SEMIOLOGIE DIGESTIVE

POLYCOPIE PREPARE ET ACTUALISE PAR

PR A. ESSAID EL FEYDI PR M. BENAZZOUZ PR A. RAJA PR F ;Z ; AJANA PR I.BENELBARHDADI PR W.ESSAMRI

TABLE DES MATIERE

PREFACE EXAMEN CLINIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE ....................................................... 3 LES DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE ......................................................................... 7 NAUSEES- VOMISSEMENTS ........................................................................................... 11 DYSPHAGIE ....................................................................................................................... 15 LE REFLUX GASTRO-OESOPEIAGIEN (RGO) ............................................................... 18 LES DIARRHEES ............................................................................................................... 20 SYNDROME DYSENTERIQUE ......................................................................................... 24 CONSTIPATION ................................................................................................................. 26 HEMORRAGIES DIGESTIVES ......................................................................................... 30 LES ICTERES ..................................................................................................................... 32 HEPATOMEGALIES .......................................................................................................... 39 L'ASCITE ............................................................................................................................ 42 LES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES EN PATHOLOGIE DIGESTIVE ......................................................................................... 45

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PREFACE

La smiologie est l tude des signes ou symptmes des maladies. Elle constitue la base des tudes mdicales .L tudient en mdecine doit maitriser cette discipline. Elle contribue au raisonnement mdical et a la prise en charge logique, correcte et responsable du malade. Le polycopi de smiologie a t revu, corrig et actualis. Ce polycopi est mis a votre disposition pour vous aider a assimiler la smiologie digestive et faciliter un travail interactif entre l tudient et l enseignant L tudient ne sera interrog que sur le contenu de ce polycopi Pr A. ESSAID EL FEYDI Directeur UPR-HGE Facult de mdecine et de pharmacie de Rabat

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EXAMEN CLINIQUE EN PATHOLOG IE DIGESTIVE

OBJECTI FS :
-Dcrire les signes cliniques (en prcisant leurs caractres) dont il faut s enqurir par l intrrogatoire chez un malade chez lequel on suspecte une affection digestive -Connaitre les signes rechercher par l inspection en cas d affection digestive -Dcrire les donnes qu on peut recueillir par la percussion abdominale -Dcrire la technique de palpation abdominale et les renseignements que l on peut en dduire -Dcrire la technique du toucher rectal et les renseignements que l on peut en tirer

INTRODUCTI ON :
L'examen clinique est la pierre angulaire de l'valuation clinique. Il fait intervenir tous les sens du mdecin. Le but est de trouver des signes cliniques objectifs permettant d'aboutir ou de suspecter un diagnostic correct. L'examen clinique doit tre complet et comprendra un interrogatoire avec examen physique de 1'abdomen et des autres appareils. I- L'interrogatoire : - On doit prciser l origine, la profession et les antcdents personnels du patient aussi bien mdicaux, chirurgicaux, gyncologiques que toxiques. - Antcdents familiaux. - On doit analyser les signes fonctionnels digestifs ou extra digestifs et ceci en coutant le patient, mais aussi en lui posant des questions bien prcises. Un interrogatoire bien men comprend toujours quatre questions clefs : ou, comment, quand et pourquoi. Ainsi pour chaque signe, on prcisera avec dtail ses caractres : la date de survenue, le mode de dbut, l volution et les signes associs... II- l examen physique : Il comprend : - 1'examen gnral - l examen de la cavit buccale - l examen de 1'abdomen avec : - inspection - palpation - percussion - auscultation - Touchers pelviens notamment le toucher rectal - orifices herniaires L'examen de l abdomen doit tre fait chez un malade mis en confiance et rassur. Le patient doit tre tendu sur le dos (dcubitus dorsal), jambes flchies, tte plat avec respiration calme. Le mdecin doit tre droite du patient, les mains chauffes dans une position lui permettant de faire l examen sans difficults. L examen se fera en lumire de jour. 1- l examen gnral : Au cours de cet examen on apprcie 1'tat gnral du patient, on value les principales constantes, on cherche une pleur, un ictre, une cyanose, un amaigrissement, une dshydratation, un dme des membres infrieurs, des modifications cutanes : vitiligo,

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angiome, rythrose palmaire ou faciale, une hyperpigmentation et d'autres anomalies gyncomastie, hippocratisme digital 2-l examen de la cavit buccale et de la gorge : L'haleine des patients est importante prciser notamment l existence d'un foetor hepaticus. On apprcie 1'aspect de la muqueuse buccale et de la langue. La muqueuse peut tre rouge vive chez 1'thylique, ardoise en cas d'insuffisance surrnalienne ou jauntre en cas d'ictre surtout en sous lingual. Il faut noter s'il y a des aphtes ou des tlangiectasies. On cherche galement une glossite (thylisme, maladie de Biermer) ou une macroglossie (hypothyroidie). Il faut toujours examiner la gorge la recherche d'une infection notamment candida (mycose).

3-L'examen de 1'abdomen : a-Iinspection : On cherchera : -L'existence ou non de cicatrices de laparotomie -Le caractre normal ou non de la respiration abdominale -Une distension abdominale, une voussure -L'aspect de l'ombilic (dpliss ou non) -Une ventuelle circulation collatrale abdominale -L'existence d'hernie ou d'ventration b-Palpation : L'abdomen doit tre palp dans sa totalit du bas en haut, en laissant la zone douloureuse la fin. Au dbut, la palpation doit tre superficielle pour apprcier la tonicit musculaire et pour dceler une masse vidente ou une sensibilit. La palpation doit ensuite tre plus profonde. Au dbut, la totalit de la face palmaire des doigts doit tre utilise en faisant de larges mouvements circulaires de la main, si une anomalie est perue, des petits mouvements avec les doigts pourront tres effectus pour mieux dlimiter la zone sensible ou la masse trouve. Par la palpation, on cherche : - Une dfense : c'est une hypertonie paritale volontaire induite par le patient qui redoute une palpation douloureuse, qu'on peut vaincre lorsque l'on rassure le patient et lorsqu'on le palpe doucement. - Une contracture paritale : c'est un spasme rflexe involontaire des muscles de la totalit de 1'abdomen invincible, elle traduit l existence d'une pritonite. - Une "douleur au rebond" : Si on maintient une pression douce et permanente sur une zone douloureuse, la douleur disparat mais si l on retire brusquement la main jusqu'au dessus de la peau une exacerbation de la douleur apparat. Cette douleur est trs vocatrice une inflammation du pritoine sous jacent. - l tat : - des plis inguinaux (hernies) - du pelvis (masse...) - des fosses lombaires (palpation bi manuelle) la recherche d'un contact lombaire.

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- En cas de masse abdominale : il faut prciser son sige, son diamtre, sa consistance, sa sensibilit, sa mobilit par rapport au plan profond et superficiel, sa surface et ses limites (prcises ou non, rgulires ou non) et l tat de la peau en regard. Par la pa1palion on cherche aussi : - une hpatomgalie (voir cours sur hpatomgalie) - une splnomgalie (voir cours d'hmatologie) - un emptement pouvant tre en rapport avec un plastron appendiculaire au niveau de la fosse iliaque droite ou une cholcystite au niveau de l'hypochondre droit. -une grosse vsicule sous forme de masse rnitente, mobile avec les mouvements respiratoires, douloureuse situe au niveau de l hypochondre droit, en un point juste en dessous du cartilage de la 9me cte l intersection du bord latral du grand droit et du rebord costal. c-Percussion : La main gauche pose plat sur l abdomen, les doigts bien tendus, avec le mdius de la main droite recourb en crochet, on percute le mdius de la main plat sur l'abdomen. On peut utiliser deux voire trois doigts pour percuter. On cherche par la percussion : -Une sonorit : elle traduit la prsence de gaz dans l intestin. -Un tympanisme : c'est une exagration de la sonorit qui diffuse tout 1'abdomen, souvent associe une distension abdominale, elle traduit 1'existence d'une occlusion ou une subocclusion intestinale. -Une matit pouvant tre fixe, le plus souvent en rapport avec une masse ou dclive tmoignant de 1'existence d'une ascite (voir ascite). d-Auscultation : Elle permet d'apprcier les bruits hydro-ariques intestinaux normaux et de dtecter des souffles vasculaires. -En cas de silence abdominal, il faut suspecter un ilus paralytique qui se voit chaque fois qu'il y a une irritation pritonale : pritonite et en post-opratoire par exemple. -En cas d'exagration des bruits hydroariques de 1'intestin, il s'agit souvent d'un obstacle sur 1'intestin (mouvements de lutte). -L'existence d'un souffle le long d'un axe vasculaire traduit 1'existence d'un anvrysme ou d'une compression vasculaire par des tumeurs ou de stnoses vasculaires. 4-Touchers pelviens : Le toucher rectal :doit toujours tre fait : -Technique : le malade peut tre plac soit en genu-pectoral ou en dcubitus dorsal, cuisses bien flchies sur le bassin. -L'examen commence toujours par l inspection de la marge anale la recherche d'une fistule, d une fissure anale ou d'hmorrodes externes. On demande au malade de bien pousser pour mieux examiner la marge anale. -Le toucher rectal proprement dit est fait par l'index couvert par un doigtier lubrifi, qu'on introduit doucement dans le canal anal. Il faut apprcier la tonicit du sphincter anal. Chez 1'homme, on examine la prostate en antrieur. Chez la femme, on examine l'utrus en avant et les paramtres latralement. En postrieur, il faut apprcier le cul de sac de douglas. Avant la sortie, il faut faire un tour de 360 et ceci en glissant le doigt sur la muqueuse rectale

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la recherche d'une masse rectale. A la sortie, il faut toujours voir la couleur des matires, la prsence ou pas de sang ou de mucus sur le doigtier. Le toucher vaginal : est ralis pour chercher la prsence d'une masse pelvienne, ovarienne ou utrine. 5-les orifices herniaires : Doivent tre examins la recherche d une hernie ou ventration. L'examen clinique doit toujours tre termin par 1'examen des autres appareils.

