Grupo Sanguineos

Coppo & Baez: Grupos sanguneos
GRUPOS SANGUNEOS
El conocimiento cientfico de los grupos sanguneos constituy un gran avance hacia la dilucidacin del mecanismo de algunas enfermedades hereditarias y esclarecimiento de maternidades dudosas, pero por sobre todas las cosas fue una conquista teraputica que posibilit la transfusin de sangre entera sin riesgos. La cantidad de sangre que un organismo puede perder sin que peligre la vida depende de la velocidad de la hemorragia; lentamente se resisten prdidas de hasta el 30 - 40% de la volemia, pero en las hemorragias rpidas esta cifra se reduce al 20%. En los bancos de sangre se extrae aproximadamente un 10% de la volemia (500 ml en 30 minutos). Las transfusiones de sangre entera estn indicadas en las hipovolemias del shock traumtico o quirrgico, anemias crnicas, intoxicaciones, hipocoagulabilidad, desnutricin, enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN o eritroblastosis fetal) y otras afecciones.
Sinopsis histrica
Siglo 17 Lower (1665): Realiza transfusiones entre perros con xito (el antgeno ms potente no tiene anticuerpos naturales contra l, por lo que la primera transfusin nunca provoca accidentes, s las siguientes). Hay otros anticuerpos (naturales) pero son ms dbiles y existen slo en el 15% de los animales. Dennis (1667): Transfunde glbulos rojos de carnero (250 ml) en un joven voluntario (humano), provocndole la muerte por aglutinacin y hemlisis. Siglo 19 Blundel (1829): Realiza una transfusin de sangre humana a un receptor humano (paciente obsttrica); el resultado fue la muerte del receptor por producirse aglutinacin, hemlisis, cristaluria y necrosis tubular aguda. Landois (1875): Realiza experimentos de hemaglutinacin in-vitro. Siglo 20 Landsteiner (1900): Logra el descubrimiento de los grupos sanguneos (hoy A,B,0). Crea Escuela Alemana de la especialidad, forma discpulos. Premio Nobel en 1930. Landsteiner y Decastello (1902): Agregan nuevo grupo, el AB. Luis Agote (1914): Introduce el uso del citrato de sodio 0.3% para la conservacin de los glbulos rojos in-vitro. Luego vendran el ACD (Citrato Trisdico + cido Ctrico + Dextrosa: los glbulos rojos a 4C viven 21 das) y el CPDA-1 (Idem + Fosfato + Adenosina: los hemates viven 35 das). Londres (1921): Nace en esta ciudad el primer Banco de Sangre. Landsteiner y Levine (1927): Descubren Sistema MN. Landsteiner y Wiener (1940): Descubren Factor Rh y EHRN. Bernstein (1944): Propone teora para explicar la transmisin gentica mendeliana de los antgenos. Coombs (contemporneo): Elabora Suero Coombs (anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas), permitiendo la identificacin de los anticuerpos de grupos sanguneos fijados a los glbulos rojos. Fisher y Race (contemporneos): Proponen nueva teora de transmisin gentica del Rh y nueva nomenclatura para sus antgenos (C-D-E y alelos). Leslie (1991): Comunica la transfusin de sangre grupo B enzimticamente convertida a grupo 0, a individuos grupo 0, sin accidentes pese a haberse efectuado en forma reiterada.
Generalidades
Los grupos sanguneos se transmiten hereditariamente. Para los diferentes sistemas, que incluyen genes (alelos) dominantes, codominantes y recesivos, se conocen ms de 300 antgenos en la superficie del glbulo rojo. La interaccin de un enorme nmero de locus y alelos implica una alta posibilidad de recombinacin y expresin. Los anticuerpos tambin son numerossimos. Actualmente habra ms de 500.000 millones de fenotipos posibles y se cree que con los an no descubiertos, esa cifra sea de billones (gran polimorfismo).
Necesidad de conocer a los grupos sanguneos

La principal aplicacin es la transfusin sangunea sin riesgos. Pese a que al transfundir se inyectan antgenos y anticuerpos, a los fines prcticos slo interesan los antgenos ingresados con los glbulos rojos, porque los anticuerpos sufren gran dilucin y resultan inocuos, salvo raras excepciones. Por lo tanto, el accidente ms frecuente es que se aglutinen los glbulos rojos de la sangre donada (que estn siendo esperados por los anticuerpos de varios litros de plasma). Raramente los anticuerpos del plasma donado aglutinen glbulos rojos del receptor pues se diluyen y disminuye el ttulo de anticuerpos (300ml de plasma con anticuerpos se diluyen en los 5 litros de sangre). El primer fenmeno a producirse es la aglutinacin (isohemoaglutinacin, que ocurre entre 2 individuos de la misma especie; hetero: entre 2 especies). Reaccin Inmediata: Es el accidente menos comn. En las transfusiones masivas de sangre de donante incompatible se producir (brusca y severamente) rpida aglutinacin y hemlisis de los glbulos rojos donados circulantes (hemlisis intravascular), porque el ttulo de anticuerpos es alto (IgM - anti AB0 anticuerpos fros) que se comportan como hemolisinas activando el sistema ltico del complemento). Reaccin tarda: Es el accidente ms frecuente (generalmente hemlisis extravascular a cargo del Sistema Mononuclear Fagoctico, especialmente en el bazo). Las IgM IgG (anticuerpos calientes) unen (aglutinan) dos o ms glbulos rojos, que van obstruyendo pequeos vasos y provocando la migracin de fagos, que los destruyen y liberan hemoglobina a la sangre. Generalmente esto sucede con bajos ttulos de anticuerpos en plasma (Ejemplo: anti - Rh). Si el hgado trabaja normalmente, la ictericia aparecer recin cuando se hemolizan de 300 a 500 ml de sangre en 24 horas. La bilirrubina aumentada es no conjugada (ictericia hemoltica). La hemoglobina libre es captada por la haptoglobina (que disminuye en plasma) y el resto de la hemoglobina es eliminada por los riones (dao tubular). Trasplante de tejidos: Los antgenos de los glbulos rojos presentes en otras clulas, tienen algn grado de participacin en el rechazo de tejidos trasplantados, conjuntamente con el complejo HLA (Complejo Mayor de Histocompatibilidad). Los antgenos HLA son importantes en los trasplantes. Existen en los glbulos blancos y plaquetas. En la serie roja solamente existen en los eritroblastos y retulocitos, por lo que no influye en las transfusiones.
Nomenclatura gentica a utilizar

Cromosoma: Filamento de DNA (cido desoxirribonucleico) + protenas (histonas) suspendido en el carioplasma; existe en nmero constante y particular para cada especie. Los cromosomas se presentan siempre a pares (idnticos en forma y tamao); estos pares correspondientes son denominados cromosomas homlogos.
Sobre ellos se asientan los genes, en distintos locus. La particin longitudinal (duplicacin de los cromosomas) en dos cromtides, asegura que cada una de las dos nuevas clulas reciba la herencia de la clula original. Los cromosomas constan de un centrmetro, un brazo corto y un brazo largo. Alosoma: Cromosoma sexual (X - Y). Par 23. Autosoma: Cromosomas somticos (no sexuales). Pares 1 al 22. Nmero en humanos: 46 cromosomas (23 pares) 22 pares de autosomas + XX (mujer) 22 pares de autosomas + XY (varn) Clulas somticas: Diploides (2n) Ovulos y espermatozoides: Haploides (n) Gen: Porcin de DNA determinante del orden de los aminocidos en una protena especfica, formando parte de los cromosomas y denominados unidades de herencia. Locus o loci: Regin del cromosoma ocupado por un gen. Alelos: Genes alternantes que ocupan un locus determinado en dos cromosomas homlogos. Alelos mltiples: Son un grupo de tres o ms genes que pueden ocupar un slo locus y producen fenotipos diferentes. Cualquier clula puede tener dos de ellos (no ms de dos); cualquier gameto tendr slo uno de ellos. Los antgenos de los glbulos rojos humanos se heredan por alelos mltiples (ABO). Genotipo: Constitucin gentica de un organismo expresada en smbolos. Fenotipo: Configuracin de un organismo (caracteres que manifiesta) por accin de la herencia. Homocigota: Cuando los alelos son iguales en los cromosomas homlogos. Heterocigota: Cuando los alelos son diferentes en los cromosomas homlogos. F1: Filial 1. Primera generacin. F2: Filial 2. Segunda generacin. Dominantes: Genes que se expresan en el fenotipo de un carcter determinado tanto en homocigotas como en heterocigotas. Recesivos: Genes que se expresan solamente en la homocigosis. Co - dominantes: Genes diferentes de dominancia incompleta; tienen un fenotipo intermedio entre los de sus padres (Blanco + Negro = Gris). Pero en F2 pueden volver o no a expresarse (Blanco, Negro - Blanco - Negro, Gris). Enfermedades hereditarias: Generalmente se transmiten por genes recesivos. Por ejemplo el gen de la anemia drepanoctica o falciforme (rasgo) es recesivo (a) con respecto al gen de sangre dominante normal (A). AA = Homocigota normal Aa = Heterocigota portador del rasgo aa = Homocigota enfermo Enfermedades hereditarias ligadas al sexo: Los genes comprometidos se localizan en el cromosoma X. Por ejemplo: Hemofilia.
X: Cromosoma normal contiene el gen enfermo
X: Cromosoma que
Posibilidades: XX: Mujer normal XY: Hombre normal XX: Mujer portadora del rasgo XY: Hombre hemoflico XX: Mujer hemoflica (muy raro). Debe heredar ambos genes enfermos; uno de un padre hemoflico y el otro de una madre portadora.
Entrecruzamiento de cromosomas y recombinacin de genes
(A) Cromosomas homlogos (B) Duplicacin de cromosomas cada uno en dos cromtides (C) Entrecruzamiento entre un par de cromtides (se intercambian segmentos de material gentico al azar) (D) Primera divisin meitica y duplicacin de los centrmeros (E) Cromosomas resultantes, el entrecruzamiento permiti la recombinacin de genes. Cuanto ms separados estn los genes ene l cromosoma, mayor es la posibilidad de entrecruzamiento y recombinacin.
Cromosomas donde asientan los locus de algunos de los sistemas de grupos sanguneos
ABO: Brazo largo del cromosoma 9 Rh y Sc: Brazo corto del cromosoma 1 Fy: Brazo largo del cromosoma 1 MN y Ss: Brazo largo del cromosoma 4 H y Lw: En el cromosoma 19
SISTEMA ABO Introduccin

