Estudio de casos

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Tratamiento y valoracin del equilibrio mediante estabilometra en jugador de baloncesto en silla de ruedas. A propsito de un caso
Correspondencia: Ana Felicitas Lpez Rodrguez Departamento de Enfermera y Fisioterapia Avda. de Astorga, s/n. 24400 Ponferrada. Len E-mail: defalr@unileon.es

Departamento de Enfermera y Fisioterapia. Universidad de Len. Campus de Ponferrada. 2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad del Pas Vasco. Campus de lava. Fecha de recepcin: 26/9/06 Aceptado para su publicacin: 1/12/06

Treatment and evaluation of equilibrium through stabilometry in dishandicapped basketball player. A case study

RESUMEN El presente trabajo realiza un estudio sobre la posible mejora del equilibrio en un sujeto parapljico (sndrome de lesin medular completa a nivel de D5), que juega al baloncesto, por medio del entrenamiento en una plataforma de equilibrio. Entre los objetivos de trabajo se propone mejorar el equilibrio del sujeto en silla de ruedas para la mejora de la prctica del baloncesto; mejorar el control del tronco, tanto en el eje lateral como en el anteroposterior, y la estabilidad de la cintura escapular. Los resultados demuestran una mejora en equilibrio, tras realizacin del tratamiento, aunque slo con los ojos abiertos. Se concluye que el uso de estabilometra refuerza las aferencias visuales, compensando la prdida de aferencias propioceptivas que ha sufrido el sujeto. Se propone la utilizacin de un sistema de trabajo que, adems de mejorar el equilibrio, nos aporte datos objetivos y cuantificables en la mejora del mismo. PALABRAS CLAVE Parapljico; Estabilometra; Baloncesto; Postura; Equilibrio.
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ABSTRACT This study evaluates the possible improvement on the balance of a paraplegic patient (D5 complete traumatic injury of spinal cord), who plays basketball, through training on a balance platform. One of the main purposes of this study is the improvement of balance of the patient on the wheelchair to get a better performance on his game, improve control of torso, in both lateral and anterior posterior axis and also stability of the scapular girdle. Results shows improvement of balance after treatment, though, with open eyes only. This data could lead us to the following conclussion: stabilometry does improve visual inputs, stepping up lost of propioceptive inputs. We propose the usage of a working system that allows balance improvement and also provides objective and quantifiable data of such improvement. KEY WORDS Paraplegic; Stabilometry; Basketball; Posture; Equilibrium.

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INTRODUCCIN La prctica del baloncesto en silla de ruedas ha tenido una gran difusin tanto a nivel profesional como amateur, desde sus inicios en 1948, en las Competiciones de Stoke-Mandeville para parapljicos, promovidos por el Dr. Ludwig Guttmann1. Es un medio ideal para facilitar la mejora de competencias motrices, la condicin fsica y psicolgica, la autoestima y como deporte de equipo, as como las habilidades sociales y de relacin con el entorno. Adems de los aspectos anteriores, no debe olvidarse la importancia del aspecto ldico y recreativo que conlleva su prctica2. Entre la normativa del baloncesto convencional y el de parapljicos, no existen grandes diferencias. En cuanto a su prctica, la adaptacin del esquema corporal y de control postural que debe hacer el sujeto en silla de ruedas, supone, en ocasiones un gran desafo3. En el baloncesto tradicional, los miembros inferiores realizan los desplazamientos y son la base de carga y equilibrio. En los parapljicos, el trabajo que deben realizar constantemente el tronco y los miembros superiores est siempre sobrecargado, tanto en los desplazamientos, como en los fundamentos tcnicos de la prctica deportiva. Estar bien sentado y en las mejores condiciones biomecnicas es de vital importancia para el jugador, ya que su cuerpo y la silla de ruedas deben ser uno solo. El esquema corporal del jugador est formado por la suma de su propio cuerpo y su silla de ruedas. Debemos partir de la situacin de gran dificultad que puede llegar a suponer, para el deportista, pasar de una determinada situacin esttica (entrenamiento en bote con silla en parada), a una situacin dinmica (baln en movimiento y silla en movimiento)4. Considerando los aspectos anteriores, deducimos que una parte fundamental del entrenamiento para la prctica del baloncesto en silla de ruedas debe ser la mejora en el control postural y ganancia de equilibrio en diferentes cambios posturales y tareas. Tras consultar diversas fuentes bibliogrficas, hemos encontrado que diferentes autores trabajan el control postural y el equilibrio a travs de plataformas de estabilometra (tanto estticas5, como dinmicas6), y estn suficientemente probadas a travs de diversos trabajos