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LES DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE

OBJECTI FS :
-Dfinir et dcrire les douleurs d origine gastrique -Dfinir et dcrire les douleurs de type biliaire -Dfinir et dcrire les douleurs de type pancratique -Dfinir et dcrire les douleurs de type colique et grlique -Dfinir et reconnaitre la douleur pritonale -Distinguer les douleurs d origine proctologique INTRODUC TION : Les douleurs d origine digestive sont un motif de consultation frquent, de causes variables. Ces douleurs peuvent tre aigues ou chroniques; spontanes ou provoques, organiques ou fonctionnelles. L'abord des ces douleurs impose un interrogatoire mticuleux du patient; suivi d'un examen clinique complet et bien men ; permettant de localiser 1'organe ls, voire d'voquer le diagnostic. LES CARACTER ES DE LA DOULEUR ABDOMINALE : L anamnse par une enqute soigneuse, comprenant une analyse complte de la douleur conduit la plupart du temps au bon diagnostic. 1- Dbut : Devant toute d origine digestive, il faut tout d'abord prciser le dbut progressif (chronique) ou brutal (aigu), puisqu'une douleur digestive aigue constitue une urgence mdicochirurgicale, parfois mme d'origine extra digestive (Infarctus du myocarde, cause gyncologique). 2- Sige (S): On divise l abdomen en neuf cadrans. Pour cela, on prend des repres osseux, musculaires et cutans. Ceci permet souvent de localiser l'organe ou mme la partie de l'organe atteint (voir figure). 3- Irradiation (Ir): Abdomen, dos, ascendente... Souvent caractristique et permet d'voquer le diagnostic, mais peut tre trompeuse si elle est atypique ou si elle domine le tableau par son intensit. 4-Type(T): Crampes, torsion, brlure, pesanteur, faim douloureuse, colique, coup de poignard ou simple gne. 5-Intensit (I): Faible, supportable ou trs forte. Elle permet de se faire une ide approximative sur la gravite de la maladie, mais il faut savoir qu'il n'existe pas de paralllisme entre ces deux paramtres.

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6-Facteurs agissant sur la douleur (Fc , Ff) : Calmants (Fc) , ou favorisants (Ff) : il peut s'agir de : - positions: en particulier antflchie ou couche. - aliments ou certains repas gras ou copieux. - mdicaments. - vomissements - dfcation ou simple vacuation de gaz 7-Evolution (E): Trois notions sont prciser : Allure volutive de la douleur elle-mme : sa dure et son caractre : permanente ou paroxystique. Horaire de survenue : post prandiale, rythme par les repas, nocturne, toute la journe ou sans horaire. Evolution au long cours : par priodes (quelques jours quelques semaines), en fonction des saisons. 8- Signes accompagnat eurs(Sa): Souvent d'un grand secours pour le diagnostic : hmorragies digestives, trouble de transit, signes gnraux...

LES PRINCIPALES CAUSES DES DOULEURS D ORIGINE DIGESTIVE

D. AIGUES

D. CHR0NIQUES

Toxi-infection alimentaire Ulcres gastriques ou duodnaux Appendicites Occlusions intestinales Cholcystites Pancratites Pritonites Diverticulites Abcs

Ulcres G. D Gastrites Cancers (estomac, pancras, foie) Lithiase biliaire Colon irritable Maladies inflammatoires chroniques de l intestin. Pancratites chroniques Diverticulose

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PRINCIPAUX TYPES DE DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE :

I- Douleur d'origine gastrique : * Ulcre gastro-duodnal ( UGD) : -S -Ir : pigastrique. : postrieure vers le rachis.

-T : Crampes. -Ir : variable parfois en coup de poignard (perforation) -Fc : prise d'aliments ou anti-acides. -Ff : jeun. -E : rythme par les repas (survenant 2 3 h aprs ceux-ci). Possde une priodicit nette dans 1'anne. -Sa : parfois hmatmses. * Gastrite -S -Ir -T -I -Fc -Ff -E -Sa

: pigastrique. : peu. : brlures. : variable. : pansements gastriques. : Aspirine, AINS et aliments acides ou sucrs ou pics. : survient immdiatement aprs les repas. : vomissement, pyrosis.

* Cancer : -S : pigastrique. -T : crampe, torsion ou pesanteur, -Pas de rythmicit ni de priodicit, quelquefois simule un UGD. 2- Douleur du grle : -S : mdian, para ombilical. -T : souvent fait partie d'pisodes sub-occlusifs type syndrome de Koenig : crises de colique avec ballonnement localis, ondulation pristaltique aboutissant en un point prcis, ces crises ou douleurs se calment aprs dbcle de selles ou dbcle gazeuse. 3-Douleur du colon : -S : variable sur le cadre colique ; d'un flanc 1'autre, en barre, ou au niveau de l une ou 1'autre des fosses iliaques. -Ir : dans le dos, ou le long du cadre colique. -T : colique. -I : +/- intense assez brve ou de tension abdominale plus durable. -Fc : mission de gaz et de selles, prise d anti spasmodiques. -Ff : absorption de certains aliments. -Sa : ballonnement et/ou trouble de transit.

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4-Douleur biliaire : = colique hpatique -S : hypochondre droit. -Ir : en hmi ceinture vers le dos, 1'omoplate ou vers 1'paule droite. -T : souvent torsion, mais galement crampe ou broiement. -I : forte insupportable, elle bloque la respiration. -Ff : repas gras. -E : dure plusieurs heures, sans rythmicit ni priodicit. -Sa : nauses, vomissements, fivre parfois, des urines fonces voire un ictre.

5- Douleur pancratique : -S: pigastrique. -Ir :transfixiante , dorsale. -T : crampe ou en barre. -I : progressivement croissante. -Fc : I'ant-flexion, la compression abdominale ou par la prise d'Aspirine, -Ff : repas riche en graisse, alcool. -E : plusieurs jours voire semaines. -Sa : diarrhes souvent graisseuses, amaigrissement. 6- Douleur pritonale : D'apparition brutale, elle est intense, se gnralise rapidement tout 1'abdomen, s'accompagne de signes gnraux et d'une contracture abdominale la palpation. 7- Douleur d origine proctologique : a-La fissure anale : La douleur est souvent de dbut brutal et intense, dclenche par la selle accompagne parfois d une petite rctorragie. Elle dure souvent une deux heures et rapparat aprs chaque selle. b-Les hmorrodes : C est une sensation de gne, pesanteur, gonflement interne; parfois crise aigu (thrombose hmorrodaire). c-L abcs prianal : La douleur augmente progressivement d intensit. Elle est continue, non rythme par la selle et peut entraner une insomnie. Le syndrome infectieux associ est d intensit variable, souvent peu important. La simple incision de l abcs laisse en gnral persister une fistule anale. d-La fistule anale : Cette lsion est souvent indolore dans l intervalle des rtentions abcdes, elle peut cependant tre la cause d une gne locale, d un prurit. e-Les nvralgies ano-rectales : Elles sont reprsentes essentiellement par la nvralgie des nerfs honteux internes. Les douleurs sont type de brlure, pincement, torsion, pesanteur ou sensation de corps tranger, dbut insidieux et dclenches par la position assise et calmes par la position debout.

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f-Proctalgie fugace : Elle est, de toute les algies, la seule tre reconnaissable cliniquement. La douleur trs souvent nocturne est profonde, type de crampe, de broiement sans irradiation et de dure brve (quelques secondes quelques minutes). Les crises sont trs irrgulires et ne peuvent survenir parfois qu une deux fois par mois ou dans l anne CONCLUSION Devant une douleur d origine digestive, il est important de distinguer entre douleur chronique et douleur aigue (dont la prise en charge peut tre urgente : chirurgicale). Le recueil des caractres de la douleur digestive doit tre systmatique et bien conduit car il permet 1'approche diagnostique.

Figure 1 : les diffrentes rgions abdominales 1 : hypochondre droit. 2 : pigastre. 3 : hypochondre gauche. 4 : flanc droit. 5 : rgion para ombilicale. 6 : flanc gauche. 7 : fosse iliaque droite. 8 : hypogastre. 9 : fosse iliaque gauche.

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NAUSEES-VOMISSEMENTS
OBJECTIFS : -Dfinir le vomissement -Connatre les caractres smiologiques -Enumrer les causes digestifs et extra-digestifs

DEFINITIONS : -Le vomissement : C'est le rejet brutal par la bouche du contenu de 1'estomac . Il est souvent prcd de nauses . -La nause : C'est un phnomne subjectif dsagrable provenant du tractus digestif haut, associ une sensation d'envie de vomir . Elle n est pas toujours suivie de vomissements . ORIENTATION DIAGNOST IQUE : A- L interrogatoire : permet de prciser : -L ge, -Les antcdents mdicaux, chirurgicaux , -La prise de mdicaments , -Des cas similaires dans 1'entourage ... Elle permet galement de prciser les caractres smiologiques des vomissements leur contenu et les signes d accompagnements. 1- les caractres smiologiques des vomissements : -circonstance de survenue. -date de dbut : rcents ou anciens. -spontans ou provoqus. -minimes ou abondants. -aigus ou chroniques rcidivants. -leur priodicit, leur rythme dans la journe. -leur relation avec les repas : - le matin jeun : surtout chez les femmes enceintes ou chez les thyliques. -aprs les repas : surtout les vomissements post-prandiaux tardifs orientant vers une obstruction gastro-duodnale . -au cours des repas : orientant vers une cause psychogne. -facteurs influenant le vomissement : alimentation, changement de position de la tte. -le contenu des vomissements : -alimentaires : survenant tardivement aprs les repas, contenant des aliments partiellement digrs, nausabonds. Ces vomissements orientent vers une stnose pylorique ou duodnale. -fcalodes : orientent vers une obstruction colique ou une fistule gastro-colique . -les vomissements de liquide clair et acide donnant la sensation de brlure oesophagienne : c'est la pituite du suc gastrique . -les vomissements bilieux : se distinguent par leur couleur jaune-verdtre et leur got amer . Ils traduisent un reflux anormal de bile dans 1'estomac puis dans 1'cesophage . -les vomissements hmorragiques : nomms hmatmses ( voir chapitre hmorragie digestive ).

