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Validez de las pruebas de vitalidad de la pulpa dental

Un estudio clnico
Rebeca Weisleder, Shizuko Yamauchi, Daniel J. Caplan, Martin Trope, Fabricio B. Teixeira

a parte ms importante del plan de tratamiento es el diagnstico, y en la endodoncia, la determinacin precisa de la vitalidad o no vitalidad de la pulpa dental es esencial. El tejido pulpar no puede inspeccionarse directamente antes del tratamiento endodntico porque la pulpa se encuentra aislada del exterior por una barrera calcificada. Por lo tanto, deben utilizarse mtodos indirectos para determinar su vitalidad. Las pruebas utilizadas con mayor frecuencia son pruebas trmicas y elctricas que estimulan la pulpa por medio del movimiento
La Dra. Weisleder es estudiante posdoctoral en el Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carolina del Norte. Las solicitudes de reproduccin debern dirigirse a: Dra. Weisleder Department of Endodontics, School of Dentistry, University of North Carolina, 1180 Old Dental Building, Campus Box 7450, Chapel Hill, N.C. 27599, EE.UU. Correo electrnico: rebeca_weisleder@dentistry.unc.edu. El Dr. Yamauchi es profesor clnico asociado, Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontologa de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill), EE.UU. El Dr. Caplan es profesor y director del Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill), EE.UU. El Dr. Trope es endodoncista con clnica privada en Filadelfia y profesor adjunto del Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill), EE.UU. El Dr. Teixeira es profesor asociado del Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Texas (Health Science Center), San Antonio, Texas, EE.UU.

RESUMEN

A E D U C

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Objetivo. En este artculo, los autores divulgan los resultados de un estudio in vivo en el que valoraron la validez de dos pruebas de fro de la pulpa dental (con dixido de carbono [CO2] y con 1,1,1,2-tetrafluoroetano) y del uso de un pulpovitalmetro elctrico para determinar la vitalidad pulpar considerando la inspeccin directa como el mtodo de referencia. Mtodos. Participaron en este estudio 150 pacientes que reciban tratamiento endodntico en la clnica odontolgica universitaria de la Universidad de Carolina del Norte (Chapel Hill). Antes de aplicar el tratamiento de rutina, los autores investigaron el estado de la pulpa dental de los pacientes con el pulpovitalmetro elctrico, la prueba con CO2 y la prueba con tetrafluoroetano. Los estudiantes registraron el verdadero estado de la pulpa dental por inspeccin directa de la sangre en la cmara pulpar. Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de cada prueba y de combinaciones de las pruebas para describir su validez y utilidad clnica. Resultados. En el 97% de los dientes que obtuvieron resultados positivos con las tres pruebas, la pulpa conservaba su vitalidad, mientras que el 90% de los dientes en los que los resultados fueron negativos para alguna de las pruebas, contenan pulpas necrticas. En el 10% de los casos en que no hubo respuesta por parte del paciente a ninguna de las pruebas, los dientes contenan pulpas vitales. Para todas las otras combinaciones de resultados, el 54% de los dientes contenan pulpas vitales y el 56% contenan pulpas necrticas. Conclusiones. Estos hallazgos respaldan el uso de cualquiera de las pruebas de fro y del pulpovitalmetro para el diagnstico del estado pulpar. Implicaciones clnicas. Las pruebas de fro y el pulpovitalmetro utilizados en combinacin consiguen mayor exactitud diagnstica. Palabras clave. Tratamiento endodntico, pruebas diagnsticas, pruebas de la pulpa dental.
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E N TA L

2009 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish Publishers Associates, Madrid, Espaa, con permiso de American Dental Association. JADA 2009;140(8):1013-1017.

