La presin intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular, y puede causar protrusin o hernia

de una vsera, generalmente del intestino delgado, por un punto dbil de la pared abdominal. Las hernias son ms frecuentes en la regin inguinal; cuando estn por arriba del arco crural, y crurales si estn por debajo del mismo. puede ocurrir herniacin en otros sitios como el ombligo o el diafragma, en el orificio esofgico o en el hiato diafragmtico.

Protrusin de cualquier estructura anatmica por un orificio anatmico o adquirido, o un debilitamiento de la pared msculo-aponeurtica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

Inguinales crurales umbilicales epigstricas Obturatrices De la linea blanca citicas o isquiticas perineales Lumbares superiores e inferiores Diafragmticas Rectales

Componentes de una Hernia

2 componentes bsicos:
Continente: saco herniario Contenido: estructuras anatmicas
Habitualmente las vsceras ms prximas y con mayor movilidad (ID, IG, apndice, etc).

Protrusin ocasional o permanente, de una vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal.

Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia. Las sintomticas producen una gran variedad de molestias inespecificas relacionadas con el contenido del saco y la presin que el mismo ejerce en el tejido vecino. Las molestias que causan siempre son ms molestas al final del da y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta.

LOCALIZAIN

CONDICIN

CLASIFICACIN
CONTENIDO

ETIOLOGIA

H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epigstrica. H. Spiegel. H. Lumbar ETC..

espontnea Reducibles manual Crnicas Irreducibles Deslizadas

Agudas Estranguladas

encarceladas

Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Apndice Divertculo de Meckel (Littre) ETC

Congnitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer. Adquiridas. Recidivantes: posquirrgico, eventracin Traumtica.

Las hernias se diagnostican con facilidad en el exmen fsico. De manera caracterstica, el saco herniario con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose. Por lo general, durante el examen el enfermo debe estar de pie porque es imposible palpar con certeza. A las hernias no detectables en un examen fisico puede comprobarlas el radiologo mediante sonografa, TC, imgenes de resonancia magntica nuclear y herniografia. En general todas las hernias deben repararse a menos que el estado local o sistmico del paciente impida un resultado final seguro.

Piel Tej. Celular subcutneo: camp. y ecarp. Aponeurosis oblicuo mayor Musculo oblicuo menor y transverso fascia tranversalis Grasa preperitoneal peritoneo

Cilindro achatado de aproximadamente 4 centmetros en longitud y est situado 2 a 4 centmetros ceflico al ligamento inguinal. Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia transversalis contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero El canal cursa de lateral a intermedio, de profundo a superficial, y de ceflico a caudal.

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor . Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamentos reflejos de la zona. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso. Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefaccin superficial est invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermtica externa; puede alcanzar el escroto. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal.

A)

Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos. Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

3. Sexo: Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico testicular. Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intrabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia: Infiltracin grasa del msculo transverso, Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

B)

Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal factor. Otros: Estreimiento. estrechez uretral en la mujer. sndrome prosttico en el hombre. bronquitis crnica. enfisema pulmonar. Asma. levantadores de pesas.

CONGNITAS: deformidades plvicas Atrofia de la vejiga Patologas del colgeno ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. Trauma.

CLNICO: Abombamiento en la regin inguinal Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento, Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal Parestesia: compromiso de los nervios por compresin

Paciente de pie: Inspeccin: perdida de simetra en el rea inguinal o abombamiento discreto Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

Palpacin: Maniobra de Landivar.

Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyeccin del anillo profundo que esta localizado a nivel del punto medio de una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosuperior al pubis y dos traveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa.

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS INGUINALES

Clasificacin: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia. Hernia funicular. Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

Retroinguinal (directas).

Saculares. Lipomatosas. Viscerales.

Mixtas.

Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y nios) Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamao, distorsionado. Estadio III: hernias directas y femorales

Estadio 1: hernia indirecta pequea (ligadura alta del saco y recontraccin del anillo interno Estadio 2: hernia inguinal mediana Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas de gran tamao Estadio 4: hernias femorales o crurales Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeo, estrecho, apretado apto para la colocacin de una prtesis prolene de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a travs del orificio

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamao no mas de 4cm con capacidad an de sostener la protesis

Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigstricos. Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso. Tipo V: pequeos defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

Tipo 1 o antero-lateral (indirecta): estadio 1: desde el anillo inguinal interno hasta el externo. estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no llega al escroto estadio 3: llega al escroto

Tipo 2: antero- medial (directa): Estadio 1: hernia ubicada en los limites del canal inguinal sin sobrepasarlos. Estadio 2: llega al anillo inguinal externo pero no al escroto. Estadio 3: alcanza el escroto.

Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm) Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

Hernias recidivantes: Tipo R1: primera recidiva inguinal de hernia indirecta, de dimensin inferior a 2cm en pte no obeso Tipo R2: primera recidiva inguinal de hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no obesos Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas de una vez

TCNICA DE BASSINI TCNICA DE Mc VAY TCNICA DE ANDREWS-Mc VAY TCNICA DE SHOULDICE TCNICA DE LICHTENSTEIN TCNICA DE NYHUS TECNICA LAPAROSCPICA

Extirpacin del saco lo mas afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal. Aproximacin del tendn conjunto al ligamento inguinal. Hernias inguinales indirectas y pequeas hernias inguinales directas.

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigstricos son expuestos.

Extirpacin del saco lo mas afuera posible Reduccin de dimetro del orificio inguinal. Sutura sin tensin del tendn conjunto al ligamento de Cooper. hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales

Plisado de la pared posterior de canal inguinal para reforzarla. Sutura en forma de U del m. oblicuo mayor con el menor. Fijacin del tendn conjunto al ligamento de Cooper.

reparacin de la pared posterior imbricando varias capas anatmicas, conformando 4 lneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operacin se realiza con anestesia local

Hernioplastia con malla libre de tensin Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no ms de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

Herniorrafia preperitoneal Por delante del peritoneo se coloca la malla Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de la pared posterior se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.

visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad y ampliacin realzadas. Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creacin de un colgajo peritoneal sobre el rea inguinal posterior Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

Retencin urinaria: exceso de liquido por va parenteral, uso de opiceos y analgsicos. Infeccin: personas mayores de 60 aos. Recurrencia: no hay tcnica que se salve Atrofia testicular / Orquitis isqumica: seccin y ligadura de las pequeas venas del cordn, dolor escrotal y fiebre

Diseyaculacin: sensacin quemante antes y durante la eyaculacin. Seroma: coleccin de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reaccin a cuerpo extrao. Hematomas. Dolor postoperatorio Parestesia escrotal: lesin del nervio ilioinguinal.

Est hernia es una protrusin de grasa preperitoneal y del peritoneo a travs de la decusacin de las fibras de la vaina del recto en la lnea media (lnea blanca) entr

El arco crural es convexo hacia abajo y tendido sobre el psoasilaco, el pectneo, los vasos femorales y el nervio crural, se continua con la aponeurosis del muslo. Hacia fuera, la cara superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del conducto inguinal, conduce el cordn espermtico y se expande a la cresta pectnea del pubis en una prolongacin triangular casi horizontal llamada porcin pectnea del arco crural o ligamento lacunar de Gimbernat; el vrtice de este tringulo es la espina del pubis y la base, cncava, forma el borde interno del anillo crural, prolongandose hacia la cresta pectnea como el ligamento pectneo de Cooper, formacin resistente. Desde la porcin medial de la cresta pectnea, algunas fibras, a menudo mal desarrolladas, se extienden hacia arriba y adentro por detrs del cordn espermtico y se entrelazarn en la linea alba; esta formacin se denomina porcin refleja del arco crural.

El orificio crural est limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento est limitada por la vena femoral. Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo ms comn es que salgan por dentro de la vena femoral.Tambin existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna. Las visceras se dirigen hacia el tringulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituira el orificio externo.

La hernia crural tiene escasa sintomatologa, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rgido, que compromete la circulacin arterial. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible. Diagnstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo mictico, o papilitis, adenopata neoplsica de origen ginecolgico, anal o rectal.

Los sacos de la hernia femoral se orifginan del conducto femoral a travs de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusin peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales tambin ocurren a travs de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias despus de una hernioplasta inguinal en la cual se ha utilizado en la reparacin la vaina femoral o el fasculo iliopbico.

Las hernias femorales tipo Richter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan una morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnstico siempre se retrasa porque se presentan sin obstruccin intestinal y con manifestaciones locales mnimas hasta que se gangrena el nudillode intestino delgado atrapado. Un soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente est incarcerada o estrangulada porque la hernia implacable comprime la vena. Son el doble de frecuentes en el lado derecho.Ello se atribuye al taponamiento del conducto femoral izquierdo por el colon sigmoide.