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2- les signes d'accompagne ments : Ils peuvent tre prdominants dans certaines causes de vomissements. - douleurs abdominales, - diarrhe, - myalgies, syndrome grippal, - vertiges, cphales, photophobie, - troubles de conscience, - fivre .... B- L'examen clinique : -Il doit tre complet, sans oublier 1'examen neurologique et vestibulaire. -Il permet d'apprcier le retentissement des vomissements sur 1'tat gnral : TA, Pouls, tat de conscience. -Rechercher les complications des vomissements : - Signes de dshydratation : scheresse buccale, pli cutan voire pli de dnutrition, tachycardie , hypotension artrielle , oligurie . -Des hmatmses causes par des fissurations cardiales secondaires aux vomissements rptitifs (Syndrome de Mallory-Wiess ) . -Broncho-pneumopathie d'inhalation surtout s'il existe des troubles de dglutition ou de conscience. -Une rupture de 1' sophage : complication exceptionnelle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Se pose surtout avec la rgurgitation : remonte du contenu oesophagien et/ou gastrique de faon passive , sans effort et sans nause . LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Peuvent aider au diagnostic. En l absence d'lments d'orientation diagnostique , les examens complmentaires initiaux demander sont : -Glycmie, ionogramme sanguin avec cratininmie, - Calcmie, - HCG, - Abdomen sans prparation, - Endoscopie digestive haute. Les autres examens complmentaires sont demandes en fonction des signes associes. LES CAUSES DES VOMISSEMENTS : Elles sont multiples . A- Causes digestives : -Les vomissements aigus des gastro-entrites virales, bactriennes, ou dus une toxi-infection alimentaire. -Les urgences chirurgicales : - pritonite, appendicite , - occlusion intestinale

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- stnose pyloro-duodnale , - infarctus msentrique . - Les maladies digestives aigue : - pancratite aigue , - colique hpatique , - cholcystite aigue . - Le reflux gastro-oesophagien , 1'oesophagite , l'ulcre oesophagien . - L'ulcre gastrique et le cancer de 1'estomac . B- Causes extra-digestives :+++ 1- neurologiques : - L'HTIC . - Les mningites . - La migraine . 2-Causes labyrinthiques : - La maladie de Mnire. - Le mal des transports. 3-Causes mtaboliques et endocriniennes : - La dcompensation acido-ctosique du diabtique. - Une pousse d'insuffisance rnale aigue. - Une pousse d'insuffisance surrnale aigue. - Les hypercalcmies. - L'hyperthyrodie. - Le syndrome de Zollinger-Ellison. 4-Causes mdicamenteuses : - Surtout les mdicaments utilises en chimiothrapie - Certains antibiotiques , la digitaline. 5-Causes psychiatriques et psychognes : - Anorexie mentale. - Boulimie. 6-Grossesse : Les vomissements surviennent gnralement durant le premier trimestre de la grossesse .

CONCLUSION : Un interrogatoire et un examen clinique bien mens permettent une bonne orientation tiologique.

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DYSPHAGIE
OBJECTIFS : -dfinir la dysphagie -distinguer la dysphagie organique de la dysphagie fonctionnelle -numrer les causes DEFINITION : La dysphagie :correspond a la sensation de gne au passage des aliments, solides et /ou liquides, entre la bouche et 1'estomac. Elle peut aller de la simple gne l'arrt total : aphagie. C'est un symptme frquent, traduisant une lsion fonctionnelle ou organique au niveau de I'oropharynx, de I'oesophage ou de la partie proximal de 1'estomac. . ORIENTATION DIAGNOST IQUE Un interrogatoire soigneux et un examen clinique attentif permettent d'orienter le diagnostic tiologique. A- L'interrogatoire 1- I'ge : fixe le contexte +++.Il faut d'emble diffrencier la survenue d'une dysphagie chez un enfant ou un adolescent de celle survenant chez un adulte, ou il faut tout prix liminer un cancer. 2- les antcdents : - intoxication alcoolo-tabagique. - ingestion de caustiques (accidentelle ou volontaire). - radiothrapie mdiastinale . - RGO connu et / ou trait. - antcdents chirurgicaux et ORL. - tares viscrales . 3- les caractres smiologique de la dysphagie :+++ a-circonstances de survenue . b-date de dbut : -dysphagie rcente : suspecte +++ (cancer de 1' sophage) . -ancienne . c-son sige : - dysphagie haute: le blocage s'effectue au niveau de la rgion hyodienne . - dysphagie mdio-thoracique : le malade montre la rgion rtro-strnale . - dysphagie basse : le malade montre le haut du creux pigastrique. Mais ceci ne prsume pas de faon sre le sige de la lsion. d-son intensit : il peut s'agir : -d'une difficult d'initier la dglutition, ncessitant une extraction alimentaire ou un verre d'eau pour avaler la bouche. -d'une dysphagie uniquement aux aliments solides imposant une alimentation mixe ou pteuse. 16

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-au maximum , c'est une sensation d'accrochage ou de blocage des aliments solides et liquides : aphagie . -d'une dysphagie paradoxale : le blocage est plus marqu pour les liquides que pour les solides . e-son volution : -intermittente ou constante. -progressive ou rapidement progressive. -capricieuse : variant selon le type d aliment. f-caractre douloureux ou ,pas de la dysphagie : odynophagie . g -les signes associs : -pyrosis , rgurgitations . -douleurs thoraciques ou dorsales. -toux nocturne . -hoquet. -dysphonie ou voix nasonne . -des signes gnraux : asthnie , anorxie , amaigrissement +++ , fivre . B- L'examen clinique : -il doit rechercher le retentissement de la dysphagie sur 1'tat gnral : poids , pli cutan ou pli de dnutrition . -il doit tre complet sans oublier 1'examen des aires ganglionnaires cervicales , l'examen de la loge thyrodienne , un examen ORL et un examen neuromusculaire .

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Dpendent de l tiologie suspecte d'aprs l'interrogatoire et I'examen clinique : - radiographie pulmonaire . -fibroscopie oeso-gastrique . -manomtrie oesophagienne . -examen laryngoscopique . -tomodensitomtrie thoracique . -cho-endoscopie .

LES CAUSES DES DYSPHAGIE :

A-causes sophagiennes : 1- le cancer de l' sophage ou du cardia : dysphagie : -rcente, -sige tout 1 oesophage, -d'abord aux solides uniquement, -puis rapidement progressive, -amaigrissement important. 2- stnose oesophagienne par reflux : stnose peptique : dysphagie : -dj ancienne , -gnralement basse , 17

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-aux solides uniquement , - aggravation lente , -sans amaigrissement net au dbut (bon tat gnral), -souvent des antcdents de pyrosis ou de rgurgitation anciens. 3- trouble moteur oesophagien type achalasie : Dysphagie dite fonctionnelle : -ancienne , -gnralement basse , -aux solides et aux liquides, -souvent paradoxale , -intermittente , -capricieuse : peut tre provoque ou aggrave par les aliments chauds ou glacs, -conservation de l tat gnral +++ 4- autres causes sophagiennes : -corps tranger intra-oesophagien . -tumeurs bnignes de l oesophage. -stnose caustique. -anneau ou membrane de 1'oesophage. -oesophagites infectieuses : tuberculose, mycose, ... B- causes extra- sophagiennes : 1-compression extrinsque de l sophage par : - tumeur mdiastinale bnigne ou maligne. - anvrysme de l'aorte thoracique . 2-causes oropharynges : La dysphagie est ressentie comme une difficult d'initier la dglutition a-infectieuses : -angine, pharyngite. -candidose bucco-pharynge . b-neuromusculaires et vasculaires : -accidents vasculaires crbraux. -sclrose latrale amyotrophique. -maladie de parkinson. -sclrose en plaques. -myasthnie. -myopathies. c-tumorales : bnignes ou malignes : -les cancers de la sphre ORL. -les goitres compressifs. -le diverticule de Zenker .

CONCLUSION : La dysphagie est un symptme frquent relevant de plusieurs causes et diffrentes spcialits. La cause essentielle redouter chez l'adulte est le cancer de 1'oesophage.

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LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (RGO)

OBJECTIFS : -dfinir : le pyrosis et les rgurgitations -connatre les signes extra-digestifs du RGO -connatre les principaux examens complmentaires demander DEFINITION Le reflux gastro-oesophagien se dfinit par la remonte passive, involontaire et sans effort du contenu gastrique dans 1'oesophage travers le cardia. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets essentiellement aprs les repas. Il ne s'accompagne d'aucun symptme, et n entrane, pas de lsion. Ce reflux devient pathologique quand il est responsable de symptmes oesophagiens ou extraoesophagiens , de lsions oesophagiennes ou de complications extra-digestives . Dans ce chapitre, le terme, RGO ne concernera que le RGO pathologique. SEMIOLOGIE DU RGO : Les modes de rvlation du RGO sont trs varis, et le diagnostic de RGO peut tre port ds l'interrogatoire surtout dans sa forme typique. A- Symptmes oesophagiens : 1-le matre symptme, est le pyrosis : -c'est une douleur pigastrique, - irradiation rtrostrnale ascendante, pouvant atteindre la rgion cervicale, quelque fois le dos, - type de brlure ou de chaleur. . -quand elle est intense elle est ressentie comme douloureuse, -survenant lectivement en priode post-prandiale, pouvant parfois rveiller le malade la nuit, surtout aprs un dner copieux, -favorise par certaines posture : I'antflexion du tronc( jardinage, laage des chaussures, prire), le dcubitus . -favorise par certains aliments : les aliments acides, les graisses, chocolat, cafine, alcool, la menthe, ... ; ou par certains mdicaments . 2-La rgurgitation : c'est une remonte du contenu gastrique dans 1' sophage sans effort de vomissement. Elle est faite de liquide acide et chaud donnant une sensation de brlure de la bouche avec un got amer. Elle peut tre alimentaire. L'association pyrosis-rgurgitation acide, permet de faire cliniquement le diagnostic de RGO. 3-Autres signes digestifs : Ils sont moins vocateurs du RGO. Il peut s'agir de :

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-brlures pigastriques localises. -de symptmes dyspeptiques : nauses, ructations, ballonnements, sensations de satit prcoce. -hypersalivation . B- Les symptmes extra-digestifs : - les rosions dentaires, les gingivites, - les irritations pharynges, - sensation de corps tranger dans la gorge - enrouement chronique, - dysphonie , - toux nocturne chronique, voire asthme . - douleurs thoraciques pseudo-angineuses. C- Les symptmes de complication : Le RGO peut tre cliniquement latent et ne se rvler que par une complication (oesophagite peptique et ses complications) - dysphagie : gne a la dglutition (voir chapitre : dysphagie) , - odynophagie : douleur au passage des aliments dans 1'oesophage , - hmatmse et/ou mlna ( voir chapitre : hmorragie digestive) , - anmie ferriprive .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 1- pH-mtrie des 24h : c est l examen qui permet de poser le diagnostic de RGO . 2- impdence-mtrie. 3- La FOGD : surtout en cas de suspicion de complication de RGO.

