CMPUL VIZUAL

Generaliti Termenul cmp vizual este folosit uneori ca sinonim al termenului cmp al vederii, dar cei doi termeni nu desemneaz acelai lucru. Cmpul vizual este un sistem spaial de senzaii vizuale accesibile observrii n experimentele psihologice de introspecie. Cmpul vederii se refer la obiectele fizice i sursele de lumin din lumea exterioar care vin n contact cu retina, mai precis tot ceea ce face ca lumina s cad pe retin. Aceasta este procesat de ctre sistemul vizual i are ca rezultat estimarea cmpului vizual. Sistemul vizual este acea parte a sistemului nervos, care permite organismului s vad. Interpreteaz informaia din lumina vizibil i construiete astfel lumea ce nconjoar corpul. Sistemul vizual are complexa sarcin de a recldi tridimensional lumea nconjurtoare, pornind de la o proiecie bidimensional a ei. Sistemul vizual este compus din: ochi, nervul optic, chiasma optic, tractul optic, nucleul genicular lateral, radiaia optic i cortexul vizual. Termenul de cmp vizual este folosit n optometrie i oftalmologie, unde se fac numeroase teste de cmp vizual pentru a determina dac acesta este afectat de vreo boal. Componentele cmpului vizual Cmpul vizual cuprinde: cmpul vizual central poriunea din spaiul unui obiect a crui imagine se formeaz n fovee i n aria retinian din jurul ei; este de aproximativ 50. cmpul vizual relativ cmpul vizual perceptibil cnd ochiul i capul rmn fici. cmpul vizual absolut (total) - cmpul vizual perceptibil atunci cnd capul rmne fix i obstruciile paraorbitale sunt eliminate prin micri ale ochiului. Limitele cmpului vizual Cmpul vizual normal al unui om are urmtoarele limite: aproximativ 60 nspre nas; 50 n sus; 70 n jos; 90 nspre tmpl.

Msurarea cmpului vizual Cmpul vizual se msoar cu ajutorul perimetriei. Perimetria reprezint, deci, msurarea sistematic a sensibilitii luminoase difereniale din cmpul vizual, prin detectarea prezenei intelor-test dintr-un cadru bine definit. Msurarea cmpului vizual se face numai clinic, privirea subiectului rmnnd fix, n timp ce i se arat diverse obiecte, n diverse locuri din cmpul su vizual. Aceast tehnic se folosete, n general, pentru a explora graniele unui cmp vizual. Se poate folosi un echipament manual simplu, cum este grila lui Amsler. Dac ns se utilizeaz echipamente dedicate, acestea se numesc perimetre. Perimetria poate fi de do feluri: A) cinetic atunci cnd se folosesc diveri stimuli luminoi mobili, cu ajutorul perimetrelor (perimetrul Goldmann); perimetria cinetic este util pentru ntocmirea unei hri a granielor sensibilitii cmpului vizual;

B) static atunci cnd stimulii luminoi i modific strlucirea; perimetria static este folosit la scanarea rapid a ochiului i n cazul urmrilor unor boli ce implic scotoame, pierderea vederii periferice sau chiar pierderi de vedere mai subtile. Msurarea cmpului vizual este necesar n mai multe cazuri, i anume: - cnd se presupune existena unui glaucom; - n caz de ambliopie; - la o acuitate vizual inferioar lui 1, fr o cauz anatomic vizibil la nivelul corneei, cristalinului sau mediilor transparente; - n caz de hemeralopie; - cnd se presupun probleme neurologice; - la persoanele n vrst; - cnd studierea cmpului vizual este cerut de profesie. Pierderea cmpului vizual Pierderea cmpului vizual poate aprea datorit unei boli sau dereglri a ochiului, nervului optic sau creierului. Exist patru tipuri de defecte ale cmpului vizual, i anume: defecte ale cmpului altitudinal, pierderea cmpului vizual deasupra sau dedesubtul orizontalei, asociat cu diverse deviaii ale ochiului; hemianopsia bitemporal, pierderea cmpului vizual la margini; scotom central, pierderea cmpului vizual central; hemianopsia omonim, pierderea cmpului vizual la una din margini, la ambii ochi. 1. Hemianopsia bitemporal Este descrierea medical a unui tip de orbire parial, n care lipsete vederea din jumtatea exterioar (temporal) a ambelor cmpuri vizuale, stng i drept. Informaia din cmpul vizual temporal cade n sarcina retinei nazale. Aceasta traverseaz intersecia nervului optic stng cu cel drept (lng glanda pituitar), pn la chiasma optic. Dac exist compresie la chiasma optic, impulsul vizual este afectat, ducnd la incapacitatea de a vedea cu partea temporal (periferic).