El sistema ABO es el primer sistema de grupo sanguneo humano descubierto (Landsteiner 1900). Los cuatro grupos sanguneos de este sistema, AB, A, B y O, estn determinados por la presencia o no de dos antgenos, denominados A y B en la membrana del eritrocito. Los antgenos del sistema ABO no se hallan circunscriptos a los eritrocitos, sino que se encuentran tambin en leucocitos, plaquetas y clulas de tejidos. Asimismo se encuentran sustancias activas de grupo sanguneos en la mayora de los lquidos orgnicos. Se dice que las personas cuyos lquidos orgnicos contienen sustancias de grupo sanguneo son secretoras; aquellas cuyos lquidos orgnicos no contienen sustancias de grupo sanguneo se denominan no secretoras. Los eritrocitos transportan una rica variedad de antgenos individuales. Algunos de ellos, aunque altamente inmungenos, son tan frecuentes (pblicos) o tan raros (privados) que rara vez estn involucrados en reacciones adversas, aunque pueden ser responsables de la inmunoaccin sobre un feto o contra clulas transfundidas. Las reacciones severas por transfusiones habitualmente se deben a incompatibilidad para los antgenos del sistema ABO. Estos antgenos son oligosacridos y estn codificados genticamente por genes situados en locus separados. Un gen H situado en otro locus, codifica la sustancia precursora sobre la que actan los productos de los genes A y B. Estos productos son enzimas que actan como transferasas especficas. El producto del gen H es una enzima que produce la sustancia H. Las transferasas de los genes A y B son enzimas que convierten la sustancia H, en antgenos A y B. En otras palabras, la sustancia H es la base sobre la cual actan los genes A y B para formar los antgenos A y B. Por lo tanto las clulas del grupo O estn dotadas generosamente de sustancia H, mientras que en las clulas A y B la mayor parte del sustrato se utiliza, de manera que queda relativamente poca sustancia H. El gen O es un alelo silencioso (no altera la estructura de la sustancia H). De los individuos que no heredan el gen H, se dice que pertenecen al fenotipo Bombay (hh); estos individuos no producen sustancia H y, como consecuencia los genes A y B, si los tienen, no pueden expresarse. Cadena polisacrida precursora Sustancia H (HH) o (Hh) Fenotipo A B O AB Bombay Antgeno de superficie en el glbulo rojo A, H B, H H A, B, H Precursor no modificado
Precursor
(hh)
La mayora de los eritrocitos humanos contiene sustancia H, que se encuentra en asociacin con los principales grupos sanguneos en el siguiente orden decreciente de concentracin: O, A2, A2B, B, A1, A1B. El gen H se hereda independientemente de los grupos ABO y del estado secretor. Los genotipos HH y Hh son H - positivos, hh es H - negativo (grupo Oh o grupo Bombay).
Bioqumica
Los antgenos A, B, H del plasma as como los de los hemates, son glucoprotenas y glucolpidos. Otros autores consideran que las sustancias de los 8
grupos sanguneos son glucolpidos sobre los eritrocitos, pero aparecen como glucoprotenas en la forma secretoria que se encuentra en los lquidos orgnicos. La especificidad antignica est determinada por los glcidos en los extremos no reductores del componente hidrato de carbono. Los principales determinantes estructurales de la especificidad de los grupos H, A y B son los siguientes: H: - L - fucosa A: - N - acetilgalactosamina B: - D - galactosa Los productos primarios del gen del locus de grupo sanguneo son glucosil transferasas, que dirigen el agregado de las unidades de glcidos adecuadas a los sustratos aceptores preformados. Las enzimas son especficas, no slo para el tipo de glcido agregado, sino tambin para el sustrato y el tipo de unin.
Precursores
Existen dos tipos posibles de sustancias para los antgenos A, B, H: Tipo I y Tipo II. Ambos constan de azcares idnticos, pero la unin de los mismos en el extremo terminal es diferente. El precursor Tipo I, tiene una galactosa terminal unida a una N-acetilglucosamina subterminal por una unin 1 3. En el precursor Tipo II, este enlace es 1 4. Precursor Tipo I R Unin 1 3 3 Superficie del GR Precursor Tipo II R Unin 1 4 Gal 1 4 N-AcGlc 1 3 Gal Gal 1 3 N-AcGlc 1 Gal
Sustancia H y antgenos A, B
La sustancia H se forma por adicin de una fucosa a la galactosa terminal. Si la cadena es de tipo I, se forma H tipo I y si es de tipo II, la estructura se denomina H de tipo II. Gal AcGlc 1 2 4 2 1 N-AcGlc 1 3 3 Fuc Gal R Gal N1 3 1
Gal
Fuc 1 Sustancia H Tipo II
Sustancia H Tipo I
GEN H
Enzima
1,2 fucosiltransferasa
La especificidad de los antgenos A y B, est determinada por la adicin de un monosacrido especfico a la galactosa terminal de la sustancia H. Gen A B Enzima 1,3 N acetilgalactosaminiltransferasa 1,3 galactosiltransferasa Azcar aadido N acetilgalactosamina Galactosa
AcGlc (tipo I)
Gal
N-AcGal Antgeno A Fuc
Gal
N-
Gal AcGlc Antgeno B (tipo I) Gal R
Gal
N-
Fuc
Fenotipo Bombay
Los individuos que poseen este raro fenotipo, no heredan el gen H (son hh) y no son capaces de producir la sustancia H; pueden s heredar los genes A y B pero por su carencia de sustancia H, no pueden producir los antgenos A y B. Los hemates del fenotipo Bombay son aparentemente como los del fenotipo O, pero la diferencia es la carencia de la sustancia H en los individuos Bombay. Los hijos de estos individuos, pueden expresar cantidades normales de los antgenos A y/o B en sus hemates, siempre que hereden un gen H del otro progenitor; de este modo, dos individuos cuyo fenotipo es O en apariencia, pueden tener un descendiente con fenotipo A y/o B. FENOTIPO GENOTIPO hh El gen A no se AO expresa en el Heredado de la madre padre por ser Bombay Heredado del padre tener sustancia H A hH AO El hijo expresa el gen A por HH OO
Las clulas con genotipo hh no son aglutinadas por el anti - A, anti - B ni anti - H; su suero contiene anti - A, anti - B y anti - H.
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Transmisin gentica
Los grupos sanguneos ABO se heredan de manera mendeliana simple por medio de tres genes A, B, y O. Los genes A y B son codominantes, y el gen O se cree que es amorfo, es decir, un gen que no tiene producto que pueda demostrarse. Se realiza por sistema de alelomorfos mendelianos. El sistema ABO depende de la interaccin de: A El primero tiene 3 alelos Co - dominantes A B Silencioso, recesivo El segundo tiene 2 alelos Silencioso, recesivo O H h Produce antgeno Produce No produce Produce antgeno H No produce
antgeno B Dos genes antgeno Dominante antgeno
Se explica de esta forma la interaccin entre los genes ABO y Hh y permite comprender porqu los sujetos genticamente H son fenotpicamente del grupo A si poseen el gen A y carecen del gen B. A la inversa ocurre con el antgeno B. Sern del grupo O si han heredado sendos alelos silenciosos en cada cromosoma. Sern del grupo AB si poseen el alelo A en un cromosoma y el alelo B en el otro.
Genotipos
Personas Personas Personas AO) Personas BO) AB son obligadamente heterocigotas dominantes (genotipo AB) O son obligadamente homocigotas recesivos (genotipo OO) A pueden ser homocigotas (genotipo AA) o heterocigotas (genotipo B pueden ser homocigotas (genotipo BB) o heterocigotas (genotipo
Mapa gentico
Los genes que definen una caracterstica particular estn siempre localizados en una posicin especfica del cromosoma llamada locus (loci). Diversos locus correspondientes a antgenos sanguneos ya han sido situados en el mapa gentico. De una persona que hereda un gen idntico de cada progenitor se dice que es homocigota para el gen en cuestin. Una persona que hereda dos genes diferentes se llama heterocigota. Las formas alternativas de un gen que ocupan el mismo locus en cromosomas homlogos se llaman alelos. La herencia de los genes puede ilustrarse mediante un rbol genealgico. Los productos de algunos genes son claramente manifiestos, mientras que otros no se expresan. Los caracteres que se manifiestan representan al fenotipo del individuo; mientras que el conjunto de todos los genes de dicho individuo constituye el genotipo. Los genes A, B y O ilustran algunos de estos conceptos. Estos genes son alelos localizados sobre el brazo largo del cromosoma 9. Un individuo solamente puede poseer dos de estos genes. Un gen dominante es el que se expresa tanto en los fenotipos de los homocigotas como en los fenotipos de los heterocigotas. Un gen recesivo no se expresa en los heterocigotas. El gen O acta como recesivo. Un individuo con un genotipo AO tiene un fenotipo A. De modo similar el gen B es dominante. Cuando
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ambos genes pueden expresarse en el heterocigota se dice que son codominantes. El genotipo AB tiene un fenotipo AB. Aplicacin para paternidad dudosa: Por este mtodo no puede afirmarse una paternidad, slo excluirla; hoy ha sido ampliamente reemplazado por los estudios genticos. El valor predictivo para la EXCLUSION es 100% exacto al controlarse el sistema ABO, otros antgenos y el antgeno Leucocitario Humano (HLA).
Casos ejemplos
Ante la combinacin de dos genes alelomorfos, cualquier persona tendr uno de los seis genotipos posibles: OO, AO, BO, AA, BB y AB. Entre madre y padre existen 21 combinaciones genticas posibles. Ejemplo 1: padre AA - madre OB, implica que hay slo dos genotipos posibles en los hijos: AO y AB. Padre AA Madre OB
F1
AO
AB
AO
AB
Ejemplo 2: padre OA - madre AB, implica que hay slo cuatro genotipos posibles en los hijos. Padre OA Madre AB
F1
OA
OB
AA
AB
Subgrupos
El fenotipo A puede dividirse en dos subgrupos. Aproximadamente el 80% de los individuos del grupo A tienen el fenotipo A1 y el 20% restante el fenotipo A2. Entre estos dos subgrupos existen diferencias cualitativas y cuantitativas. Los individuos A1 producen antgeno A a partir de todas las cadenas H de tipo II (H1, H2, H3, H4). Los individuos A2 producen antgeno A solamente a partir de los precursores H1 y H2. Por lo tanto, los individuos A1 presentan ms cantidad de antgeno A por eritrocito que los individuos A2. Aproximadamente el 3% de los individuos A2 y el 25% de los individuos A2B producen un anticuerpo denominado anti A1. Este anticuerpo reacciona con los hemates A1, pero no reacciona con los hemates A2. Es posible que el anti - A1 reaccione con el antgeno A que se forma a partir de las cadenas H3 y H4. Los hemates pertenecientes al subgrupo A3, presentan un modelo caracterstico de aglutinacin cuando reaccionan con el suero anti - A: algunos de los hemates son aglutinados mientras que otros no lo son, es decir, ofrecen una imagen de doble poblacin. El fenotipo A3 presenta una frecuencia de 1:1000.
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Subgrupos ms raros de A son: Ax, Am, Aend, Ael y AFinn. Recientemente, aparece un subgrupo denominado Aint (A intermedio) que comparte ciertos caracteres con A1 y A2. El reconocimiento de variantes dbiles del grupo A reviste importancia cuando se presentan reacciones transfusionales hemolticas y en la prctica forense. Es importante la identificacin de los donantes de sangre que pertenecen a estos subgrupos A con el objeto de evitar que sean errneamente etiquetados como donantes del grupo sanguneo O. Si se transfundiera sangre a uno de los subgrupos de A indicados a un receptor del grupo O, podra tener lugar una reaccin transfusional. Los subgrupos de B son menos comunes. Entre ellos: B3, Bx, Bm y Bel, pero de muy baja frecuencia. Fenotipo Frecuencia Sustancia precursora A1 80% H1 H2 H3 H4 Nmero de sitios antignicos en el eritrocito Anticuerpo presente en el suero 850.000 Anti - B 240.000 Anti - B Anti - A1 (3%) A2 20% H1 H2
Anticuerpos del sistema ABO

Los anticuerpos anti A y anti B, son producidos por individuos que carecen de los antgenos A y B respectivamente, de acuerdo con la regla que un antgeno y su anticuerpo correspondiente nunca se encuentran juntos en la sangre de la misma persona. Dichos anticuerpos son predominantemente del tipo IgM y tambin (menos frecuentes y de carcter inmunognico), del tipo IgG. Este tipo de anticuerpos, puede ser producido por individuos del grupo O. Los anticuerpos del sistema ABH, son denominados "naturales", ya que aparecen en las primeras etapas de la vida extrauterina, por exposicin a antgenos ubicuos presentes en superficies bacterianas y ciertos tipos de alimentos, que tienen una composicin similar a los antgenos presentes en la membrana de los eritrocitos y producen inmunizacin. Lgicamente, el reconocimiento primitivo de lo propio a cargo del sistema inmunolgico, hace que los anticuerpos que se produzcan no sean de los antgenos correspondientes al mismo individuo. El anti A - B perteneciente al grupo O, no es una simple mezcla de anti - A y de anti - B sino que es un tercer anticuerpo que presenta reaccin cruzada con un antgeno presente en los hemates A y B; este antgeno es denominado complejo A, B o antgeno C. Los anticuerpos del sistema ABH, pueden reaccionar a la temperatura corporal y activar al complemento, causando una rpida destruccin intravascular de los hemates. El anti - H puede presentarse como un autoanticuerpo natural en el suero de individuos A, A - B o B, o bien como un aloanticuerpo en el plasma de los individuos del fenotipo Bombay. En este caso, su rango trmico es elevado lo cual, junto con su capacidad para fijar el complemento, hace que el anticuerpo anti - H sea clnicamente significativo; por lo tanto, los individuos Bombay, slo pueden ser transfundidos con sangre de otros individuos pertenecientes a dicho fenotipo.
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Grupo Sanguneo AB A B O Oh (Bombay)
Frecuencia 4% 43% 9% 44% Muy baja
Fenotipo AB A B O O
Genotipo AB (HH o Hh) AA o AO (HH o Hh) BB o BO (HH o Hh) OO (HH o Hh) AA o AO (hh) BB o BO (hh) AB (hh)
Anticuerpos No presenta Anti - B Anti - A Anti - A Anti - B Segn los casos: Anti - A Anti - B Siempre: Anti H
Grupos sanguneos y enfermedad

