ALOPESIA ANDROGENIKA

Nabila Sindami Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang 2012

PENDAHULUAN Alopesia androgenika (male pattern alopecia) adalah kebotakan progresif umum yang terjadi akibat pengaruh faktor predisposisi genetik dan androgen terhadap folikel rambut1,2. Meskipun pola kebotakan pada perempuan berbeda dengan laki-laki, namun female pattern alopecia juga sering disebut alopesia androgenika karena karakteristik kebotakan yang sama pada kedua kelompok gender yaitu ditandai dengan pemendekan fase anagen, pemanjangan fase telogen, dan pengecilan folikel rambut yang mengakibatkan batang rambut tumbuh semakin menipis pada setiap siklus2. Kebotakan biasa dimulai pada usia 20-an atau awal usia 30-an dengan pola yang khas yaitu dimulai dari rambut bagian frontal dan vertex sehingga garis rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja2,3. Sedangkan pada perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala2,3. Prevalensi alopesia androgenika pada kelompok laki-laki ras Kaukasia mencapai 30% pada usia 30-an tahun dan 50% pada usia 50-an tahun4. Angka kejadian alopesia androgenika meningkat seiring dengan pertambahan usia, dapat dilihat dari data tambahan yang menunjukkan sebanyak 80% laki-laki dari ras Kaukasia mengalami kebotakan di usia 70 tahun2. Ras dan jenis kelamin terbukti memiliki hubungan dengan peningkatan angka kejadian alopesia androgenika. Berbagai penelitian menyebutkan bahwa prevalensi alopesia androgenika pada laki-laki Afrika mencapai empat kali lebih rendah dibandingkan pada ras Kaukasia begitu pula dengan ras Asia2,4,5. Pada perempuan, angka kejadian alopesia androgenika juga meningkat seiring pertambahan umur, yaitu sebanyak 5% pada ras

Cuacasia berumur 30 tahun dan 40% pada umur 70 tahun dan hanya 11,8% perempuan berumur 70 tahun di China yang mengalami kebotakan2,5. Alopesia androgenika dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita meskipun sebenarnya merupakan hal yang lazim terjadi dan bukan merupakan penyakit serius bila dilihat dari sudut pandang medis. Penderita alopesia androgenika sering mengalami psikologis seperti frustasi dan kehilangan rasa percaya diri terutama pada perempuan6,7. Tidak ada terapi yang efektif untuk menghambat progesivitas dari alopesia andogenika, meskipun pengobatan tetap bisa dilakukan, batang rambut tidak dapat tumbuh selebat dan setebal dulu1,2. Tujuan penulisan referat ini untuk menguraikan lebih lanjut mengenai etiologi, patogenesis, manifestasi klinik, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, dan prognosis alopesia androgenika untuk dapat membantu dokter menentukan diagnosis dan memberikan tatalaksana yang baik. PEMBAHASAN Anatomi dan Fisiologi Rambut Rambut adalah produk keratin pada folikel rambut, dimana pergerakan batang rambut diatur oleh otot erektor pili dan memiliki satu kelenjar sebasea tiap batangnya. Serat rambut terdiri dari tiga lapisan sel yaitu sebuah kutikula luar, korteks (yang membentuk sebagian besar serat dalam rambut) dan medula8.

Gambar 1. Anatomi folikel rambut8

Siklus folikel rambut terjadi seumur hidup sejak dari dalam rahim. Adapun beberapa fase pertumbuhan rambut normal sebagai berikut (Gambar 2):
1. Fase anagen adalah fase dimana sel-sel matriks melalui mitosis membentuk sel-

sel baru mendorong sel yang lebih tua ke atas. Fase ini lamanya 3 tahun (1000 hari) dengan rentang waktu 2-6 tahun.
2. Fase katagen adalah fase dimana terjadi masa peralihan yang didahului oleh

penebalan jaringan ikat di sekitar folikel rambut. Bagian tengah akar rambut menyempit, bagian di bawahnya melebar dan mengalami kornifikasi sehingga terbentuk gada (club). Masa peralihan ini berlangsung selama 1-2 pekan.
3. Fase telogen adalah fase istirahat dimulai dengan memendeknya sel epitel dan

berbentuk tunas kecil yang membuat rambut baru sehingga rambut gada akan terdorong keluar. Fase ini berlangsung selama 3-5 bulan.2

