HISTORIA CLNICA

(DEFINICIN Y PARTES)

 Definicin:
La historia clnica es la presentacin o sntesis de:
Sntomas Duracin
Frecuencia Factores precipitantes

Factores de alivio
Problemas previos relacionados Antecedentes familiares de problemas similares o

relacionados

Se hace con el objetivo de que el paciente ayude al mdico a definir la razn de su padecimiento

 Sntoma Principal
Es el problema principal que hace que el paciente acuda al mdico debe de transcribirse con las propias palabras del paciente y tambin escribirse otros sntomas que puedan estar relacionados

 Historia de la

enfermedad actual
Preguntar: Cmo y cundo se ha iniciado? Con que frecuencia aparecen y cuanto duran los episodios? Qu caractersticas tienen los sntomas? Dnde se localiza o focaliza el dolor, ardor, prurito etc.? Qu factores empeoran o mejoran los sntomas?

 Antecedentes Mdicos
Preguntar sobre: Problemas mdicos previos, con independencia de si estn o no relacionados con el sntoma principal Los problemas especficos que podran estar relacionados con los sntomas del paciente.

 Antecedentes

Quirrgicos
Preguntar sobre: Todas las intervenciones quirrgicas previas, incluso las que tuvieron lugar durante la niez Cualquier complicacin de las intervenciones quirrgicas previas

 Medicamentos y Alergias
Preguntar acerca de
Medicamentos que toma el paciente en la actualidad y los que han

tomado previamente
Las reacciones alrgicas y los cuadros de hipersensibilidad frente a

los medicamentos a ciertos alimentos o a ambos las alergias a los materiales de contraste que se pueden utilizar en las pruebas diagnosticas

 Revisin Sistmica
Esta revisin debe de incluir todos los

rganos y sistemas prestando mayor atencin a los relacionados con los sntomas del paciente Sntomas generales, sistema nervioso, sentidos, sistemas cardiaco, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario y mamas, muscular, piel, alergias etc.

 Historia Social
Estado civil, historia sexual o ambos, actividades

laborales, actuales y previas, practica de deportes o ejercicios hbitos incluyendo los consumos de tabaco alcohol y drogas as como si esta o no durmiendo bien y sus tiempos de comida.

Bibliografa
Netter, Neurologa esencial. Karl E. Misulis,

Thomas C. Head.