LES CAUSES DU RGO : -L'hypotonie du SIO : qui peut tre due : -certains aliments : graisses, chocolat, cafine, menthe, alcool. -cigarette. -certains mdicaments : thophylline, anticholinrgique ,drivs nitrs, les salicyls. -la progestrone : elle contribuerait au RGO au cours de la grossesse. -certaines maladies : notamment la sclrodermie gnralise . -Certaines interventions chirurgicales sur bas sophage : (cardiomyotomie, oesogastrectomie polaire suprieure ... ). -Les sondes gastriques. -Hernie hiatale par glissement : elle seule, elle ne donne pas de RGO sauf si elle est associe une hypotonie du SIO .

CONCLUSION : Le RGO est un syndrome frquent dont les manifestations cliniques peuvent tre digestives et/ou extra-digestives. C'est une affection en rgle bnigne, mais pouvant voluer parfois vers des complications graves.

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LES DIARRHEES

OBJECTIFS :
-Dfinir une diarrhe aigue (DA) et une diarrhe chronique (DC). -Dfinir DC de malabsorption, ses principales causes, principales explorations demander . -Dfinir DC motrice, ses causes, bilan demander. -Dfinir DC scrtoire , ses causes. DEFINITION :
La diarrhe est 1'mission quotidienne de selles trop frquentes (sup ou gale 3 selles/jour), et/ou trop liquides (poids de 1'eau suprieur 90% du poids des selles), et/ou trop abondantes (suprieur 300g/jour).

DIAGNOSTIC DIFFERENTI EL :
- l incontinence anale - Les fausses diarrhes des constips chroniques.

CARACTER ES SEMIOLOGIQUES DES DIARRHEES AIGUES :

1-Dfinition : diarrhes voluant depuis moins de 3 semaines . 2-L'interrogatoire prcisera : -Dbut qui est souvent brutal. -Les caractristiques des selles : -aqueuses abondantes -glaireuses et/ou sanglantes. -Les signes accompagnateurs : Nauses, vomissements, douleurs abdominales, fivre, Asthnie. -Rechercher la notion : -de voyage en zone endmique. -des cas similaires dans l'entourage. -une prise mdicamenteuse. 3-L'examen clinique recherchera les signes de gravit : -terrain : enfant, vieillard, sujet immunodprim. -Dshydratation : soif, perte de poids, pli cutan, scheresse des muqueuses, hypotension, tachycardie. -Syndrome septicmique et collapsus : hypo ou hyperthermie, hypotension, oligurie, marbrures.

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4-Les examens de premire intention sont : -la coproculture, -la parasitologie, -La recto-sigmodoscopie. 5-Etiologies : a-diarrhes hydro lectrolytiques sont : -virales (le plus souvent). -secondaire une intoxication alimentaire (staphylocoque dor, salmonelle) ; -bactriennes : E Coli, Cholera. -dues un stress. b-diarrhes glairo-sanglantes sont : -bactriennes : shigelle, yersiniose... -post mdicamenteuses : antibiotiques (clostridium difficile).. -ischmiques. CARACTER ES SEMIOLOGIQUES DES DIARRHEES CHRONIQUES : 1-Dfinition : = diarrhes voluant depuis plus de 1 mois. 2-L interrogatoire recherchera : a-dans les antcdents: notion d'intervention chirurgicale, notion de prise mdicamenteuse, 1'existence d'pisode similaire dans 1'enfance, dficit immunitaire. b-dbut qui est souvent insidieux, lent ou progressif. c-les caractristiques des selles qui peuvent tre : -selles de malabsorption : -Selles abondantes (bouse de vache), -Graisseuses (tachent les sous-vtements, mains graisseuses, selles qui collent). -Jauntres, gristres, -Mal odorantes. -selles des diarrhes motrices : -Selles nombreuses, -Peu abondantes, imprieuses, -Post prandiales, -Avec dbris alimentaires ou vgtaux. -selles des diarrhes scrtoires : -Selles profuses, abondantes, diurnes, -Persistantes aprs un jeun. -selles des diarrhes osmotiques : -Abondance variable . -Selles liquidienne, sans horaire particulier -Cdant au jeun. -Jamais de sang ni de pus.

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d-les signes associes sont variables : -douleur abdominale. -ballonnement abdominal. -faux besoin, tnesme. -signes fonctionnels extra digestifs : manifestations cutanes, vasomotrices. 3-L'examen clinique : doit tre complet et apprciera le retentissement sur 1'tat gnral.

articulaires,

oculaires,

4-Le bilan demander : Les examens complmentaires seront demands en fonction de 1'tiologie suspecte -examens des selles : parasitologie des selles. -examens de malabsorption : NFS, taux de protide, calcmie, statorrhe. -examen endoscopique. -examen radiologique. -biopsie du grle... 5-Etiologies : a-Diarrhes de malabsorption : -atteinte du grle : maladie c liaque, maladie de Whipple, lymphomes, lambliase... -atteinte du pancras : pancratite chronique, cancer du pancras. -insuffisance en sels biliaires. b-Diarrhes motrices : -endocrinopathies : diabte, hyperthyrodie. -tumeur carcinode. -amylose. -gastrectomie, colectomie. -syndrome de l'intestin irritable. c-Diarrhes scrtoires : -polypose adnomateuse colique, -mdicaments : colchicine, digitaliques, laxatifs irritants (phnolphtaline, anthraquinone... ) d-Diarrhes osmotiques : -surtout la prise de laxatifs.

CONCLUSI ON :
Les tiologies des diarrhes aigues ou chroniques sont trs nombreuses. Leur mcanisme est souvent complexe et souvent intriqu. Un interrogatoire bien conduit et un examen clinique complet permet souvent d'orienter le diagnostic qui sera confirm par les explorations para cliniques.

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Caractres smiologiques des diarrhes chroniques

Diarrhe motrice

-3 10 selles/ 24 heures ; essentiellement diurnes (du petit matin) -Prsence des dbris alimentaires rcemment ingrs, jamais de sang ni de pus -Diarrhes imprieuses surtout post- prandiales -Effet bnfique du jene, des freinateurs du transit, du repos -L tat gnral est rarement altr -Selles souvent trs abondantes (500 1.000 g/j) uniquement fcales. -La diarrhe persiste avec le jene. -Peu de douleurs abdominales, peu ou pas de fivre. -Les risques de dshydratation et de troubles lectrolytiques (hypo-kalimie) sont importants. -Abondance variable / la quantit prsente d'lment osmotique. -Selles liquides, sans horaire particulier, jamais de sang ni de pus -Cde lors du jene, puisqu'il n'y a alors plus d'lment osmotique Dbut progressif. -Les selles sont augmentes de volume, mais la frquence d'missions peut tre normale. -L'aspect des selles est "statorrhique" : selles grasses, luisantes, collantes, pteuses, flottantes, laissant des "tches d'huile" sur le papier ou dans l'eau des WC, de couleur grise ou jauntre, d'odeur ftide.

Diarrhe scrtoire

Diarrhe osmotique

Diarrhe de malabsorption

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SYNDROM E DYSENTERIQ UE

OBJECTF S : -Dfinir le syndrome dysentrique. -Dcrire ses diffrentes caractristiques. -Citer ses tiologies. DEFINITION :
Le syndrome dysentrique se caractrise par de nombreuses missions gnralement afcales, plus ou moins mlanges du sang, du pus et de faux besoins. Il traduit la raction de la cavit rectale diffrentes agressions inflammatoires, infectieuses ou tumorales.

SIGNES CLINIQUES : 1-Signes fonctionnels :

les preintes : Ce sont des douleurs violentes qui parcourent le cadre colique, mais prdominent au niveau de la fosse iliaque gauche et se propagent vers l'anus. Elles s'accompagnent d'une envie imprieuse d'aller la selle. Les faux besoins : Ils sont provoqus par des pousses imprieuses et rptes et n'aboutissent qu' une djection insignifiante. Les tnesmes : Ce sont des sensations de tension douloureuse au niveau de l anus et de corps tranger intra rectal irradiant plus ou moins vers les organes gnitaux et la vessie. Les vacuations anormales : Les djections sont typiquement afcales, la selle peu abondante, tant faite de glaires (excrtas muqueux blanchtres que 1'on compare du blanc d' uf battu), de pus et de sang. Souvent ces djections anormales se mlent des selles plus ou moins moules ou alternant avec elles. Le nombre quotidien des vacuations est trs variable, pouvant aller jusqu' plusieurs dizaines.

2-Signes gnraux :
Souvent prsents mais un degr variable : asthnie, fivre (selon 1'tiologie), amaigrissement, dshydratation.

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3-Signes physiques :
-L'abdomen est souvent douloureux dans son ensemble ; il est parfois ballonn. -Le toucher rectal -obligatoire- recherchera systmatiquement une ventuelle tumeur.

EXAMENS PARA CLINIQUES :

-Rectoscopie . -Coloscopie ou coloscanner ou lavement baryt. -Coproculture et parasitologie des selles.

ETIOLOGIES :
-Cancer rectal ou recto sigmodien. -Tumeurs bnignes du rectum. -Tumeurs villeuses. -La rectocolite hmorragique , ou maladie de Crohn colique. -Causes infectieuses : Amibiase intestinale, CMV, Schigellose, yersiniose.. -Rarement : post-radiothrapie, tuberculose rectale, affection du (salpingo-ovarite, prostatite, cancer envahissant la paroi rectale).

voisinage

CONCLUSI ON :
La constatation d'un syndrome dysentrique impose : Toucher rectal Rectoscopie Examen des selles.

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CONSTIPATION

OBJECTI FS :
-Dfinir le terme constipation. -Enumrer les divers points sur lesquels doit porter l interrogatoire d un sujet constip pour distinguer entre constipation maladie et constipation symptme. -porter l indication d un ou plusieurs examens complmentaires pour dterminer les tiologies.

DEFINITION :
Sur le plan clinique, la constipation se dfinit par un nombre de selles infrieur 3 par semaine avec un poids moyen quotidien des selles infrieur 35g. A cet aspect quantitatif il faut ajouter un aspect qualitatif comprenant : mission de selles avec effort, selle dures, vacuation difficile voir douloureuse et sensation d'obstruction anorectale.

PHYSIOPATHOLO GIE :
On distingue deux types de constipation : 1- Constipation maladie : La plus frquente, souvent ancienne et isole. Deux mcanismes en sont responsables soit une anomalie de la progression; c'est le cas de l'inertie colique et du colon spastique soit une anomalie d'vacuation ou dyschsie, et dans ce cas plusieurs mcanismes sont responsables (voir tiologies). 2- Constipation symptme : Il s'agit souvent d'une constipation plus ou moins rcente, secondaire, relevant ou accompagnant d'autres processus pathologiques.