Parisul vzut prin ntreg cmpul vizual

Parisul vzut cu hemianopsie bitemporal

2. Scotom central Scotomul este aria n care se pierde acuitatea vizual, nconjurat de un cmp vizual normal. Orice fiin vie prezint un scotom n cmpul su de vedere, denumit punct orb/pat oarb. Prezena acestui scotom normal nu deranjeaz vederea contient, fiind foarte mic. Scotomul poate aprea datorit unei vaste arii de probleme ce afecteaz retina (mai precis, partea ei cea mai sensibil - macula) sau chiar nervul optic. Scotomul poate implica orice parte a cmpului vizual i poate avea orice dimensiune i form. Chiar i cel mai mic scotom care afecteaz vederea central poate produce un handicap vizual sever; n schimb, un scotom mai mare dar care se afl n zona periferic a cmpului vizual, poate trece nebgat n seam datorit reducerii normale a rezoluiei n cmpul vizual periferic. Cele mai comune cauze ale scotomului includ: diverse boli, cum este scleroza multipl; substane toxice cum sunt alcoolul metilic, etanbutolul sau chinina; deficiene nutriionale; blocaje vasculare, fie n retin, fie n nervul optic.

Scotom central

3, Hemianopsia binazal Este descrierea medical a unui tip de orbire parial, n care lipsete vederea din jumtatea interioar (nazal) a ambelor cmpuri vizuale, stng i drept. Informaia din cmpul vizual nazal cade n sarcina retinei temporale. Hemianopsia binazal este asociat cu anumite leziuni ale ochiului i ale sistemului nervos central (cum este hidrocefalul congenital).

Parisul vzut cu hemianopsie binazal

4. Hemianopsia omonim Este descrierea medical a unui tip de orbire parial, care rezult n pierderea vederii n acelai cmp vizual al ambilor ochi. Este cauzat, de obicei, de leziunea creierului printr-o lovitur sau traum. Leziunile vasculare i neoplastice (tumori maligne sau benigne) ale tractului optic sau cortexului vizual pot duce la o hemianopsie omonim lateral. De exemplu, o persoan cu leziune a tractului optic drept, nu va mai putea vedea obiectele din partea stng. n mod similar, o persoan cu leziune a lobului occipital drept va avea acelai defect al cmpului vizual, dar va fi o exceden macular.

Parisul vzut cu hemianopsie omonim stng

Parisul vzut cu hemianopsie omonim dreapt

Exemple de defecte de cmp vizual monoculare

Scotom central

Scotom central ce scap spre margine

Scotom central ce implic macula i pata oarb

Scotom n form de cerc

Cmp vizual ngustat

Defect de fibr orizontal

Quadrantanopie superioar nazal

Extindere altitudinal central

Exemple de defecte de cmp vizual binoculare

Hemianopsie bitemporal

Hemianopsie omonim

Defect de cmp vizual asociat cu chiasm lateral

Hemianopsie parial congruent

Defect de cmp vizual superior non-congruent

Hemianopsie binazal

Extindere macular

Scotom central bitemporal

Scotom central bilateral

Scotom central non-congruent ce se ndreapt spre periferia de sus

Sectoranopsie qvatripl stng

Hemianopsie omonim

Hemianopsie altitudinal

Semicerc temporal cu hemianopsie omonim

Testarea cmpului vizual Un test al cmpului vizual este examinarea fcut pentru a analiza cmpul vizual al unui pacient. Testarea poate fi fcut de ctre un tehnician, cu ajutorul unui dispozitiv sau direct de ctre un dispozitiv automat. n funcie de precizia rezultatelor, testele pot fi calitative i cantitative. Teste calitative sau preliminare: 1. Autoperimetria grila lui Amsler proiecia de postimagini perimetria auto-oftalmoscopic 2. Teste oficiale testul Harrington-Flocks analizorul de cmp vizual Friedmann perimetria sferic automat i campimetria petei oarbe 3. Teste conduse de practicieni teste de confruntare sau comparare confruntare dubl simultan teste cu ecranul tangent

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Teste cantitative sau de detaliu: perimetria cu arc perimetria cu proiecie pe sfer (Goldmann) perimetria n culori cmpul vizual determinat de frecvena critic de plpire perimetria adaptrii la ntuneric stereocampimetria angioscotometria

