Shock y Urgencia

Dr. Franco Utili

Es

el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio.

Fisiopatologa

La

perfusin global tisular es determinada por la resistencia vascular sistmica (systemic vascular resistance - SVR) y el dbito cardiaco (cardiac output - CO).

Fisiopatologa
SVR

est relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al dimetro del vaso. La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (una funcin determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de SVR.

Fisiopatologa
El

dbito Cardaco (CO) es el producto de la frecuencia cardiaca y volumen de eyeccin El volumen de eyeccin est determinado por:
Precarga (llene ventricular) Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba) Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)

Fisiopatologa
La

resistencia vascular sistmica y dbito cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catter en arteria pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico a menudo proporciona los indicios diagnsticos cruciales.

Fisiopatologa Hipoxia celular

Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la produccin de cido lctico (es decir, acidosis metablica y produccin reducida de adenosina trifosfato [ATP]). El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado disfuncin de la membrana celular.

Fisiopatologa Hipoxia celular

La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir tambin a dao de la membrana y proteolisis. El dao celular que afecta el rgano-especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano.

Fisiopatologa Respuesta Refleja

Aumento de la actividad simptica ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por baro-receptores carotdeos y articos. La secrecin de Catecolaminas causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco.

Fisiopatologa Respuesta Refleja

Receptores de estiramiento en la vena cava y aurculas pueden ser tambin importantes en algunos tipos de shock La disminucin de la presin intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica, vasoconstriccin renal, Finalmente la activacin del eje reninaangiotensina; producindose retencin de sodio y agua.

Fisiopatologa Funcin Cardiaca

La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, el debito cardiaco se deprime. Esto es el resultado de:
Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria o factores mecnicos extrnsecos al corazn.

Fisiopatologa Funcin Cardiaca

Adems, varios factores pueden actuar recprocamente comprometiendo an ms la funcin cardiaca. Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

Alteraciones

en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria. Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

1.

Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

2.

Oxigenacin Insuficiente oxigenacin debido a factores como:

Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

3.

Acidosis Respiratoria Acidosis Respiratoria o hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Este sndrome se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. Sin embargo mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin
4.

Fisiopatologa Funcin Renal

Oliguria

es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock

Fisiopatologa Funcin Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina-angiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Fisiopatologa Isquemia Cerebral

Isquemia

Cerebral es poco frecuente en shock, cuando la Presin Arterial media (PAM) supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto regulacin es efectiva. Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.

Fisiopatologa Funcin Heptica

La

funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensin. Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepato-celular. Sin embargo la disfuncin heptica no contribuye a manifestaciones agudas de shock, con un clearance heptico disminuido las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica

Isquemia

Fisiopatologa

intestinal y necrosis hemorrgica puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.

Fisiopatologa Efectos Metablicos

Elevacin

de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulacin simptica. Liplisis tambin puede ocurrir Sin embargo la disminucin de la perfusin del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa

Clasificacin
Se

reconocen 3 grandes mecanismos de Shock:

Hipovolmico Distributivo Cardiognico

Obstructivo

Clasificacin

Shock Hipovolmico
El

Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolmico

El

Shock Hipovolmico resulta de la disminucin de la precarga. Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae.

Shock Hipovolmico

El

Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos Por hemorragia

Shock Hipovolmico
Prdida

no hemorrgico

debido a permeabilidad capilar Causados: aumentada, causa comn de Diarrea hipovolmia en pacientes con: Vmitos Sepsis Golpe de calor Pancreatitis Peritonitis Diuresis osmtica (Ej. Inflamacin sistmica de hiperglicema) cualquier causa. Quemaduras Insuficiencia suprarrenal

de lquidos: Adems, el tercer espacio

Shock Hipovolmico

no hemorrgico

Shock Hipovolmico
El

hemorrgico

trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen:
Sangriento gastrointestinal Sangriento post ciruga Despus de la crisis de anemia

sickle

cell

Shock Hipovolmico

hemorrgico

Shock Hipovolmico
Como

Cundo un paciente est en shock hipovolmico?

principio prctico: todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo contrario El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito pre-hospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolmico
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Cundo un paciente est en shock hipovolmico?

Prdida de sangre (ml)

< 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Prdida de sangre (%)

Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria

< 15 %
< 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

15 30 %
> 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

30 40 %
> 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

> 40 %
> 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Diuresis (ml/h)
Conciencia

Shock Hipovolmico
Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia

hemorrgico

Shock Hipovolmico

hemorrgico

Este

grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.

Shock Hipovolmico
Este

hemorrgico

fenmeno es particularmente frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vaso contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.

Shock Hipovolmico

hemorrgico

El

alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica.

Shock Hipovolmico
Los

hemorrgico

ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La mortalidad en este grupo de los hemodinmicamente estables con hipo perfusin no corregida, es particularmente alta.

Shock Hipovolmico

hemorrgico

Hay

que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.

Shock Hipovolmico
En resumen: Los parmetros clnicos aunque son tiles en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una alta sospecha clnica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables y no retrasar una monitorizacin invasiva que permita descartar un estado de hipo perfusin

hemorrgico

Shock Hipovolmico
Cunto volumen repongo? La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.

hemorrgico

Shock Hipovolmico
La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central por la va que el operador tenga mayor destreza y la situacin del paciente permita.

hemorrgico

Qu va uso para la reposicin?

Shock Distributivo
El

Shock Distributivo resulta de una disminucin en la resistencia vascular sistmica (SVR), con distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la microcirculacin e inadecuada perfusin de los tejidos.

Shock Distributivo
Puede

llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida. El shock distributivo se asocia generalmente con un dbito cardaco normal o aumentado.

Shock Distributivo
Las etiologas del shock distributivo incluyen: Sepsis (lejos el mas comn) Shock Sptico Shock Anafilctico Shock Neurognico

Shock Cardiognico
Resulta

de la falla de bomba, se manifiesta fisiolgicamente como una disminucin de la funcin sistlica y un dbito cardaco disminuido. Es comn encontrarlo luego de un IAM.

Shock Cardiognico
Otras

causas incluyen:

Ruptura de la pared septal Regurgitacin Mitral Aguda Miocardiopata dilatada Arritmias Taponamiento cardiaco

EVITE
Maniobras

innecesarias mientras su paciente no est reanimado, Ej. instalacin de sondas, no le van a servir de nada. Retrasar la atencin definitiva de su paciente por exmenes. Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner etc.) Olvidarse que el paciente viene acompaado por alguien que espera informacin.