Existen algunos ejemplos sumamente interesantes de la asociacin de los grupos sanguneos con enfermedades humanas. Por ejemplo, es ms probable que las personas del grupo A presenten carcinoma de estmago o anemia perniciosa que las del grupo B u O, mientras que los secretores del grupo sanguneo O son ms propensos a la lcera duodenal. No se ha aclarado la base celular de estas interesantes observaciones. Si bien ha habido muchas especulaciones acerca de la susceptibilidad relativa de personas con diferentes grupos sanguneos a las enfermedades infecciosas comunes como base para la distribucin de grupos sanguneos para las diferentes poblaciones, se dispone hasta el momento de escasos datos concretos que confirmen esta fascinante hiptesis. Ejemplo de esto es que, en estudios recientes realizados, se demostr una relacin entre el cambio de la expresin de los antgenos ABH en clulas gastrointestinales y el desarrollo de cncer en este tejido. Las clulas gastrointestinales normales presentan estructuras glicoesfingolipdicas que son propias de los antgenos ABH, las cuales confieren propiedades biolgicas esenciales, dirigen el recambio y el trfico transcelular y tienen gran importancia para la interaccin entre las clulas durante el desarrollo, crecimiento y diferenciacin. Est descripto que la glicosilacin aberrante es un atributo comn del crecimiento neoplsico y uno de los principales determinantes del fenmeno relacionado con el cncer, como es el crecimiento invasivo o la metstasis. La alteracin de los antgenos ABH especficos en clulas epiteliales de aparato digestivo es una evidencia inmunoqumica del compromiso gentico que acompaa a la transformacin neoplsica.
Los antgenos ABH en secreciones El gen secretor

Los antgenos A, B y H se hallan en el plasma, en la saliva, semen y en otros lquidos orgnicos. Su presencia en esos lquidos est controlada por el gen secretor, Se, que es autosmico dominante, diferente del gen que determina a los grupos sanguneos. Las sustancias A, B y H se hallan en el plasma de todos los individuos independientemente que sean secretores o no, pero son mucho ms abundantes en el plasma de los secretores. El 80% de los individuos caucasoides heredan el gen Se y son llamados secretores (genotipos SeSe, homocigotas y Sese, heterocigotas). El 20% restante no son secretores (genotipo sese). No se ha 14
identificado ningn producto especfico del gen Se, aunque se sabe que el gen Se regula la formacin de la sustancia H en las secreciones y en el plasma. As, un secretor del grupo A tiene sustancias A y H en sus lquidos orgnicos. Los no secretores (sese) no tienen sustancias ABH en sus secreciones. Se puede determinar si un individuo es secretor demostrando la presencia de sustancias de grupo sanguneo ABH por ejemplo en su saliva, semen u otros lquidos biolgicos (caso Mara Soledad). La determinacin de secretores tiene escasa importancia tanto clnica como de laboratorio, pero puede ser til en la determinacin del grupo sanguneo ABO de un individuo si el grupo de sus hemates no es concluyente. Si se quieren estudios ms profundos, tambin existen en los lquidos orgnicos las sustancias de otros sistemas de grupos sanguneos. Esto tiene mucha utilidad en medicina forense. Genes heredados Sustancia de secreciones grupo sanguneo en las H, A, Se HyA H, A, sese (no secretor) Ninguna
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SISTEMA RHESUS
Representa otro sistema de antgenos de eritrocitos, que no est qumicamente caracterizado. En 1940 Landsteiner y Wiener efectuaron comunicaciones en el sentido que si inyectaban eritrocitos de mono Rhesus a conejos o cobayos, estos animales producan un anticuerpo que, despus de su absorcin, aglutinaban los eritrocitos de un 85% aproximadamente, de personas norteamericanas de raza blanca. Denominaron a este anticuerpo anti - Rh (Rhesus) y el antgeno que se detectaba recibi el nombre de antgeno Rh. Poco antes de esto Levine y Stetson haban encontrado un anticuerpo en el suero de una mujer del grupo O, que antes no haba sido transfundida, que present una reaccin despus de recibir una transfusin de sangre del Grupo O de su marido. Ms tarde la paciente dio a luz un feto macerado, y estos autores sugirieron que haba producido un anticuerpo para un antgeno eritroctico fetal heredado del marido. Al parecer los anticuerpos humanos y animales eran idnticos, y por lo tanto se acept el nombre de anti - Rh para el anticuerpo humano. Ms tarde se vio que los dos anticuerpos no eran iguales y por tal motivo continu denominndose anti - Rh al anticuerpo humano y se le dio el nombre de anti - LW al anticuerpo animal en honor a Landsteiner y Wiener, sus descubridores. Los antgenos del sistema Rh son algunas veces responsables de reacciones por transfusin menos severas que el ABO. Son protenas y rara vez se encuentran en el medio, de modo que los anticuerpos preformados son raros. Los genes que codifican los antgenos del sistema Rh estn localizados en el brazo corto del cromosoma 1. El sistema Rhesus est constituido por unos 40 antgenos distintos, 5 de los cuales revisten importancia especial. Existen dos nomenclaturas para designar los distintos antgenos del sistema Rh: a) La de Fisher - Race que se basa en la suposicin que se heredan de cada progenitor tres genes situados en locus muy prximos o dicho de otra forma, tres sitios correspondientes a genes diferentes estrechamente ligados que intervienen en la produccin de los antgenos Rhesus. Los pares de alelos ms comunes que pueden ocupar dichos locus, se designan con los signos Dd, Cc y Ee; cada gen codifica un antgeno especfico dando origen a los antgenos D, C, c, E y e a excepcin del d (alelo silencioso), del que no se conoce producto. El ms inmungeno es el antgeno D; por lo tanto, la presencia o ausencia del mismo determina si un individuo es Rh(+) o Rh(-). Dado que D es el antgeno Rhesus ms potente, anti - D es el anticuerpo que se produce ms comnmente. Anti C es relativamente raro y es ms comn que se produzca con anti - D. El trmino que se utiliza habitualmente de Rh positivo se refiere a clulas que reaccionan con anti - D. b) Segn Wiener, la terminologa se basa en la herencia de un solo gen, compuesto por mltiples alelos de un locus nico procedente de cada progenitor. Cada gen tiene una estructura en mosaico que comprende un nmero variable de antgenos sanguneos.
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Fisher Wiener
Race 1 gen Rh,
3 genes estructuralmente unidos, heredados de cada progenitor. heredado de cada progenitor D * R1 * C* E* d r * c* e* * alelo
silencioso
c e C factores CROMOSOMA 1 CROMOSOMA 1 (brazo (brazo corto) E
D R1
Gen en mosaico que codifica mltiples sanguneos corto)
Genes F - R Wiene r cde r Cde r cdE r CdE ry cDe R0 CDe R1 cDE R2 CDE Rz
Antgenos rh rh rh rhy Rh0 Rh1 Rh2 Rhz
Frecuencia gnica 38% 1% 1% muy raro 2% 40% 16% 0,08%
Variantes
Existe una variante dbil del antgeno D (en menor importancia C o E), denominado Du (Cu o Eu). Se encuentra en algunos individuos, aunque raros, en cuyas clulas faltan algunos (- D -) o todos (---) los antgenos Rh. En estos ltimos casos, el estado se denomina Rh - nulo. Dichas clulas tienen un tiempo de sobrevida corta y quizs poseen un defecto estructural bsico en su membrana. Estas clulas son tiles para el estudio de la anemia hemoltica autoinmune.
Antgeno Du
Es una variante dbil del antgeno D, poco frecuente entre los individuos caucasoides, pero comn entre los individuos de raza negra (22%).
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Los hemates Du generalmente dan reacciones dbiles o negativas con el anticuerpo anti - D, siendo detectados gracias a la prueba indirecta de la antiglobulina (Coombs). Los hemates Du pueden ser clasificados de acuerdo a tres categoras: a) Variante Du: Presenta una estructura que consta como mnimo de 4 partes; si faltan una o ms partes del antgeno, el resto puede tener una expresin dbil. Por esta razn los individuos que pertenecen a dicha variante, deben ser transfundidos con sangre Rh(-). Los centros de transfusin sangunea efectan la prueba para el factor Du a todos sus donantes Rh(-), ya que la sangre de un Du inyectada a un receptor Rh (-) puede producir un este ltimo una sensibilizacin del mismo al antgeno D. normal Variante antgeno D. b) Du adquirido: La herencia del gen C en posicin trans con relacin al gen D (Ej. : dCe/DcE), tiene como resultado una expresin dbil del antgeno D en los hemates (Du); los individuos que presentan estas caractersticas no producen anti D si reciben sangre Rh (+) GENOTIPO GENOTIPO Dce/dCe DCe/dce Du. Antgeno D
Falta
parte
del
C en posicin cis con respecto a D posicin trans con respecto a D Expresin Fenotipo dbil Du normal del antgeno
C en
c) Du hereditario: Algunos individuos Du no pueden ser clasificados como Du adquirido, ni como variante Du, puesto que si bien poseen el antgeno D completo, ste est dbilmente expresado desconocindose la causa de este hecho. Antgeno D normal Du hereditario. Menor expresin antignica
Hemates con deleccin Rh (-D-) y Rh nulo (---)

De los hemates que no poseen los antgenos dependientes de los locus C y E, se dice que presentan deleccin (-D-). El nmero de lugares antignicos D est aumentado en estos hemates, y por lo tanto el anti D de tipo IgG puede aglutinarlo. De los individuos que no expresan ninguno de los antgenos del sistema Rhesus en sus hemates, se dice que tienen Rh nulo (---). Los eritrocitos de estos individuos tienen alterado el transporte de Na+ y K+. Esto da lugar a una anemia
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hemoltica caracterizada por estomatocitosis, esferocitosis y aumento de la fragilidad osmtica. Deleccin de Rh (-D-) Normal Rh nulo (---) Esferocito
Morfologa de los hemates
Estomatocito
Antgeno Rhesus Supervivencia in vivo e in vitro
Aumento del nmero de antgenos D por hemates Normal
No se expresan los antgenos C, c, E, e ni D Reducida
Anticuerpos del sistema Rhesus

Son extraordinariamente importantes en medicina clnica. Los anticuerpos del sistema Rhesus se producen en forma de anticuerpos completos (IgM o incluso IgA), o lo que es ms comn, como anticuerpos incompletos (IgG) siendo estimulada su produccin por transfusin o por embarazo. No activan al complemento debido a que la situacin de los antgenos Rhesus en la membrana de los hemates no permite la formacin de dobletes de IgG necesarios para la activacin del mismo. Los anticuerpos del sistema Rh pueden causar reacciones transfusionales y enfermedad hemoltica del recin nacido. Los anticuerpos completos son anticuerpos salinos porque aglomeran los hemates suspendidos en una solucin de NaCl o en un medio con alta concentracin proteica y tambin reciben el nombre de anticuerpos bivalentes, aglutinantes o inmunes tempranos, porque son los primeros en aparecer; son detenidos por la placenta intacta y el papel que desempean en la eritroblastosis fetal es secundario. Los anticuerpos incompletos son tambin llamados de bloqueo, monovalentes, de albmina, conglutinantes e hiperinmunes; producen aglomeracin solamente cuando en lugar de una solucin salina, se emplea un medio adecuado de protena. Son de aparicin tarda, pasan fcilmente a travs de la placenta intacta y desempean un papel muy importante en la eritroblastosis fetal. Los anticuerpos del tipo IgG se combinan con los sitios del antgeno en la superficie del eritrocito pero son demasiado pequeos como para causar aglutinacin a menos que el estado normal de repulsin entre los eritrocitos (ver potencial zeta), se encuentre reducido por descenso de la carga negativa. Esto puede lograrse si se trata a las clulas con ciertas enzimas proteolticas (por ejemplo tripsina, papana, ficina, etc.) o si se suspenden las clulas en albmina bovina al 20 o 30%. Esta ltima acta elevando la constante dielctrica del medio eritroctico. El medio estndar para demostrar la presencia de los anticuerpos incompletos es la prueba de Coombs.
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Anemia hemoltica aloinmunitaria
La anemia hemoltica inducida por inmunizacin de un individuo con antgenos eritrocitarios de otro, se conoce como anemia aloinmunitaria. Los antgenos de las clulas del donador no estn presentes en los eritrocitos del receptor y, por lo tanto, se reconocen como extraos por el sistema inmunitario. En consecuencia se generan anticuerpos contra los eritrocitos del donante. Este tipo de destruccin inmunolgica es caracterstico de las reacciones transfusionales y de la enfermedad hemoltica del recin nacido.
Enfermedad hemoltica del recin nacido Consideraciones generales

Es una enfermedad aloinmunitaria de los recin nacidos que lleva a la destruccin eritrocitaria durante la vida fetal y neonatal causada por incompatibilidad materno fetal de grupos sanguneos, debido a los anticuerpos para los antgenos de los eritrocitos que pasan de la madre al feto durante el desarrollo intrauterino. En el 95% de los nios, la especificidad del anticuerpo se dirige contra los sistemas ABO y Rh. Aunque se han descripto diferentes anticuerpos, aproximadamente el 95% de los enfermos tienen anticuerpos IgG para el antgeno Rh0 (D). Esto anteriormente causaba la enfermedad en uno de cada 180 recin nacidos caucsicos.
Fisiopatologa y Patogenia inmunolgica