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del lquido dentinario con los cambios de temperatura o por una corriente elctrica que atraviesa el diente proporcionando un estmulo elctrico a los nervios pulpares.1 De acuerdo con Seltzer y cols.,2 los agentes irritantes pueden desencadenar la inflamacin de la pulpa. Si se trata de un irritante leve, esta inflamacin podr resolverse espontneamente; cuando la accin irritante contina durante un tiempo prolongado, la respuesta puede cronificarse. Con el paso del tiempo, la pulpa puede necrosarse. La inflamacin puede ser tambin parcial o total dependiendo de la cantidad de tejido implicado. Con una prueba diagnstica perfecta, los resultados siempre seran positivos en presencia de enfermedad y siempre seran negativos en ausencia de la misma; sin embargo, los resultados de estudios previos han demostrado que las pruebas trmicas y elctricas de la pulpa se asocian con una gran proporcin de falsos positivos y falsos negativos.3 Se ha estudiado el diagnstico con muchos agentes trmicos, con resultados eficaces. Fuss y cols.4 han determinado que el pulpovitalmetro elctrico, el dixido de carbono (CO2) y el diclorodifluorometano (DDM) son mtodos diagnsticos eficaces. Dummer y cols.5 describieron la importancia de un diagnstico correcto para administrar un tratamiento correcto. El diagnstico correcto se traduce en la identificacin correcta del diente para que el clnico pueda ofrecer el mejor tratamiento posible y, por lo tanto, solucionar el problema del paciente.1 La validez de una prueba diagnstica se describe mejor por su sensibilidad y especificidad, mientras que su utilidad clnica en una poblacin dada depende principalmente de su valor predictivo positivo y negativo:6 dLa sensibilidad es la proporcin de casos positivos identificados correctamente por medio de la prueba diagnstica. Por ejemplo, si el pulpovitalmetro elctrico tiene una sensibilidad del 80%, significa que el 80% de los dientes vitales responden a esta prueba. dLa especificidad es la proporcin de casos negativos identificados correctamente por medio de la prueba diagnstica. Por ejemplo, si el pulpovitalmetro elctrico tiene una especificidad del 70%, significa que el 70% de los dientes necrticos no responden a esta prueba. dEl valor predictivo positivo es la proporcin de resultados positivos que son positivos verdaderos. Por ejemplo, si el pulpovitalmetro elctrico tiene

un valor predictivo positivo del 90%, significa que el 90% de los dientes que responden a la prueba son vitales, y que el restante 10% son resultados falsos positivos (es decir, dientes que responden a la prueba a pesar de ser necrticos). dEl valor predictivo negativo es la proporcin de resultados negativos que son negativos verdaderos. Por ejemplo, si el pulpovitalmetro elctrico tiene un valor predictivo negativo del 60%, significa que el 60% de los dientes que no responden a esta prueba son necrticos, por lo que el 40% restante seran resultados falsos negativos (es decir, dientes que no responden al pulpovitalmetro elctrico a pesar de ser vitales). Se han publicado muy pocos estudios sobre la validez de las pruebas de la vitalidad pulpar. Fuss y cols.4 han investigado la exactitud diagnstica del pulpovitalmetro elctrico, el CO2, el DDM, el cloruro de etilo y el hielo. Describieron la especificidad de cada una de estas pruebas y mencionaron su sensibilidad pero no calcularon los valores predictivos.4 Petersson y cols.3 han publicado slo la sensibilidad de varios de estos agentes. Detectaron que los dientes que no respondan al fro o al pulpovitalmetro elctrico tenan una gran probabilidad de presentar necrosis o enfermedad pulpar. Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad del calor (gutapercha caliente), el fro (cloruro de etilo) y las pruebas elctricas para registrar la vitalidad pulpar; a continuacin calcularon la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos negativo y positivo utilizando la inspeccin directa del tejido pulpar como mtodo de referencia. Sus resultados indicaron un 89% de probabilidad de que la insensibilidad al fro representara una pulpa verdaderamente necrtica, frente a un 48% para las pruebas de calor y un 88% para las pruebas elctricas. Por el contrario, la probabilidad de que una reaccin de sensibilidad representara una pulpa vital era del 90% con las pruebas de fro, el 83% con las pruebas de calor y el 84% con las pruebas elctricas. Hemos realizado un estudio in vivo para valorar la validez de dos pruebas de fro habitualmente utilizadas (con CO2 y con 1,1,1,2-tetrafluoroetano), as como del pulpovitalmetro elctrico, y hemos utilizado la inspeccin directa de la pulpa como mtodo de referencia.
MATERIALES Y MTODOS