Teste calitative 1. Autoperimetria este observaia proprie a pacientului sau schia informativ a propriei sale pierderi de cmp vizual. Anomaliile se descoper, de obicei, n cazul unei pierderi brute de cmp. Uneori ns nu se observ, atunci cnd pierderea este minor sau cu evoluie progresiv. Descrierile fcute de pacient pot explica unele handicapuri ocupaionale. - grila lui Amsler, folosit nc din 1945, este o gril de linii verticale i orizontale folosit pentru a monitoriza cmpul vizual central. Este o metod de diagnostic care ajut la detectarea problemelor vizuale cauzate de schimbri ale retinei, i n mod special ale maculei, precum i schimbri ale nervului optic i cii vizuale ce duce ctre creier. n cadrul testului, pacientul privete separat cu fiecare ochi punctul central situat n mijlocul grilei. El poate observa c liniile nu le vede drepte sau c unele linii lipsesc. La nceput, grila lui Amsler era alb cu negru. S-a observat ns c o gril colorat albastru cu galben, este mult mai sensibil i poate fi folosit la testarea mai multor anormaliti ale cii vizuale, inclusiv cele provenite de la retin, nervul optic i glanda pituitar.

Grila lui Amsler vzut cu un ochi normal

- proiecia de post-imagini (imagini persistente) dup observarea unui test cu luminan mare, n camera obscur apar post-imagini, cu un aspect strlucitor i cu aceeai culoare. Dac, din contr, fondul este strlucitor, atunci postimaginea este negativ sau ntunecat. Post-imaginile evolueaz, fiind influenate de eventualele alterri ale proceselor fotochimice din retin. Un pacient inteligent poate descrie aceste post-imagini i se pot depista astfel diverse tulburri retiniene (tumori, ocluzii vasculare, exudate, etc). - perimetria auto-oftalmoscopic se bazeaz pe un efect entoptic descris cu ochii nchii, ntr-o camer ntunecat, timp n care se mic continuu o surs electric, de-a curmeziul pleoapei inferioare, cu o presiune uoar pe glob. n faa pacientului apare, n spaiu, o imagine mrit i rsturnat a retinei. Este

Grila lui Amsler vzut de o persoan cu degenerare macular aprut odat cu vrsta

identificat, n primul rnd, reeaua de vase. Ulterior, un pacient perceptiv poate descrie aria de la captul nervului optic i aria macular avascular. Dac exist leziuni retiniene, acestea apar ca defecte ntunecate sau negative. Un cmp vizual redus sau existena unor deficiene de cmp n diverse sectoare se pot identifica mai ales dac pacientul are ochiul-pereche sntos, pentru a putea compara. Metoda se utilizeaz n prezena unui mediu opac, n scopul evalurii funcionrii segmentului posterior. 2. Teste oficiale se examineaz n special zonele bitemporale exterioare, atunci cnd se constat o fos pituitar mrit sau chiar dereglri menstruale, ce sugereaz o tumoare pituitar. n cazul n care se suspecteaz existena glaucomului, se acord atenie mrit petei oarbe. n condiiile unui mediu tulbure distrofii corneeale, cataracte timpurii, hemoragie de corp vitros, se trece la prezentarea de obiecte de 510mm. - ecranul Harrington-Flocks aparatul const dintr-o plac de baz, pe care se gsesc urmtoarele: un reazem pentru brbie, o lamp pentru ultraviolete aezat sub brbie i un panou pe care se aeaz imprimatele cu teste. Exist 10 imprimate cu teste, prinse n partea de sus a panoului astfel nct se pot folosi ca i paginile unui caiet. intele-test sunt imprimate cu cerneal fluorescent alb pe foi albe, astfel nct la iluminare normal, pacientul vede numai un punct central negru. Foile au dimensiunile de 300*420mm i se vd de la 330mm, sub unghi de 25. Pe foi sunt desenate 3-4 puncte. Testele de pe foi sunt iluminate aprox. 0,25s cu lamp fulger, ce emite n ultraviolet, ceea ce este convenabil pentru vizualizarea i nregistrarea stimulilor. Erorile se marcheaz pe o fi de control, pe care exist cei 33 de stimuli de pe toate cele 10 foi.