SIGNES CLINIQUES : 1-Interrogatoire :

Le diagnostic d'une constipation commence par l interrogatoire qui doit prciser : -Les antcdents personnels notamment chirurgicaux : chirurgie proctologique, urinaire, gyncologique, ou digestive. -Antcdents familiaux . -La date et les circonstances de survenue : Constipation ancienne, rcente, ou rcemment aggrave. survenue la suite de changement des conditions de vie et d'hygine alimentaire. la suite de prise mdicamenteuse. -La nature des troubles couverts par le mot constipation : nombre et aspect des selles; mission de selles avec effort; Selles dures ou en billes de chvres;

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vacuation incomplte; Sensation d'obstruction anorectale; Utilisation de man uvre manuelle pour vacuer. -Traitement suivi notamment la nature des laxatifs utiliss. -L'existence ventuelle de signes associs : douleurs abdominales; vacuation anormale : sang, glaire; retentissement sur l tat gnral.

2-Examen physique :
-L'examen de 1'abdomen : prcise 1'tat de la paroi abdominale par l'inspection et la palpation avant et aprs mise en tension de l abdomen et ceci pour apprcier la musculature abdominale, chercher une hernie ou une ventration. -L'examen de la rgion anorectale : et prinale est une tape importante. L'examen doit tre fait en position accroupie lors de la pousse pour chercher un prolapsus rectal ou une ballonisation prinale. L'examen en position genu-pectorale cherchera une lsion anale type de fissure, tumeur ou abcs. -Le toucher rectal : Apprcie la tonicit du sphincter anal recherche : * une stnose anale ou rectale * une contracture paradoxale du sphincter anal (anisme). *1'existence de matire chez un malade qui n'prouve pas le besoin d'aller a la selle, ce qui permet d'voquer le diagnostic de dyschsie rectale. * Un rectocle. -Le toucher vaginal : chez la femme, recherche des lsions gyncologiques pouvant occasionner une constipation. -Le reste de l examen physique doit tre complet la recherche d'une pathologie associe 1'origine de la constipation.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Le but des examens complmentaires est d'liminer une cause organique de la constipation, et dans le cas ou celle-ci est fonctionnelle, le bilan para clinique permettra de distinguer la constipation par anomalie de la progression et celle par anomalie d'vacuation.

1-Bilan initial : visant liminer une cause organique :

Anuscopie Rectoscopie Coloscopie ou coloscanner ou lavement baryt Un bilan biologique peut tre demand notamment le dosage des hormones thyrodiennes si une hypothyrodie est suspecte.

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2-Explorations fonctionnelles :
Elles sont demandes en fonction, du contexte clinique, notamment si une constipation fonctionnelle est suspecte et ceci aprs chec d'un traitement bien conduit. Ce bilan comprend essentiellement la mesure du temps de transit colique complt au besoin par une dfcographie et/ou une manomtrie anorectale.

ETIOLOGIES : 1-Constipation organique :

1.1-Causes digestives : Cancer colorectal, tumeurs bnignes colorectales, stnoses coliques ou anorectale, mgaclon congnital, fissure, squelles de chirurgie anorectale, compressions extrinsques. 1.2-Causes endocriniennes et mtaboliques : hypothyrodie hyperparathyrodie insuffisance rnale hypokalimie porphyrie. 1.3-Causes neurologiques et constipation psychogne : dysautonomie au cours du diabte et de 1'amylose maladie de parkinson sclrose en plaque accident vasculaire crbral tumeur crbrale dpression, dmence et psychose. 1.4-Mdicaments : Plusieurs mdicaments peuvent donner une constipation ex : opiaces, anti cholinergiques, anti convulsivants, neuroleptiques...

2-Constipation maladie :
2.1-Par anomalie de progression : Dans ce cas : souvent le nombre de selles < 3 par semaine plus au moins ballonnement abdominal plus au moins douleur abdominale pas de besoin entre les exonrations selles dures. Les causes : * Inertie colique * Colon spastique

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2.2 Par anomalie d'vacuation : Dans ce cas : souvent le besoin est prsent difficult d'exonration au TR : matires prsentes souvent utilisation de man uvre digital pour vacuer. Les causes anisme mga rectum rectocle procidence interne du rectum anomalie de la sensibilit rectale plancher pelvien descendant.

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HEMORRAGIES DIGESTIVES
OBJECTI FS :
1-Connatre les dfinitions 2-Connatre les prodromes et les signes cliniques de l hmorragie digestive 3-Connatre les tiologies des hmorragies digestives 4-Citer la principale mthode d exploration. 5-Citer les diagnostics diffrentiels.

DEFINITION : perte de sang par le tube digestif.

-Hmatmse -Mlna -Rctorragie -Hmorragie occulte

SYMPTOMES
A/Hmatmse Vomissement de sang rouge avec ou sans caillot venant de l duodnum. -Prodromes *Lipothymies *Pleur *Tachycardie *Nauses *Distension pigastrique -Hmatmse *Vomissements de sang isol ou mlang aux aliments *Vomissements de sang rouge vif *Vomissement de sang noir. *Vomissement de sang suivi d un mlna sophage, l estomac ou le

B/Hmorragie intestinale : -Mlna : Emission par l anus de sang noir, poisseux, d odeur nausabonde (goudron). -Rctorragie : Emission de sang rouge par l anus. -Hmorragie occulte : des hmorragies digestives peu abondantes peuvent ne pas modifier l aspect des selles, se traduisant par une pleur cutano-muqueuse.

DIAGNOSTIC DIFFERRENTI EL
A/Hmatmse -Vomissements de couleur rouge (vin, aliments .) -Hmoptysie : sang ar, effort de toux. -Epistaxis : sang provient des fosses nasales. B/Mlna -Selles noircies par : Fer, charbon,

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C/Rctorragies -Selles colores : mdicaments, betterave. -Chez la femme : mtrorragie, hmaturie.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Tous doit tre mis en uvre pour trouver la cause de l hmorragie. 1/Interrogatoire : -Maladie connue du patient ? -Antcdents mdicaux et chirurgicaux ? -Signes cliniques accompagnateurs (Mdicaments pris : AINS, anticoagulants. -Thermomtre 2/Examen clinique + Toucher rectal + Pouls + TA -Hpatomgalie. -Splnomgalie -Circulation veineuse collatrale. -Masse abdominale. -Tumeur rectale (TR+++) 3/Quelques tests biologiques -Numration formule sanguine (NFS). -Taux de prothrombine. -Groupage. 4/Examen endoscopique : doit tre pratiqu en urgence, notamment pour les hmorragies digestives hautes. Il permet le diagnostic et le plus souvent en mme temps le traitement de l hmorragie. 5/Etiologie : a-Lsions oesogastroduodnales -Ulcre bulbaire -Ulcre gastrique -Hyopertension portale : rupture des varices. -Gastroduodnites (mdicaments ..) -Oesophagites. -Tumeurs : sophage, estomac -Syndrome Mallory-weiss. b-Lsions grrliques -Tumeurs : lymphome, polypes. -Maladies inflammatoires : tuberculose ,maladie de crohn. -Angiodysplasie. c-Lsions recto-coliques -Tumeur : polype,cancer. -Recto-colites inflammatoires. *Tuberculose *Recto-colite hmorragique

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*Maladie de Crohn -Diverticules coliques -Colite infectieuse : amibiase -Angiodysplasie -Rectite radique -Ulcration thermomtrique.* -Hmorrodes. d-Maladies gnrales -Maladies hmorragiques : thrombopnie, troubles hmostase. -Maladies vasculaires : Rendu-osler

CONCLUSI ON
L hmorragie digestive est une urgence. Le diagnostic tiologique doit tre fait de faon prcoce (endoscopie +++)

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LES ICTERES

OBJECTI FS :
-Mener un interrogatoire et un examen minutieux devant un ictre -Caractres smiologiques cliniques et biologiques de l ictre cholstatique -Caractres smiologiques cliniques et biologiques de l ictre hmolytique -Citer leurs causes

DEFINITION
L ictre, appel galement jaunisse est un symptme qui se traduit cliniquement par une coloration jaune des conjonctives et/ou de la peau et des tguments . Cet ictre correspond la majoration anormale du taux de la bilirubine dans le sang au-del de 25 micromol/l . Rein

A- L INTERROGATOIR E : Doit prciser : 1-Les antcdents : - intervention chirurgicale - prise de mdicaments notamment hpato-toxiques, thylisme chronique - notion de transfusion, de toxicomanie, de tatouage, d hmodialyse, . - consommation de crustacs, de fves, .

2-Le mode d installation de l ictre : - aigu, progressif, intermittent - prcd d un syndrome grippal -ou prcd de signes de choc 3-L intensit de l ictre : -lger ou subictre : il s apprcie la lumire du jour surtout au niveau des conjonctives et la face infrieure de la langue -ictre franc : la couleur jaune se voit au niveau de la peau et des conjonctives -ictre intense : le malade a une couleur vert-fonc 4-Les signes associs l ictre : - l ictre peut tre nu ou associ d autres signes type de : -coliques hpatiques, de fivre (triade de Villard) -urines normocolores ou fonces -selles normocolores ou blanches -prurit -signes de chol stase : -statorrhe accompagne d amaigrissement -xanthomes sous cutans -troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines liposolubles : syndrome hmorragique (vit K), ostomalacie (vit D), trouble de la vision nocturne (vit A) B- L EXAMEN CLINIQUE : 34

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1-Examen gnral : -rechercher des signes de choc, d angiocholite -rechercher des signes de retentissement de la cholstase 2-Inspection : apprcie : -L intensit de l ictre -La pleur cutano-muqueuse si elle existe -L tat cutan : cvc, rythrose palmaire, angiomes stellaires, lsions de grattage -Distension abdominale 3-Palpation et percussion : recherchent : -L tat du foie : -son volume (FH) -sa surface -son bord antrieur -L tat de la vsicule biliaire : -VB palpable : grosse vsicule (loi de Courvoisier-Terrier , syndrome de Mirizzi) -VB non palpable -L tat de la rate : SMG ou pas -Une ascite -Des adnopathies priphriques