Antes de iniciar el estudio, el Comit de Revisin Institucional de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill (Estados Unidos), aprob el
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protocolo. Seleccionamos 150 pacientes que reciban tratamiento endodntico en la clnica odontolgica de la Universidad de Carolina del Norte. Los criterios de inclusin eran edad comprendida entre los 18 y los 76 aos y estatus I II segn la Sociedad Americana de Anestesilogos (los pacientes con estatus I se consideran sanos; los pacientes con estatus II presentan enfermedad sistmica leve o moderada o estn sanos [estatus I] pero presentan miedo y ansiedad extrema ante el tratamiento odontolgico).6,7 Los criterios de exclusin eran ser portador de implantes o restauraciones grandes, traumatismo reciente, regresin de la cmara pulpar o calcificacin del canal radicular. Excluimos tambin del estudio a aquellos pacientes que presentaban dolor moderado o intenso. Una vez que los participantes firmaron el impreso de consentimiento informado y aceptaron el tratamiento endodntico, un miembro (R.W. o S.Y.) del departamento de endodoncia que desconoca cul era la patologa principal presentada por el paciente, sus antecedentes recientes y los hallazgos de las pruebas radiolgicas les aplicaba las pruebas diagnsticas. Se dieron instrucciones a los participantes para que levantaran la mano en el momento que sintieran fro o sensacin de cosquilleo durante la prueba. En primer lugar, el investigador extendi una bolita de algodn empapada en un refrigerante (1,1,1,2-tetrafluoroetano) (Hygenic Endo-Ice Green [Endo-Ice], Coltne Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio) colocndola sobre la corona del diente durante aproximadamente 15 segundos o hasta que el participante levantara la mano para indicar que tena sensacin de fro (un protocolo similar al utilizado en otros estudios3,4,8-10). En segundo lugar, el investigador utiliz cilindros de plstico Odontotest (Miltex, York, Pensilvania) para preparar varillas de CO2 slido y aplicarlas a las coronas durante 15 segundos o hasta que el participante levantara la mano. En tercer lugar, el investigador aisl los dientes utilizando rollos de algodn, los sec y emple un pulpovitalmetro elctrico (Analytic Technology Pulp Tester, Analytic Technology, Redmond, Washington) para aplicar un impulso elctrico al diente. Se consider que permanecan vitales aquellos dientes que respondan a un nivel inferior a 80.3 El investigador dej pasar al menos un espacio de dos minutos despus de cada prueba porque los estudios in vitro publicados han determinado que, despus de la aplicacin de un estmulo fro, el borde pulpar
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de la dentina recupera su temperatura normal en ese perodo.3,4 Despus de las pruebas, se anestesiaron los dientes utilizando lidocana al 2% con epinefrina 1:100.000 administradas bien como bloqueante del nervio alvolo-dentario inferior o bien mediante infiltracin local. Se aislaron los dientes utilizando una banda de goma y se abri una va de acceso a la cmara pulpar para comprobar el estado de la pulpa. Si los estudiantes observaban tejido vital en el apex del diente con tejido necrtico en la cmara pulpar, consideraban que haba necrosis parcial (y el diente se consideraba necrtico). Utilizamos 10 dientes endodonciados como controles negativos. Se analiz un diente por participante. Calculamos la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de cada prueba y comparamos cada posible combinacin de pruebas para describir la validez y utilidad clnica de cada prueba; el mtodo de referencia para la evaluacin fue la observacin directa del estado clnico de la pulpa (es decir, la presencia o ausencia de hemorragia cuando se acceda a la cmara pulpar).1 Realizamos todo el anlisis utilizando software estadstico (SAS 9.0, SAS, Cary, Carolina del Norte).
RESULTADOS

La figura describe la validez y utilidad clnica de las tres pruebas diagnsticas utilizadas individualmente en esta muestra. La sensibilidad de la prueba Endo-Ice, la prueba con CO2 y el pulpovitalmetro elctrico fue del 76%, 76% y 92%, respectivamente (lo cual significa que, por ejemplo, el 92% de los dientes vitales respondieron al pulpovitalmetro elctrico). La especificidad de las tres pruebas, respectivamente, fue 92%, 89% y 75% (el 75% de los dientes necrticos no respondieron a la prueba con el pulpovitalmetro). Los valores predictivos positivos de las tres pruebas, respectivamente, fueron 93%, 90% y 83% (el 83% de los dientes que respondieron al pulpovitalmetro elctrico eran vitales). Los valores predictivos negativos de las tres pruebas, respectivamente, eran 74%, 73% y 87% (el 87% de los dientes que no respondieron al pulpovitalmetro elctrico eran necrticos). La tabla muestra que, de las ocho posibles combinaciones de pruebas, dos combinaciones de pruebas diagnsticas comprendan el 75% de los casos examinados. Un 42% de los dientes respondieron positivamente a las tres pruebas; de stos, el 27% eran vitales. En total, el 33% de los dientes

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respondi negativamente a las tres pruebas, y de stos, el 90% eran necrticos. Del resto de dientes (25%), el 54% eran vitales y el 46% eran necrticos.
DISCUSIN

100 90 80 70 60

EPT Diseamos este estudio 50 clnico para valorar la vaEndo-lce 40 lidez de las tres pruebas CO2 de vitalidad pulpar ms 30 utilizadas habitualmente. 20 Nuestros resultados sugieren que, cuando se utili10 zan para evaluar la vitali0 dad pulpar antes de SN SP VPP VPN acceder al diente, la combinacin del pulpovitalFigura. Caractersticas de las pruebas diagnsticas (N = 150). EPT: pulpovitalmetro elctrico. EndoIce: Hygenic Endo-Ice Green, Coltne Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio, EE.UU. CO2: Dixido de carbometro elctrico con CO2 o no. SN: Sensibilidad (el porcentaje de dientes vitales que dan positivo en la prueba diagnstica). SP: la prueba Endo-Ice proEspecificidad (el porcentaje de dientes necrticos que dan negativo en la prueba diagnstica). VPP: Valor predictivo positivo (el porcentaje de dientes que dan positivo en la prueba diagnstica y son viporciona resultados ms tales). VPN: Valor predictivo negativo (el porcentaje de dientes que dan negativo en la prueba diagprecisos que cualquier nstica y son necrticos). otra prueba aislada. Sin embargo, el pulpovitalTABLA metro elctrico determina Capacidad predictiva combinada de las pruebas la vitalidad o la necrosis pulpar y no tanto la situadiagnsticas (N = 150) cin histolgica de la METODO N DE DIENTES (%) ESTADO CLNICO DE LA PULPA DENTAL (%) pulpa dental, ya que inVital Necrtica cluso las pulpas necrticas EPT,* Endo-Ice, CO producen respuesta dolorosa en algunas ocasiones. Positiva 63 (42) 97 3 Por otro lado, ningn Negativa 50 (33) 10 90 signo o sntoma designa el estado histopatolgico de 37 (25) 54 46 Otras combinaciones la pulpa con certeza. * EPT: Pulpovitalmetro elctrico. Nuestros resultados su Endo-Ice: Hygenic Endo-Ice Green, Coltne Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio. gieren que el pulpovital CO : Dixido de carbono. Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de cada prueba metro elctrico debe utiliy compararon cada variacin posible de resultados con pruebas combinadas para describir la validez de zarse en combinacin con cada prueba y su utilidad clnica. El mtodo de referencia para la evaluacin fue el estado clnico de la pulpa dental (es decir, la presencia o ausencia de hemorragia tras abrir va de acceso a la cmara pulpar). la prueba de CO2 o la Endo-Ice para conseguir La sensibilidad y la especificidad describen la resultados ms precisos en la evaluacin de la viprecisin de las pruebas diagnsticas cuando se talidad pulpar. Por ejemplo, solamente el 83% de conoce el verdadero estado del diente (es decir, los dientes que respondieron positivamente a la ayudan a valorar la validez de la prueba diagnsaplicacin aislada del pulpovitalmetro elctrico tica). El valor predictivo positivo y el valor prediceran vitales, en comparacin con el 97% cuando se tivo negativo describen la precisin de la prueba utiliz el pulpovitalmetro en combinacin con las diagnstica cuando se desconoce el verdadero espruebas de fro. En nuestro estudio, no se observ tado del diente (como en la situacin clnica). Por una diferencia significativa entre la precisin ejemplo, el 93% de los dientes que dieron resuldiagnstica de la prueba Endo-Ice y la de la tado positivo con la prueba Endo-Ice eran realprueba con CO2.
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mente vitales, pero esto era cierto solamente del 83% de los dientes que dieron resultados positivos con el pulpovitalmetro. Nuestros resultados estn en concordancia con los de Fuss y cols.,4 que demostraron que las pruebas con DDM, CO2 y el pulpovitalmetro elctrico eran igualmente vlidas cuando se utilizaban para valorar la vitalidad pulpar de pacientes adultos. Nuestro estudio introduce una mejora con respecto a otros estudios previamente publicados porque el tamao de nuestra muestra de pacientes (150) es mayor; asimismo, las pruebas diagnsticas utilizadas en este estudio son las habituales en la prctica clnica. Por ejemplo, en nuestro estudio, utilizamos las pruebas Endo-Ice y de CO2 para medir la respuesta al fro. Jones9 y Rickoff y cols.11 han publicado que el cloruro de etilo y el hielo son menos fiables. Augsburger y Peters12 y Peters y cols.3 concluyeron que el CO2 slido o hielo seco disminuye la temperatura intrapulpar ms que el hielo o los refrigerantes cutneos, siendo la diferencia estadsticamente significativa. Georgopoulou y Kerani13 publicaron que no existen diferencias significativas en la fiabilidad de cualquiera de los mtodos utilizados. Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad del calor (gutapercha caliente), el fro (cloruro de etilo) y el pulpovitalmetro elctrico para valorar la vitalidad pulpar, calculando a continuacin la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos negativo y positivo usando la inspeccin directa del tejido pulpar como mtodo de referencia. Sus resultados indicaron una probabilidad del 80% de que la insensibilidad frente a la prueba de fro detectara pulpas necrticas, frente a un 48% con las pruebas de calor y un 88% con las pruebas elctricas. Por el contrario, la probabilidad de que la reaccin de sensibilidad al fro permita detectar una pulpa vital es del 90%, con las pruebas de calor la probabilidad es del 83% y con las pruebas elctricas, del 84%. Estos resultados coinciden con nuestras observaciones clnicas porque utilizamos dientes con enfermedad pulpar en la evaluacin de las pruebas y, por lo tanto, las condiciones eran

un reflejo de la situacin clnica, en la cual estas pruebas diagnsticas son una herramienta necesaria. En el 10% de los dientes que fueron negativos en las tres pruebas, las pulpas no eran necrticas; por lo tanto, a pesar de que estas pruebas de vitalidad pulpar detectan el estado de la pulpa de forma precisa, es necesario desarrollar mtodos an mejores.
CONCLUSIN

Los resultados de este estudio sugieren que el uso del pulpovitalmetro elctrico en combinacin con una de las pruebas de fro habitualmente utilizadas proporcionar resultados ms precisos en la evaluacin de la vitalidad pulpar que el uso de cualquiera de estos mtodos de forma aislada.

Declaracin de inters. Ninguno de los autores ha declarado conflicto de inters alguno. 1. Petersson K, Sderstrm C, Kiani-Anaraki M, Lvy G. Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod Dent Traumatol 1999;15(3):127-131. 2. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:969-977. 3. Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L. Adult pulpal diagnosis, part I: evaluation of the positive and negative responses to cold and electrical pulp tests. J Endod 1994;20(10):506-511. 4. Fuss Z, Trowbridge H, Bender IB, Rickoff B, Sorin S. Assessment of reliability of electrical and thermal pulp testing agents. J Endod 1986;12(7):301-305. 5. Dummer PM, Hicks R, Huws D. Clinical signs and symptoms in pulp disease. Int Endod J 1980;13(1):27-35. 6. Weinstein MC, Fineberg HV. The use of diagnostic information to revise probabilities. In: Weinstein MC, Fineberg HV, eds. Clinical Decision Analysis. Philadelphia: Saunders; 1980:75-130. 7. Malamed SF. The ASA physical status classification. In: Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997: 37-48. 8. Pantera EA, Anderson RW, Pantera CT. Reliability of electric pulp testing after pulpal testing with dichlorodifluoromethane. J Endod 1993;19(6):312-314. 9. Jones DM. Effect of the type carrier used on the results of dichlorodifluoromethane application to teeth. J Endod 1999;25(10): 692-694. 10. Myers JW. Demonstration of a possible source of error with an electric pulp tester. J Endod 1998;24(3):199-200. 11. Rickoff B, Trowbridge H, Fuss Z, Bender IB. Effects of thermal vitality tests on human dental pulp. J Endod 1988;14(10):482-485. 12. Augsburger RA, Peters DD. In vitro effects of ice, skin refrigerant, and CO2 snow on intrapulpal temperature. J Endod 1981;7(3):110-116. 13. Georgopoulou M, Kerani M. The reliability of electrical and thermal pulp tests: a clinical study [in Greek]. Stomatologia (Athenai) 1989;46(5):317-326.

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