Dou modele de aranjare a punctelor

- analizorul de cmp vizual Friedmann este un dispozitiv alctuit din suportul pentru brbie i un disc cu 46 sau 100 de guri, avnd diametrul de 1-3mm i iluminat din spate cu o lamp fulger. Pacientul privete discul de la 33cm, sub un unghi de 25. Gurile de pe disc sunt dispuse n aa fel nct s se poat testa anumite zone din cmpul vizual central, iar iluminarea este comandat manual. Lumina se poate reduce cu ajutorul unor filtre. Se lucreaz la ntuneric, cu adaptare mezopic. Controlul cmpului vizual central se poate face n mai puin de 3 minute. - perimetria sferic automat i campimetria petei oarbe perimetrul Ocutron este o semisfer cu raza de 30cm, pe care sunt 99 de inte, cu diametrul de 1,5mm, dispuse pe 9 cercuri, distana unghiular dintre ele fiind de 10, aflate pe 12 direcii radiale. intele sunt iluminate secvenial la intervale de 1 4 s.

n faa ochiului pacientului se pot monta filtre neutre sau colorate. n centrul semisferei este o int pentru fixarea privirii. Pacientul apas un buton cnd percepe o int i punctul este marcat automat pe o diagram. Terminarea campimetriei este semnalizat acustic. 3. Teste conduse de practicieni - teste de confruntare sau comparare tehnica confruntrii este folosit pentru consultarea copiilor de 4-6 ani i n camerele de gard, pentru examinri direct la pat. La confruntare, se compar cmpul vizual normal al examinatorului, stabilit dinainte printr-o metod precis, cu cmpul vizual suspect al pacientului, distana dintre ei fiind de 1m. Este de preferat ca examinatorul s fie n faa unei suprafee omogene ntunecate. Lumina difuz vine din spatele pacientului. Se acoper ochiul care nu este examinat. Examinatorul nchide ochiul drept i privete cu ochiul stng, ochiul drept al pacientului. Obiectultest, care poate fi vrful unui deget, este deplasat dinspre exterior spre interiorul cmpului. Se testeaz astfel diverse meridiane cu defecte suspecte. Se cere pacientului s spun cnd apar n cmp unul sau dou degete. Dac vederea este foarte slab, se folosete inta luminoas special sau un oftalmoscop.

- confruntarea dubl simultan n locul unei singure inte, examinatorul, care este aezat fa n fa cu pacientul, prezint simultan inte identice, de dimensiunea degetului arttor, situate n pri diametral opuse ale cmpului vizual. Ele avanseaz simultan dinspre periferie spre interior. Efectul va fi acela c o percepie evocat ntr-o parte a cmpului vizual face ca un stimul similar, din alt parte a cmpului, s devin imperceptibil. In cazul n care stimulul este deplasat din cmpul perceptibil, stimulul mai nainte de nedetectat devine acum perceput. - testul cu ecran tangent (Bjerrum) ecranul tangent este o bucat de pnz neagr pluat, de form ptrat, cu laturile de 1x1m sau 2x2m. n centrul ecranului este aezat un disc alb. Pe ecran sunt imprimate cercuri concentrice corespunztoare unor intervale de 5, meridiane liniare i proieciile petelor oarbe ale celor doi ochi. Acestea sunt ovale i au axa mare vertical cu dimensiuni unghiulare de 5,5x7,5. Centrele petelor sunt la 15,5 de centru i la 1,3 de meridianul orizontal. Ecranul se privete de la distana de 1m sau 2m, n funcie de dimensiunile lui. Ochiul examinat trebuie s fie la acelai nivel cu centrul ecranului, iar ochiul neexaminat trebuie acoperit. Iluminarea ambiant trebuie s fie slab. n timpul testrii, n general, subiectul nu poart ochelari, dect n caz de ametropii mari. Lentilele de contact au efect mic asupra cmpului vizual, deci pot fi purtate dac subiectul este obinuit cu ele. intele sunt discuri plate cu diametre de 1, 2, 3, 5, 10, 15mm aezate la captul unui baston negru lung de 50cm. Culorile intelor sunt alb, rou, verde,

albastru. Studiul se ncepe cu inta alb, iar dac totul este normal, nu se mai folosesc alte culori.

Modul de lucru cu ecranul tangent: a) Se arat pacientului inta de urmrit i i se spune c trebuie s fixeze permanent punctul central al ecranului; n acest timp, inta este deplasat de la periferie spre centru. b) Se ncepe prin localizarea petei oarbe (Mariotte); se exploreaz aceast zon dinspre centru spre periferie, realiznd 8 meridiane.

c) Se trece apoi la studiul cmpului central; se folosete aceeai metod, dinspre centru spre periferie, cu explorarea tot a 8 meridiane (0, 45, 90, 135, 180, 225, 270, 315).