Para que ocurra EHRN deben reunirse cuatro condiciones: 1. La madre debe haberse expuesto a antgenos eritrocitarios que ella no posee. 2. La madre debe producir anticuerpos contra los antgenos extraos. 3. El anticuerpo de la madre debe ser capaz de cruzar la placenta y entrar en la circulacin del feto. 4. El feto debe poseer el antgeno que provoc la sensibilizacin de la madre. La madre puede haberse expuesto a los antgenos eritrocitarios extraos por: embarazos anteriores, incluyendo abortos, transfusiones previas por la inyeccin de los productos de la sangre. La mayora de los enfermos tienen anticuerpos IgG anti - Rh0 (D) producidos por una madre negativa al antgeno Rh0 (D) en respuesta a la sensibilizacin al mismo. Normalmente la placenta no permite el paso libre de eritrocitos de la circulacin fetal a la materna, pero puede producirse en pequeas cantidades. Asimismo, durante el nacimiento pueden pasar algunos eritrocitos a la sangre de la madre. El riesgo de sensibilizacin crece con el volumen de sangre. Si el sangrado materno fetal es suficiente para estimular la produccin de anticuerpos maternos, los subsiguientes embarazos implican riesgo de desarrollar EHRN. Durante la inmunizacin, la madre puede producir tres clases de inmunoglobulinas: IgG, IgM e IgA, pero slo la IgG puede atravesar la placenta y causar EHRN. La IgG especfica se transporta por un mecanismo activo a travs de la placenta y por medio de su porcin Fc causa la destruccin de la membrana de los eritrocitos fetales que poseen el antgeno Rh0 (D). Hay una tendencia general de la enfermedad hemoltica a respetar el primer nio, pero se vuelve ms intensa con los nios subsiguientes. Obviamente, los nios sin Rh no son afectados. El fenotipo actual de Rh del lactante determina la gravedad de la enfermedad; por ejemplo los lactantes Rh0 (D) con el antgeno E estn ms gravemente afectados que los lactantes Rh0 (D), con el antgeno C.
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Se ha sugerido pero no confirmado, que los factores genticos influyen tambin sobre la respuesta de la madre al antgeno Rh0 (D).
Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas son la anemia y la ictericia presentes cuando nace el nio o durante las primeras 24 horas y puede desarrollar complicaciones como resultado de esa anemia e ictericia. La ms grave de las complicaciones es la insuficiencia cardaca. Algunos lactantes fallecen in tero por hidropesa y maceracin. Los que sobreviven estn gravemente afectados y slo viven hasta el tercer da presentando signos de daos al sistema nervioso central, debido al depsito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales. La sangre perifrica muestra reticulocitos y eritroblastos circulantes, de donde deriv el antiguo nombre (ya no empleado) de eritroblastosis fetal. Para compensar la anemia, ocurre hematopoyesis extramedular en hgado y bazo, los cuales crecen anormalmente. Debido a la hemlisis, la bilirrubina libre (sin conjugar) aumenta, pero en el feto esta bilirrubina atraviesa la placenta y es excretada por la madre. Luego del nacimiento, el recin nacido debe conjugar y excretar la bilirrubina por s mismo. En el neonato la concentracin de albmina para transportar la bilirrubina y la glucuronidasa heptica para conjugarla estn en bajas concentraciones. Por lo tanto, pueden acumularse cantidades considerables de bilirrubina libre txica. Esta bilirrubina es soluble en lpidos y puede entrar con facilidad a las clulas de los tejidos por la naturaleza lipdica de las membranas. Este tipo de bilirrubina tiene mucha afinidad por los ganglios basales del sistema nervioso central y su exceso, puede provocar kernicterus, forma irreversible de lesin cerebral. Aproximadamente el 17% de las mujeres Rh negativas generan anticuerpos contra las clulas Rh positivas despus del nacimiento de un hijo ABO compatible Rh positivo. En la incompatibilidad Rh, la hemoglobina de la sangre de cordn puede estar en el lmite inferior normal al nacer (14 g/dl) y el nio no padece ictericia. Pero la hemlisis significativa que ocurre en las primeras 24 horas de vida extrauterina produce anemia grave, palidez, ictericia, hepato esplenomegalia en los casos ms graves, acompaado de insuficiencia cardaca, edema y dao cerebral irreversible. La mayor parte de las incompatibilidades ABO ocurre en los lactantes grupo A o grupo B, con madre de grupo O. Esta produce suficiente IgG anti A y anti B, sin estimulacin antignica fetal, que pueden cruzar la barrera placentaria para destruir a los glbulos rojos del feto. Contrariamente a lo que ocurre en la EHRN por Rh, en la EHRN por ABO desde el primer hijo puede afectarse debido a la sensibilizacin previa de la madre a sustancias anlogas a los antgenos ABO, presentes en los alimentos y en el medio ambiente. La incompatibilidad ABO no es tan grave como la incompatibilidad Rh. Veinticuatro a 48 horas despus del nacimiento, el nio est ictrico, la anemia es leve, la palidez es poco comn, la hepato esplenomegalia es poco notable, si la hay y el kernicterus es poco frecuente.
Diagnstico inmunolgico
El diagnstico inmunolgico se basa en las pruebas del padre, de la madre y del feto. Las pruebas rutinarias efectuadas en la madre incluyen la determinacin del grupo sanguneo del sistema ABH, tipificacin Rh y una prueba de escrutinio de anticuerpos contra los eritrocitos para detectar anticuerpos anti - Rh IgG e IgM. Los anticuerpos deben ser titulados con mtodos enzimticos y con albmina. Estas pruebas pueden tener que ser llevadas a cabo con cierta frecuencia en las madres con alto riesgo.
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El grupo ABH y el subtipo Rh del padre deben ser determinados, ya que es importante conocer si es homocigota para el antgeno estimulante, el cual es el Rh0 (D) la mayor parte de las veces. Los niveles de anticuerpos maternos anti - Rh son medidos en la actualidad y esto ha mejorado el tratamiento global con la disponibilidad de la amniocentesis. La misma est indicada en los siguientes casos: 1. Cuando son primigrvidas con anticuerpos anti Rh. 2. Si la cifra de anticuerpos maternos en el suero llega a 1,5 g/ml antes de las 35 semanas de gestacin. 3. Para las mujeres previamente afectadas por otro embarazo si el valor de los anticuerpos maternos en el suero llega a 1 g/ml antes de las 35 semanas de gestacin. Debe examinarse el lquido amnitico para los anticuerpos anti - Rh y los pigmentos sanguneos, ya que stos, se correlacionan positivamente con los valores posteriores de hemoglobina del cordn umbilical, la gravedad de los sntomas y la supervivencia. Un nivel de anticuerpos en el lquido amnitico inferior a 0,2 g/ml se hall asociado con un nivel de hemoglobina de la sangre del cordn umbilical superior a 110 g/l y con una enfermedad leve o moderada. Un nivel de anticuerpos del lquido amnitico por arriba de 0,6 g/ml se encontr asociado con un nivel de hemoglobina en la sangre del cordn umbilical inferior a 80 g/l y enfermedad sintomtica grave. Se requieren todas las pruebas serolgicas en los eritrocitos del lactante y en el suero de la sangre del cordn umbilical. Una prueba indirecta con antiglobulina indica que hay anticuerpos sobre los eritrocitos, pero la intensidad de la reaccin no es una indicacin directa de la gravedad del padecimiento ni una indicacin automtica para su tratamiento. No se requiere ningn tratamiento en aproximadamente 40% de lactantes con una prueba directa positiva de antiglobulina. El nivel de hemoglobina de la sangre del cordn constituye la mejor gua para determinar la gravedad del padecimiento, indicando enfermedad grave los valores bajos (menores de 80 g/l).
Tipificacin Rh de la Antecedente madre s Rho (D) positiva Normales Sugestivos de enfermedad hemoltica Normales o sugestivos de enfermedad hemoltica Rho (D) negativa Normales
Anticuerpos maternos anormales Nulos Nulos
Investigaciones serolgicas
A. No se pruebas
necesitan
ms
B. Pruebas como en D.
Presentes
C. Pruebas como en F.
Nulos
D. Prueba de anticuerpos: A las 34 gestacin semanas de
Durante el parto A los 10 das del puerperio 12 semanas despus del parto si el beb es Rh
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positivo Sugestivos de enfermedad hemoltica Nulos E. Prueba de anticuerpos: Cada mes desde las semanas del embarazo 28
A los 10 das del puerperio 12 semanas despus del parto si el beb es Rh positivo
Normales o sugestivos de enfermedad hemoltica
Presentes
F. Titulacin de anticuerpos: A intervalos de un mes Durante el parto A los 10 das del puerperio Pruebas al padre y al hijo
Diagnstico diferencial
La distincin principal que debe ser hecha es con la ictericia funcional del recin nacido, que no se presenta dentro de las primeras 24 horas despus del parto (ocurre a los 2 3 das posteriores) y no tiene anormalidades serolgicas asociadas.
Tratamiento
La transfusin es el tratamiento de eleccin en los lactantes gravemente afectados, empleando sangre compatible con los anticuerpos maternos que provocan la enfermedad. Con los enfermos diagnosticados mediante amniocentesis que no han progresado ms de las 34 semanas de embarazo, la transfusin intrauterina se practica introduciendo los eritrocitos transfundidos en el interior de la cavidad peritoneal del feto. Esto slo debe practicarse en centros hospitalarios especializados. Despus de 34 semanas, los lactantes gravemente afectados son tratados mediante la induccin prematura del parto en la madre, para evitar ms dao por la mayor cantidad de anticuerpos IgG maternos que normalmente se transfieren a los fetos durante las ltimas semanas de embarazo. La transfusin de intercambio sanguneo se hace despus del parto con sangre compatible que reemplaza el 90% de la sangre del lactante. La transfusin de intercambio suprime la produccin de los anticuerpos autlogos IgG e IgA, pero estimula la sntesis de los anticuerpos IgM. La prevencin es posible en la actualidad en las mujeres Rh negativas (sin antgeno Rh) con una tasa de xitos superior al 95%. Se funda en la observacin que la administracin pasiva de anticuerpos IgG anti D inyectados antes de las 72 horas despus de la exposicin a los eritrocitos con Rh0 (D), previene la sensibilizacin y la produccin de anticuerpos. Se administran estos anticuerpos a las madres sin Rh en la cantidad de 100 g de anticuerpos anti - D (2 ml) por va IM (intramuscular), antes de que transcurran 60 horas despus del parto. Los anticuerpos anti D teraputicos son gammaglobulinas inmunizantes Anti - Rh0 (D) humana. Este agente biolgico se administra 24 horas despus del parto y puede ser de utilidad administrarlo hasta 1 - 2 semanas despus si su inyeccin rpida no es posible. Las mujeres sin Rh deben recibir 50 g de anticuerpos IgG anti - D despus de un aborto teraputico o espontneo. Los anticuerpos IgG anti - D teraputicos se preparan a partir de plasma de madres inmunizadas con un ttulo alto persistente, de hombres con anticuerpos anti
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Rh espontneos o de donadores hombres voluntarios inmunizados contra eritrocitos con Rh0 (D).
Transfusin de sangre
La nica indicacin para la transfusin de sangre completa es la hemorragia, ya sea posterior a trauma, durante algn tratamiento quirrgico o asociado a sangrado gastrointestinal masivo u otro sangrado. La tipificacin sistemtica de los tipos sanguneos y la compatibilidad cruzada entre la sangre del donador y la del receptor son practicadas antes de la administracin de cualquier producto derivado de la sangre que contenga eritrocitos. Los eritrocitos empaquetados se administran para restaurar la masa eritroctica en los enfermos con anemias crnicas sin hipovolemia. Las ventajas de esta administracin en lugar de la sangre total, incluyen las siguientes: Ms capacidad portadora de oxgeno con menor volumen. Capacidad para fraccionar la sangre total en sus mltiples componentes reduciendo la administracin concomitante de sodio, potasio, cido lctico y anticuerpos del donador. Las transfusiones de sangre no deben ser efectuadas como sustituto para una investigacin completa de un enfermo con anemia, ni para evitar la correccin de anormalidades especficas, por ejemplo la deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de hierro. Las indicaciones especiales para la transfusin de sangre son: El requerimiento de sangre reciente en algunos pacientes con enfermedad heptica grave. Coagulacin intravascular diseminada. Hemorragia refractaria a todo tratamiento. Transfusin intrauterina. Transfusin de intercambio en la enfermedad hemoltica del recin nacido. Transfusin autloga en los enfermos con grupos sanguneos o anticuerpos muy raros y que estn sujetos a tratamiento quirrgico electivo.
Autotransfusin
La mayor parte de los riesgos de la transfusin sangunea como la incompatibilidad, la aloinmunizacin, la inmunosupresin y la transmisin de enfermedades infecciosas desaparecen con la autotransfusin, a la vez que ayuda a mantener el abastecimiento del banco de sangre. Autodonacin y predepsito: Se utiliza en cirugas programables que suelan necesitar transfusin, autodonando el paciente aproximadamente una vez por semana si lo tolera, mientras recibe suplementos de hierro. Se pueden conseguir hasta 6 unidades. Una variante de la misma es la hemodilucin normovolmica en la que se extrae el paciente 24-48 horas antes de la intervencin, una o dos unidades de sangre sustituyendo su volumen por soluciones coloides o cristaloides; con ello se mejora la microcirculacin y se reduce la prdida de hemates en un volumen dado de hemorragia intraoperatoria.
Reacciones de las transfusiones de sangre