la validez y fiabilidad de sus medidas7,8. Adems existen estudios sobre la validez y fiabilidad de sus medidas9,10. Adems, algunos estudios10,11 recogen cmo, ante la prdida de aferencias que conforman el complejo sistema que regula el equilibrio (como en este caso la prdida de aferencias cutneas y propioceptivas), el refuerzo de aferencias que permanecen indemnes, como en este caso la va vestibular o la va visual, mejoran la ejecucin de las tareas de equilibrio11. El uso de plataformas de equilibrio lleva incorporado un sistema de software que permite visualizar en todo la ejecucin de la tarea, por lo que estamos reforzando la va de aferencias visuales. El repetir las tareas y utilizar refuerzos nos lleva al concepto de aprendizaje de nuevas estrategias motoras. Conceptualmente, es importante no considerar la postura y el equilibrio como funciones rgidas y estereotipadas, sino, por el contrario, de gran adaptabilidad, segn la tarea que se deba realizar10. El caso del presente trabajo (lesin medular completa a nivel de D5), presenta grandes limitaciones en los desplazamientos de tronco laterales y anteroposteriores. Nos planteamos la hiptesis de que si el sujeto repite durante varias sesiones determinadas tareas tanto a nivel del desplazamiento lateral como anteroposterior (para la mejora de su equilibrio), utilizando refuerzos visuales en cada ensayo, aqul mejorara ostensiblemente. Si repetimos cada ejecucin con los ojos cerrados, al anular el refuerzo visualmente, el sujeto no obtendra mejora en la tarea. MATERIAL Y MTODOS Diseo experimental Estudio de caso nico, estudio intrasujeto N = 1. Sujeto Varn de 27 aos que, tras sufrir un accidente de trfico, refiere una lesin medular completa, a nivel de D5. Tras 2 meses de inmovilizacin, realiz tratamiento global de rehabilitacin en un centro especializado en lesiones medulares. Tras el alta hospitalaria, comienza a practicar baloncesto en silla de ruedas.
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Instrumentacin El presente estudio fue realizado con un sistema de plataforma de equilibrio (Sistema: Good Balance Metitur, Finland). Dicho sistema es un instrumento usado para medir el equilibrio del sujeto. Permite al mismo visualizar la posicin de su centro de presiones sobre una pantalla y, por lo tanto, obtiene un continuo feedback visual sobre su posicin, en diferentes ejes en el espacio (fig. 1). Variables analizadas Las variables de estudio se midieron el primer da, como medidas de referencia, antes y despus de realizar el tratamiento y, con posterioridad, en cada sesin se tomaban medidas pretratamiento y postratamiento. Dichas variables, las agrupamos en dos: Medidas estticas: desplazamiento en mm con los ojos abiertos y cerrados, a lo largo del eje X e Y. Tambin se mide la velocidad de ejecucin en dichos desplazamientos (en mm/s). Medidas dinmicas: medimos el desplazamiento efectuado en el eje lateral (en mm) y el desplazamiento realizado en el eje anteroposterior (en mm). Procedimiento

Fig. 1. Entrenamiento para la mejora de la distribucin del peso corporal. En pantalla, el sujeto observa cmo desplaza ms su peso hacia la derecha, y se le orienta para que intente distribuir su peso al 50 % en ambos lados. Esto obliga a trabajar el control del tronco.