LES EXAMENS COMPLEMENTAI RES

A-BIOLOGIQUE : -NFS -Taux de rticulocytes -Fer srique -Transaminases, PAL, GGT, bilirubine -Electrophorse des protides -Autres : srologies virales ; marqueurs d auto-immunit, B-MORPHOLOGIQUE : 1-Echographie abdominale : permet l tude : +++ -des voies biliaires intra et extra-hpatiques : -du foie : ses contours et sa structure -de la vsicule biliaire, du pancras -de la prsence ou non d une ascite, des adnopathies profondes 2- Autres : en fonction des orientations cliniques : -Echo endoscopie , CPRE -Tomodensitomtrie abdominale , Bili-IRM -Ponction biopsie du foie

TYPES D ICTERES ET LEURS CAUSES

Au terme de cette dmarche clinique et paraclinique, deux grands types d ictre sont connatre savoir : ictre de type hmolytique et ictre de type cholstatique . A- ICTERE TYPE HEMOLYTIQUE : 1-Clinique : -L ictre est modr, n est jamais intense +++ , pas de prurit +++ -Les urines sont claires , les selles sont normocolores -Signes associs : -un syndrome anmique, une splnomgalie 35

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2- Biologie : Quelle que soit leur tiologie, ces ictres ont en commun les caractres biologiques suivants : -Hyperbilirubinmie principalement non conjugue +++ -Le reste du bilan hpatique est normal +++ -Anmie macrocytaire rgnrative , Fer srique augment 3- Causes : Toutes les anmies hmolytiques : -Anomalies corpusculaires : -Anomalies de membrane : sphrocytose -Dficit enzymatique : G6PD -Anomalies de synthse de la globine : thalassmie, drpanocytose -Causes extra-corpusculaires : -Incompatibilit transfusionnelle -Anmie hmolytique auto-immune -Septicmies,

B- ICTERE TYPE CHOLESTAT IQUE : 1-Clinique : -L ictre est franc voire intense -Les urines sont fonces -Les selles sont dcolores blanches , grasses (statorrhe) -Le prurit est inconstant, mais peut prcder l ictre ou suivre l ictre -Les autres manifestations cliniques s observent au cours des ictres prolongs : syndrome hmorragique, ostomalacie, trouble de la vision nocturne par malabsorption respectivement de vit K, vit D et vit A ; hpatomgalie ; xanthlasma ; xanthomes ; amaigrissement -L examen clinique ,en fonction de la cause , peut trouver : un foie d allure cirrhotique ou une vsicule palpable . 2-Biologie : -Hyper bilirubinmie essentiellement de la bilirubine conjugue -Augmentation du taux des phosphatases alcalines, de la gamma glutamyl transfrase, de la 5 nuclotidase -Augmentation du cholestrol total -Autres perturbations biologiques en fonction de la cause : cytolyse et/ou insuffisance hpatocellulaire : en cas de causes intra-hpatiques 3- Causes : intrt de l chographie : L tape essentielle est de diffrencier : -une cholstase extra-hpatique, secondaire un obstacle sur la voie biliaire principale -d une cholstase intra-hpatique secondaire une affection des hpatocytes ou une obstruction des voies biliaires intra-hpatiques, d o l intrt de l imagerie (chographie en premier ++++) a-Ictres par cholstase exta-hpatique : -Cancer de la tte du pancras : ictre intense constant avec prurit et amaigrissement. La palpation d une grosse vsicule permet pratiquement d affirmer le diagnostic -Les cancers des voies biliaires : se prsentent souvent comme un cancer de la tte du pancras -Ampullome vatrien : souvent l ictre est variable parfois associ une angiocholite et un syndrome hmorragique

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-Lithiase de la voie biliaire principale : l ictre a un caractre variable avec succession douleurs, fivre et ictre -Autres : obstacles parasitaires (kyste hydatique), pancratite, compression extrinsque se la voie biliaire par des adnopathies b-Ictres par cholstase intra-hpatique : -Par diminution de la formation de la bile du fait d une atteinte des hpatocytes : -Les hpatites aigues virales, mdicamenteuses ou alcooliques -Les cirrhoses -Par obstruction des voies biliaires intra-hpatiques : -Les cancers primitifs ou secondaires du foie -La cirrhose biliaire primitive -La cholangite sclrosante -La cholstase gravidique : peut survenir au troisime trimestre de la grossesse, ..

CONCLUSI ON
Le diagnostic d ictre est avant clinique. La dmarche diagnostique doit rester pragmatique : un interrogatoire et un examen clinique minutieux, permettent une bonne orientation tiologique .

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HEPATOM EGALIES
OBJECTIFS :
-Diffrencier, par les caractres cliniques, les types d hpatomgalies. -Reconntre les principaux examens complmentaires pour assoir le diagnostic. -Dcrire les diffrentes tiologies.

DEFINITION :
L'hpatomgalie est dfinie par une augmentation du volume du foie Elle signe l existence d'une hpatopathie le plus souvent, dont le diagnostic tiologique ncessite l'aide d'examens complmentaires.

DIAGNOSTIC POSITIF :
Repose sur les donnes de 1'examen clinique. Celui-ci est ralis de faon rigoureuse chez un sujet tendu sur un plan horizontal, en dcubitus dorsal, les membres infrieurs en flexion. Le tronc et l abdomen dcouverts, I'examinateur tant droite du malade. A l'inspection : l hpatomgalie se manifeste par une voussure au niveau de l'hypochondre droit ou un vasement de la base du thorax. La percussion doit tre douce, avec les mains de 1'examinateur rchauffes. La main gauche, doigts carts et tendus, est pose plat contre la paroi de l'abdomen. Le mdius de la main droite recourb, percute la face dorsale des doigts de la main gauche. La percussion se fait de haut en bas, partir de la clavicule, sur la ligne medio claviculaire aprs la sonorit pulmonaire normale, on peroit la matit hpatique. La limite entre la zone sonore pulmonaire et la zone mate hpatique correspond au bord suprieur du foie. On percute ensuite de bas en haut la limite entre zone sonore du colon et la matit hpatique, qui dtermine la limite infrieure du foie. La palpation : peut se faire selon deux techniques -La premire o 1'examinateur est la hauteur de 1'paule du patient, la main pose sur la paroi abdominale. Les extrmits des doigts recourbs en croche, cherchent accrocher le bord infrieur du foie, lors des inspirations profondes. -Au cours de la deuxime technique, 1'examinateur est la hauteur du bassin du patient et pose sa main a plat sur la paroi abdominale, au niveau de la F.I droite, remonte sa main en cherchant sentir le bord infrieur du foie. La palpation permet de situer le bord infrieur du foie, la sensibilit, la consistance, la rgularit, le reflux hpato-jugulaire. L'auscultation : permet de rechercher un souffle, ou une expansion systolique. Les caractres de l hpatomgalie sont ainsi prciss : -La flche hpatique est calcule partir de la distance entre la limite suprieure et la limite infrieure, le long de la ligne mdio-claviculaire. Elle ne dpasse pas 11 cm. -Le bord infrieur non palpable, qui se confond avec la limite des ctes, ou bien la limite du bord infrieur qui est mou, rgulier et lgrement sensible, chez le sujet normal. II peut tre dans les cas pathologiques, ferme, dur, irrgulier ou tranchant.

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-La face antrieure, normalement rgulire et lastique. Elle peut devenir irrgulire dure et nodulaire. -La sensibilit : le foie normal est indolore. II peut devenir douloureux, parfois de faon exquise. -La consistance du foie normale est molle, alors qu'elle est ferme, dure voire pierreuse dans les cas pathologiques.

DIAGNOSTIC DIFFERENTI IEL :

1-Ptose du foie : la flche hpatique est normale. 2-Lobe de Riedel : il s'agit d'un prolongement infrieur du lobe droit. 3-Gros rein droit : le contact lombaire, la prsence de signes urinaires, voir les donnes de l chographie et de 1'UIV permettent de trancher. 4-Masse de l angle colique droit : le diagnostic est redress devant la prsence de signes coliques cliniques et para cliniques. 5-Grosse vsicule, tumeur gastrique, affection pancratique, paritale...

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Repose sur les donnes de 1'exarnen clinique et des examens complmentaires (biologiques et morphologiques). 1- L'interrogatoire : Prcise les antcdents familiaux et personnels, maladie gnrale, noplasique, ou cardiovasculaire, ictre, transfusion sanguine, toxicomanie, prise mdicamenteuse, ge, profession, consommation alcoolique. 2- L'examen clinique : Recherche un ictre, des signes d'insuffisance hpatocellulaire (angiomes stellaires, rythrose palmaire, encphalopathie hpatique), des signes d'hypertension portale (splnomgalie, circulation veineuse collatrale), une ascite, des signes d'insuffisance cardiaque droite. 3- Les examens biologiques : la recherche de : -Une cytolyse : ASAT, ALAT. -Une cholestase : phosphatases alcalines , gamma GT, bilirubine. -Une insuffisance hpatocellulaire : taux de prothrombine, albumine, -Autres : fonction du contexte clinique.

facteur V

4- Les explorations morphologiques : Le temps capital est 1'chographie prcisant le caractre homogne ou htrogne du foie, 1'aspect des voies biliaires intra et extra-hpatiques (dilates ou non), 1'aspect de la vsicule biliaire, les anomalies vasculaires (branches portales, tronc porte, veines sushpatiques), 1'aspect du pancras, de la rate, 1'existence d'une ascite. La tomodensitomtrie, 1'imagerie par rsonance magntique, seront demandes en fonction du contexte clinique et des donnes de l chographie

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5- Orientations tiologiques : a-Foie cirrhotique : -soit HMG, soit foie atrophique ou foie dysmorphique. -Bord antrieur tranchant. -Surface irrgulire, nodulaire . -Non douloureuse. -Associe des signes d'insuffisance hpatocellulaire et d'hypertension portale. b-Foie cardiaque : -Hpatomgalie homogne. -Bord antrieur mousse voire ferme. -Surface lisse, consistance ferme. -Douloureuse. -Associe une turgescence spontane des jugulaires, un reflux hpato-jugulaire, des dmes des membres infrieurs, une ascite et 1'chographie montre une dilatation des veines sus-hpatiques. -Avec le traitement, elle change de volume, on parle de foie accordon . c-Foie tumoral : -Existe des antcdents de cancer, principalement digestif. -Hpatomgalie dure, pierreuse. -Bord antrieur dur et irrgulier. -Surface : multi nodulaire, le foie est dit marronn. -Non douloureuse. d-Foie de cholestase : -Le foie : de volume normal ou HMG -Surface rgulire, de consistance ferme. -Bord antrieur mousse. -Associ souvent un ictre ou avec une cholestase biologique. e-Autres causes : -Infections : -Hpatites virales. -Abcs bactriens ou parasitaires : le foie est ferme, bord antrieur mousse, surface rgulire, mais trs douloureux la palpation+++, avec prsence de signe de l branchement : on pose la main droite sur la surface du foie, et avec le bord cubital de l autre main, on donne un coup sec, il rveille alors une douleur vive. -Kyste hydatique. -Syndrome mylo prolifratif : souvent splnomgalie ou adnopathies associes . -Foie de surcharge : Hmochromatose, Maladie de Wilson, maladie de Gaucher. -Granulomatose.

