DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KLIEN MASALAH PSIKOSOSIAL

Kelompok 4

DOKUMENTASI KLIEN PSIKOSOSIAL

Psikososial adalah relasi atau interaksi antara

faktor-faktor sosial dan psikologi. Psikososial bisa juga diartikan dengan relasi antara kondisi sosial dan mental. Dokumentasi keperawatan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang status kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Potter dan Perry, 1984). Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (F.T Fisch Bach, 1991).

DOKUMENTASI PSIKOSOSIAL MELIPUTI

Dimensia (pikun patologis) Skizofrenia (gangguan jiwa ) Depresi Maniak Alkoholisme

Kecemasan
Anoreksia nervosa Autisme

Gangguan Kepribadian
Penyimpangan sexual

Cara mendokumentasikan pada klien psikososial

Masukkan pernyataan singkat tentang tema

utama percakapan Catat petunjuk non verbal dan prilaku pasien yang menonjol, seperti meremas-remas tangan. Gunakan pernyataan objektif untuk menggambarkan prikaku pasien Nyatakan dengan singkat metode intervensi dengan menggunakan kata-kata deskriptif. Dokumentasikan respon pasien yang sifatnya segera terhadap intrervensi, ingat bahwa respons tersebut tidak berubah dalam emosi atau prilaku, tetapi sudah cukup bahwa pasien mampu mengungkapkan perasaannya.

Bentuk Proses Dokumentasi Keperawatan Psikososial

Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen 1995, dikutip : Keliat, 1998).

2. Diagnosa Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1993). - Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya, (Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983) contoh Dx yang terkait masalah psiksosial
Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat

3. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan.
Tujuan umum memfokuskan kepada penyelesaian masalah

(P) dari diagnosa tertentu, tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah dicapai. Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa tertantu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif agar klien precaya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.

4. Implementasi. Tindakan Keperawatan Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan kontrak dengan klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang dikerjakan dan respon klien.

5. Evaluasi Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respoons klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi menjadi dua yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan tujuan umum yang telah ditentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir: S = Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. O = Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif atau muncul untuk menyimpulkan apakah masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. P = Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien.

Terima Kasih