Gambar 2. Siklus pertumbuhan rambut2

Etiologi 1. Faktor Genetik Pengaruh faktor genetik terhadap kejadian alopesia androgenetika belum diketahui secara pasti. Menurut Osborn, male pattern balding diturunkan melalui

sifat autosomal dominan pada laki-laki dan autosomal resesif pada perempuan2,4,8,9. Dengan kata lain, laki-laki memiliki faktor predisposisi kebotakan bila mereka mewarisi gen BB ataupun Bb, sedangkan perempuan hanya akan memiliki faktor predisposisi bila mewarisi gen BB2,4,8,9. Namun penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa alopesia androgenika lebih konsisten dengan pola penurunan poligenik2,4,8,9. Dari sebuah penelitian pada tahun 1984, tidak ditemukan distribusi bimodal fenotip pada populasi yang jelas mengalami kebotakan dan yang jelas tidak mengalami kebotakan pada laki-laki dan perempuan, yang merupakan indikasi penurunan sifat autosomal dominan. Bersamaan dengan itu, faktor resiko kebotakan meningkat seiring dengan banyaknya jumlah anggota keluarga yang mengalami kebotakan, menunjukkan kesesuaian dengan pola penurunan poligenik2,8,9. Dari penelitian Victorian Family Heart Study, didapatkan 81,5% laki-laki dengan kebotakan memilki ayah yang juga menderita alopesia androgenika8. Gen penyebab alopesia androgenika masih terus diteliti. Ellis, et al. menemukan kaitan antara alopesia androgenika dengan gen polimorfik androgen reseptor pada kromosom X yaitu gen Stu1 RFLP8. Gen Stu1 RFLP ditemukan lebih banyak pada laki-laki yang menderita alopesia androgenika yaitu sebanyak 98,1% laki-laki botak 30an tahun dan 92,3% laki-laki botak 70an tahun8. Selain itu, ditemukan peningkatan 5dihydrotestosterone (DHT) dan 5-reduktase pada kejadian alopesia androgenika4,8. Kedua enzim tersebut disintesis oleh gen SRD5A1 dan SRD5A24,8. Banyak gen yang dicurigai sebagai faktor predisposisi dari alopesia androgenika seperti gen insulin, gen aromatase, dan area non-rekombinan pada kromosom Y, namun hubungan pasti gen tersebut dengan alopesia androgenika dan pola kebotakan belum ditemukan sampai sekarang4,8. 2. Pengaruh Hormonal Pada masa pubertas, androgen mempengaruhi folikel rambut vellus pada pubis, axilla, janggut dan dada untuk tumbuh menjadi batang rambut yang lebih tebal dan panjang8,9. Namun, selama masa pubertas, androgen juga mengakibatkan batang rambut yang tebal dan berpigmen mengecil dan tumbuh menjadi rambut vellus8. Tidak ada penjelasan yang pasti mengenai efek yang bertolak belakang dari

androgen8,9. Orang yang mandul, terutama laki-laki, tidak mengalami kebotakan mengindikasikan bahwa alopesia androgenika disebabkan oleh aktivasi reseptor androgen folikular oleh DHT8. Peningkatan level DHT ditemukan pada penderita alopesia androgenika, namun mekanisme spesifik pengaruh DHT terhadap folikel rambut masih belum diketahui8. Selain pengaruh secara sistemik, androgen juga memiliki pengaruh lokal terhadap folikel rambut2,4,8. Reseptor androgen hanya terdapat pada sel dermal papila2,3,8. Namun distribusinya berbeda pada tiap regio dan diketahui bahwa reseptor androgen paling sedikit ditemukan pada regio oksipital, karena itu alopesia androgenika tidak pernah mengenai regio oksipital8. Tipe Alopesia Androgenika Hamilton-Norwood membagi tingkat kebotakan pada laki-laki beberapa tingkatan sebagai berikut2:

Gambar 4. Klasifikasi male pattern alopecia menurut Hamilton-Norwood2 Tingkat kebotakan pada perempuan juga dibagi dalam beberapa tingkatan menurut Ludwig sebagai berikut:

Gambar 5. Klasifikasi female pattern alopecia menurut Ludwig8 Kebotakan pada perempuan lebih diffuse dibandingkan pada laki-laki3. Biasanya terjadi kebotakan pada puncak kepala tanpa melibatkan kerontokan pada garis rambut bagian frontal2. Kebotakan pada bagian parietal juga dapat terjadi pada female pattern alopecia2

Patogenesis Reseptor androgen pada folikel rambut hanya terdapat pada dermal papila2,4,8. Saat androgen memasuki sel dermal papila, gen SRD5A1 dan SRD5A2 akan memproduksi enzim 5-reduktase yang mengubah androgen menjadi DHT4,8. Pada penderita alopesia androgenika, gen SRD5A1 dan SRD5A2 memproduksi lebih banyak enzim 5-reduktase sehingga lebih banya DHT yang terbentuk4,8. DHT kemudian berikatan dengan reseptor androgen dan masuk ke dalam nukleus dari sel dermal papila dan terjadi proses transkripsi. Peningkatan jumlah DHT menyebabkan durasi proses mitosis dari sel sepitel dermal papila menjadi lebih singkat, sehingga waktu bagi sel dermal papila untuk berdiferensiasi menjadi lebih sedikit8,10. Proses mitosis yang terganggu ini menyebabkan dermal papila semakin mengecil pada tiap siklus pertumbuhan rambut10. Dermal papila mengontrol ukuran dan tebal dari batang rambut yang tumbuh, karena itu pada penderita alopesia androgenika yang dermal papilanya mengecil, rambut yang tumbuhpun semakin memendek dan menipis4,8. Pemendekan durasi miitosis dermal papila juga berarti pemendekan fase anagen, karena fase anagen sendiri terdiri dari fase mitosis sel dermal papila yang berdiferensiasi menjadi akar rambut dan batang rambut4,8. Pemendekan fase anagen mengakibatkan berkurangnya waktu pertumbuhan batang rambut4,8,10.

Gambar 3. Pengecilan dermal papila pada alopesia androgenika9 Gejala klinis

Tanda klinis yang penting dari alopesia androgenika adalah batang rambut yang menipis dan memendek sampai akhirnya digantikan rambut vellus1,2. Penderita juga sering mengalami kerontokan saat keramas dan menyisir rambut akibat meningkatnya jumlah rambut telogen2,4,8. Tampak pola kebotakan frontotemporal dan vertex yang biasa disebut Professor Angles, sedangkan pada perempuan tampak pola yang lebih diffuse dimulai dari puncak kepala2,3. Kulit kepala tampak licin tanpa rambut dan pori-pori rambut tidak terlihat tanpa menggunakan loop1,8. Pada kasus yang berat, terkadang ditemukan lesi kulit berupa skuama seboroik1,2,3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan trikogram dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis alopesia androgenika. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mencabut 50 batang rambut dan menghitung perbandingan jumlah rambut anagen dan telogen 1,2. Pada orang normal, akan didapatkan 80-90% rambut anagen (terdapat selubung putih yang panjang dibagian akar rambut); sedangkan pada seseorang dengan alopesia androgenika, jumlah rambut telogen (selubung putih didak nampak, dan bagian akar rambut lebih besar dan lebar) lebih banyak dibandingkan rambut anagen1,2,8. Pemeriksaan dermatopatology dapat dilakukan dengan hasil yang ditemukan adalah pengecilan ukuran folikel rambut dan terkadang hampir atrofi1. Pemeriksaan hormon yaitu total testosteron, testosteron bebas, sulfat dehidroepiandrosteron (DHEAS), dan prolaktin dapat dilakukan pada penderita alopesia androgenika perempuan1. Penegakan Diagnosis Diagnosis klinis alopesia androgenika dapat ditegakkan berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, dan riwayat kebotakan dalam keluarga1. Dari riwayat perjalanan penyakit, didapatkan kebotakan yang berlangsung lama dan progesif1,2,8. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan pola kebotakan yang khas yaitu pola Professor Angles dimana tampak kemunduran garis rambut frontal dan kebotakan pada bagian vertex pada pria dan pola kebotakan diffuse dimulai dari puncak kepala pada perempuan1,2,3,8. Temuan klinis berupa pola yang

khas, perjalanan penyakit yang progresif dan lama, ditambah dengan adanya riwayat kebotakan dalam keluarga, cukup untuk menegakkan diagnosis alopesia androgenika1,2. Diagnosis Banding Terdapat beberapa kemungkinan penyakit lain yang harus dipikirkan saat menegakkan diagnosis alopesia androgenika yaitu alopesia areata, telogen effluvium, anemia karena defisiensi besi, gangguan hormon tiroid (hipertiroid, hipotiroid), dan lupus eritematosus. Pada alopesia areata, lesi berbatas jelas pada area tertentu ataupun pada seluruh kulit kepala1,3. Berbeda dengan alopesia androgenika yang lesinya lebih diffuse dimulai dari frontal dan vertex, atau dimulai dari puncak kepala pada wanita1,2,3. Selain itu, rambut pada alopesia areata khas disebut exclamation mark hair yang berarti batang rambut menipis ke arah pangkal dan rambut disekitar lesi tampak normal tapi mudah dicabut1,3. Pada alopesia androgenika, rambut tampak halus dan memendek sampai akhirnya batang rambut tidak tumbuh dan hanya tampak rambut vellus1,2,3. Kerontokan rambut pada telogen effluvium juga terjadi secara diffuse dan kerontokan rambut terjadi setiap hari1,8. Membedakan telogen effluvium dan alopesia androgenika cukup sulit dilakukan, diagnosis mungkin dapat dilakukan dengan cara menganalisa rambut rontok yang mana pada telogen efflovium, semua rambut yang rontok merupakan rambut telogen1,2. Riwayat kehamilan, penggunaan pil KB, dan crash diet juga digunakan untuk menghilangkan kemungkinan telogen effluvium1,8. Tes darah lengkap digunakan untuk menghilangkan kemungkinan kerontokan rambut akibat anemia defisiensi besi1. Pemeriksaan hormon pada perempuan seperti total testosteron, testosteron bebas, sulfat dehidroepiandrosteron (DHEAS), dan prolaktin dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kerontokan rambut akibat gangguan tiroid1. Sedangkan pada lupus eritematosus biasanya lesi terjadi pada kepala, hidung, muka, dan leher dimana gambaran lesi berupa makula merah atau bercak meninggi, berbatas jelas dengan sumbatan keratin pada folikel rambut.2,3

Penatalaksanaan Terapi alopesia androgenika meliputi terapi sistemik, terapi topikal, dan terapi kosmetik2,8. Terapi utama untuk alopesia androgenika adalah terapi topikal dengan solusio minoxidil. Penggunaan topikal solusio Minoxidil 5% 2x per hari pada laki-laki dengan alopesia androgenika membantu menurunkan jumlah rambut rontok dan juga meningkatkan pertumbuhan rambut kembali2,8. Minoxidil terbukti dapat mengubah rambut vellus menjadi batang rambut tebal pada 30% pasien yang diterapi dengan topikal minoxidil, namun pemulihan sepenuhnya dari kebotakan hanya ditemukan pada 10% pasien8. Begitu pula pada pasien perempuan yang diterapi dengan solusio minoxidil 2% 2x per hari, terjadi peningkatan pertumbuhan rambut pada kurang lebih 60% penderita female pattern alopecia8. Obat sistemik dapat juga diberikan bersama dengan obat topikal. Pada pasien laki-laki yang mengalami kebotakan dapat diberikan Finasterid yang merupakan antagonis dari enzim 5-reduktase dengan dosis 1mg per hari2,8. Pengobatan oral dengan antiandrogen seperti Spironolactone digunakan untuk perempuan dengan alopesia androgenika karena antiandrogen dapat memblokir reseptor dari DHT dan menghambat biosintesis dari androgen8. Spironolactone diberikan dengan dosis 100-300mg/hari, namun dosis yang biasa digunakan adalah 200mg/hari8. Terapi kombinasi dari obat topikal dan sistemik baik pada laki-laki maupun perempuan dilakukan selama 6 bulan dan kemudian dilakukan pemantauan kembali2,8. Terapi kosmetik pada pasien alopesia areata biasanya dengan menggunakan wig atau rambut palsu. Umumnya wig hanya digunakan pada pasien wanita dan jarang pada pasien laki-laki1,2,8. Selain itu, berbagai prosedur operasi dapat dilakukan antara lain hair grafts dan implantasi rambut2,8. Hair grafts dilakukan untuk menyebar rambut pada bagian perietal dan oksipital merata pada seluruh kulit kepala8. Sedangkan untuk transplantasi rambut masih terus mengalami perbaikan karena implantasi serat rambut pada kulit kepala dapat menyebabkan komplikasi berupa infeksi8.

10

Penderita alopesia androgenika sering mengalami psikologis seperti frustasi dan kehilangan rasa percaya diri terutama pada perempuan, karena itu dianjurkan untuk memberikan terapi psikologis bagi penderita alopesia6,7. Tidak ada terapi yang efektif untuk menghambat progesivitas dari alopesia andogenika, meskipun pengobatan tetap bisa dilakukan, batang rambut tidak dapat tumbuh selebat dan setebal dulu1,2. Keberhasilan terapi alopesia androgenika bergantung secara subjektif kepada kepuasan dari penderita terhadap hasil dari terapi, karena pasien perlu diberikan infromasi mengenai alopesia androgenika itu sendiri yang merupakan penyakit akibat faktor keturunan dan hormon1,2,3. Pasien perlu diberi informasi mengenai cara pengobatan yang lama dan harus teratur serta efek samping dari pengobatan. Prognosis Sebanyak 30-60% pasien penderita alopesia androgenika mengalami perbaikan setelah diberikan terapi topikal dan sistemik, meskipun tidak sepenuhnya mengembalikan kondisi rambut seperti semula8. Selain itu, hair grafts dapat membantu memperbaiki kebotakan dan menghasilkan garis rambut frontal yang cukup natural8. Keberhasilan dari terapi sendiri bergantung secara subjektif pada kepuasan penderita dengan hasil yang dicapai6. KESIMPULAN Alopesia androgenika (AGA) adalah kebotakan progresif umum yang terjadi akibat pengaruh faktor predisposisi genetik dan androgen terhadap folikel rambut1,2. Female pattern alopecia juga sering disebut alopesia androgenika karena karakteristik kebotakan yang sama dengan AGA yaitu ditandai dengan pemendekan fase anagen, pemanjangan fase telogen, dan pengecilan folikel rambut yang mengakibatkan batang rambut tumbuh semakin menipis pada setiap siklus2. Kebotakan dimulai pada usia 20-an atau awal usia 30-an dengan pola yang khas yaitu fronto temporal dan vertex sehingga garis rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja2,3. Sedangkan pada perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala2,3.