CONCLUSION L'hpatomgalie est un grand signe d'expression de la pathologie du foie. Devant une hpatomgalie, le diagnostic peut tre ais sur les donnes de la clinique, et des examens biologiques, mais le plus souvent, il faudra s'aider d'examens morphologiques au premier rang des quels se situe 1'chographie.

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L'ASCITE
OBJECTI FS :
-Dcrire les caractres cliniques pour identifier une ascite. -Pratiquer une ponction d ascite. -Apprcier les caractres biologiques du liquide d ascite . -Reconnatre les diffrentes tiologies.

DEFINITION :
L'ascite est dfinie comme un panchement liquidien intrapritonal. Les hmopritoines et les cholpritoines tant exclus.

DIAGNOSTIC POSITIF : (ascite de moyenne abondance) :

1-Mode d'installation : L'ascite peut s'installer insidieusement, en plusieurs jours ou semaines, souvent prcde d'un mtorisme abdominal. Parfois, l ascite se dveloppe rapidement cause d'un facteur dclenchant. A cette augmentation de volume de l'abdomen peut s'associer d autres signes : -Anorxie contrastant avec la prise pondrale. -Dyspne (si ascite abondante ou panchement pleural associ) - dmes des membres infrieurs -D'autres signes peuvent tre retrouvs en fonction de 1'tiologie. 2-Examen clinique : Inspection : -Abdomen distendu, augment de volume, peau lisse, tendue, avec un ombilic dpliss. -Hypotonie des muscles abdominaux ==> aspect tal en batracien de 1'abdomen en dcubitus dorsal. -Saillie d'une hernie inguinale, crurale ou ombilicale. Percussion : Elle met en vidence une matit ayant les caractristiques suivantes : -Matit dclive et mobile des flancs et de l hypogastre -Concave vers le haut -Associe une sonorit centrale ou pri-ombilicale Palpation : permet de trouver deux signes : -Le signe du glaon : la dpression brusque de la paroi abdominale au niveau de 1'hypochondre droit refoule le foie qui donne un choc en retour. -Le signe du flot : transmission abdominale liquidienne d'une onde de propagation cre par chiquenaude sur le flanc oppos. Les touchers pelviens : -Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rnittent et bomb sous 1'effet de la pression liquidienne abdominale. -Toucher vaginal : 1'utrus est anormalement mobile et les culs de sac sont rnitents. Dans les cas ou 1'ascite est de grande abondance, l'abdomen est distendu, peau tendue, amincie et 1'ombilic est vers. A la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpables et la percussion de 1'abdomen est mat dans sa totalit.

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Si 1'ascite est de faible abondance, la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matit mobile et dclive au niveau des flancs sur un malade en dcubitus latral, sinon c est l chographie qui l a mis en vidence. 3-Examens complmentaires : - Radiographie de l'abdomen sans prparation : peut montrer un largissement de 1'espace inter-anse et une teinte grise claire de l abdomen. - Radiographie du poumon : peut trouver un panchement pleural associ. - Echographie abdominale : permet de trouver les ascites de faible abondance, de guider la ponction et de rechercher d'autres signes pour orienter 1'tiologie. 4-La ponction d'ascite exploratrice : Technique : L'asepsie doit tre rigoureuse. Aprs dsinfection large de la paroi abdominale, 1'aiguille est introduite l union des 2/3 externes de la ligne reliant l ombilic l pine iliaque antrosuprieure gauche. Examen macroscopique : Souvent le liquide est jaune citrin, il peut tre trouble (infection), hmorragique (noplasie), chyleux (origine lymphatique). Examen biochimique : Le taux de protides dans le liquide d'ascite permet la distinction entre transsudat (Protides < 25g/1) et exsudat ( > 25g/l). La teneur en lipides si ascite chyleuse => triglycrides > 1g/l. Etude cytologique : Le liquide d'ascite comporte moins de 200 lments par mm3 dont moins de 10% de Polynuclaires neutrophiles. Bactriologie : avec examen direct et culture.

DIAGNOSTIC DIFFERENTI EL :
L'ascite ne doit pas tre confondue avec : -Un kyste de l ovaire volumineux, dont la matit est fixe concavit infrieure. -Un globe vsical : matit fixe centrale concavit infrieure. -Une grossesse. -Obsit.

ETIOLOGIES :
1-La cirrhose hpatique : -C'est la premire cause d'ascite. -Le liquide d'ascite est souvent jaune citrin, pauvre en protides, pauvre en cellules. -L'examen trouve en plus un foie bord antrieur tranchant avec signes d'insuffisance hpatocellulaire et/ou d'hypertension portale.

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2-La tuberculose pritonale : -Le liquide d'ascite est citrin, riche en protides et riche en cellules lymphocytaires. -Le contexte clinique peut aider au diagnostic : existence d'autres foyers tuberculeux, notion de contage tuberculeux et signes de prsomption tuberculeux. -Mais, 1'examen cl au diagnostic est la laparoscopie (prsence de granulations pritonales blanchtres en tte d pingle). 3-Les ascites noplasiques : Les principales causes sont : -Cancers digestifs -Les tumeurs ovariennes -Les tumeurs hpatiques Le liquide peut tre : -citrin ou hmorragique, -riche en protines, et riche en cellules avec parfois prsence de cellules noplasiques. La laparoscopie est indique en cas de suspicion de cancer primitif (Msothliome) ou en cas de carcinose dont le cancer primitif n est pas connu. 4-Ascite des maladies cardiaques : Se rencontre essentiellement dans l'insuffisance ventriculaire droite (coeur pulmonaire chronique, pricardite chronique constructive). Dans ce cas, l'ascite est associe des signes d'insuffisance cardiaque droite. Le diagnostic est confirm par 1'chographie abdominale et surtout par 1'chocardiographie. 5-Les autres causes sont rares : -Affections pancratiques (pancratite chronique) -Syndrome de Budd-chiari -Hypo-albuminmie (syndrome nphrotique par exemple) -Ascite chyleuse par obstacle lymphatique -Syndrome de Demons Meigs avec pleursie droite et tumeur bnigne de 1'ovaire.

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LES EXPLORATI ONS COMPLEMENTAIRES EN PATHOLOGIE DIGESTIVE

OBJECTI FS : -Reconnatre les diffrentes explorations digestives (biologiques, endoscopiques, radiologiques). -Dfinir leurs indications. INTRODUCTI ON :
Toutes ces explorations sont un complment de 1'examen clinique et ne peuvent en aucun cas remplacer celui-ci. Ces explorations peuvent tre biologiques, endoscopiques anatomopathologiques, ou radiologiques, et c'est le contexte clinique qui dterminera le type d'examen demander.

EXPLORATIONS BIOLOGIQUES : 1-Tests hpatiques :

Ces tests sont de deux types : -Non spcifiques, permettant de dire s'il y a ou pas une maladie du foie. -Spcifiques, permettant de prciser la nature de 1'hpatopathie sous jacente. 1.1-Tests hpatiques non spcifiques : -La bilirubine : La bilirubine totale est infrieure 15 mg/I. La bilirubine non conjugue est infrieure 10 mg/l La bilirubine conjugue est infrieure 5 mg/l L'ictre devient dtectable si la bilirubine totale dpasse 15 mg/l. Cette augmentation peut se faire au dpend de la bilirubine non conjugue ou conjugue. Les tiologies des ictres bilirubine non conjugue et conjugue seront vues dans le chapitre des ictres. -Transaminases sriques : Deux types : Alanine aminotransfrase (ALAT) Aspartate aminotransfrase (ASAT) Ces deux enzymes sont contenues en abondance dans le foie et dans le muscle : la concentration de 1'ALAT est plus leve au niveau du foie, que celle de l ASAT. au niveau du muscle la situation est inverse. Les valeurs normales de l ALAT et I'ASAT sriques sont variables en fonction des laboratoires (20-50 UU1). Toute ncrose hpatique entrane une augmentation des transaminases. Cette ncrose peut tre d'origine virale, mdicamenteuse, toxique ou ischmique. Si la ncrose est aigue 1'levation des transaminases dpasse 10 fois la normale. Si la ncrose est chronique 1'augmentation est plus modre. Les autres causes d'augmentation de transaminases : - infarctus du myocarde (surtout ASAT) - cholestase - pancratites aigues - rhabdomyolyse (surtout ASAT)

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-Phosphatases alcalines sriques : Normalement infrieur 130 UI/I. Elles peuvent tre augmentes en cas de : -cholestase intra ou extrahpatique. -affections osseuses. -La gamma glutamyl transfrase (gamma G.T) : Normalement infrieure 50 UI/l. Les principales causes de l augmentation de la gamma G.T. sont : -cholestase -alcoolisme -hpatites mdicamenteuses -ncrose hpatique -statose hpatique -hyperthyrodie

-Albumine et gammaglobuline srique : Chez le sujet normal 1'albumine reprsente 55 % des protides sriques avec un taux de 45g/l. I'albumine est diminue en cas d'insuffisance hpatocellulaire et en cas de malabsorption, malnutrition, syndrome nphrotique, et entropathie exsudative. Les gammaglobulines reprsentent 18 % des protides sriques, leur taux est de 13.5 g/l. Les gammaglobulines sont augmentes dans la plus part des atteintes hpatiques chroniques notamment en cas de cirrhose ou on trouve un bloc bta-gamma. -Le taux de prothrombine (T.P) ou temps de Quick : Le foie synthtise les facteurs de coagulation, dont certains sont vit K dpendant (II, VI1 et X) et d'autres non (V, l, IX). Le taux de prothrombine explore la voie extrinsque de 1'hemostase (voir hmatologie). Normalement il est de 70-100 %. Ce taux mesure le fibrinogne, la prothrombine, les facteurs V, VII et X. Il est diminu dans les insuffisances hpatiques et en cas de dficit en vit K. L'administration parentrale de vit K ne corrige pas l allongement du temps de Quick en cas d'insuffisance hpatocellulaire, mais le corrige en cas de cholestase. Le dosage du facteur V est diminu en cas d'insuffisance hpatique mais reste normal en cas de cholestase. 1.2-Tests hpatiques spcifiques : -Marqueur viraux : Hpatite A : anticorps anti HVA Ig M et Ig G Hpatite B : Ag HBs et anticorps anti HBs Anti HBc Ig M et IgG. Ag HBe et anti HBe Hpatite C : anti HCV Hpatite E : anti HVE Hpatite D : anti HVD Ig G On peut aussi chercher s'il y a une multiplication virale par polymrase chaine reaction (PCR) quantitative en temps rel. -Recherche d'auto anticorps : Anticorps antimitochondries en cas de cirrhose biliaire primitive. Anticorps Anti muscles lisses, anti LKM1, anticorps antiSLA, antinuclaires en cas d'hpatites auto immunes.

