Laporan Kasus Retinopati Diabetes Melitus

Pembimbing: Dr. Rosalia Septiana, Sp.M

Disusun oleh Grace M. Kaunang 406117023

I.

Status Penderita
: Ibu J : 65 Thn : Wanita : Islam :: Jekulo Karang 2/7 : 363. 112

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No CM

II. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 23 Agustus 2012 pada pasien & alloanamnesis pada keluarganya.

Keluhan Utama : kedua

mata kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kudus pada tanggal 23 Agustus 2012 dengan keluhan kedua mata kabur. Keluhan ini sudah dirasakan 5 tahun dan dirasa makin memberat 2 bulan ini. Keluhan buram dirasakan memburuk saat malam hari dibanding siang hari. Pasien juga merasa mengganjal pada mata dan panas. Pasien menyangkal gatal pada mata, nerocos, & cekot2. pasien sebelumnya belum pernah berobat ke dokter mata.

II. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (+) Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keadaan serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pengobatan ditanggung sendiri, kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Tensi (T) Nadi (N) Suhu (T) Respiration Rate Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi : : : : : : : 190 / 100 mmHg 80x/ menit tidak diukur 20x / menit Baik Compos mentis Cukup

Status Opthalmologi

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA(OD) OCULI SINISTRA(OS)

Visus Koreksi Bulbus okuli 2 / 60 PH tidak maju Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-) Palpebra Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan(-), blefarospasme (-) lagoftalmus (-), 1 / 60 PH tidak maju Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-) Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-) lagoftalmus(-)

ektropion (-), entropion (-) ektropion (-), entropion (-)

Konjungtiva

Edema (-), injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-)

Edema (-), injeksi konjungtiva (-) infiltrat (-), Putih injeksi siliar (-), Bulat, edema (-) keratik presipitat (-) infiltrat (-)

Sklera

Putih injeksi siliar (-)

Kornea

Bulat, edema (-) keratik presipitat (-) infiltrat (-)

sikatriks (-)
Camera Oculi Anterior

sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, jernih , kedalaman cukup hipopion (-), hipopion (-),

hifema (-),
Iris

hifema (-),
Kripta (-) synekia (-)

Kripta (-) synekia (-)

Pupil

bulat, diameter 3mm, letak sentral refleks pupil langsung (+), refleks pupil tak langsung (+)

bulat, diameter 3 mm, letak sentral refleks pupil langsung (+) refleks pupil tak langsung (+) jernih jernih Eksudat (+) sikatriks (+) Perdarahan (+)

Lensa Vitreus Retina

Jernih Jernih Eksudat (+) sikatriks (+) Perdarahan (-)

Mikroaneurimsa (+)
neurovaskularisasi (-) ablasio (-)

Mikroaneurimsa (+)
neurovaskularisasi (-) ablasio (-)

Fundus Refleks

(+) suram

(+) suram

TIO Sistem Lakrimasi

13 mmHg Epifora (-), lakrimasi (-)

13 mmHg Epifora (-), lakrimasi (-)

IV. RESUME
SUBJEKTIF Pasien datang keluhan kedua mata kabur 1 bulan. Awalnya keluhan kabur dirasakan di mata kanan. Keluhan buram dirasakan memburuk saat malam hari dibanding siang hari. Pasien merasa, tidak gatal pada mata, tidak ada rasa mengganjal di mata, tidak nerocos. 12 hari lalu mata kiri pasien ditetesi cendotropin

Pemeriksaan Visus

Oculi dextra (OD) 6 / 21

Oculi sinistra (OS) 4 / 60

Koreksi
Pupil

Tidak dikoreksi
bulat, diameter 3mm, letak sentral, refleks pupil langsung (+), refleks pupil tak langsung (+)

Tidak dikoreksi
(Ditetesi cendotropin) bulat, diameter 6 mm refleks pupil langsung (-) refleks pupil tak langsung (-) Fenomena crossing (+)

Retina

Fenomena crossing (+)

Flame shape (+)

Edema retina (+) Cutton wool patch (+) Eksudat (-) sikatriks (-) neurovaskularisasi (-) ablasio (-) Fundus Refleks (+) cemerlang

Flame shape (+)

Edema retina (+) Cutton wool patch (+) Eksudat (-) sikatriks (-) neurovaskularisasi (-) ablasio (-) (+), cemerlang

IV. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

ODS Retinopati Hipertensi grade II-III ODS Retinopati Diabetikum

VI. DIAGNOSIS KERJA

ODS Retinopati Hipertensi grade II-III

VII. DASAR DIAGNOSA

Anamnesis
Mata kanan kiri buram Riwayat hipertensi dan gagal ginjal (+) Objektif Pada funduskopi tampak: Fenomena crossing , Flame shape, Edema retina, Cutton wool patch

VIII. TERAPI
Medikamentosa:
Causatif:
Konsul ke spesialis penyakit dalam untuk menurunkan tekanan darah (< 140/ 90 mmHg)

Suportif:
retivit 1x / hari

IX. PROGNOSIS

Okuli Dekstra (OD)

Okuli Sinistra (OD)

Quo Ad Vitam
Quo Ad Functionam Quo Ad Sanam Quo Ad Kosmetikam

Dubia ad malam Ad malam Dubia ad bonam Ad bonam

Dubia ad malam Ad malam Dubia ad bonam Ad bonam

IX. USUL DAN SARAN

Konsumsi obat secara teratur Diit buah-buahan dan sayur-sayuran Mengurangi garam dan makanan dengan kadar lemak jenuh Menghindari kopi dan alkohol Olahraga yang teratur

TERIMA KASIH