EXAMINAREA PUPILELOR Examinarea reflexelor pupilare este o etap important n cadrul larg al examinrii oculare i cuprinde: inspectarea pupilelor

pentru a vedea dac au dimensiuni egale (1mm diferen sau chiar mai puin este normal), forma lor, regularitatea conturului, culoarea irisului, reacia la lumin, acomodarea direct i consensual. Modificrile dimensiunii pupilei sunt comandate de sistemele nervoase simpatic i parasimpatic. Sistemul simpatic comand muchiul dilatator al irisului (midriaz), iar cel parasimpatic comand muchiul sfincter care micoreaz pupila (miozis). Fiecare ochi are o putere pupilomotoare (aceasta reprezint o capacitate a ochiului, neles ca sistem optic/receptor/sistem nervos, de a controla comportarea muchilor oculari din el dar i de la cellalt ochi). Dimensiunile ambelor pupile atunci cnd pacientul se afl n repaus sunt determinate de ochiul care are cea mai mare putere pupilomotoare. Puterea pupilomotoare a unui ochi este, n fapt, un ansamblu de puteri corespunztoare diferitelor zone ale retinei (puterea pupilomotoare are corespondent n retin). Astfel, cea mai mare putere pupilomotoare o au ariile macular i perimacular. Apoi, aria nazal are o putere pupilomotoare mai mare dect aria temporal. Pentru identificarea puterilor pupilomotoare exist mai multe teste, dintre care vor fi exemplificate n continuare cele mai simple. Analiza comportrii pupilelor este important deoarece poate oferi informaii despre ochiul dominant i zonele lui retiniene dominante, ce pot explica comportamente atipice ale pacientului pentru focalizare/convergen/comportament la lumin/ stereoscopie i percepia spaiului. Testul cu creterea intensittii intei luminoase Testarea preliminar se face ntr-o camer luminat normal, pacientul fiind n stare de repaus i privind o int ndeprtat. Testul const n creterea i scaderwa intensitii sursei luminoase. Dac nu exist o surs de lumin cu intensitate reglabil atunci se poate folosi o surs cu intensitate fix (o lamp stilou), care este deplasat dinspre periferie spre centru ochiului, orientnd-o n permanen spre pupil. Dac se suspecteaz a fi o problem de natur neurologic, este util un test cu lumin oscilatorie. Acesta este cel mai util test clinic pentru evaluarea anomaliilor nervului optic. Cu ajutorul lui se pot detecta diverse defecte aferente pupilei, cunoscute sub denumirea de pupila de tip Marcus Gunn. Reacia normal la testul cu lumin oscilatorie este aceea c ambele pupile se contract atunci cnd sunt expuse luminii (mioz) i se dilat atunci cnd este ndeprtat lumina (midriaz). La apropierea luminii dinspre tmpl spre centru pupilei, pupilele ambilor ochi se contract. Pe msur ce lumina este mutat de la acest ochi la cellalt, pupilele ambilor ochi ncep s se dilate, dar apoi se contract, cnd lumina ajunge la cellalt ochi. Dac exist un defect eferent la ochiul stng (de primire a unui influx nervos de la ochi), pupila stng va rmne dilatat indiferent din ce parte strlucete lumina, n timp ce pupila dreapt va rspunde normal la lumin (aceasta deoarece de la ochiul stng se transmite informaie ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta trimite comand ctre ambii ochi la muchii irisului, pentru nchiderea pupilelor dar aceast comand ajunge doar la ochiul drept). Dac exist un defect aferent la ochiul stng (de trimitere a unui influx nervos la ochi), ambele pupile rmn dilatate atunci cnd lumina se afl n faa ochiului stng (aceasta deoarece de la ochiul stng nu se transmite informaie ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta nu va trimite comand ctre muchii irisului de la nici unul din ochi, pentru nchiderea pupilelor), dar apoi amndou se

vor contracta cnd lumina se va afla n faa ochiului drept (aceasta deoarece de la ochiul drept se transmite informaie ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta trimite comand ctre ambii ochi la muchii irisului, pentru nchiderea pupilelor i aceast comand ajunge de data aceasta la ambii ochi). Se observ rapiditatea rspunsului pupilar, mrimea contraciei i capacitatea de a menine contracia. Testul cu apropierea intei luminoase La acest test, inta se deplaseaz n planul median al capului pacientului, ntr-un plan orizontal ce contine centrele pupilelor. Pacientului i se cere s fixeze inta cu ambii ochi. Se urmrete comportamentul ambelor pupile. n mod normal, pacientul are contracie a ambelor pupile (miozis bilateral) la apropierea intei i dilatare la deprtarea intei luminoase. Alte teste n tabelul urmtor sunt indicate i alte tipuri de teste. Reflex Stimul Reacie Observaii La lumin Lumin Miozis bilateral Apropiere Acomodare Miozis bilateral convergent Orbicular nchiderea forat a Miozis unilateral, la Exist la 80% din ochilor ochiul cu stimul populaie i demonstreaz integritatea cii nervoase periferice aferent pupilei Vestibular Stimul caloric Midriaz unilateral, Are puin importan n la ochiul de pe aceeai bolile oftalmice parte cu urechea Cohlear Stimul sonor Midriaz bilateral Are puin importan n dup scurt miozis bolile oftalmice De Atingerea corneei Miozis dup scurt Fibrele trigeminale trigemen midriaz aferente stimuleaz nucleul oculomotor prin conexiuni n mezencefal PsihoPsihic i stimularea Midriaz bilateral Se observ la pacieni n senzorial unui nerv senzorial caz de anxietate, isterie, fric Vagotonic Inspiraie-expiraie Midriaz-miozis Dilatare uoar a pupilei la inspiraie i contracie uoar pupilar la expiraie Sindromul Marcus Gunn descrie ceea ce se observ n timpul testului cu lumin oscilatorie, atunci cnd pupila pacientului se dilat n loc s se contracte, n momentul n care lumina se mic de la ochiul bun, neafectat, la cel ru, afectat. Dac lumina se afl n faa ochiului bun, ambele pupile se vor contracta. ns, atunci cnd lumina este micat ctre ochiul ru, lumina nu va mai fi perceput i astfel, ambele pupile se vor dilata, ca i cnd nu ar fi prezent nici o surs de lumin. Este considerat o lips de reflex consensual al ochiul afectat, artnd c sunt probleme de nerv optic, probleme n care senzorul sau stimulul aferent trimis ctre creier este redus. Afectarea sever a retinei poate produce o pupil de tip Marcus Gunn, deoarece este sczut semnalul recepionat dei calea de transmisie la creier nu este afectat.

