KARSINOMA SERVIKS

I. PENDAHULUAN Karsinoma serviks merupakan keganasan kedua terbanyak pada wanita di dunia, dan merupakan penyebab kematian pada wanita yang berhubungan dengan kanker di negara-negara berkembang. Di seluruh dunia, lebih dari 370.000 kasus didiagnosis tiap tahunnya yang memicu terjadinya sekitar 190.000 kematian. Ini membuat karsinoma serviks tidak hanya merupakan penyebab paling umum keganasan ginekologi, tetapi juga merupakan diagnosis kanker pada wanita ketiga terbanyak selain kanker payudara dan kanker kolorektal.1,2 Dalam pertengahan abad ke-20, banyak wanita yang meninggal akibat karsinoma serviks di US dibanding penyakit kanker lainnya. Karsinoma seviks invasif dianggap sebagai penyakit yang dapat dicegah karena memiliki periode pre invasif yang panjang, program skrining secara sitologi banyak tersedia dan terapi untuk periode lesi pre invasif sangat efektif. Walaupun penyakit ini dapat dicegah, namun ditemukan sebanyak 9710 kasus baru karsinoma serviks invasif yang menyebabkan 3700 kematian di US pada tahun 2006 dan sekitar 4.070 kematian pada tahun 2009. 1,3 Dengan diperkenalkannya Papanicolaou (Pap) smear di tahun 1940, deteksi dini dan terapi terhadap pre invasif penyakit ini sangat mungkin dilakukan. Sebagai hasilnya, baik insiden maupun tingkat rata-rata kematian akibat kanker serviks di US menurun sekitar 75% di akhir abad ke-20. The American Society memperkirakan sekitar 11.000 wanita telah didiagnosis dengan kanker serviks pada tahun 2007. Walaupun program skrining di US telah dijalankan dengan baik, diperkirakan terdapat 30% kasus kanker seviks yang terjadi pada wanita yang tidak memiliki tes pap smear.1,3

II. EPIDEMIOLOGI American cancer society memperkirakan terdapat 11.270 kasus baru karsinoma serviks yang didiagnosis di USA pada tahun 2009. Selain itu, lebih dari 50.000 kasus karsinoma in situ didiagnosis tiap rahun. Di negara-negara berkembang, persentase karsinoma serviks meningkat hingga 60%. Karsinoma serviks biasanya diderita oleh wanita pada usia pertengahan ke atas, namun beberapa kasus dijumpai pada wanita pada usia produktif. Umur rata-rata terkena kanker seviks di US adalah 47 tahun, dengan puncak pada umur 35-39 tahun dan 60-64 tahun. Di USA, kanker serviks paling sering terkena penduduk Hispanic, orang Afrika dan wanita asli Amerika dibanding wanita berkulit putih.2 Menurut data dari Departemen Kesehatan di Indonesia, kasinomar serviks uteri masih menduduki peringkat pertama diantara tumor ganas ginekologi. Selama kurun waktu 5 tahun (1975-1979) ditemukan 179 di antara 263 kasus (68,1%) di RSUGM/RSUP Sardjito. Soeripto dkk menemukan frekuensi relatif karsinoma serviks di Propinsi D.I.Y 25,7% dalam kurun waktu 1970-1973 (3 tahun) dan 20,0% dalam kurun waktu 1980-1982 (2 tahun) di antara 5 jenis kanker terbanyak pada wanita sebagai peringkat pertama. Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun.4

III. ETIOLOGI Sebab langsung dari karsinoma serviks belum diketahui dengan pasti. Namun, data epidemiologi menunjukkan adanya hubungan langsung antara karsinoma serviks dan aktivitas seksual. Terdapat banyak faktor resiko untuk karsinoma serviks antara lain: jarang ditemukan pada perawan (virgo), insidensi lebih pada mereka yang kawin daripada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitarche) dialami pada usia muda (<16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apa lagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (hygiene seksual yang jelek, aktivitas seksual yang sering berganti-ganti
2

pasangan (promiskuitas), pada wanita yang mengalami infeksi virus Human Papilloma Virus (HPV) dan kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok dan infeksi HPV, mempunyai pengaruh sinergis terhadap perkembangan Neoplasia Intraepitelial Serviks (NIS). Karsinogen rokok telah ditemukan berakumulasi di mukus serviks dan telah dilakukan pengukuran kumulatif penggunaan rokok pertahun dan didapatkan adanya peningkatan resiko NIS atau karsinoma in situ walaupun mekanismenya belum sepenuhnya dimengerti.1-4 Kaitan antara penggunaan kontrasepsi oral masih diperdebatkan. Beberapa investigator mengatakan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dapat meninggikan insiden abnormal glandular serviks. Telah dilaporkan bahwa hormon steroid yang didapatkan pada pil kontrasepsi mempengaruhi genom HPV dan meningkatkan ekspresi virus terhadap onkoprotein E6 dan E7. Sebagai tambahan, pil kontrasepsi oral kombinasi jangka panjang dapat menjadi kofaktor bagi kanker serviks. Terdapat korelasi positif yang signifikan antara rendahnya serum estradiol dibandingkan dengan progesteron. Pada beberapa studi menjelaskan bahwa beberapa hormon mungkin mempunyai peranan dalam pertumbuhan kanker serviks dengan meningkatkan proliferasi sel sehingga sel lebih peka terhadap mutasi. Sebagai tambahan, estrogen bertindak sebagai suatu agen anti-apoptotik yang membuat proliferasi sel terinfeksi oleh onkogenik HPV. Pada wanita yang positif memiliki DNA HPV dan menggunakan pil kontrasepsi oral kombinasi memiliki resiko empat kali lebih tinggi dibanding wanita yang positif HPV tetapi tidak menggunakan pil kontrasepsi kombinasi. Selama kehamilan, imunosupresan dan hormonal yang mempengaruhi epitel serviks bersama trauma akibat pengeluaran bayi merupakan faktor etiologi penting dalam perkembangan Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS).5,6 HPV, virus herpes dan Chlamydia trachomatis bertindak sebagai ko-faktor dari karsinoma serviks. Infeksi Human papilloma virus (HPV) telah dideteksi pada lebih dari 90% wanita dengan karsinoma skuamosa serviks. Terdapat lebih dari 100 tipe HPV dan lebih dari 30 tipe yang berpengaruh terhadap saluran genital bawah. Berdasarkan dari potensi malignannya, subtipe HPV dikategorikan ke dalam tipe
3

resiko rendah dan resiko tinggi. Tipe resiko rendah adalah tipe 6, 11, 43 dan 44 yang dikaitkan dengan kondiloma dan lesi NIS 1 sedangkan tipe resiko tinggi yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 dan 82 dikaitkan dengan lesi NIS 2 dan 3 serta ditemukan pada kanker invasif, dua diantaranya adalah HPV 16 dan 18 yang ditemukan lebih dari 62% pada karsinoma serviks.1-3,6

