I Maratona Fotogrfica Imagem 21

FICHA DE INSCRIO
N.:
Preenchido pelo funcionrio

Nome: N Bilhete de Identidade: Data de Nascimento:....... /......../......... Email: Telefone: Mquina Fotogrfica ( Marca e Modelo): Carto de memria: Morada: Localidade: Profisso: Tamanho da t-shirt: S M L Cdigo Postal: XL XXL Caratersticas: N Contribuinte:

Telemvel:

Data de levantamento:

Dados da pessoa responsvel pela participao de menores de 18 anos Nome: Morada: Email: Telefone: Telemvel: Autorizo e responsabilizo-me pela participao de _____________________________ na I Maratona Fotogrfica Imagem21 A taxa de inscrio tem um custo de 25 (com direito a t-shirt, jantar e exposio final com as melhores fotografias).

As inscries podem ser feitas na bilheteira do Teatro Aveirense (horrio: 2 feira das 9h s 13 h 14 h s 18 h | 3 a 6 feira 9 h s 20 h) ou atravs do email imagemvinteum@gmail.com (NIB: 0036 0370 9910 3405 5959 para pagamento das inscries online, cujo comprovativo deve ser apresentado) Declaro que li o concordo com as normas de participao na I Maratona Fotogrfica de Imagem 21.

.............................................................................................................. Assinatura
(Se o participante for menor de idade, assinatura da pessoa responsvel) Os dados recolhidos neste formulrio destinam-se, exckusivamente, organizao desta iniciativa.