Es una cicatriz hundida situada aproximadamente al nivel de la parte ms alta de las crestas ilacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vrtebra lumbares. La linea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas de los musculosrectos mayores del abdomen, tiene 1.25 cm de ancho y tambin presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentrico, cordn fibroso que va al leon. Pueden ocurrir estas anormalias: escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminacin de heces por el conducto onfalomesentrico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.

Son aquellas que hacen protrusin a travs del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que seran las hernias congnitas, o bien a travs de un anillo umbilical abierto despus del nacimiento, que seran las hernias adquiridas del nio y del adulto. El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordn umbilical est cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordn de la vena umbilical.

La hernia umbilical es probablemente la enfermedad quirrgica ms frecuente en la edad peditrica. Al nacimiento, el ombligo est representado por un defecto en la lnea alba rodeado por un anillo fibromuscular que contina contrayndose despus de que el cordn se desprende y que usualmente se cierra por completo poco despus del nacimiento. Cuando este anillo fibromuscular no cierra por completo, un saco de piel umbilical protuye condiciona lo que llamamos hernia umbilical.

La inmensa mayora de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses de edad. El signo ms importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo que puede hacerse ms prominente cuando el paciente llora o puja. A la exploracin se palpa un defecto circular en la cicatriz umbilical, rodeado por un anillo fibroso, a travs del cual puede entrar y salir un saco de piel y que usualmente mide poco ms de 1 centmetro. En muy raras ocasiones, cuando la hernia se encarcela o estrangula, puede haber cambios de coloracin y dolor local, vmitos y dolor abdominal.

La gran mayora de las hernias umbilicales no requieren ciruga ya que se resolvern solas para los tres aos de edad. Las nicas indicaciones absolutas para su reparacin antes de esa edad es el cambio de coloracin acompaada de dolor, vmito y fiebre. Otra indicacin relativa son los defectos herniarios muy grandes mayores de 2 centmetros que condicionan una deformidad importante de la pared abdominal. Todo paciente con hernia umbilical debe ser seguido por el pediatra o cirujano pediatra a intervalos frecuentes, para asegurarse que el anillo fibromuscular contina su proceso normal de cierre. Actualmente es razonable esperar hasta la edad preescolar para indicar el cierre quirrgico de una hernia umbilical que ha persistido. La tcnica quirrgica que se realiza en forma ambulatoria es a travs de una incisin infraumbilical el saco es disecado, seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados. El ombligo se fija a la aponeurosis con un punto y la herida se cierra con sutura intradrmica quedando una cicatriz casi invisible.

Causas predisponentes: Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminucin brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostticos y tosedores, adems las aponeurosis de los msculos anchos del abdomen hacen traccin sobre las vainas de los rectos separndolos. En los nios las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipacin, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Hernias umbilicales congnitas: sera el onfalocele o hernia amnitica, que debe ser tratada como una afeccin quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriolgico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusin de visceras que no se han introducido en el abdomen a travs de la base del cordn umbilical. El saco herniario est constituido por el saco amnitico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeo y ser confundido por un cordn umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporcin entre la cavidad abdominal y las vsceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.

La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres msculos anchos del abdomen. La aponeurosis del oblicuo mayor, con el tendn conjunto formado por la fusin de las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, est situada por delante de la porcin inferior del recto, el que en este sitio est separado del peritoneo slo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivo extraperitoneal que reviste la cavidad abdominal. Entre el borde costal y la mitad de la distancia entre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo mayor est envuelto por una vaina completa formada porque la aponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde externo del recto.

La hoja anterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la hoja posterior se confunde ms cerca de la lnea media con la aponeurosis del transverso; el borde inferior forma la lnea semilunar de Douglas, poco definida. El transverso es parcialmente muscular por detrs de la parte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la lnea alba. Las dos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera que por arriba de este sitio el recto est adosado directamente a la pared torcica, y slo est cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor.

Est hernia es una protrusin de grasa preperitoneal y del peritoneo a travs de la decusacin de las fibras de la vaina del recto en la lnea media (lnea blanca) entre el xifoides y el ombligo. Con frecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen defectos aponeurticos pequeos, en ocasiones son mltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tamao. Es fcil repararla a travs de una incisin vertical en la piel.