Gambar 1 : HPV Onkogenik

(Dikutip dari kepustakaan 7)

Peranan infeksi virus HIV terhadap patogenesis karsinoma serviks tidak sepenuhnya dipahami. Beberapa studi menunjukkan tingginya prevalensi HPV pada wanita dengan HIV positif dibanding wanita dengan HIV negatif. Kegagalan fungsi leukosit dapat meningkatkan aktivitas laten HPV sehingga menghasilkan infeksi yang persisten.2

IV. PATOGENESIS Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Secara histologik, SCJ ini terletak antara epitel gepeng berlapis (kompleks skuamosa) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis
4

bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Lokasi SCJ bervariasi sesuai dengan umur dan status hormonal. SCJ ini berada pada ektoserviks selama dalam periode dewasa muda, kehamilan dan penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi. Kemudian SCJ ini akan mundur masuk ke dalam endoserviks kanalis serviks pada saat menopause dan saat kadar estrogen rendah seperti saat masa laktasi yang panjang dan pengunaan kontrasepsi progesteron saja.4,8 Pada wanita muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita >35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Peningkatan estrogen pada masa pubertas memicu terjadinya glikogenasi dari epitel skuamosa non keratinisasi saluran genitalia bawah. Glikogen menyediakan sumber karbohidrat bagi laktobasilus yang merupakan flora normal vagina dominan pada wanita usia produktif. Laktobasilus menghasilkan asam laktat yang menyebabkan rendahnya pH vagina hingga kurang dari 4,5. Terpaparnya epitel kolumnar pada pH yang rendah ini menstimulasi metaplasia skuamosa, yaitu suatu perubahan epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa.4,8

V.

Gambar 2 : Lokasi Squamo-Columnar Junction

(Dikutip dari kepustakaan 9)

Serviks yang normal secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi. Metaplasia ini

terjadi secara aktif di daerah dekat SCJ, menciptakan suatu zona metaplasia epitel yang disebut zona transformasi antara SCJ yang asli dengan epitel kolumnar. Karena adanya faktor-faktor resiko yang bertindak sebagai ko-karsinogen, proses metaplasia yang bersifat fisiologis ini dapat berubah menjadi proses displasia yang bersifat patologis. Adanya proses displasia inilah yang disebut sebagai lesi prakanker atau sebagai Cervical Epithelial Neoplasia (CIN) atau Neoplasia Intraepitelial Serviks (NIS). Lesi prakanker serviks tersebut dibagi menjadi:(4,6)

CIN I : sesuai dengan displasia ringan Digambarkan sebagai pertumbuhan lapisan terbawah epitel yang tidak teratur. CIN II : sesuai dengan displasia sedang Digambarkan sebagai maturasi abnormal dari duapertiga lapisan epitel. CIN III : sesuai dengan displasia berat Pertumbuhan abnormal yang melebihi duapertiga ketebalan epitel.

Gambar 3 : Gambaran Patologi Neoplasia Intraepitel Serviks (Dikutip dari kepustakaan 5)

Sehingga perkembangan kanker serviks dapat digambarkan sebagai berikut : CIN I CIN II CIN III CIS CA.INVASIF

CIS = Carsinoma In Situ

Gambar 4 : Perjalanan Penyakit Kanker Serviks (Dikutip dari kepustakaan 7)

Lamanya waktu yang diperlukan untuk perkembangan CIN I atau displasia ringan sampai menjadi karsinoma in situ terlihat pada tabel :

Tingkat Displasia

Waktu (Bulan)

Sangat ringan Ringan Sedang Berat

82 ( 7 tahun) 58 ( 5 tahun) 38 ( 3 tahun) 12 ( 1 tahun)

Gambar 5 : Perkembangan Kanker Serviks (Dikutip dari kepustakaan 8)

Awal timbulnya invasi stroma hingga bahkan 2 mm di luar membran basalis adalah proses lokal yang memerlukan waktu bulanan hingga tahunan. Namun disamping itu terjadi penetrasi dan metastasis secara limfogen atau hematogen, penyebaran limfogen penyakit keganasan ke nodus limfe regional (parametrium, hipogastrik, obturator, iliaka eksterna, sakrum) jauh lebih sering dibandingkan penyebaran melalui aliran darah, misalnya ke paru atau otak.1-5

Gambar 6 : Aliran limfatik pada serviks (Dikutip dari kepustakaan 4)

Human Papilloma Virus (HPV) memiliki peran penting dalam perkembangan karsinoma serviks. Terdapat pula bukti yang menunjukkan bahwa onkoprotein HPV merupakan komponen penting bagi proliferasi kanker serviks (Mantovani, 1999; Munger, 2001). Serotipe onkogen HPV dapat berintegrasi ke dalam genom manusia. Sebagai hasilnya, dengan infeksi, replikasi awal protein E1 dan E2 onkogenik HPV memungkinkan virus bereplikasi dengan sel serviks. Mekanisme HPV dalam memicu timbulnya kanker serviks adalah mempengaruhi pertumbuhan sel dan diferensiasi sel melalui interaksi protein E6 dan E7 virus dengan gen supresor tumor p53 dan retinoblastoma (Rb). Penghambatan p53 mencegah terjadinya penghentian siklus sel dan apoptosis sel, yang secara normal terjadi bila ada kerusakan DNA, sedangkan penghambatan Rb menganggu faktor transkripsi E2F yang menghasilkan proliferasi seluler yang tidak dapat dikontrol. Kedua langkah di atas sangat penting untuk memicu terjadinya transformasi malignan sel epitel serviks.2,8

V. STAGING The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) telah memberikan stadium bagi kanker ginekologi selama lebih dari 50 tahun. Stadium kanker ini menggambarkan perluasan penyakit yang penting dalam menegakkan diagnosis sebelum diterapi. Stadium berdasarkan FIGO ini digunakan di seluruh dunia untuk membandingkan gambaran klinik dan hasil dari terapi.1

Gambar 7 : Stadium Karsinoma Serviks (Dikutip dari kepustakaan 8)

10

Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO 1998 dan sistem TNM dari International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee oc Cancer (AJCC) sebagai berikut :1-4 Tingkat Klasifikasi Tx T0 Tis C C 0 Defenisi Tumor primer tidak dapat diperkirakan Tidak ada bukti tumor primer Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel: membrane basalis masih utuh. T1 I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasaan ke korpus uteri. Tia IA Karsinoma invasif; hanya dapat didiagnosis secara mikroskop. Invasi terbatas pada stroma dengan

kedalaman maksimal 5 mm dan lebar maksimal 7 mm. Membrane basalis sudah rusak dan tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah. TIa1 IA1 Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma dengan ketebalan tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm. TIa2 IA2 Invasi minimal secara mikroskopik ke dalam stroma dengan ketebalan 3- 5mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm. TIb IB Lesi klinik terbatas pada serviks atau lesi pre klinik > stadium IA. IB1 IB2 T2 II Lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm Lesi secara klinis lebih dari 4 cm Proses keganasan karsinoma serviks sudah menginvasi keluar dari serviks uterus dan menjalar ke 1/3 bagian

11

atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. T2a IIA Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrate tumor. T2b IIB Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul. T3 III Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai ke dinding panggul atau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal. T3a IIIA Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina. Tidak ada perluasan sampai ke dinding panggul. T3b IIIB Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infilrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvis) atau menyebabkan hidronefrosis atau sudah ada gangguan faal ginjal. T4 IVA Proses sudah keluar dari panggul kecil dan menginvasi organ yang berada di sebelahnya, atau sudah

menginfitrasi mukosa rektum dan/ kandung kemih. M1 IVB Telah terjadi penyebaran jauh.

