PRESENTASI KASUS STROKE NON HEMORAGIK

**dr. Idrat Riowastu, Sp.S *Nandy Hermawan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI 2012

BAB I KASUS BANGSAL NEUROLOGI

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan MRS

: Tn. Sudiono : 52 tahun : Laki-laki : Islam : Rt. 04 Kel. Beliung, Kec. Kota Baru : Tani : 24 Juli 2012

DATA SUBYEKTIF Keluhan Utama: Kelemahan anggota gerak kiri sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi : Anggota gerak kiri Onset : Mendadak, saat sedang istirahat Kualitas : Kelemahan anggota gerak kiri menyebabkan anggota gerak penderita tidak bisa digerakkan sendiri Kuantitas: Kelemahan anggota gerak menyebabkan penderita hanya bisa berbaring, ADL hanya bisa di bantu oleh keluarga.

 Kronologis: 1 minggu SMRS pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak kiri yang terjadi secara mendadak setelah pasien tidur siang. sebelumnya pasien mengalami panas tinggi dan sakit kepala hebat, mual (-), muntah (-), BAK normal, BAB susah 1 minggu ini. Gejala penyerta : pasien mengeluh jantung berdebar debar (+) Faktor memperberat : (-) Faktor memperingan : (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal keluhan yang sama sebelumnya Hipertensi disangkal DM disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien penderita Hipertensi Dalam keluarga tidak memiliki kencing manis

Status Presens (Tanggal 25 Juli 2012) Kesadaran : Composmentis GCS: 15 (E:4 M:5 V:6) Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 100 x/mnt Suhu : 37,5 C Respirasi : 24 x/mnt Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokhor, reflek cahaya (+). Leher : dbn

Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS 6 linea midklavikula sinistra Palpasi : Sesuai palpasi, Iktus kordis teraba di ICS 6, linea midclavicularis sinistra, kuat angkat, thrill (+). Perkusi : Batas jantung kiri melebar di ICS 6 linea midklavikula sinistra Auskultasi : BJ I dan II ireguler, murmur (+) sistolik, gallop (-) Paru Abdomen : dbn : dbn

Alat kelamin : tidak diperiksa Ekstremitas : akral hangat ekst. atas dan bawah (+/+) udem (-/-) Status Psikitus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: Realistis : Normal : Normal : Normal : Tidak di nilai

Status Neurologis Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk

: Mesocephal : (-) : (+) : (-)

: Normal : Normal : (-)

Nervus kranial - N. Olfaktorius : Normosmia kanan dan kiri - N. Optikus : Tajam penglihatan : 6/6 Lapangan Pandang : Tidak diperiksa fundus okuli : Tidak diperiksa Buta warna : Tidak diperiksa

N. Okulomotorius N. Troklearis N. Trigeminus Motorik Mengunyah Menggigit

: dbn : dbn Kanan kiri Normal Normal Normal Normal Hipotonus m.masetter lipatan nasolabial kiri datar

Membuka mulut

Sensorik

: dbn

N. Abdusen : dbn N.Fasialis : Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Tersenyum

: Tidak simetris kiri dan kanan : Tidak ada kelainan : Lipatan nasolabial tidak simetris kiri dan kanan : Sudut mulut sebelah kiri tertinggal
: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Sensorik Pengecapan lidah (2/3 ant) Otonom

N. Vestibulo-cochlearis : dbn N.Glosofaringeus Pengecapan lidah (1/3 post) Sensibilitas faring Refleks menelan Reflek batuk Reflek muntah Gerakan palatum

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Normal : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Arcus faring deviasi ke kanan

N. Vagus N. Accecorius N. Hipoglosus Pergerakan lidah Tremor lidah Articulasi

: dbn : dbn : : Lidah deviasi ke kiri : Normal : Normal

Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi R.Fisiologis R.Patologis Sensibilitas :

: Kanan Normal 5 Normal Eutrofi (+) (-) Ada Kiri (-) 1 Hipotonus Eutrofi (+) (-) Hipostesia

Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi R.Fisiologis R.Patologis Sensibilitas :

Kanan Normal 5 Normal Eutrofi (+) (-) Ada

Kiri (-) 1 Hipotonus Eutrofi (+) (+) Hipostesia

Gerakan-gerakan abnormal Alat vegetatif Koordinasi, gait dan keseimbangan Tanda rangsang meningeal

(-) : dbn : tdk diperiksa (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN : WBC: 19.2 H. 103/mm3 (3.510.0) Pemeriksaan Kimia Darah (25 Juli 2012) Bilirubin Total : 1.2 mg/dl Bilirubin Direk : 0.4 mg/dl protein total Albumin : 6.1 g/dl : 2.9 g/dl

(<1.0) (<0.2)
(6.4-8.4) (3.5-5.0)

Faal Lemak Cholesterol Trigliserida HDL LDL

: 257 mg/dl : 179 mg/dl : 27 mg/dl (>34) : 188 mg/dl

(<200) (<150) (<120)

Pemeriksaan Elektrolit (25 Juli 2012) Natrium : 125.5 mmol/L

(135.37-145.00)

PEMERIKSAAN CT-SCAN Gambaran Infark Cerebri di Ganglia Basalis dan Korona Radiata Kanan

 Diagnosis Klinis

: Hemiparesis sinistra + parese nervus V, VII, IX, XII Diagnosis Topis : Lesi pada hemisferium kanan Diagnosis Etiologis : Stroke Non-Hemoragik akibat avaskularisasi Rencana Terapi : IVFD RL 20 gtt/menit Inj. Citicolin 3 x 1 amp Inj. Piracetam 3 x 1 amp Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Drip Sohobion 1 amp PO Neurodex 2 x 1 Simvastatin 20 mg 1 x 1

Fisioterapi Konsultasi Ahli Penyakit Jantung

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fuctionam : Dubia ad bonam

PERKEMBANGAN
TGL 25 Juli 2012 S Anggota gerak kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan Sensasi anggota gerak kiri menurun Nyeri kepala Anggota gerak kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan Sensasi anggota gerak kiri menurun (+) Tidak BAB sudah 4 hari O KU: Tampak sakit sedang Kesadaran: komposmenti s GCS 15 (E:4, V:5, M:6) TV: - TD: 120/70 mmHg - N: 80 x/m - RR: 20 x/m - T: 36,5C KU: Tampak sakit ringan Kesadaran: komposmenti s GCS 15 (E:4, V:5, M:6) TV: - TD: 150/80 mmHg - N: 92 x/m - RR: 20 x/m - T: 36C A Hemiparesis sinistra P Rl kolf gtt 20/menit Ketorolac drip Citikolin 3 x 1 Ranitidin 3 x 1 Ceftriaxon 1 x 2g PO : Alprazolam 1 x 0,25mg

26 Juli 2012

Hemiparesis sinistra

Rl kolf gtt 20/menit Citikolin 3 x 1 Ranitidin 3 x 1 Ceftriaxon 1 x 2g PO : Alprazolam 1 x 0,25mg Dulcolax 2 x 1