Son debidas a mecanismos no inmunitarios y debidas a mecanismos inmunitarios. Las primeras incluyen las anormalidades hemodinmicas debidas a la sobrecarga lquida, trastornos hemostticos por transfusiones masivas, organismos infectantes en la sangre del donador (especialmente el antgeno HBs de la hepatitis y HIV del sndrome de inmunodeficiencia adquirida) y otras complicaciones incluyendo embolia y tromboflebitis.
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Las reacciones inmunitarias incluyen las reacciones alrgicas, la incompatibilidad de los eritrocitos, las incompatibilidades asociadas con los leucocitos, las plaquetas y las reacciones de los aloanticuerpos. Las reacciones ms graves con hemlisis intravascular, usualmente son debidas a incompatibilidad ABH (ABO). El enfermo presenta fiebre, malestar, escalofros y dolor de espalda poco tiempo despus que comienza la transfusin, pudiendo entrar en choque. La insuficiencia renal aguda es el riesgo ms grande. La causa ms comn de hemlisis extravascular es la incompatibilidad del antgeno Rh con los anticuerpos anti Rh0 (D) (anti Rh). Los sntomas y signos son menos intensos y su comienzo puede ser ms tardo. La insuficiencia renal aguda es menos comn. Las reacciones retardadas de la transfusin por incompatibilidad Rh pueden no ser evidentes durante 4 - 14 das despus de la transfusin. Las reacciones a los leucocitos y las plaquetas implican anticuerpos para el sistema HLA y otros aloantgenos de la membrana celular. Estas reacciones producen fiebre y escalofros, pero habitualmente no causan otras complicaciones graves. Debe emplearse sangre especialmente preparada como eritrocitos pobres en leucocitos o congelados y lavados, cuando se transfunda a enfermos que estn sensibilizados a estos antgenos. Los anticuerpos para las inmunoglobulinas sricas del hombre son hallados en ciertos enfermos y los anticuerpos anti - IgA son de importancia en medicina. Los enfermos con deficiencia selectiva de IgA o (rara vez) hipogammaglobulinemia, pueden elaborar anticuerpos anti - IgA. Estos anticuerpos incluyen diversas especificidades que reaccionan con la clase IgA, las subclases IgA y los alotipos IgA de anticuerpos. La exposicin posterior de dicho enfermo sensibilizado a la sangre o productos de la misma que contengan IgA, puede producir reaccin urticarial o hasta una reaccin anafilctica mortal.
Riesgos del tratamiento transfusional

En la prctica diaria un 2-5% de los pacientes transfundidos presentan una reaccin transfusional clnicamente significativa, siendo excepcionalmente mortal. Las reacciones transfusionales se dividen en agudas o inmediatas y en diferidas: A) Reacciones transfusionales agudas: Suceden en las primeras horas de la transfusin, sobre todo en los primeros minutos. Su valoracin y manejo compete al mdico responsable del paciente. A veces son difciles de diagnosticar y hay que tener un elevado ndice de sospecha. Ante cualquier sntoma brusco que presente el paciente mientras se le est transfundiendo se debe detener la transfusin e investigar una posible reaccin. Los principales tipos son: 1. Reacciones hemolticas. Pueden ser tanto agudas como diferidas y el mecanismo puede ser intra o extravascular. Una reaccin hemoltica intravascular es una emergencia mdica, siendo una causa importante de la mortalidad asociada a la transfusin. El mecanismo suele ser inmunolgico y el motivo ms frecuente es la transfusin de sangre incompatible, casi siempre por errores en la identificacin del paciente o de la sangre. Otras causas de hemlisis aguda no mediada inmunolgicamente son la contaminacin bacteriana, la mezcla con fluidos no compatibles, excesiva presin en la infusin o un calentamiento excesivo de la unidad. El sndrome de hemlisis intravascular se inicia clnicamente con fiebre, desasosiego, escalofros, dolor lumbar, disnea, hipotensin, hemoglobinuria, presencia de Hb libre en plasma, etc.; suele producir shock, fracaso renal, agravamiento de la anemia y coagulopata de consumo. Las reacciones hemolticas extravasculares agudas o diferidas son poco llamativas clnicamente, detectndose por datos de laboratorio, fundamentalmente anemizacin o pobres rendimientos transfusionales e hiperbilirrubinemia indirecta. 2. Reacciones febriles no hemolticas. Consisten en fiebre y temblores sin datos de hemlisis o sepsis, y son la causa ms frecuente de reaccin transfusional. Son ms frecuentes en pacientes politransfundidos y estn mediadas por aloanticuerpos contra antgenos leucoplaquetarios.
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3. Reacciones alrgicas simples. Son bastante frecuentes y se deben a hipersensibilidad a protenas plasmticas. Consisten en erupcin cutnea, prurito o urticaria; a veces pueden ser graves, con broncoespasmo o edema angioneurtico. 4. Shock anafilctico. Raro, pero puede ser mortal; aparece instantes despus de haber iniciado la transfusin. Ocurre en pacientes con dficit de IgA o en pacientes con sensibilizacin previa a protenas plasmticas. 5. Contaminacin bacteriana. Rara, suele estar en relacin con plaquetas o hemoderivados que se hayan tenido a temperatura ambiente. Es grave y suele conducir a shock sptico, siendo los microorganismos gramnegativos los ms frecuentemente involucrados, sobre todo Pseudomonas, E. coli y Citrobacter. Ante su sospecha hay que realizar cultivos bacterianos del paciente y de la bolsa de sangre. Suele requerir soporte intensivo y antibiticoterapia. 6. Sobrecarga de volumen. La transfusin rpida en pacientes ancianos o con enfermedades cardiovasculares que presentan anemia pero que tienen un volumen plasmtico normal, puede producir sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca. Se previene con transfusiones lentas o premedicacin con diurticos. 7. Edema pulmonar no cardiognico. Cuadro de origen desconocido y aparente naturaleza idiosincrsica, que aparece debido a la formacin de agregados leucocitarios (leucoaglutininas) que se depositan en el pulmn. En caso de transfusin masiva se ha postulado el papel de los microagregados de leucocitos, plaquetas y fibrina que se infunden con la sangre almacenada. Requiere soporte intensivo y tratamiento con corticoides. 8. Transfusin masiva. Trmino aplicado cuando se transfunden volmenes de sangre prximos a la volemia del paciente en lapso corto de tiempo. Hay que vigilar posibles trombopenias y coagulopatas dilucionales que slo requerirn reposicin especfica en casos graves o con sangrado significativo. La toxicidad por citrato y la hipocalcemia son raros, pero pueden ocurrir con la transfusin de grandes volmenes de sangre en poco tiempo, sobre todo en pacientes con disfuncin heptica; si aparecen se puede administrar 10 ml de gluconato clcico al 10% por cada litro de sangre infundido. Otros posibles efectos a tener en cuenta son la hiperkalemia, hipotermia; y el distrs respiratorio, que se discute se pueda prevenir usando filtros para microagregados. B) Reacciones transfusionales diferidas. Son efectos transfusionales adversos que aparecen desde varios das hasta varios meses despus de la transfusin. Si se sospecha su existencia debe comunicarse al banco de sangre. 1. Mecanismo inmunolgico. a) Hemlisis diferida. Suele ser debida a una respuesta anamnsica del paciente frente a antgenos eritrocitarios, o bien por transfusin de sangre en el lmite de conservacin. Suele ser asintomtica, detectndose por descenso de la cifra de Hb das despus de la transfusin. b) Enfermedad injerto contra husped. Ocasionada por linfocitos viables, inmunocompetentes, transfundidos en algn hemoderivado a un receptor gravemente inmunocomprometido, como ocurre en los receptores de transplante medular o en pacientes con linfopenias importantes. Se debe prevenir solicitando en estos casos hemoderivados radiados. c) Aloinmunizacin. Se produce una sensibilizacin del receptor frente a antgenos eritrocitarios, leucoplaquetarios o plasmticos, que pueden crear problemas en siguientes transfusiones: reacciones hemolticas y dificultad en encontrar sangre compatible, refractariedad a plaquetas y reacciones alrgicas o anafilcticas. La aloinmunizacin contra leucocitos y plaquetas puede prevenirse usando filtros desleucotizadores. d) Prpura transfusional. Trombopenia grave y autolimitada que aparece una semana despus de una transfusin. Es rara y se debe a sensibilizacin frente al antgeno plaquetario PL A1. 2. Transmisin de enfermedades infecciosas. Son responsables de gran parte de la morbimortalidad significativa asociada a la transfusin sangunea. Todos los hemoderivados, a excepcin de la albmina y de las inmunoglobulinas, pueden ser
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transmisores. El riesgo est directamente relacionado con el nmero de unidades de diferente donante transfundidas o utilizadas en la preparacin de un hemoderivado. a) Hepatitis. Es la complicacin infecciosa ms frecuente, puede ser grave y de evolucin trpida. Debe investigarse cualquier signo de disfuncin heptica aparecido hasta 6 meses despus de una transfusin. Aunque la incidencia ha disminuido desde la introduccin de pruebas que detectan anticuerpos contra el VHC, sigue existiendo un porcentaje de casos que no se detectan en los estudios serolgicos (por estar en perodo ventana). Actualmente la causa ms frecuente es la hepatitis C, aunque siguen detectndose casos de hepatitis B. La hepatitis A es rara y el papel de posibles hepatitis no A, no B y no C es insignificante. b) SIDA. Actualmente es casi excepcional pero todava puede detectarse algn caso (en perodo ventana). c) Infeccin por citomegalovirus (CMV). Es uno de los agentes infecciosos ms frecuentemente transmitidos por transfusin, al reactivarse el virus que suele estar latente en los leucocitos de algunos donantes. Tiene importancia en pacientes inmunosuprimidos como neonatos o receptores de transplantes. Se puede prevenir usando sangre CMV negativa, filtros desleucocitadores y en algunos casos inmunoglobulina anti - CMV. d) Otros. Excepcionalmente paludismo, mal de Chagas, les, etc. C) Sobrecarga de hierro. Puede aparecer en pacientes crnicamente transfundidos. Se puede prevenir con quelantes del hierro.
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Rol del laboratorio

El bioqumico hematlogo es el encargado de efectuar las pruebas que aseguren el xito de la transfusin. Las ms comunes son: Grupo Sanguneo (A, B, 0) Factor (Rh) Pruebas de Compatibilidad Cruzada Prueba de Coombs Deteccin de otros grupos, subgrupos, antgenos, anticuerpos y factores Adems, debe investigarse la inexistencia de agentes etiolgicos de varias enfermedades transmisibles como: HIV (SIDA). El temor a esta infeccin dio origen a la autotransfusin: que consiste en preparar 1.500 ml de sangre propia, extrada 3 semanas antes de una ciruga invasiva. HBSAg (hepatitis B, tambin C y E) Tripanosoma cruci (serologa para Chagas) Toxoplasma gondii (serologa para toxoplasmosis) Brucella abortus (serologa para brucelosis) Treponema pallidum (serologa para sfilis) y otras. Las diversas pruebas de laboratorio que deben tomarse en cuenta en la investigacin de alguna reaccin sospechosa debida a la transfusin se enumeran a continuacin:
Pruebas para detectar hemlisis:

Valor de hemoglobina en plasma aumentado Hemoglobinuria Valor de haptoglobina en plasma reducido Methemalbuminemia Hiperbilirrubinemia Pruebas para la coagulacin intravascular diseminada Reduccin del nmero de plaquetas Valor de fibringeno bajo Presencia de los productos de degradacin del fibringeno Estudios serolgicos Eritrocitos Nueva tipificacin de los eritrocitos del donador y del receptor Prueba directa con la antiglobulina sobre los eritrocitos del enfermo Prueba indirecta con la antiglobulina Pruebas cruzadas: 1. Eritrocitos del enfermo ms plasma del donador 2. Eritrocitos del donador ms plasma del enfermo Leucocitos y plaquetas Tipificacin de los HLA del enfermo y del donador Anticuerpos citotxicos (especficos anti - HLA e inespecficos)
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Anticuerpos antiinmunoglobulinas:
Anticuerpos anti IgA y anti IgG
Otras:
Medicin de la funcin renal Estudios del complemento Hemocultivo (en medio aerobio y anaerobio) La prevencin de las reacciones a las transfusiones de sangre total depende de los procedimientos adecuados de los bancos de sangre. No obstante, a pesar de todas las precauciones, las reacciones no hemolticas ocurren en un promedio del 45% de los enfermos transfundidos. La primera etapa en el tratamiento de un enfermo con probable reaccin a la transfusin, es detener la misma, evaluar al paciente, y si la reaccin es muy intensa, administrar antihistamnicos, corticosteroides o agentes vasopresores, dependiendo del tipo de la reaccin. Se debe hacer el mximo esfuerzo tendiente a mantener un volumen circulante efectivo y una eliminacin de orina adecuada. Puede requerirse hemodilisis para la insuficiencia renal grave.
Sensibilizacin aglutinacin
La interaccin antgeno anticuerpo puede ser detectada por diversas tcnicas serolgicas. Las ms utilizadas tienen como resultado la hemlisis o la aglutinacin de los hemates. Se produce hemlisis si se activa la secuencia completa del complemento despus de la interaccin antgeno anticuerpo. La aglutinacin de los glbulos rojos es el indicador de la reaccin antgeno anticuerpo ms comnmente usado. Sensibilizacin: Proceso por el cual el anticuerpo se une al antgeno en la superficie del eritrocito. Aglutinacin: Tiene lugar cuando el anticuerpo fijado se une a los hemates adyacentes formando grumos. Para que la sensibilizacin produzca aglutinacin visible es preciso que la porcin Fab del anticuerpo pueda unirse a los hemates adyacentes, para lo cual stos deben estar lo suficientemente prximos.
La sensibilizacin por IgG no produce aglutinacin debido a que la molcula de anticuerpo es pequea para cubrir la distancia
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entre los glbulos rojos. La molcula de IgM puede causar aglutinacin con facilidad. Para que tenga lugar la aglutinacin deben ser vencidas las fuerzas de repulsin que normalmente mantiene separados a los eritrocitos.
Teora del potencial Zeta

Existen varias teoras para explicar por qu los hemates no aglutinan en condiciones normales. La teora del potencial Zeta, es la ms aceptada. La superficie de los glbulos rojos tiene carga elctrica negativa debido a las molculas de cido silico de la membrana. Cuando los hemates estn en suspensin en soluciones que contienen iones libres, los cationes son atrados por las cargas negativas de la superficie del glbulo rojo, de modo que se forma una nube inica positiva alrededor de los glbulos rojos que, por estar constituida por cargas elctricas del mismo signo,
crear una repulsin entre los eritrocitos. Esta repulsin se conoce con el nombre de potencial Zeta. El potencial Zeta puede ser alterado por la variacin de la carga de los hemates, o por la variacin en la concentracin de cationes libres en el medio de suspensin. Los cambios indicados pueden afectar a la sensibilizacin y a la aglutinacin. Si se disminuye la densidad de la nube de cationes, los anticuerpos pueden acercarse ms fcilmente a la superficie de los hemates, favoreciendo as a la sensibilizacin de los mismos. La reduccin del potencial Zeta permite un mayor acercamiento entre los hemates, con lo cual se facilita la aglutinacin. 1 cido enzimas silico separado mediante
Las enzimas separan algo de las cargas negativas de los glbulos rojos, lo cual da lugar a una nube de cationes ms pequea. La densidad de la nube disminuye, y consecuentemente, el
potencial Zeta tambin.
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2 Introduccin de albmina bipolar La albmina dispersa a algunas de las cargas positivas situadas alrededor de los glbulos rojos, por lo tanto, habr menos cationes rodeando a los hemates y el potencial Zeta disminuir.
Ejemplo:
Si se mezclan los eritrocitos que contienen el antgeno A con suero que contenga anti - A, tiene lugar la interaccin del antgeno con el anticuerpo. Primero el anticuerpo se combina con el antgeno; luego se produce la aglutinacin de las clulas. No se producir aglutinacin visible si la distancia entre las clulas individuales es mayor que la longitud del anticuerpo adherente. Los eritrocitos tienen carga negativa y dado que las cargas iguales se rechazan, estn separados normalmente entre s. Cuando estn suspendidos en solucin fisiolgica, los iones Na+ y Cl- forman una doble capa elctrica alrededor de cada clula. Los iones Na+ con carga positiva son atrados por la carga negativa de la clula y forman la capa interna, y los iones Cl- con carga negativa forman la capa externa. Esto reduce la fuerza de repulsin entre las clulas individuales. El potencial elctrico que se desarrolla entre la carga negativa de las clulas y las capas inicas es lo que se conoce con el nombre de potencial Zeta, y debe ser superado para que se produzca la aglutinacin. El potencial Zeta es de magnitud suficiente como para mantener un espacio de aproximadamente 1.000 entre los eritrocitos. El anticuerpo IgM tiene alrededor de 1.000 de longitud y, por lo tanto, puede aglutinar a los eritrocitos suspendidos en solucin fisiolgica. Los anticuerpos anti - A y anti - B que se producen naturalmente son del tipo IgM y, en consecuencia pueden ser clasificados como anticuerpos "salinos", porque pueden demostrar su accin en un medio salino. Los anticuerpos anti - A y anti - B inmunes, al contrario de los naturales, pueden ser del tipo IgG y, por lo tanto, requieren otros mtodos para demostrar su presencia (Coombs).
Factores que influyen sobre la sensibilizacin de los hemates

1. 2. 3. 4. Proporcin relativa del antgeno y del anticuerpo. pH del medio donde se produce la reaccin. Temperatura. Potencial inico del medio.
1. Proporcin relativa del antgeno y del anticuerpo

Es ms probable que se produzca la sensibilizacin cuando el anticuerpo se halla en concentracin elevada. Esto puede lograrse aumentando la proporcin de suero (que contiene el anticuerpo) en relacin con los hemates (que contienen el antgeno).
2. pH del medio donde se produce la reaccin

El punto isoelctrico de la mayora de los anticuerpos es aproximadamente 7,5. A un pH inferior al punto isoelctrico el anticuerpo tiene carga positiva. Esto facilita su unin con los eritrocitos (carga negativa). Por esta razn el pH ptimo para la sensibilizacin est entre 6,5 y 7,5.
3. Temperatura
Las reacciones antgeno anticuerpo son exotrmicas; por lo tanto, a
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temperaturas ms bajas la velocidad de reaccin disminuye y existe menor grado de fijacin de anticuerpo. Para acelerar la reaccin, las pruebas de rutina se realizan a 37 C 4 C Cantidad de anticuerpo fijado 37 C
tiempo La temperatura tambin puede afectar la accesibilidad del antgeno situado en la membrana del glbulo rojo. Algunos anticuerpos del tipo IgM se fijan a sus correspondientes antgenos a temperaturas inferiores a 37 C. Dichos anticuerpos se denominan anticuerpos fros. Esta influencia de la temperatura se explica porque dependiendo de la misma, se producen cambios de configuracin en el antgeno. A temperaturas ms bajas, quedan expuestos ms lugares antignicos permitiendo un aumento de la fijacin de IgM al glbulo rojo. La mayora de estos anticuerpos no tienen significacin clnica alguna. Con objeto de evitar la interferencia de estos anticuerpos, las pruebas de compatibilidad pretransfusionales se efectan a 37 C, temperatura que permite detectar adems a los anticuerpos clnicamente significativos.
Efecto
de la
temperatura Anticuerpos fros
4. Potencial inico del medio

Cuando los hemates estn en suspensin salina de bajo potencial inico, la nube de cationes que rodea a los hemates es menos densa que si stos estn suspendidos en suero isotnico normal. La concentracin disminuida de cationes alrededor de los glbulos rojos permite a las molculas de anticuerpo tener ms
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fcil acceso a los lugares antignicos de la membrana eritrocitaria, aumentando as la tasa de sensibilizacin.
Factores que influyen sobre la aglutinacin de los eritrocitos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Potencial inico del medio Presencia de albmina en el medio Tratamiento enzimtico de los eritrocitos Temperatura Densidad del antgeno Agrupacin y movilidad de los antgenos Caractersticas del anticuerpo
La aglutinacin se produce cuando los hemates estn lo bastante prximos para permitir a una molcula de anticuerpo hacer de puente entre clulas adyacentes. Este proceso puede estar afectado por varios factores entre los que se incluyen las propiedades del medio utilizado para la suspensin globular y las caractersticas del antgeno y del anticuerpo.
1. Potencial inico del medio

Si bien la sensibilizacin aumenta cuando los glbulos rojos estn en suspensin salina de bajo potencial inico, la aglutinacin de estos glbulos rojos sensibilizados se ve desfavorecida por un aumento del potencial Zeta. La densidad de la nube inica alrededor de los eritrocitos disminuye cuando el potencial inico desciende; ahora, el espesor de la nube aumenta por ser menor la concentracin de iones en el medio. Esto se traduce en un aumento del potencial Zeta y por lo tanto, la aglutinacin se hace ms difcil. Para aumentar la aglutinacin, se debe separar a los eritrocitos de este medio, lavndolos con suero salino isotnico normal.
2. Presencia de albmina en el medio

La albmina facilita la aglutinacin por disminuir el potencial Zeta.
3. Tratamiento enzimtico de los eritrocitos

Las enzimas disminuyen el potencial Zeta de los glbulos rojos porque separan las molculas de cido silico de la superficie. La disminucin de la carga superficial de los glbulos rojos permite un mayor acercamiento de stos, facilitando su aglutinacin por las molculas de anticuerpo. Hay que tener en cuenta que algunos antgenos de superficie como M, N, Fya, Fyb, son destruidos por el tratamiento enzimtico; en estos casos, si el anticuerpo es dirigido contra estos antgenos, no va a producirse la aglutinacin.
4. Temperatura
La mayora de las pruebas que se basan en reacciones entre antgenos y anticuerpos eritrocitarios se efectan a 37 C. (Ver anterior)
5. Densidad del antgeno

Cuanto mayor es el nmero de antgenos en la superficie del eritrocito, mayor es el grado de sensibilizacin. La fijacin de molculas de anticuerpos
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disminuye el potencial Zeta y aumenta la aglutinacin. Por otra parte la mayor densidad del antgeno tambin aumenta las probabilidades de que el anticuerpo pueda establecer puente entre los hemates.
6. Agrupacin y movilidad de los antgenos

La situacin prxima de los antgenos en la membrana eritrocitaria facilita la aglutinacin ya que supone un mayor nmero de probabilidades para la fijacin del anticuerpo en el lugar antignico determinado. Algunos antgenos (Rh) solamente estn agrupados despus del tratamiento enzimtico. Otros antgenos pueden ser arrastrados a travs de la membrana por la accin de anticuerpos pasando as a formar agrupaciones. Antgenos Eritrocito Agrupacin de los antgenos
Eritrocito
Anticuerpo
7. Caractersticas del anticuerpo

La capacidad de un anticuerpo para aglutinar a los hemates depende de la clase de inmunoglobulina a que pertenece. La molcula de IgM tiene mayor tamao que la de IgG, siendo la ms efectiva para producir aglutinacin. A pesar de ello, la molcula de IgG puede ser modificada qumicamente para aumentar su envergadura y mejorar su capacidad de aglutinacin. Aumento de envergadura
puentes disulfuro) 300 250 300 IgM IgG
Reduccin suave (Ruptura de
150 IgG
Tcnica
Sensibilizacin
Aglutinacin
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Separacin del cido silico eritrocitario mediante enzimas Introduccin de albmina bipolar Aumento del potencial inico del medio Disminucin del potencial inico del medio
Determinacin del grupo sanguneo ABO