Nodus limfe regional (N), stadium menurut kriteria AJCC meliputi para servikal, parametrium, hipogastrik (obturator), iliaka interna dan iliaka eksterna, pre sakral dan sakral. NX : Nodus limfe regional tidak dapat dinilai N0 : Tidak ada metastasis kelenjar limfe regional N1 : Metastasis kelenjar limfe regional

12

Untuk Metastasis, adalah sebagai berikut : MX : Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis jauh M1 : Ada metastasis jauh Stadium II, III dan IV secara esensial tidak dapat mengalami perubahan lagi melalui berbagai modifikasi. Pendefinisian ulang dan perbaikan dapat dilakukan pada stadium I penyakit ini. Karsinoma mikro invasif (stadium IA) dibagi ke dalam stadium IA1 dan IA2 berdasarkan kedalaman invasi karsinoma ke stroma serviks sedangkan stadium IB dibagi ke dalam stadium IB1 dan IB2 didasarkan pada ukuran lesi secara klinis. Di bawah ini kelompok stadium dipaparkan dalam satu tabel sebagai berikut :2,4 UICC FIGO T 0 IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB Tis T1aI T1a2 T1bI T1b2 T2a T2b T3b T1 T2 T3a T3b IVA IVB T4 T apapun N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N apapun N apapun N apapun M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 MI

13

Beberapa investigator memerlukan modalitas tambahan untuk menentukan stadium dari kanker serviks antara lain sebagai berikut :

Pemeriksaan Fisis

Palpasi Nodus limfe Pemeriksaan vagina Pemeriksaan rektovaginal bimanual (direkomendasikan anastesi) penggunaan

Pemeriksaan Radiologi

Pielogram intravena Barium enema Foto Thorax Foto Skeletal

Prosedur

Biopsi Konisiasi Histeroskopi Kolposkopi Kuret endocerviks Sistoskopi Proktoskopi

Pemeriksaan pilihan

CT-Scan Limfangiografi USG MRI PET Laparaskopi

14

VI. DIAGNOSIS VI.1 Gambaran Klinik Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama makin banyak dan akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal ini, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera setelah sanggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma (74-80%). Dapat pula terjadi kehilangan berat badan.1-5 Perdarahan pervaginam abnormal (menoragia, metroragia, perdarahan post koitus, ataupun perdarahan post menopause) merupakan gejala yang paling sering ditemukan yang dapat berupa darah bercampur lendir, bercak darah maupun perdarahan. Tipe perdarahan yang paling sering adalah perdarahan post coitus tetapi dapat juga terjadi sebagai perdarahan irreguler maupun perdarahan post menopause. Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga di luar sanggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah tidak berhubungan seksual, atau janda yang sudah menopause bilamana mengidap kanker serviks sering terlambat meminta pertolongan. Perdarahan spontan saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala, memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma.1-5,6,10 Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri bukan merupakan gejala umum pada pasien dengan kanker serviks kecuali jika penyakit telah meluas. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang.1-5,6,8,11

15

Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif dan kegagalan faal ginjal (CRF = Chronic Renal Failure) akibat infiltrat tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih yang menyebabkan obstruksi total. Disuria merupakan gejala tidak umumnya yang dijumpai. Pada wanita yang asimtomatik, kanker serviks pada umumnya teridentifikasi pada saat dilakukan evaluasi tes skrining sitologi yang abnormal.1-3 Tumor ini dapat menginvasi kandung kemih dan rektum secara langsung. Gejala dapat meningkat seperti konstipasi, hematuria, fistula dan obstruksi ureter dengan atau tanpa hidroureter atau hidronefrosis. Adanya trias edema, nyeri dan hidronefrosis mengindikasikan keterlibatan dinding pelvis. Lokasi umum tempat metastasis jauh meliputi kelenjar limfe extrapelvik, hepar, paru-paru dan tulang.2

Gambar 8: Kanker serviks (Dikutip dari kepustakaan 11)

VI.2 Pemeriksaan Fisis Pada pasien dengan stadium dini kanker serviks, penemuan pada pemeriksaan fisik dapat normal. Banyak wanita yang menderita kanker serviks tetapi tidak

memiliki gejala selama berbulan-bulan. Satu-satunya cara untuk mengetahui stadium dini penyakit ini adalah dengan melakukan pemeriksaan pap smear rutin terhadap
16

para wanita dengan atau tanpa gejala ginekologi. Namun, dengan berkembangnya penyakit ini, dapat ditemui pembesaran nodus limfe supraklavikular atau limfadenopati inguinal, edema ekstremitas bawah, asites dan redupnya suara napas pada pemeriksaan auskultasi mengindikasikan adanya metastasis.1,2,8 Semua pasien yang diduga menderita kanker serviks harus menjalani pemeriksaan genitalia eksterna dan pemeriksaan vagina untuk melihat adanya lesi yang timbul. Dengan spekulum, serviks dapat terlihat jelas jika kanker bersifat mikro infasif. Penyakit ini memberikan penampakan klinis yang bervariasi. Lesi dapat tampak sebagai pertumbuhan eksofitik ataupun endofitik, sebagai massa polipoid, jaringan papilaris, serviks dengan barrel shape, sebagai massa granular atau ulserasi serviks ataupun sebagai jaringan nekrotik. Cairan yang cair, purulen ataupun darah dapat ditemui.8

Gambar 9 : Pemeriksaan dengan Spekulum (Dikutip dari kepustakaan 8)

Pada pemeriksaan bimanual, dapat diraba pembesaran uterus akibat dari pertumbuhan tumor. Hematometra dan piometra yang banyak dapat memperluas kavum endometrium diikuti obstruksi jalan ke luar oleh kanker serviks primer. Penyakit ini dapat meluas ke daerah vagina sehingga perlu dilakukan pemeriksaan

17

rektovagina. Pada palpasi septum rektovagina, didapatkan septum yang tebal, keras dan ireguler.8 Pada awalnya, semua wanita yang diduga menderita kanker serviks harus menjalani pemeriksaan fisik secara umum yang meliputi pemeriksaan nodus limfe supraklavikuler, axilar dan inguinofemoral untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metastasis. Tumor tumbuh meluas ke arah kavum endometrium, turun ke vagina, dan ke lateral ke dinding pelvis. Jika penyakit ini menginvasi lumbosakral dan dinding lateral pelvis, nyeri tulang pelvis kronik yang menjalar turun ke kaki akan sangat menyiksa pasien dan mengindikasikan stadium lanjut penyakit ini. Edema ekstremitas bawah mengindikasikan obstruksi tumor terhadap aliran limfatik dan aliran vaskuler. Asites merupakan gejala yang tidak umum dijumpai pada kanker serviks. Pada pemeriksaan pelvis, spekulum dimasukkan ke dalam vagina dan serviks diinspeksi di daerah yang dicurigai terdapat kanker serviks. Jika terdapat kanker yang invasif, serviks terlihat menebal dan meluas.1,2,5,10,11 Pemeriksaan rektal juga harus dilakukan untuk mengetahui konsistensi dan ukuran serviks, terutama pada pasien dengan karsinoma endoservikal. Perluasan penyakit ini hingga ke parametrium sangat bagus ditentukan dengan ditemukannya nodul di luar serviks pada pemeriksaan rektal.2

Gambar 10 : Karsinoma serviks, karsinoma sel skuamosa, FIGO stadium IIA (Dikutip dari kepustakaan 1)

18

Tumor dapat berkembang di bawah mukosa ektoserviks dan menginfiltrasi stroma serviks dan biasanya menyebabkan pembesaran serviks. Permukaan serviks mungkin masih halus tetapi konsistensi karsinoma serviks pada palpasi adalah bernodul-nodul. Ketika pertumbuhan tumor jelas terlihat, biopsi serviks biasanya cukup untuk diagnostik. Jika penampakan penyakit ini tidak terlihat, pemeriksaan kolposkopi dengan biopsi serviks dan kuret endoservikal dianjurkan. Jika diagnosis tidak dapat ditegakkan melalui kolposkopi dan biopsi langsung, konisiasi serviks mungkin diperlukan.1,2 Ketika diagnosis karsinoma serviks ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologik, maka harus segera dilakukan evuluasi terhadap semua organ pelvis untuk menentukan apakah tumor masih terbatas di serviks atau telah meluas ke vagina, parametrium, kavitas endometrium, kandung kemih, ureter ataupun rektum. Menurut pedoman FIGO untuk stadium klinik, diagnostik untuk penyakit ini meliputi urografi intravena, pemeriksaan sistoskopi dari kandung kemih dan uretra,

proktosigmoideskopi, barium enema, dan untuk stadium dini, diperlukan pemeriksaan kolposkopi terhadap vagina dan forniks. Pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, foto rongen dada serta CT-Scan abdomen juga perlu dicek untuk mengetahui adanya proses metastasis.1,2,8 Ketika ditemukan adanya obstruksi ureter, tumor diklasifikasikan sebagai lesi stadium IIIB, tanpa melihat ukuran dari lesi primer. Adanya obstruksi ureter, baik hidronefrosis maupun gangguan faal ginjal diindikasikan sebagai indikator prognosis jelek berdasarkan klasifikasi FIGO. Fungsi ginjal yang meliputi pemeriksaan ureum kreatinin memberikan informasi dasar sebelum memberi terapi. Pemeriksaan urin lengkap juga penting mengetahhi adanya albumin, sel darah putih maupun sel darah merah.1,2 Pada wanita dengan tumor yang besar atau stadium lanjut, mukosa kandung kemih juga harus diinspeksi secara sistoskopi untuk melihat adanya kemungkinan edema bullosa yang mengindikasikan obstruksi limfatik diantara dinding kandung kemih. Bukti adanya tumor di kandung kemih harus dikonfirmasikan melalui biopsi
19

sebelum lesi diklasifikasikan ke dalam stadium IVA. Lesi mukosa rektal juga membutuhkan biopsi melalui proktosigmoidoskopi karena dihubungkan dengan proses inflamasi.1,2 Pemeriksaan kolposkopi diwajibkan untuk pasien yang diduga menderita kanker serviks invasif dini berdasarkan sitologi serviks dan penampakkan serviks yang normal. Jika terdapat perdebatan tentang kedalaman invasi berdasarkan biopsi serviks, dan jika stadium klinik berada pada stadium IA1 atau IA2, pasien harus menjalani konisiasi. Penemuan pada kolposkopi yang mengidentifikasi adanya invasi adalah : 1) abnormalitas pembuluh darah, 2) kontur permukaan yang ireguler dengan hilangnya permukaan epithelium, 3) perubahan warna.2 1) Abnormalitas pembuluh darah Pembuluh darah yang abnormal dapat melebar, bercabang ataupun retikuler. Pembuluh darah yang melebar merupakan penemuan pada kolposkopi yang paling umum ditemukan. 2) Kontur permukaan yang ireguler Permukaan epithelium mengalami kehilangan daya kohesif interseluler akibat hilangnya desmosom. 3) Warna Perubahan warna dapat terjadi akibat dari peningkatan vaskularitas, nekrosis epitel permukaan, dan pada beberapa kasus memproduksi keratin. Perubahan warna yang terjadi berupa kuning-orange dibandingkan dengan warna pink pada epitel skuamosa yang intak atau warna merah pada epitel endocervikal.

VII. HISTOPATOLOGI Tipe histologik dasar dari karsinoma serviks invasif yang terjadi pada 8090% kasus adalah lesi skuamosa (epidermoid). Sisanya termasuk adenokarsinoma, karsinoma adenoskuamosa dan kadang-kadang sarkoma. Pada tahun 1923, Martzloff mengklasifikasikan tumor skuamosa ke dalam tiga subtipe dan tingkat histologik. Derajat diferensiasi yang dinyatakan dengan derajat 1-3 secara kasar sesuai dengan
20

kemungkinan keganasan karsinoma epidermoid serviks. Tingkat 1 tumor terdiri dari sel spinal yang berdiferensiasi baik, keratin dan bergranul dengan jembatan sel antar sel yang dapat dikenali dan < 2 mitosis per lapang pandang besar. Tingkat 2 tumor merupakan jenis yang paling banyak, secara dominan tersusun atas sel transisional dari tipe sel non keratinisasi besar (keratinisasi sedang), kadang-kadang terdapat jembatan antar sel serta 204 mitosis perlapang pandang besar. Tingkat 3 tumor merupakan jenis yang paling sedikit tersusun atas sel basal yang berdiferensiasi jelek, tidak ada epitel bergranul dan tidak ada jembatan antar sel. Klasifikasi Martzloff tidak terbukti memiliki kegunaan secara klinis karena sebagian besar biopsi yang diambil dari area yang berbeda dari tumor yang sama sering menunjukkan tingkat diferensiasi yang berbeda-beda dan perbedaan tipe sel.1,2

Gambar 11 : Tingkat histologik karsinoma serviks berdasarkan klasifikasi Martzloff. (Dikutip dari kepustakaan 1)
Keterangan gambar : a. Tingkat 1: karsinoma epidermoid berdiferensiasi baik, menunjukkan tipe sel spinal. Sel tumor berisi menunjukkan keratin yang banyak yang berbentuk butiran epitelial. b. Tingkat 2: karsinoma epidermoid berdiferensiasi cukup baik, tipe sel transisional, ditandai dengan sitoplasma yang cukup banyak tanpa adanya bentuk butiran epitelial. c. Tingkat 3: karsinoma epidermoid berdiferensiasi jelek, tipe sel basal, terdiri atas sitoplasma, mitosis dan tidak memiliki keratin ataupun butiran epitelial.

21

VIII. PENANGANAN Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan secara histologik. Pada tingkat klinik Karsinoma In Situ (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum punya anak. Pada tingkat klinik TIa, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Bilamana kedalaman invasi kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfe atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti pada KIS di atas.4 Pilihan penanganan setiap pasien dengan kanker serviks tergantung pada stadium keganasan penyakit ini. Pembagian stadium keganasan dari kanker ini menggambarkan ukurannya, kedalaman invasi (seberapa jauh sel kanker itu tumbuh dalam serviks), dan seberapa jauh sel kanker telah menyebar. Ada tiga metode pengobatan kanker serviks yaitu 1) Operasi, 2) radioterapi, 3) kemoterapi, atau 4) Kemoradiasi. Kadang-kadang pendekatan penanganan terbaik menggunakan dua atau lebih metode. Jika kesembuhan tidak mungkin dicapai, tujuan dari pengobatan adalah menghilangkan atau menghancurkan sebanyak mungkin sel kanker yang ada untuk mencapai kesehatan yang lebih baik. Kadang-kadang juga pengobatan ditujukan untuk menghilangkan gejala. Inilah yang disebut pengobatan paliatif.3

OPERASI 1) Cryosurgery Pemeriksaan metal dingin dengan nitrogen cair ditempatkan secara langsung pada seviks. Ini akan membunuh sel yang abnormal dengan cara membekukan sel abnormal tersebut. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks pre invasif (stadium 0) dan bukan untuk kanker yang invasif.3

22

2) Operasi Laser Sinar laser langsung diarahkan ke vagina untuk membakar sel-sel abnormal yang ada. Operasi laser digunakan untuk mengobati kanker serviks pre invasif (stadium 0) dan tidak digunakan untuk mengobati kanker yang invasif.3 3) Konisiasi Jika biopsi serviks menunjukkan adanya kanker mikroinvasif (< 3 mm), biopsi kerucut harus dilakukan untuk menentukan kedalaman invasi. Jaringan yang berbentuk kerucut dihilangkan dari serviks dengan operasi atau pisau laser atau menggunakan kawat kecil panas yang dialiri elektrik (prosedur LEEP atau LEETZ). Biopsi kerucut dapat digunakan untuk mendiagnosis kanker sebelum pengobatan tambahan dengan operasi ataupun radioterapi. Biopsi kerucut juga dapat digunakan untuk pengobatan pada wanita dengan stadium awal (stadium IA) yang masih ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan yang diambil dan diperiksa di bawah mikoskop.3,12 4) Histerektomi Sederhana (Histerektomi Tipe 1) Operasi ini bertujuan untuk mengangkat uterus (baik korpus uteri dan serviks) tetapi tidak struktur di luar uterus seperti parametrium dan ligament uterosakral. Vagina dan kelenjar getah bening pelvis juga tidak diangkat. Ovarium dan tuba falopii juga biasanya dibiarkan tetap pada tempatnya. Saat uterus diangkat melalui operasi insisi di daerah dinding depan abdomen disebut histerektomi abdominal. Jika uterus diangkat melalui vagina disebut histerektomi vagina. Ketika uterus dihilangkan dengan laparaskopi disebut histerektomi laparaskopi. Pada beberapa kasus, laparaskopi dilakukan dengan peralatan khusus yaitu robotic-assisted surgery.3,12 Histerektomi digunakan untuk mengobati kanker serviks stadium IA dan juga untuk stadium 0 (karsinoma in situ) jika sel kanker ditemukan pada tepi lesi biopsi kerucut (disebut positive margins) atau dapat juga mengobati adenokarsinoma in situ.3,12

23

5) Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening pelvis Pada operasi ini, bagian yang diangkat tidak hanya uterus tetapi juga jaringan lain yang dekat dengan uterus (parametrium daan ligament uterosakral), bagian atas (kira-kira 1 inci) dari jarak antara vagina dan serviks, dan beberapa kelenjar getah bening pelvis. Ovarium dn tuba falopii tidak diangkat kecuali jika ada alasan medis lainnya. Operasi ini biasanya dilakukan melalui inisisi abdomen.3 Pendekatan operasi lainnya disebut histerektomi vagina radikal-laparaskopi. Operasi ini mengkombinasikan histerektomi vagina radikal dengan laparaskopi kelenjar getah bening pelvis. Karena pada operasi uterus dihilangkan, maka akan menyebabkan infertilitas. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan massif, infeksi luka bekas operasi, atau kerusakan sistem urinarius dan intestinal. Radikal histerektomi dan diseksi kelenjar getah bening pelvis biasanya digunakan untuk mengobati kanker serviks stadium IA2, IB dan kadang-kadang stadium IIA terutama pada wanita muda.3 Histerektomi radikal tidak menyebabkan perubahan kemampuan wanita untuk mencapai kesenangan seksual. Walaupun vagina menjadi lebih pendek, area sekitar klitoris dan bibir vagina tetap sensitif seperti sebelumnya. Wanita tidak memerlukan uterus atau serviks untuk mencapai orgasme. Ketika kanker menyebabkan nyeri maupun perdarahan saat senggama, histerektomi dapat meningkatkan kehidupan seksual wanita dengan jalan menghentikan gejala.3

Gambar 12 : Radikal Histerektomi (Dikutip dari kepustakaan 11)

24

Tipe Histerektomi Tipe 1 Histerektomi ekstrafasial dengan pengangkatan seluruh jaringan serviks tanpa pembedahan ke dalam serviks Tipe II Arteri uterine diligasi saat menyilang ureter. Ligament uterosakral dan ligament cardinal dibagi di bagian tengah ke arah sakrum dan dinding samping pelvis. Sepertiga atas vagina direseksi. Tipe III Arteri uterine diligasi pada cabang aslinya dari arteri iliaka interna dan arteri vesika superior. Ligamen uterosakral dan ligament cardinal direseksi dari tempatnya di sakrum dan dinding samping pelvis. Setengah atas vagina direseksi Tipe IV Ureter direseksi total dari ligament vesikouterina, arteri vesikia superior dikorbankan dan vagina direseksi Tipe V Melibatkan reseksi tambahan dari portio vesika urinaria atau ureter bagian distal dengan re implantasi ureter ke dalam VU

6) Trakelektomi Sebagian besar wanita dengan kanker serviks stadium IA1 dan stadium IB1 diobati dengan histerektomi. Prosedur ini dapat dilakukan secara vaginal maupun abdominal dan biasanya disertai dengan limfadenektomi pelvis. Prosedur lainnya, dikenal dengan trakelektomi radikal, yang memungkinkan wanita muda dapat diobati tanpa kehilangan kemampuan mereka memiliki anak. Pada trakelektomi radikal, beberapa wanita mampu hamil hingga masa aterm dan melahiran bayi yang sehat melalui section cesarean. Pada satu studi, rata-rata kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%.3,11

25

Gambar 13 : Trakelektomi Radikal Abdominal (Dikutip dari kepustakaan 11)

7) Exenterasi pelvis Ini merupakan operasi yang lebih luas yang dapat digunakan untuk mengobati kanker serviks berulang. Pada operasi ini, semua organ dan jaringan dihilangkan sama seperti pada histerektomi radikal dan diseksi nodus limfe. Pada prosedur ini juga dapat dihilangkan kandung kemih, vagina, rektum, dan bagian kolon, tergantung di bagian mana sel kanker telah menyebar. Ada tiga tipe eksenterasi yaitu : (1) eksenterasi anterior dengan mengangkat vesika urinaria, vagina, serviks dan uterus, (2) eksenterasi posterior dengan mengangkat rektum, vagina, serviks dan uterus, (3) total eksenterasi dengan mengangkat baik vesika urinaria maupun rektum, vagina, serviks dan uterus.3,11 Jika kandung kemih diangkat, cara lain untuk menyimpan urin dan mengeliminasi urin harus dibuat, biasanya menggunakan segmen pendek dari intestinal untuk difungsikan sebagai kandung kemih yang baru. Kandung kemih yang baru dihubungkan dengan dinding abdomen sehingga urin dapat didrainase secara periodik ketika pasien menempatkan kateter ke dalam urostomi. Atau urin dapat didraenasi secara terus menerus ke dalam sebuah kantong plastik kecil yang diletakkan di depan dinding abdomen. Jika rektum atau kolon yang diangkat,

26

maka harus dibuat kolostomi untuk mengeluarkan feses. Jika vagina dihilangkan, maka dapat dilakukan skin graft untuk vaginoplasti.3

Gambar 14 : Eksenterasi pelvis (Dikutip dari kepustakaan 11) RADIOTERAPI Radioterapi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel kanker. X-ray dapat diberikan secara eksternal dalam prosedur yang biasanya digunakan sebagai X-ray diagnostik. Jenis radioterapi ini dikenal dengan nama radioterapi eksternal. Pengobatan dengan jenis radioterapi ini biasanya memakan waktu 6-7 minggu. Untuk kanker serviks, tipe radioterapi ini sering digunakan dengan dosis rendah kemoterapi dengan obat cisplatin. Dosis kankerisid yang aman untuk karsinoma serviks sekitar 7000 rad untuk titik A dan sekitar 5000 rad untuk titik B. Radioterapi dapat digunakan untuk semua stadium kanker serviks dengan angka kesembuhan rata-rata 70% untuk stadium I, 60% untuk stadium II, 45% untuk stadium III dan 18% untuk stadium IV.3,11 Tipe radioterapi lain adalah brachytherapy atau radioterapi internal. Untuk kanker serviks, materi radioaktif ditempatkan pada liang vagina. Untuk beberapa kanker, materi radioaktif ditempatkan pada sebuah jarum tipis yang diinsersikan secara langsung ke dalam tumor. Dosis rendah brachytherapy komplit hanya dalam beberapa hari.3
27

Metode terapi radiasi kanker serviks Manchester adalah salah satu metode yang paling logis dan popular menekankan pentingnya penghitungan dosis radiasi yang diberikan untuk dua titik yang tepat pada pelvis. Titik A adalah titik yang terletak 2 cm di lateral kanalis sentralis serviks dan 2 cm di atas forniks lateral dalam sumbu uterus (kira-kira titik dimana arteri uterine menyilang ureter). Titik B terletak 5 cm di lateral kanalis sentralis serviks dan 2 cm di atas forniks lateral (pada dinding samping pelvis). Titik B mewakili pusat nodus limfe dekat pembuluh darah iliaka. Titik ini adalah titik pusat metastasis kanker ke pelvis dari serviks.3,11,12 Efek samping yang umum ditemukan pada radioterapi adalah kelelahan, nyeri perut ataupun gangguan kolon. Beberapa orang juga mengeluhkan mual dan muntah. Efek samping cenderung memburuk ketika radioterapi diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Radiasi juga dapat menyebabkan rendahnya jumlah sel darah sehingga pasien anemia dan leucopenia. Jumlah sel darah kembali biasanya kembali normal setelah radiasi dihentikan. Area kulit yang terkena radiasi juga tampak dan terasa terbakar. Radioterapi pelvis dapat menyebabkan jaringan skar yang terbentuk hingga vagina. Skar menyebabkan liang vagina menyempit (stenosis vagina) yang menyebabkan keluhan nyeri saat intercourse. Wanita dapat mengatasi efek ini dengan jalan melebarkan dinding vagina beberapa kali dalam seminggu dengan cara melakukan hubungan seksual 3-4 kali seminggu atau menggunakan dilator vagina. Kekeringan vagina dapat menjadi efek jangka panjang dari radioterapi. Radiasi pada pelvis dapat merusak ovarium sehingga memicu menopause dini. Radiasi juga dapat mengiritasi kandung kemih sehingga timbul masalah urinasi. Radiasi pada pelvis juga menyebabkan lemahnya tulang sehingga memicu terjadinya fraktur, paling sering fraktur panggul yang terjadi pada 2-4 tahun setelah radioterapi. Mengobati kelenjar getah bening dengan radioterapi dapat menyebabkan masalah drainase cairan dari ekstremita bawah sehingga memicu timbulnya udema massif pada kaki yang disebut dengan edema kelenjar getah bening. Radiasi adjuvant post operasi dengan kemoterapi diindikasikan pada wanita dengan kanker serviks lokal yang memiliki

28

resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi seperti nodus limfe positif, tepi lesi yang positif atau keterlibatan parametrium secara mikroskopik.3,12 KEMOTERAPI Kemoterapi sistemik menggunakan obat anti kanker yang diinjeksikan ke dalam vena ataupun diberikan melalui mulut. Obat ini masuk ke dalam aliran darah dan mencapai semua area dalam tubuh sehingga pengobatan dengan kemoterapi sangat potensial digunakan untuk kanker yang telah bermetastasis ke organ yang lain. Kemoterapi dengan agen tunggal telah menjadi standar baik bagi kanker serviks yang luas maupun yang berulang. Obatobat yang sering digunakan meliputi cisplatin, carboplatin, paclitaxel, topotecan, ifosfamide, dan fluorouracil (5FU) tetapi tingkat respon yang didapat hanya sekitar 10-20% dengan durasi rata-rata 4-6 bulan.3,11 Pada saat ini, banyak percobaan telah dilakukan untuk menentukan apakah kemoterapi dengan agen multi memberikan hasil yang lebih baik dibanding dengan agen tunggal. Kelompok ginekologi onkologi mempelajari pasien-pasien yang menderita kanker serviks stadium IVB yang dibuktikan secara histologi, kanker serviks berulang maupun kanker serviks sel skuamosa persisten dan mereka memberikan kemoterapi kombinasi satu atau dua obat pada pasien-pasien ini secara acak. Dari 287 pasien, 146 pasien diberikan cisplatin dan ifosfamide, dan 141 pasien diberi cisplatin, ifosfamide dan bleomycin. Tidak terdapat perbedaan dalam hal ketahanan, progresivitas, respon dan toksisitas diantara regimen kemoterapi kombinasi ini. Pada percobaan lain, kombinasi cisplatin dengan ifosfamide memberikan respon yang baik dibanding dengan agen tunggal cisplatin. Toksisitas lebih tinggi pada regimen kombinasi. Akhirnya, regimen metotreksat, vinblastin, doksorubisin dan cisplatin (MVAC) yang dianggap memberi respon terapi yang baik dievaluasi oleh kelompok ginekologi onkologi. Pada percobaan ini, MVAC dibandingkan dengan cisplatin saja dan kombinasi cisplatin dengan topotecan. MVAC segera dihentikan karena memiliki efek toksisitas yang tinggi. Walaupun kombinasi cisplatin dengan topotecan lebih superior dibanding terapi dengan cisplatin

29

tunggal, ketahanannya hanya berkisar tiga bulan. Berdasarkan hasil-hasil penelitian ini terlihat bahwa regimen kombinasi memberikan respon yang tinggi dan tingkat ketahanan yang tinggi tetapi toksisitasnya juga tinggi.3,11 Penanganan dengan kemoterapi pada kanker serviks yang luas memberikan hasil yang bervariasi. Obat kemoterapi tidak hanya dapat membunuh sel kanker tetapi juga dapat merusak beberapa sel yang normal sehingga memicu timbulnya efek samping. Efek smping kemoterapi tergantung dari tipe obat, jumlah obat, dan lamanya waktu pengobatan. Efek samping temporer dari kemoterapi mencakup : mual dan muntah, kehilangan nafsu makan, rambut gugur serta mulut kering. Karena kemoterapi dapat merusak sel dalam tulang belakang yang memproduksi sel darah, maka jumlah sel darah akan menurun sehingga memicu terjadinya : 1) mudahnya terkena infeksi (kekurangan leukosit), 2) perdarahan setelah perlukaan kecil (kekurangan platelet) dan 3) sesak napas (kekurangan sel darah merah). Sebagian besar efek samping kemoterapi (kecuali menopause dini dan infertilitas) menghilang ketika kemoterapi dihentikan. Pada beberapa stadium, kemoterapi diberikan untuk membantu agar radioterapi dapat berjalan lebih baik. Pengobatan kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi disebut kemoradiasi bersamaan. Dosis radiasi harus mencapai 85-90 Gy pada titik A dan 55-60 GY pada titik B. Cisplatin diberikan dengan dosis 40 mg/m2 setiap minggu selama radioterapi eksternal. 3,10,11

PENGOBATAN KANKER SERVIKS BERDASARKAN STADIUM Stadium kanker serviks merupakan faktor yang sangat penting dalam pemilihan jenis pengobatan. Beberapa faktor lain yang berperan dalam pemilihan jenis terapi bagi kanker serviks adalah lokasi kanker serviks dalam uterus, tipe kanker sel skuamosa atau adenokarsinoma), umur, kondisi fisik secara keseluruhan, dan keinginan untuk memiliki anak.3

30

Tabel : Skema Penanganan Umum Terhadap Karsinoma Serviks Invasif1,11 Stadium Penyakit Stadium IA1 Ukuran Terapi/Penanganan vagina, Histerektomi

Kedalaman invasi 3 Konisiasi mm, tidak ada LVSI

sederhana (histerektomi tipe 1) radikal atau

Kedalaman invasi 3 mm, Trakelektomi terdapat LVSI

histerektomi radikal tipe 2 dengan diseksi kelenjar limfe

Stadium IA2

Kedalaman mm

invasi

3-5 Radikal trakelektomi atau radikal histerektomi tipe 2 dengan pelvis radikal tipe III atau dengan

Stadium IB1

Kedalaman invasi > 5 Trakelektomi mm, < 2 cm histerektomi

limfadenektomi pelvis Stadium IB2 Kedalaman invasi > 5 Histerektomi radikal tipe mm, > 2 cm dengan bilateral Kedalaman invasi > 5 Histerektomi radikal tipe III atau mm trakelektomi, limfadenektomi pelvis bilateral dengan iradiasi post limfadenektomi III atau pelvis

operatif, ataupun plus dan minus kemoterapi Stadium IIA Histerektomi radikal tipe III dengan limfadenektomi pelvis dan paraaortik atau kemoradiasi primer Stadium IIB, IIIA, IIIB Stadium IVA Kemoradiasi Primer Kemoradiasi primer atau eksenterasi primer Stadium IVB Kemoterapi primer dan radiasi

LVSI, invasi ruang limfovaskuler

31

Stadium 0 (karsinoma in situ) Walaupun sistem stadium mengklasifikasikan karsinoma in situ sebagai fase paling awal dari kanker, beberapa dokter berpendapat itu adalah lesi pra kanker. Hal ini disebabkan karena sel kanker pada karsinoma in situ hanya berada pada permukaan mukosa serviks dan tidak tumbuh ke lapisan dalam dari serviks. Pilihan pengobatan untuk karsinoma sel skuamosa in situ sama dengan pengobatan lesi pra kanker (displasia atau neoplasia intraepithelial serviks). Pilihan pengobatan meliputi cryosurgery, operasi laser, PEEP dan konisiasi pisau dingin. Untuk adenokarsinoma in situ, dirokemedasikan untuk dilakukan histerektomi.1

Stadium IA Pada tahun 1996, The National Institutes of Health (NIH) mengadakan konferensi dengan para ahli untuk membahas tentang kanker serviks. Setelah melalui perdebatan yang panjang dan persentasi dari berbagai ahli, mereka menyimpulkan bahwa setiap pasien dengan karsinoma sel skuamosa dengan invasi stroma 3 mm dan konisiasi negatif hampir 100% disembuhkan dengan histerektomi sederhana atau konisiasi saja. Stadium IA dibagi ke dalam 2 stadium yaitu stadium IA1 dan stadium IA2 Stadium IA1 : untuk stadium ini, terdapat tiga pilihan terapi : Jika pasien masih ingin memiliki anak, pertama kanker dihilangkan dengan biopsi kerucut dan setelah itu kontrol kembali untuk melihat apakah kanker tumbuh kembali. Jika biopsi kerucut tidak menghilangkan semua sel kanker, uterus akan diangkat (histerektomi). Jika sel kanker telah menginvasi pembuluh darah atau pembuluh limfe, maka dapat dilakukan histerektomi radikal bersamaan dengan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis. Stadium IA2 : untuk stadium ini terdapat tiga pilihan terapi :

32

Histerektomi radikal modifikasi (Tipe II) dengan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis bilateral.

Jika ditemukan faktor resiko patologik yang tinggi pada spesimen yang diambil saat operasi, radiasi adjuvant (radiasi eksternal dan radiasi internal) atau kemoradiasi direkomendasikan.

Trakelektomi radikal dengan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dapat dilakukan jika pasien masih ingin memiliki anak.1,3,11

Stadium II Stadium IIA : terapi pada stadium ini tergantung ukuran tumor Pilihan pertama untuk terapi adalah brachytherapy dan radioterapi eksternal. Terapi ini sangat sering direkomendasikan jika ukuran tumor leibh besar dari 4 cm (kira-kira 1 inci). Kemoterapi dengan cisplatin dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Beberapa ahli merekomendasikan untuk histerektomi setelah radioterapi selesai. Jika ukuran tumor kurang dari 4 cm, dapat diterapi dengan histerektomi radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening pelvis (dan beberapa area para aortik). Jika jaringan yang dihilangkan pada saat operasi menunjukkan sel kanker pada pinggir tumor atau sel kanker pada kelenjar getah bening, maka radioterapi akan diberikan bersamaan dengan kemoterapi.3

Stadium IIB : kombinasi radioterapi internal dan eksternal merupakan terapi yang biasanya digunakan pada stadium ini. Radioterapi diberikan dengan obat kemoterapi cisplatin. Kadang-kadang obat kemoterapi lainnya diberikan bersamaan dengan cisplatin.3

33

Stadium III dan IVA Kombinasi radioterapi eksternal dan internal yang diberikan bersamaan dengan cisplatin merupakan terapi yang direkomendasikan untuk stadium ini. Jika sel kanker telah menyebar ke nodus limfe (terutama pada bagian atas abdomen) maka itu menandakan bahwa sel kanker telah menyebar ke area lain dalam tubuh. Beberapa ahli menganjurkan untuk memeriksa kelenjar getah bening sebelum memberikan radiasi. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan operasi. Cara lain adalah dengan CT Scan atau MRI untuk melihat seberapa besar kelenjar getah bening tersebut. Kelenjar getah bening yang besar dari ukuran semestinya biasanya memiliki sel kanker sehingga perlu dilakukan biopsi.3

Stadium IVB Pada stadium ini, sel kanker telah menyebar keluar dari pelvis ke area lain dalam tubuh. Stadium ini biasanya dianggap tidak dapat diobati lagi. Pilihan terapi meliputi radioterapi untuk meringankan gejala yang menyebar secara lokal (dekat dengan serviks) ataupun yang bermetastasis jauh. Kemoterapi sering

direkomendasikan untuk stadium ini. Regimen standar yang paling sering digunakan adalah campuran platinum (seperti cisplatin atau carboplatin) bersamaan dengan obat lainnya seperti paclitaxel, gemcitabine, topotecan, atau vinorelbine.3 Pada klinik IB dan IIA dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada atau tidak adanya sel tumor dalam nodus limfe regional yang diangkat. Pada tingkat IIB, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini primer adalah radioterapi. Pada tingkat klinik IVB dan IVB penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan. Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah penanganan lengkap, dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya sudah jauh atau operasi tidak mungkin dilakukan, harus pilih kemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi. Histerektomi sederhana tidak adekuat untuk penanganan stadium IB.4
34

IX. DIAGNOSIS BANDING Banyak lesi yang ditemukan pada serviks sulit dibedakan dengan kanker serviks. Beberapa di antaranya adalah ektropion, servisitis akut maupun kronik, kondiloma akuminata, tuberkulosis serviks, ulserasi sekunder penyakit menular seksual (seperti sifilis, granuloma inguinal, limfogranuloma venerum, dan kankroid), koriokarsinoma metastasis atau kanker lainnya.12

X. PROGNOSIS Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah 1) umur penderita, 2) keadaan umum, 3) tingkat klinik keganasan, 4) ciri-ciri histologik sel tumor, 5) kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani, 6) sarana pengobatan yang ada.1-4 Tabel : Lama bertahan hidup selama 5 tahun berdasarkan stadium FIGO Stadium IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB Jumlah pasien 860 227 2,530 950 881 2,375 160 1,949 245 189 % jumlah pasien 98,7 95,9 88,0 78,8 68,8 64,7 40,4 43,3 19,5 15,0

International Federation of Gynecology and Obstetrics

35

Selain itu, berdasarkan stadium FIGO, faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis adalah perluasan kavitas endometrium, metastasis regional (pelvis) dan nodus limfe jauh (paraaortik), tingkat histologik tumor dan invasi ruang limfosakral.1

36

DAFTAR PUSTAKA

1.

Rock J, Jones H. Cancer of the Cerviks. In : Te Lindes Operative Gynecology Tenth Edition. Boston : Lippincot Williams & Wilkins; 2008.

2.

Garcia A. Cervical Cancer. [cited on 2009 Agustus 26]. Available from : http://emedicine.com/article/253513-overview.

3. 4.

Anynomous. Cervical Cancer. USA : American Cancer Society; 2009. Mardjikoen P. Tumor Ganas Alat Genital. Dalam : Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007.

5. 6.

Eifel, dkk. Cervical Cancer. In : Gynecologic Cancer. USA Springer; 2008. Sahli MF. Karsinoma Serviks Uteri Deteksi Dini dan Penanggulangannya. In : Cermin Dunia Kedokteran. 2007.

7.

Anonymous. Kanker Serviks. [cited on 2008 December 14]. Available from: http://kankerserviks/com.

8.

Bradshaw, Cunningham, Hoffman dkk. Cervical Cancer. In : William Gynecology. USA : McGraw-Hills; 2008.

9.

Anonymous. Colposcopic Appearance of Normal Cervics. [cited on 2005 December]. Available from: http:/screening.iarc/fr.

10. Benedet,dkk. Cancer of The Cerviks Uteri. In : Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines og Gynaecologic Cancers. USA : Elsevier; 2000. 11. Berek JS. Cervical and Vaginal Cancer. In : Berek & Novaks Gynecology Fourteenth Edition. Boston : Lippincot Williams & Wilkins; 2007. 12. DeCherney HA dkk. Cervical Intraepithelial Neoplasia. In : Current Diagnosis & Treatment Obstetric & Gynecology Tenth Edition. USA : McGraw-Hills; 2007. 13. Benson R, Pernoll M. Serviks. Dalam : Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta : EGC; 2008

37