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-Recherche de marqueurs de maladies mtaboliques : Ferritine, crruloplasmine, cuprmie par exemple. -Bilan lipidique : dosage des triglycrides et du cholestrol (NASH). -Marqueur tumoraux : Alpha foetoproteine pour le cancer primitif du foie. -Les marqueurs non invasifs : permettent d apprcier le degrs de fibrose et d activit au cours d une hpatopathie (fibrotest, actitest, fibromtre, hpascore, fibroscan).

2-Estomac :
Pour rechercher une infection helicobacter au niveau gastrique on pourra demander : Un test respiratoire ou la recherche d Ag Helicobacter dans les selles et rarement par PCR . La srologie peut tre demande dans certains cas, mais une srologie positive ne signifie pas toujours infection active. La recherche est souvent faite sur prlvement biopsique perendoscopique. On peut aussi faire la culture pour tester la sensibilit de l'helicobacter aux diffrents antibiotiques.

3-Grle :
Ce sont essentiellement des tests de malabsorption surtout non spcifiques . Ces tests : NFS, fer srique, frritinmie, bilan phosphocalcique, albuminmie, recherche de statorrhe.

4-Colon et rectum :
- coproculture - parasitologie des selles. Elles sont demandes essentiellement devant une diarrhe. -ACE est un marqueur tumoral des cancers colorectaux -test Hemocult pour rechercher du sang dans les selles.

5-Pancras :
C'est essentiellement le dosage de la lipasmie et la recherche de statorrhe, qui peuvent tre augments en cas de pancratite aigue ou chronique. ACE et CA19-9 sont des marqueurs tumotaux du pancras.

LES EXPLORATIONS ENDOSC OPIQUES : 1-Gnralits :

C'est 1'ensemble des examens au cours desquels on introduit un tube, muni d'un systme d'optique et d'un systme d'clairage dans un organe creu : le tube digestif, cavit p6ritoneale. Deux types d'appareil : - Souple : Fibroscope utilisant des faisceaux de fibre optique. Vido endoscope : l'appareil est muni d'une camra miniaturise. -Rigide : laparoscopie, rectoscopie. L'endoscopie permet de faire le diagnostic des lsions. Elle permet galement de faire des actes thrapeutiques.

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2-Endoscopie digestive haute :

Endoscopie oeso-gatroduodnale -But : Exploration du tractus digestif suprieur -Technique : patient jeun Prmdication si ncessaire -Indications : I-Dysphagie (voir cours sur dysphagie) 2-Symptomatologie voquant le reflux gastro-oesophagien (compliqu) 3-Douleur pigastrique 4-Syndrome anmique 5-Syndrome dyspepsique 6-Hmorragie digestive haute 7-Hypertension portale 8-Estomac opr 9-Ingestion des caustiques - Indications thrapeutiques : 1-Extraction de corps trangers 2-Pose de prothse 3-Gastrostomie d'alimentation 4-Polypectomie 5-Traitement des lsions hmorragiques : varices, ulcre ...

3-Endoscopie digestive basse :

a-But : explorations du recto-colon jusqu' la dernire anse ilale. b-Matriel : on dispose : -Anuscope -Rectoscope rigide -Rectosigmoidoscope souple -Coloscope c-Techniques : La prparation est la condition sine qua non pour pouvoir russir l'exploration correctement. Le segment qu'on veut explorer doit tre propre. -Anuscopie et rectoscopie rigide : o Position genu-pectorale o Bon clairage o Indications : sont trs larges : Tout symptme ano-rectal Toute mission anormale : sang, pus, glaire ... Tout trouble du transit C'est le meilleur moyen pour faire le diagnostic des pathologies ano-rectales. -Fibrosigmoidoscopie : o But : exploration dans le mme temps du rectum, sigmode et la partie basse du colon gauche. o Indication : devant tout symptme en rapport avec une ventuelle atteinte rectosigmoidienne.

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-Coloscopie : o But : exploration de la muqueuse colique dans sa totalit jusqu'au coecum. o Technique : Le colon doit tre parfaitement vide (propre) Le malade doit tre jeun car la prmdication est souvent ncessaire o Indications : la coloscopie doit tre faite en premire intention puisqu elle permet de dtecter les lsions et de raliser des biopsies devant : -Suspicion de tumeur : cancer, polype -Colites inflammatoires : voir le type des lsions ( dme, rythme, ulcration, ulcre, espace de muqueuse saine, saignement) et leur tendue -Thrapeutiques : Polypctomie, hmostase des lsions saignantes (coagulation au plasma d argon), pose de prothses -Surveillance : affections susceptibles de dgnrer, aprs rsection de tumeur.

4-Entroscopie :
Munie d un simple ballon ou d un double ballon, elle permet d explorer directement la muqueuse grle soit par voie haute ( travers la bouche) soit par voie basse ( travers l anus). Elle permet de pratiquer des biopsies, et des actes thrapeutiques notamment la coagulation des lsions saignantes, dilatation de stnoses, rsection de polypes Indications : tumeurs, stnoses, anmie chronique, saignements, polypes

5-vidocapsule :
Aprs avoir aval une capsule munie d une minicamra et l avoir rcupr dans les selles, celle-ci est trait par un logiciel qui permet de fournir des images de diffrent segments du grle. La principale indication est le saignement dont l origine n a pu tre dtecte par les moyens d endoscopie classique.

6-Echo-endoscopie :
Son Principe consiste coupler I'chographie I'endoscopie. Une sonde miniaturise est place l extrmit distale d'un endoscope. La sonde d chographie est introduite au contact du segment du tube digestif ou du viscre tudier. Indications : -Evaluation de l'extension locorgionale et surveillance post-opratoire des cancers de I'oesophage, cardia, estomac et rectum . -Exploration des tumfactions sous muqueuses -Pathologie bilio-pancratique (lithiases, tumeurs). -Bilan des troubles moteurs de 1' sophage -Permet de faire des cytoponctions vise diagnostique

7-CPRE :
cathtrisme papillaire rtrograde endoscopique : indication thrapeutique dans les lithiases biliaires, pose de prothse biliaire ou pancratique

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LES EXPLORATIONS ANATOM O-PATHOLOGI QUES :

Avec le dveloppement de l'endoscopie, tous les segments du tube digestif peuvent tre explorer avec possibilits de faire des biopsies pour tude anatomopathologique. * La ponction biopsie du foie (PBF) consiste retirer un petit fragment de parenchyme hpatique au moyen dune aiguille spciale. Elle peut tre faite par voie transparitale sous chographie ou non, sous laparoscopie ou par voie transjugulaire. Les principales indications de la PBF : -hpatites chroniques -cirrhoses du foie -tumeurs du foie -cholestase intra hpatique -les surcharges hpatiques. Les contres indications de la PBF transparitale : troubles d'hmostase.

EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES : 1-Echographie abdominale :

L'chographie est le procd d'imagerie le plus utilise dans l'exploration de !'abdomen. Elle peut tre utilise dans un but diagnostique ou thrapeutique en permettant de guider pratiquer des gestes de ponction ou de drainage ou en encore la mesure de fibrose hpatique (fibroscan). L'chographie peut tre couple au doppler ce qui permet une meilleure exploration des structures vasculaires. Le principe de 1'chographie est l'utilisation des ultrasons. Les images lmentaires retrouves peuvent tre : - anchogne avec renforcement postrieur liquide - hyperchogne avec cne d'ombre postrieur calculs. - hyperchogne ou mixte tissu. - hyperchogne gaz.

Indications : exploration prcise des organes pleins : foie, vsicule biliaire, rate, reins, pancras et voies biliaires, structures vasculaires. Elle permet aussi la recherche d'un panchement pritonal, 1'existence d'adnopathies profondes et de prciser le sige et la nature (solide ou liquide) d'une masse abdominale.

2-Abdomen sans prparation (ASP) :

Cet examen est demand souvent devant un abdomen aigu pour 1iminer une pritonite ou une occlusion. Son intrt c'est sa simplicit et sa rapidit et le fait qu'il ne ncessite aucune prparation. Les lments cherches sur un ASP sont : -pneumopritoine si pritonite -niveaux hydroaeriques si occlusion -dilatation gastrique, grlique ou colique -calcifications dont les causes sont variables selon leur sige.

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3-Les autres explorations radiologiques :

-Tomodensitomtrie (TDM) Angioscanner : tumeurs du foie entroscanner -Imagerie par rsonance magntique (IRM) IRM foie entroIRM IRM pelvienne (pathologie maligne et inflammatoire anale).

4-Opacifications barvtes du tractus digestif :

Principes gnraux Au cours des opacifications digestives le principe est de donner un produit radioopaque (baryte ou gastrograffine) lequel va mouler la muqueuse digestive permettant donc une tude des modifications son niveau. Les images 1ementaires gnralement trouves sont : Image d'addition : elle traduit une ulcration de la paroi qui se remplit de baryte. Image de soustraction : c'est une amputation d'une partie du moule baryte. Elle traduit 1'existence d'une tumeur de la paroi. Image de rigidit : elle traduit une infiltration de la paroi, le plus souvent d'origine noplasique.

Transit oesogastroduodnal (TOGD) Le transit du grle (TG) Le lavement baryte Leurs indications ont nettement baiss du fait du developpement de l endoscopie.

LES AUTRES EXPLORATIONS :

- La scintigraphie hpatique est rarement demande. - La scintigraphie aux globules rouges marqus peut tre utile si saignement digestif sans causes apparentes. - La PH mtrie des 24h et la manomtrie oesophagienne sont demandes dans des cas prcis de reflux gastro-oesophagien ou en cas d'achalasie (pour la manomtrie). - La manomtrie anorectale est ralise dans le bilan des constipations par anomalie d'vacuation.

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