Dac exist o pupil unilateral cu reactivitate normal la lumin, este puin probabil s fie prezent o neuropatie. ns, dac este nsoit de ptoz a pleoapei superioare, aceasta poate indica c este vorba de sindromul Horner. Sindromul Horner este cauzat de vtmarea sistemului nervos simpatic. Semnele care arat c exist acest sindrom sunt: ptoz (pleoap superioar czut datorit pierderii inervaiei simpatice ctre muchiul Mller-Rouget), ptoz invers (uoar ridicare a pleoapei inferioare), mioz (pupil contractat) i dilatare lent. La copii, sindromul Horner poate conduce uneori la diferen de culoare ntre cei doi ochi (heterocromie). Acest lucru apare datorit unei lipse a stimulrii nervului simpatic, care interfereaz cu pigmentarea melaninei din stroma superficial a irisului. Sindromul Horner este, de cele mai multe ori, dobndit dar poate fi i congenital sau cauzat de un tratament medical. Printre cauzele apariiei lui, menionm: leziune a lanului simpatic cervical, sindromul PICA, durere de cap de tip Cluster, traum la baza gtului (de obicei, o traum brusc), infecie a urechii medii, tumoare, anevrism aortic, neurofibromatoz, carcinom tiroidian, scleroz multipl, simpatectomie, blocaj al nervilor (de ex. blocarea plexului cervical). Condiiile care pot cauza apariia sindromului Horner pot fi: leziuni centrale care implic calea hipotalamospinal, leziuni preganglionare (de ex. compresia lanului simpatic de ctre o tumoare a plamnului), leziuni postganglionare la nivelul arterei caroitidiene. Este important s se fac distincia ntre ptoza cauzat de sindromul Horner, caz n care pupila este contractat datorit pierderii inervaiei simpatice, i ptoza cauzat de o leziune a nervului oculomotor, n aceast situaie pupila fiind dilatat datorit pierderii inervaiei sfincterului pupilar. Cele dou cazuri sunt destul de uor de difereniat, deoarece ptoza n cazul sindromului Horner este foarte slab i greu de remarcat. n cazul n care pupila se contract totui slab i neregulat la lumin, ns reacioneaz normal la acomodare, acesta este sindromul Argyll Robertson. Sindromul Argyll Robertson (pupila AR) apare atunci cnd pupilele se contract bilateral cnd pacientul se focalizeaz pe un obiect apropiat (adic se acomodeaz vederii de aproape), dar nu se contract cnd sunt expuse unei lumini puternice (nu reacioneaz la lumin). La nceput, era cunoscut ca avnd inciden numeroas n rndul persoanelor cu moralitate ndoielnic, datorit asocierii cu sifilisul, dar i pentru c se acomodeaz dar nu reacioneaz. Asemenea pupile sunt semne tipice de neurosifilis. Pupila de tip AR a fost denumit dup oftalmologul scoian Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, care a observat asocierea cu sifilisul n 1869. Cnd au aprut testele pentru sifilis, pacienilor cu pupile de tip AR le ieea pozitiv testul de sifilis. La nceputul secolului XX, Adie a descris al doilea tip de pupil care se acomodeaz dar nu reacioneaz. Pupila tonic a lui Adie este asociat n mod normal cu neuropatia periferic benign. n anii 50, Loewenfeld a fcut distincia ntre cele 2 tipuri de pupile, prin observarea atent a modului n care pupilele se contract la vederea de aproape. n cazul pupilei de tip AR, rspunsul este activ i imediat. La pupila tonic, rspunsul este ncet i prelungit. Cele 2 tipuri diferite de rspuns sunt cauzate de procese diferite. Pupila Adie este cauzat de deteriorarea cii periferice ctre pupil. Pupila AR este cauzat de deteriorarea cii centrale pentru contracie pupilar. Mai precis, deteriorarea selectiv a cii de la retin la nucleul Edinger-Westphal. Aceste ci foarte sensibile la lumin permit pupilei s se contracte la lumin puternic.