SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

PESERTA SNMPTN 2012
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Orang tua/Wali

: ________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________
________________________________________________________

Pekerjaan

: ________________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari peserta SNMPTN Undangan/Tulis ke UPI tahun 2012
Nama siswa

: ________________________________________________________

Nomor Seleksi SNMPTN Undangan / Tulis *)

: _____________________________________

Pilihan Program studi di UPI

:1. ___________________________________
2.____________________________________

Alamat

: ________________________________________________________
________________________________________________________

No Telpon Sekolah

: ________________________________________________________

Menyatakan hal-hal sebagai berikut

1.

Jika anak tersebut di atas diterima/lulus dalam SNMPTN ke UPI tahun 2012, saya akan
bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama siswa tersebut kuliah sesuai dengan
SK Rektor UPI No.0646/UN40/KU/2012 tanggal 31 Januari 2012.

2.

Kami bersedia menyumbang dana bantuan pendidikan bagi mahasiswa tidak mampu yang
dikelola oleh Baitul Maal Wa Tamwil DKM Mesjid Alfurqon UPI Bandung senilai: (SESUAI
KESEDIAAN)
[a] Rp......................................... (.........................................................................)
[b] Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah)
[c] Rp. 2.500.0000 (dua juta lima ratus ribu rupiah)
[d] Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah)
[e] Rp. 0 (nol rupiah)

3.

Demikian pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun
dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
, 2012
Yang membuat pernyataan,
Ttd/materai Rp. 6000

( ________________________________ )

Keterangan:
*)
[ ]

: Coret salah satu

: Bubuhkan X pada salah satu pilihan