El grupo sanguneo ABO puede determinarse por dos procedimientos: Grupo hemtico Grupo srico; los resultados obtenidos con ambos procedimientos deben coincidir. Grupo hemtico Consiste en enfrentar a los hemates del individuo que se investiga su grupo sanguneo con antisueros especficos. Anti A: De donantes del grupo B Anti B: De donantes del grupo A Anti A B: Se usa como control para el anti A y el anti B. Aglutina mejor los hemates con subgrupos dbiles del A o B. Punto final: Aglutinacin visible. anti-A anti-B anti-AB Test de
aglutinacin en placa Hemates del individuo a investigar grupo sanguneo Grupo ABO A B AB O Reaccin con anti A ++++ ---++++ ---Reaccin con anti B ---++++ ++++ ----
Reaccin con anti AB ++++ ++++ ++++ ++
Grupo srico El suero del individuo se enfrenta con hemates A y B. La presencia de anti A y/o anti B en dicho suero, presentar un modelo especfico de aglutinacin. Por ejemplo: un suero del grupo O aglutinar tanto a los hemates A como a los B, ya que contiene ambos anticuerpos (anti A y anti B).
Hemates del A Grupo A (ampliado) suero no hay anti A
Aglutinacin: En el suero hay anti
Ausencia de aglutinacin: En el
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Suero del individuo
Grupo ABO A B AB O
Suero del individuo ms: Reaccin con glbulos Reaccin con glbulos rojos A rojos B ---++++ ++++ ---------++++ ++++
Un receptor puede ser transfundido con sangre de un donante que no sea de grupo ABO idntico siempre que la sangre sea compatible desde el punto de vista de este sistema. No nos olvidemos que los antgenos de grupo se encuentran sobre la superficie de los glbulos rojos, mientras que los anticuerpos circulan en el plasma. Ahora bien, cuando se realiza una transfusin con estas condiciones, la proporcin del plasma del dador se diluye frente a la gran cantidad de plasma del receptor (volemia = 5 litros del receptor frente a 500 ml del donante de los cuales solamente alrededor del 55% es plasma) y, debe tenerse en cuenta que esto es factible de realizarlo cuando no hay posteriores transfusiones en las mismas condiciones en cortos perodos de tiempo. De todas formas, lo ms aconsejable es que una transfusin se realice con un donante del mismo grupo ABO que el receptor. * Grupo ABO del receptor A B AB O Donante ABO compatible AO BO AB A B O O O A A B
Grupo O: Llamado donante universal, porque sus hemates, al carecer de antgenos A y B pueden ser transfundidos a cualquier receptor independientemente de su grupo sanguneo ABO. Atencin: ver llamado *. Grupo AB: Llamado receptor universal, porque su plasma no contiene los anticuerpos anti A ni anti B, pueden por lo tanto, recibir sangre de cualquier grupo del sistema ABO. Atencin: ver llamado *.
Determinacin del Rh
Se enfrentan los hemates problemas con suero anti D. Los hemates que aglutinan con el anti D son Rh positivos, mientras que si no lo hacen, son Rh negativos. En la determinacin del Rh no puede efectuarse el grupo srico, pues no necesariamente un individuo Rh negativo tiene anticuerpos anti D en su suero, puesto que stos no son naturales sino inmunognicos. Los tendr nicamente en el caso de que haya recibido sangre Rh positivo, o bien en el caso de una mujer sensibilizada por embarazo.
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Determinacin del antgeno Du

Los hemates Du ofrecen reacciones dbiles o negativas cuando se determina su Rh. Aunque el anti D se fija a los hemates Du, el anticuerpo es insuficiente para producir aglutinacin. El anti D fijado a los hemates puede detectarse mediante la prueba indirecta de la antiglobulina (AGRh). + Centrifugar Aglutinacin
Rh(+) Hemates aglutinacin
anti D No Rh(-) Lavar, aadir reactivo AGRh
Incubacin a 37 C
Ausencia de aglutinacin
DDD
u
Antiglobulina humana Rh negativo (antgeno Du dbil)
D-
Rh positivo
Prueba de la antiglobulina Test de Coombs

La fijacin de anticuerpos tipo IgM a los glbulos rojos generalmente produce aglutinacin. Contrariamente los anticuerpos tipo IgG se fijan a los glbulos rojos pero no producen aglutinacin. La sensibilizacin de los hemates por IgG puede detectarse mediante la tcnica de la antiglobulina o test de Coombs. Hay dos tipos de prueba de la antiglobulina: Prueba directa (Coombs directa) Prueba indirecta (Coombs indirecta)
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La Coombs directa es positiva cuando los hemates de un individuo han sido sensibilizados en su propio organismo (sensibilizacin in vivo). Detecta a los anticuerpos y tambin a complemento unidos a los glbulos rojos. Los hemates procedentes de una muestra de sangre extrada con EDTA se lavan con suero salino normal con el objeto de separar las protenas no fijadas a los mismos. A esta suspensin de glbulos rojos lavados se le aade antiglobulina humana; se centrifuga y luego se observa si hay o no aglutinacin. La presencia de aglutinacin significa que los glbulos rojos del individuo estn sensibilizados con anticuerpos o complemento (reactivo antiglobulina monoespecfico anti IgG y anti C3d pueden ser utilizados para observar qu tipo de protena est recubriendo a los hemates). Indicaciones del test directo: Enfermedad hemoltica del recin nacido Anemia hemoltica autoinmune Anemia hemoltica inducida por frmacos Reacciones transfusionales La Coombs indirecta detecta la sensibilizacin in vitro. Investiga la presencia de anticuerpos incompletos en el suero. En este caso se lavan eritrocitos que contengan el antgeno D o fraccin de complemento en su superficie, se los resuspende en solucin salina y se los enfrenta con el suero problema para verificar si existen en el mismo anticuerpos anti D o anti C3 del complemento. Se los incuba a 37 C y se agrega antiglobulina. Esta se prepara inmunizando animales (conejos) con IgG y complemento C3 humano. Indicaciones del test indirecto: Deteccin de anticuerpos circulantes en suero problema: El suero de un individuo es incubado con hemates de fenotipo conocido para detectar anticuerpos dirigidos contra un antgeno eritrocitario especfico. Determinacin de fenotipos: Un anticuerpo de especificidad conocida se incuba con los hemates problema para identificar en stos, antgenos especficos de grupo sanguneo. Pruebas cruzadas: El suero del receptor se incuba con los hemates de un posible donante para detectar anticuerpos que podran reducir la supervivencia de los hemates transfundidos.
Pruebas cruzadas
Las pruebas de compatibilidad se efectan antes de transfundir la sangre del donante al receptor, para asegurar que los eritrocitos del dador son compatibles con el receptor. ABO Rh Pruebas de compatibilidad Pruebas cruzadas Pruebas cruzadas Mayor Menor donante y receptor donante y receptor juntos Se enfrentan... Glbulos rojos del donante con suero del receptor. Suero del donante con glbulos rojos del receptor.
La ms importante de ellas es la primera por el hecho que los eritrocitos que van a ser transfundidos se enfrenta a la totalidad del plasma del receptor in vivo; si dicho plasma es incompatible se produce una reaccin transfusional. En el segundo caso, se denomina menor porque si el plasma del donante posee anticuerpos contra los antgenos eritrocitarios del receptor, el riesgo transfusional se ve disminuido por la dilucin que sufre dicho plasma en el plasma del receptor.
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Para la prueba cruzada mayor, la muestra a obtener para los ensayos in vitro es suero del receptor (obtencin de sangre entera sin anticoagulantes). La mayora de los anticoagulantes actan quelando el Ca++, incapacitndolo para participar en la activacin del complemento. Una vez determinado el grupo ABO y Rh de un individuo a ser transfundido, se selecciona la unidad de sangre de grupo y Rh compatible y se procede a efectuar las pruebas de compatibilidad. Dichas pruebas consisten en: Pruebas cruzadas mayor y menor Investigacin de anticuerpos irregulares En ambos procedimientos interviene la prueba de Coombs indirecta. En la prueba cruzada mayor, los glbulos rojos del donante se mezclan con el suero del receptor y se incuban a 37 C durante 30 60 minutos. Luego se lavan los hemates para eliminar las inmunoglobulinas que no han sido fijadas por los glbulos rojos y se aade antiglobulina. La existencia de aglutinacin indica que algn anticuerpo del suero del receptor se ha unido a los glbulos rojos del donante. Entonces se dice que la prueba cruzada es incompatible. Si no existe aglutinacin significa que no hay aloanticuerpos eritrocitarios en el suero del receptor y se considera compatible la prueba cruzada. Todas las pruebas de antiglobulina negativas deben ser comprobadas para asegurar que el sistema de la prueba funciona adecuadamente. Para ello se aaden hemates (previamente sensibilizados y lavados) a todos los tubos que dieron negativo. Si la prueba se hizo correctamente y es realmente negativa, los hemates control deben ser aglutinados. Si no se produce aglutinacin, la prueba no es vlida y debe repetirse. Causas de falsos negativos: No aadir antiglobulina humana Lavado incorrecto de los hemates: Los residuos de protenas plasmticas neutralizan a la antiglobulina. Receptor Muestra No hay anticuerpos sangre fijados a los hemates anticoagular No hay aglutinacin COMPATIBLE Suero del receptor Anticuerpo fijado a los hemates Aglutinacin Hemates Incubacin del donante
Unidad de sangre (donante)
Donante de sin
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INCOMPATIBLE
Los anticuerpos solamente sern detectados mediante la prueba cruzada si los hemates del donante tienen los antgenos correspondientes. Para asegurar la deteccin de todos los anticuerpos clnicamente significativos, el suero del receptor se incuba cada 2 3 muestras seleccionadas de sangre del grupo O, que expresen los antgenos ms corrientes de los principales sistemas de grupos sanguneos. Esto se denomina: investigacin de anticuerpos irregulares. La aglutinacin de alguna de las muestras empleadas indica la presencia de un anticuerpo especfico. Ese anticuerpo puede identificarse enfrentando el suero del receptor con un panel de hemates fenotipados. Los anticuerpos dirigidos contra antgenos de baja frecuencia que no estn en los hemates reactivos no sern detectados. Si los hemates del donante en potencia poseen dicho antgeno de baja frecuencia, la incompatibilidad ser detectada en las pruebas cruzadas. Eritrocitos Suero Compatibles Incompatibles Posible Nunca Donante Receptor Aglutinacin negativa Aglutinacin positiva Aglutinacin negativa Aglutinacin positiva Receptor Donante Aglutinacin negativa Aglutinacin positiva Aglutinacin positiva Aglutinacin negativa
Sangres
Investigacin de anticuerpos irregulares

Se realiza el mismo procedimiento que se utiliza en las pruebas cruzadas, pero sustituyendo los hemates del donante por hemates del grupo O extensamente fenotipados.
Otros antgenos y sistemas eritrocitarios

El sistema Xg tiene inters porque est ligado al cromosoma X. Slo se ha hallado un antgeno, el Xga, y se supone la existencia de un gen silencioso Xg. La frecuencia gnica es del 65% para el Xga y del 34% para el Xg. Se denominan antgenos de alta frecuencia los que aparecen en casi todos los hemates humanos. Algunos pertenecen a sistemas ya descritos, pero existen otros, como los Vel, Gerbich (Ge), Gregory (Gy), Holley (Hy), Anton o WJ, Lan o Jr. Los excepcionales individuos que carecen de estos antgenos poseen anticuerpos naturales, por lo que es muy difcil hallar sangre compatible para ser transfundida. Ello no ocurre con los antgenos de baja frecuencia, de los que se han descrito alrededor de 40, en los que es fcil hallar sangre compatible, pero se han comunicado casos de EHRN.
Sistemas antignicos de las plaquetas

Los antgenos de las plaquetas pueden ser especficos de ellas, compartidos con los linfocitos, granulocitos y otros tejidos (sistema HLA), compartidos con los hemates (sistema ABO), receptores especficos para frmacos, criptoantgenos (T o Tn) o autoanticuerpos especficos de las plaquetas (glucoprotena IIb/IIIa, glucoprotena Ib). Los ms importantes son los especficos de las plaquetas, por su participacin en sndromes bien definidos: la prpura postransfusional y la trombocitopenia neonatal. Actualmente se denominan HPA (human platelet antigens) y los ms frecuentes son el HPA1 (Zw, PlA) y el HPA2 (Ko, Sib). La refractariedad a las transfusiones de plaquetas se atribuye principalmente a los antgenos del sistema HLA.
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Sistemas antignicos de los leucocitos

Existen antgenos propios de los granulocitos o de los linfocitos, cuyo inters radica en la aloinmunizacin transfusional y en la sensibilizacin feto - materna. Los propios de los linfocitos son poco importantes y poco conocidos. Mayor inters tienen los antgenos de los neutrfilos, que pueden ser exclusivos o compartidos con otros tejidos. Los especficos de los neutrfilos se indican con la letra N. Los loci genticamente independientes se identifican por letras correlativas del alfabeto, y los alelos se sealan con nmeros arbigos. Se conocen los antgenos NA1 y NA2, NB1, NC1, ND1, NE1 y HGA3, entre otros. Entre los antgenos que los neutrfilos comparten con otro tejido destacan los ABH, Ii y Lewis (compartidos con los hemates), el sistema 5a y 5b (comn a los linfocitos, plaquetas y algunas clulas inmaduras) y los antgenos del sistema HLA, condicionando en gran manera las transfusiones de plaquetas e incluso las de sangre no desprovista de leucocitos. Son causa de frecuentes, y en algunos casos intensas, reacciones transfusionales.
Grupos de las protenas