Deplasarea intei se face n ritm lent i regulat. Punctele n care inta ncepe s fie vzut sunt marcate pe ecran. La final, se leag printr-o

linie punctele i se obin astfel limitele periferice ale cmpului central (izopterele).

Toate rezultatele se trec pe un grafic, care cuprinde mai multe informaii, i anume: numele i vrsta pacientului, cu sau fr ochelari, mrimea i culoarea intei, data efecturii testului, distana de la ochi la ecran. Teste cantitative 1. Perimetrul cu arc este un dispozitiv care are raza arcului de 33cm, lrgimea de 180 i se poate roti pn la 360. Arcul are interiorul negru i limea benzii de 80mm. Iluminarea petei int trebuie s fie uniform, reglabil i mai slab, cca 7lx. Subiectul este aezat comod, cu brbia rezemat. Examenul se face pentru fiecare ochi n parte, timp n care ochiul neexaminat este obturat. Privirea trebuie s fixeze permanent punctul din centrul arcului. Optometristul va deplasa prin faa ochiului, pornind dinspre periferie spre centru, o baget neagr, lung cam de 30cm, ce are la extremitate o int alb cu diametrul de 5mm. Pacientul va spune atunci cnd ncepe s vad inta. Se noteaz pe parcurs poziiile corespunztore ale intei. Rezultatele sunt trecute pe un grafic. Studiul se face de-a lungul celor 8 meridiane, ca i n metoda precedent: 0, 45, 90, 135, 180, 225, 270, 315. Diametrul pupilar i claritatea intei vor influena ntinderea cmpului vizual. O variant constructiv folosit frecvent este perimetrul cu proiecie, caz n care pe arc se proiecteaz o pat luminoas. Rotind de o manivel, sistemul optic al aparatului realizeaz deplasarea petei luminoase pe arc i, n acelai timp, un inscriptor pe diagrama aflat pe spatele aparatului.

Perimetrul cu arc ofer avantaje operaionale fa de perimetrul sferic: echipamentul este simplu i ieftin este uor de mnuit, permind observarea direct a pacientului n timpul testrii nu ocup mult spaiu i se poate fixa pe perete intele pot fi schimbate dup voie i controlate manual (bile, discuri, puncte luminoase) Perimetria cu arc are ns i dezavantaje: neuniformitatea iluminrii fondului controlul dificil al preadaptrii stimulii exteriori deranjani 2. Perimetria cu proiecie pe sfer (Goldmann) este unicul aparat care poate face i perimetrie static, dar i cinetic, cu o vitez a testrii relativ mare. Observatorul vede ochiul testat printr-un sistem de telelup. El are controlul funcionrii pantografului, care nregistraz pe diafragm deplasarea intei, modificarea dimensiunii petei-int i a luminanei sale. Deoarece raza sferei este de 30cm, ochiul trebuie s aib ametropia compensat pentru aceast distan. Iluminarea fondului trebuie s fie difuz, putnd fi reglat. Pacientul anun momentul perceperii testului prin apsarea unui buton. n acel moment, are loc i marcarea pe diagram.

Perimetru Goldmann

3. Perimetria fuziunii la frecven de plpire este o tehnic static prin care se evalueaz frecvena critic de fuziune a plpirilor n diverse zone ale cmpului vizual, prin numrul de plpiri pe secund corespunztor unei impresii de lumin continu. Echipamentul folosit este alctuit din ecranul tangent cu latura de 1m, un stroboscop ce ilumineaz din spate o fereastr translucid cu diametrul de 3-5cm, ca izvor de stimuli luminoi. Stroboscopul permite modificarea frecvenei impulsurilor luminoase, iar rezultatele sunt nscrise pe o diagram. Frecvena de fuziune pentru zona central este de cca 42Hz. n zona retinian vecin celei centrale, frecvena de fuziune ajunge la 55Hz, iar spre periferia extrem scade la 20Hz. Metoda este indicat cnd exist opaciti n mediile oculare, cnd acuitatea este mic, anomaliile refractive sunt mari sau exist ambliopie de suprimare. Se folosete i n

cazul pacienilor cu capacitate redus de atenie. Cu ajutorul metodei se pot detecta pierderi de cmp vizual timpurii i largi.

http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/over/vffiles/visfield.html