11

Prevalensi alopesia androgenika pada kelompok laki-laki ras Kaukasia mencapai 30% pada usia 30-an tahun dan 50% pada usia 50-an tahun4. Angka kejadian alopesia androgenika meningkat seiring dengan pertambahan usia baik pada laki-laki maupun perempuan. Ras dan jenis kelamin terbukti memiliki hubungan dengan peningkatan angka kejadian alopesia androgenika. Prevalensi alopesia androgenika pada laki-laki Afrika mencapai empat kali lebih rendah dibandingkan pada ras Kaukasia begitu pula dengan ras Asia2,4,5. Etiologi dan patogenesis belum diketahui jelas tetapi terdapat beberapa teori yang diduga berhubungan dengan kejadian alopesia areata antara lain faktor genetik dan hormonal2,4,8,9. Pada alopesia androgenika, batang rambut di bagian kebotakan akan menipis dan memendek sampai akhirnya digantikan rambut vellus akibat pemendekan fase anagen, pemanjangan fase telogen, dan pengecilan folikel rambut1,2,8. Batang rambut akan terus memendek dan menipis sampai akhirnya batang rambut tidak tumbuh melewati kulit kepala sehingga kulit kepala tampak licin tanpa rambut dan pori-pori rambut tidak terlihat tanpa menggunakan loop1,8. Terapi alopesia androgenika meliputi terapi topikal solusio minoxidil, sistemik antiandrogen dan antagonis 5-reduktase, operasi ,dan terapi kosmetik dengan wig2,8. Sebanyak 30-60% pasien penderita alopesia androgenika mengalami perbaikan setelah diberikan terapi topikal dan sistemik, meskipun tidak sepenuhnya mengembalikan kondisi rambut seperti semula8. Selain itu, hair grafts dapat membantu memperbaiki kebotakan dan menghasilkan garis rambut frontal yang cukup natural8.

12

DAFTAR PUSTAKA
1.

Disorders of Hair Follicles and Releated Disorders. In: Wolff K, Johnson RA, editors. Fitzpatricks Color Atlas &Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Company, 2009; p. 68-75. Paus R, Olsen EA, Messenger AG. Disorders of Hair and Nails. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. Chicago: McGraw-Hill Company, 2008; p. 766-769. Diseases of the Skin Appendages. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: WB Saunders Company, 2006; p. 749-752. Ellis JA, Sinclair R, Harrap SB. Androgenetic Alopecia: Pathogenesis and Potential for Therapy. Cambridge University Press, 2002. Available from: http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract? fromPage=online&aid=202002, 19 November 2002. Wang TL, et al. Prevalence of Androgenetic Alopecia in China: a Communitybased Study in Six Cities. Available from: http://www.pkuph.com.cn/medicine/lib/sci_web_pdf/pk-wangtl.pdf, British Journal of Dermatology 2010;162;843-847. Stough D, et al. Psychological Effect, Pathophysiology, and Management of Androgenetic Alopecia in Men. Available from: http://www.singlehair.com/articles/Mayo_Clinic_Psychological_Effect.pdf, October 2005;80(10):1316-1322. Cash TV, Price PV, Savin RC. Psychological Effects of Androgenetic Alopecia on Women: Comparisons with Balding Men and with Female Control Subjects. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8408792, Old Dominion University, 1993 Oct;29(4):568-75. Berker DAR, Messenger AG, Sinclair RD. Disorders of Hair. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th ed.. Massachusetts: Blackwell Publishing Company, 2004; pp. 63.15 63.30. Sinclair RD. Male Androgenetic Alopecia. Available from: http://www.hairlossfight.com/research/male_androgenetic_alopecia.pdf, JMHG Elsevier Ireland, Desember 2004;Vol. 1;No. 4;pp. 319327. A. Pathogenesis of Androgenetic Alopecia. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15097964, University of Genoa Italy, 2004 May;50(5):777-9.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Rebora

13