Las protenas sricas presentan grandes variaciones alotpicas, que tienen escaso inters en inmunohematologa debido a su escaso poder inmunognico. No obstante, revisten gran importancia como marcadores genticos y, junto a los grupos sanguneos eritrocitarios y al sistema HLA, son de gran utilidad en antropologa y medicina legal. Los ms importantes son los de las inmunoglobulinas. Se conocen el sistema Km (Inv), que controla la sntesis de las partes constantes de las cadenas ligeras y el sistema Gm, que codifica la sntesis de las partes constantes de las cadenas pesadas.
Grupos sanguneos en los animales domsticos

Los estudios realizados sobre los grupos sanguneos de los animales, llevados a efecto sistemticamente desde 1940 por Andersen, Briles, Ferguson, Goodwin, Irwin, Schermer, Stormont y otros, constituyen un importante campo de la Fisiologa de gran inters para numerosos problemas zootcnicos y hereditarios. Existen muchos grupos sanguneos distintos en los animales. La tcnica usual para detectarlos implica tomar glbulos rojos de un individuo (donante) e inyectarlos en otro individuo (receptor). Se supone que el donante tiene un antgeno denominado A1 sobre la superficie de sus glbulos rojos y el receptor carece del antgeno A1, las clulas del donante son consideradas como extraas o no propias. El receptor desarrolla una respuesta inmunitaria y alguno de sus linfocitos B producen anticuerpos contra el antgeno A1. Estos anticuerpos se acumulan en el suero del receptor, que se denomina consecuentemente antisuero anti - A1. A continuacin, parte de este antisuero se extrae del receptor y se mezcla con glbulos rojos tomados de cada uno de los individuos de una serie, que colectivamente constituyen un panel de prueba. Si alguno de estos individuos tiene el antgeno A1 en sus glbulos rojos, los anticuerpos anti - A1 del suero del receptor se enlazarn con el antgeno dando lugar a una aglutinacin o hemlisis que se considera como resultado positivo a la prueba. De este modo, se pueden detectar a todos los individuos portadores del antgeno A1; para detectar otros antgenos se pueden emplear procedimientos similares. Desde luego el nombre del antgeno detectado no se conoce al principio; lo nico que se sabe es que el antisuero que procede de determinado receptor da positivo cuando se combina con los glbulos rojos de determinados miembros de un panel de prueba. A medida que se inyectan ms donantes con glbulos rojos de otros individuos, el nmero de antisueros aumenta.
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Generalmente, diversos laboratorios trabajan en la forma descrita con anterioridad hasta que cada uno de ellos dispone de un banco de antisueros. Cada cierto tiempo, los laboratorios intercambian muestras de sus antisueros, y todos los sueros en uno o ms paneles locales de animales. Los patrones de resultado positivo se analizan para todos los antisueros, y todos aquellos antisueros que dan exactamente el mismo patrn de reaccin, y por lo tanto los antgenos correspondientes, reciben nombres o smbolos convenidos. En la tabla siguiente se presenta una lista de los sistemas de grupos sanguneos conocidos en animales domsticos, junto con el nmero mnimo de alelos detectados en cada locus. Algunos antgenos corresponden a determinados alelos de un determinado locus. Los restantes antgenos se presentan slo asociados con otros antgenos, en cuyo caso el grupo de antgenos (denominado fenogrupo) corresponde a un determinado alelo de un locus dado. Estos alelos son generalmente, pero no siempre, codominantes. Cada locus corresponde a un sistema de grupos sanguneos diferente. Caballo Locu Alelo s s A 11 C 2 D 11 K 2 P 3 Q 5 U 2 Vacuno Oveja Locu Alelo Locu Alelo s s s s A 10 A 3 B >600 B 52 C 77 C 4 F 4 D 2 J 4 M 4 L 2 R 2 M 3 X 2 S 15 Z 2 T 2 Cerdo Locu Alelo s s A 2 B 2 C 2 D 2 E 15 F 3 G 3 H 7 I 2 J 3 K 6 L 6 M 18 N 3 O 2 Perro Locu Alelo s s A 3 B 2 C 2 D 2 F 2 Tr 3 J 2 K 2 L 2 M 2 N 2 Gato Locu Alelo s s AB 2 C 2 Gallina Locu Alelo s s A 5 B 35 C 5 D 5 E 9 H 3 I 5 J 3 K 4 L 2 P 10 R 2
Adaptado de Nicholas (1990)
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Nmero total de sistemas de grupo sanguneo 7 15 11
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Esta lista pretende proporcionar una visin del conocimiento actual sobre los grupos sanguneos de los glbulos rojos de las diferentes especies, obtenidos fundamentalmente mediante procedimientos como los que se han descripto con anterioridad. Puede verse en dicha tabla que muchos loci poseen alelos mltiples; ms an el sistema B del ganado vacuno tiene ms de 600 alelos distintos. Sin embargo es posible que este gran nmero de alelos sea realmente el resultado de la segregacin dentro de un grupo de genes estrechamente ligados que constituyen colectivamente el locus B. Mediante una comparacin de los antisueros entre especies diferentes, se ha demostrado que el sistema B del ganado vacuno tiene los mismos antgenos que el sistema B del ovino, que los antgenos del sistema C son tambin idnticos en ambas especies, y que el sistema M en el ganado ovino es el mismo que el sistema S en el ganado vacuno. Adems se ha demostrado que los sistemas C y J en el cerdo estn ligados. En la mayora de los grupos sanguneos, los anticuerpos slo se producen como reaccin al correspondiente antgeno. El sistema ABO en el hombre, el sistema J en el ganado vacuno y el sistema AB en el gato, son excepciones a esta regla. En estos sistemas, los anticuerpos correspondientes a antgenos no portados 44
por un determinado individuo se presentan espontneamente sin que se produzca una exposicin previa. Por ejemplo, el anticuerpo anti - A se presenta en casi todos los gatos que tienen el antgeno B. Fuera de estas excepciones, los individuos no son portadores generalmente de anticuerpos contra antgenos de los glbulos rojos a menos que hayan sido atacados especficamente con los apropiados eritrocitos extraos. Como los animales no son portadores normalmente de anticuerpos contra los antgenos de los glbulos rojos, a menudo se ha pensado que las transfusiones sanguneas en animales se pueden realizar sin problemas con cualquier tipo de sangre disponible, y que no es preciso normalmente determinar el grupo sanguneo antes de una transfusin. No obstante, la transfusin con sangre elegida al azar y de un grupo sanguneo desconocido puede producir una reaccin inmediata si inadvertidamente el animal receptor haba sido transfundido anteriormente con sangre que contena el mismo antgeno. Incluso, aunque esto no ocurra, es muy posible que una transfusin con sangre tomada al azar sensibilice al receptor frente a futuras transfusiones, o frente a clulas sanguneas de su futura descendencia si es una hembra. Por lo tanto, siempre que sea posible, es aconsejable obtener la sangre para transfusiones, de donantes que hayan sido antes analizados y hayan resultado compatibles o negativos para los antgenos de los glbulos rojos que se sabe inducen una intensa respuesta inmunitaria. Los ms importantes clnicamente de dichos antgenos son el A en el perro, B en el gato, Aa y Qa en el caballo, A, F y algunos antgenos B en el ganado vacuno. Si se ha de utilizar un donante no analizado previamente, debera llevarse a cabo una simple prueba cruzada consistente en tomar una gota de plasma del receptor y mezclarla en un portaobjetos con una gota de una suspensin de eritrocitos del donante. Sin embargo, esta prueba cruzada no siempre es efectiva, ya que la ausencia de aglutinacin no garantiza que no haya una reaccin a la transfusin. En conclusin, aunque la prueba cruzada sea negativa, deben tomarse precauciones durante las transfusiones.
Isoeritrlisis neonatal
La isoeritrlisis neonatal es una enfermedad hemoltica del recin nacido, caracterizada por la aglutinacin y hemlisis progresiva de los glbulos rojos. Est causada por anticuerpos maternos de grupos sanguneos que pasan al sistema circulatorio del recin nacido que posee los correspondientes antgenos eritrocitarios. Estos anticuerpos se transmiten por la madre a su hijo, bien por el tero, o bien por el calostro inmediatamente despus del parto. Afecta al hombre y a los animales, pero tanto el comienzo de la enfermedad en el recin nacido como los hechos asociados con la produccin de anticuerpos en las hembras, difieren de una especie a otra. Donde mejor se conoce la isoeritrlisis neonatal (IN) es en el caballo, pero esta enfermedad se ha descrito tambin en el perro, en el ganado vacuno y en el cerdo; sin embargo, en el caso del ganado vacuno y del cerdo su causa parece ser bastante distinta. En el caso del caballo, la respuesta estriba en una hemorragia feto materna que tiene lugar a veces durante la gestacin o el parto y que libera hemates del feto en el torrente sanguneo de su madre. Slo los sistemas Q y A estn regularmente implicados. Consideremos el sistema de grupos sanguneos A, que ha resultado ser el ms importante en relacin con la IN, y consideremos el antgeno Aa dentro de este sistema. El padre y el feto son positivos para Aa y la madre carece del antgeno Aa. Por lo tanto, cuando las clulas del feto entren en la madre, sta producir anticuerpos anti - Aa en su plasma. Estos anticuerpos anti Aa sern transferidos junto con otros anticuerpos al calostro de la madre, del que se alimenta el potro. Los anticuerpos anti - Aa son absorbidos a travs del tubo digestivo del potro y pasan a su torrente sanguneo donde destruyen rpidamente todas aquellas clulas con antgeno Aa en su superficie. La IN es rara en yeguas
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primparas, ya que su respuesta inmunitaria inicial es generalmente demasiado lenta para causar algn problema. Sin embargo, cuando la yegua se enfrenta a los antgenos por segunda vez, desarrolla rpidamente una respuesta inmunitaria que da lugar a la isoeritrlisis neonatal. La IN en potros puede prevenirse de una forma muy simple no permitiendo el acceso del potro al calostro de su madre durante las primeras 24 a 36 horas, hasta que los anticuerpos dejan de ser absorbidos por el intestino delgado del potro. Debemos observar que la IN puede ocurrir en cualquier parto (incluyendo el primero), en cualquier especie de animales domsticos, si la madre ha sido sensibilizada previamente como resultado de una transfusin de sangre de un donante que es positivo para antgenos clnicamente importantes; debera tenerse en cuenta cuando se transfunde sangre a una hembra. La IN tambin ocurre en el hombre pero en un contexto distinto como ya se ha visto.
Utilidad en animales de produccin

En bovinos, los grupos sanguneos son utilizados para estudios de herencia y han sido propuestos como sistema de identificacin en Veterinaria Legal. Adems, es importante la correlacin existente entre los genes de los grupos sanguneos y los genes responsables de determinadas aptitudes productivas. En las gallinas tambin se ha comprobado que determinados factores de grupo sanguneo se heredan en comn con capacidades productivas perfectamente definidas.
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BIBLIOGRAFIA
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Coppo & Baez: Grupos sanguneos

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Necesidad de conocer a los grupos sanguneos

Nomenclatura gentica a utilizar

Coppo & Baez: Grupos sanguneos

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X: Cromosoma normal contiene el gen enfermo

Entrecruzamiento de cromosomas y recombinacin de genes

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SISTEMA ABO Introduccin

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Fuc 1 Sustancia H Tipo II

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N-AcGal Antgeno A Fuc

Gal AcGlc Antgeno B (tipo I) Gal R

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antgeno B Dos genes antgeno Dominante antgeno

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Anticuerpos del sistema ABO

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Grupo Sanguneo AB A B O Oh (Bombay)

Frecuencia 4% 43% 9% 44% Muy baja

Grupos sanguneos y enfermedad

Los antgenos ABH en secreciones El gen secretor

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Race 1 gen Rh,

c e C factores CROMOSOMA 1 CROMOSOMA 1 (brazo (brazo corto) E

Gen en mosaico que codifica mltiples sanguneos corto)

Antgenos rh rh rh rhy Rh0 Rh1 Rh2 Rhz

Frecuencia gnica 38% 1% 1% muy raro 2% 40% 16% 0,08%

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Hemates con deleccin Rh (-D-) y Rh nulo (---)

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Morfologa de los hemates

Antgeno Rhesus Supervivencia in vivo e in vitro

Aumento del nmero de antgenos D por hemates Normal

No se expresan los antgenos C, c, E, e ni D Reducida

Anticuerpos del sistema Rhesus

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Anemia hemoltica aloinmunitaria

Enfermedad hemoltica del recin nacido Consideraciones generales

Fisiopatologa y Patogenia inmunolgica

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Anticuerpos maternos anormales Nulos Nulos

D. Prueba de anticuerpos: A las 34 gestacin semanas de

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Normales o sugestivos de enfermedad hemoltica

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Reacciones de las transfusiones de sangre

Coppo & Baez: Grupos sanguneos

Riesgos del tratamiento transfusional

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Rol del laboratorio

Pruebas para detectar hemlisis: