LONG CASE BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin RM MRS Status Kamar : Iwan setiawan : 40 tahun : Laki-Laki : 558398 : 2012 : Askes : L1 Bawah Belakang Kamar 7/II bed 1 : 9 September 2012

Diperiksa pada tanggal

II.

ANAMNESIS KU : Nyeri pinggang kiri AT : Dirasakan sejak kurang lebih satu tahun yang lalu dan memberat sejak 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat hilang timbul dengan jangka waktu yang lama, dirasakan membaik saat berjalan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk tembus dari belakang ke depan dan menjalar ke selangkangan. Ada mual dan muntah, frekuensi 5 kali berisi sisa makanan dan air, tidak menyemprot, tidak ada darah. Ada nyeri ulu hati dan perut terasa kembung dah mual dirasakan ketika timbul nyeri di pinggang kiri. Nyeri terasa seperti (nyeri uluhati????) dan dirasakan membaik setelah makan?. Ada nyeri kepala,tidak demam, ada riwayat demam disertai menggigil kurang lebih 10 hari yang lalu. BAK: lancar, frekuensi 3-4 kali sehari, warna keruh, tidak nyeri saat berkemih, tidak ada darah, tidak berpasir BAB: lancar, frekuensi 1 kali, berwarna coklat, konsistensi padat, tidak ada nyeri Riwayat trauma pada daerah perut tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada, diabetes tidak ada, asam urat tidak ada. Riwayat pernah dirawat di RS Wahidin sekitar 2 bulan lalu dan dirawat dengan batu ginjal tetapi tidak di konsul dan di izinkan pulang.(Hasil USG dari tanggal 9 Juli 2012 dilampirkan)

Riwayat penyakit yang sama dengan keluarga tidak ada. Riwayat sering meminum obat paracetamol dan obat maag sebanyak 4 macam tetapi pasien tidak mengingat nama obat yang dikonsumsi. Riwayat berobat jalan sebelumnya di RS Sudiang dengan keluhan(keluhan apa?) Riwayat mengkomsumsi air mengandung air sumur yang berkapur. Riwayat sering makan coto. III. PEMERIKSAAN FISIS Status presents : Dibuat tanggal 09/09/2012 Status generalis : Sakit sedang/gizi cukup/sadar (BB: Kg, TB: cm, IMT: kg/m) Status vitalis : TD N P S Kepala : Rambut Wajah Mata : Hitam, lurus, sukar dicabut :Simetris kiri kanan, tidak tampak luka maupun hematom : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterik, : mmHg : x/menit, reguler, kuat angkat. : 20 x/menit, spontan,tipe thoracoabdominal, vesikuler : 36,5C per axilla

edema preorbita tidak ada Pupil : Isokor 2,5mm/2,5mm

Gerakan bola mata : Kesegala arah Hidung Bibir Gigi : Tidak didapatkan epistaksis, tidak ada deformitas : Tidak tampak sianosis. : Karies gigi ada

Leher

Inspeksi

: Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak benjolan dan

tidak ada hematom di regio coli anterior dan posterior Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri

tekan, tidak teraba krepitasi

Thoraks Inspeksi : Tidak tampak jejas, tidak ada hematom, bentuk dada simetris

kiri kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tipe pernapasan torakoabdominal. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, fokal fremitus simteris kiri dan kanan,

benjolan tidak teraba. Perkusi :Sonor kiri sama dengan kanan, nyeri ketok tidak ada Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan: Rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tampak datar, gerak perut ikut gerak nafas, tidak ada hematom. Palpasi Perkusi Auskultasi : Nyeri tekan, lien dan hepar sulit dinilai. : Tympani, nyeri ketok tidak ada : Peristaltik ada , kesan normal

Eksremitas Ekstremitas superior kanan dan kiri : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas, edema tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi ROM NVD : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasi : dalam batas normal : Arteri radialis kiri dan kanan; teraba Sensibilitas : dalam batas normal Capilarry refill time : kurang dari 2 detik

Ekstremitas inferior kanan dan kiri : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak jejas, tidak tampak jejas, edema tidak ada, hematom tidak ada Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak ada krepitasi ROM NVD : dalam batas normal : Arteri radialis kiri dan kanan; teraba Sensibilitas : dalam batas normal Capilarry refill time : kurang dari 2 detik

Status Urologi : Regio costovertebra Dextra: Inspeksi : tampak alignment tulang baik, gibbus tidak ada, skoliosis edema dan hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri Tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, tidak teraba ballotement. Perkusi : Nyeri ketok tidak ada Regio Costovertebra Sinistra: Inspeksi : tampak alignment tulang baik, gibbus tidak ada, skoliosis tidak ada, edema dan hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri Tekan ada, massa tumor tidak ada, tidak teraba ballotement. Perkusi : Nyeri ketok ada Regio Suprapubik: Inspeksi : datar, warna kulit sama dengan sekitar, edema dan hematom tidak ada, buli-buli tidak tampak. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, Buli- buli kesan kosong. tidak ada,

Genetalia Eksterna Penis: Inspeksi : tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, penis sudah disunat, OUE di ujung glans, edema tidak ada, hematom tidak ada, bleeding discharge tidak ada.

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

Scrotum: Inspeksi : tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, teraba 2 buah testis

ukuran sama besar,kanan letak lebih tinggi Perineum: Inspeksi : tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.

Rectal toucher` : Sphincter mencekik, mukosa licin, ampulla rectum berisi feses, prostat teraba 1-2 cm simetris dengan konsistensi padat kenyal permukaan licin, batas jelas, mobile,sulkus medianus teraba, pole atas bisa dicapai, nyeri tekan tidak ada. Pemeriksaan bimanual: pole atas prostat bisa diraba. Hanschoen : feces ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.