El presente estudio se inicia 8 meses despus de la lesin. El sujeto presenta movilidad normal en miembros superiores, conservados intercostales y espinales hasta el nivel de lesin (D5) y no tiene actividad a nivel de la musculatura abdominal. El paciente refiere dolor en la zona cervical alta, especialmente en la zona izquierda, y que encuentra muchas dificultades en la prctica del baloncesto debido al poco equilibrio y control sobre el tronco, que siempre tiene desplazado hacia la derecha. Se realiza valoracin a travs de plataforma para observar los desplazamientos de tronco que el sujeto efecta. Se observa la posicin en sedestacin del sujeto (fig. 1).
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En cada una de las sesiones se sita al paciente, con la silla de ruedas (se le retira el respaldo posterior), sobre la plataforma de equilibrio (fig. 1). Se requiere la estabilizacin de la mirada sobre un objetivo situado a unos 90 cm de distancia (distancia aproximada de acomodacin ocular). Se le pide al sujeto que permanezca quieto, con la espalda lo ms alineada posible, y que distribuya su peso por igual sobre cada hemicuerpo, durante 30 s. Posteriormente se repite el ejercicio, con la misma duracin, pero ahora con los ojos cerrados. Concluidos los mismos, el sujeto puede observar, sobre los registros realizados, lo correcto, o no, de su ejecucin (fig. 1). En cada sesin se llevan a cabo tres repeticiones, de 2 min de duracin cada una y un intervalo de descanso de 2 min entre cada repeticin.

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Fig. 2. Se le pide al sujeto que intente desplazar el tronco llegando hasta los cuadrados trazados en la pantalla. Medimos la distancia recorrida y la velocidad de ejecucin.

Entrenamiento dinmico. El paciente debe hacer pasar el centro de presiones por una serie de puntos preestablecidos en la pantalla, mediante el desplazamiento del tronco, en sentido anteroposterior y lateral, con los abiertos. Una vez finalizado el entrenamiento sobre diversos dibujos trazados en la pantalla, se pide al sujeto que intente reproducir dichos movimientos con los ojos cerrados. Luego, se repiten dichas mediciones con los ojos cerrados. Todas las mediciones se registran en el sistema de software de la plataforma de equilibrio (fig. 2). En todo momento el sujeto est recibiendo feedback visual sobre su ejecucin (excepto en los ensayos con los ojos cerrados). Duracin del estudio Cada sesin tiene una duracin de 30 min. Se efectan 2 sesiones semanales (martes y jueves) a la misma hora del da, durante 6 semanas consecutivas. Anlisis de los datos En cada una de las sesiones se registran las variables antes referidas, al inicio de la sesin y a su conclusin. Para el tratamiento estadstico final, slo se tomarn aquellas mediciones obtenidas durante los primeros 5 das de tratamiento, que hemos denominado Medidas

basales (A), y de las ltimas 5 sesiones de tratamiento (denominadas Medidas B). Se ha utilizado el estadstico de contraste de homogeneidad de medias, con un intervalo de confianza del 95 % (p < 0,05). RESULTADOS Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 1. En todas las variables se observa una ligera mejora en trminos absolutos. Las diferencias estadsticamente significativas se ofrecen en la tabla 2. En ninguna de las mediciones con los ojos cerrados se han observado diferencias estadsticamente significativas. DISCUSIN El uso de plataforma de equilibrio para su entrenamiento est suficientemente documentada tanto en poblaciones sanas12,13 como en poblaciones con diferentes patologas, con deterioro motor14,15, o enfermedad de Parkinson16, o deterioro asociado a edad avanzada17. Los resultados son compatibles con nuestro planteamiento inicial de que la retroalimentacin visual, la informacin visual que el sujeto tiene sobre su ejecucin,
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Tabla 1. Mediciones Ia: Medidas estticas Desplazamiento eje X (mm) Ojos abiertos Medida B 40,59 29,93 100,56 74,40 51,15 Medida A 90,29 103,17 160,13 126,62 190,75 Medida B 20,48 34,49 245,29 50,47 199,47 Ojos cerrados Medida A 113,54 106,47 326,57 117,80 202,66 Medida B 25,77 33,33 34,49 24,02 23,64 Ojos abiertos Medida A 37,88 29,16 53,18 81,57 53,96 Medida B 28,38 31,39 89,32 40,88 78,28 Desplazamiento eje Y (mm) Ojos cerrados Medida A 35,07 39,33 131,94 45,82 82,54

Ib: Velocidad de ejecucin (mm/s) Desplazamiento eje X Ojos abiertos Medida B 2,71 2,00 6,71 4,97 3,41 Medida A 6,03 6,89 6,92 6,34 6,36 Medida B 1,90 2,30 10,89 3,37 13,32 Ojos cerrados Medida A 7,58 7,11 12,28 5,90 10,14 Medida B 1,72 2,22 2,30 1,6 1,58 Ojos abiertos Medida A 2,53 1,95 2,66 4,08 1,8 Medida B 1,89 2,10 2,98 2,73 5,23 Desplazamiento eje Y Ojos cerrados Medida A 2,34 2,63 2,29 6,96 2,75

II. Medidas dinmicas: desplazamiento efectuado (mm) Eje anteroposterior Medida B 333,25 351,85 335,96 333,64 329,76 Eje anteroposterior Medida A 816,85 915,28 518,86 467,71 747,49 Eje medio lateral Medida B 388,28 361,92 315,42 496,00 437,49 Eje medio lateral Medida A 777,71 984,25 945,89 692,85 1055,6

Mediciones estticas: Ia: desplazamiento del sujeto en mm, en postura mantenida durante 30 s, las Medidas (A), son las obtenidas en las primeras 5 sesiones, y las Medidas (B), en las 5 ltimas, con ojos abiertos y con ojos cerrados. Ib: velocidad de desplazamiento en mm/s. II: Medidas dinmicas: Se solicita al sujeto que pase con su centro de presiones por unos puntos representados en pantalla. Se mide el desplazamiento anteroposterior y lateral en las primeras 5 sesiones (A) y en las 5 ltimas (B).

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produce una mejora de la tarea. Estos resultados concuerdan en parte con los obtenidos por Collins y De Luca13, aunque en su trabajo tambin hay diferencias estadsticas en los ensayos con los ojos cerrados. Habra que resear as mismo estudios como el de BarklayGoddard18, realizado sobre hemipljicos, en los cuales el trabajo con estabilometra mejora los datos del equilibrio en laboratorio, pero no tiene repercusin sobre el equilibrio en desplazamientos y las actividades de la vida diaria. Sin duda los estudios experimentales y de laboratorio necesitan confirmarse con estudios clnicos y a nivel de mejoras funcionales. No obviamos la debilidad psicomtrica de los estudios de caso nico y sin grupos comparativos de control. Sin embargo, creemos que el presente trabajo puede iniciar el camino hacia futuras y prometedoras investigaciones sobre entrenamiento y rehabilitacin del lesionado medular ante tareas especficas dentro del entrenamiento deportivo. CONCLUSIONES Concluimos en nuestro estudio que tras entrenamiento en estabilometra con feedback visual sobre los resultados, el sujeto mejora la ejecucin de determinadas tareas preestablecidas (como desplazamientos laterales y anteroposteriores), as como la velocidad de ejecucin de dichas tareas. Para la prctica deportiva (baloncesto)

Tabla 2. Las diferencias estadsticamente significativas Medidas estticas Ojos abiertos eje X Ojos abiertos eje Y Velocidad de desplazamientos Eje anteroposterior Eje medio lateral

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Medidas dinmicas

en pacientes parapljicos es muy importante la consecucin de esta mejora. Se propone, por tanto, el uso de un sistema de plataforma de equilibrio para su perfeccionamiento. Sin duda, la gran ventaja sobre otros sistemas reside en que las plataformas de equilibrio actuales incorporan un sistema de software, que hace posible una valoracin inicial de los grados exactos de desplazamiento que efecta el sujeto en distintas direcciones y ante la demanda de diferentes tareas, y nos permitir valorar tambin de modo objetivo la posible mejora que, sobre los datos obtenidos inicialmente, se hayan producido en el sujeto. AGRADECIMIENTOS A Miriam Lpez Rodrguez, por su ayuda en la traduccin y a Daniel por su entusiasta y desinteresada colaboracin, que nos ha posibilitado realizar este trabajo.

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