Pescara, l ..

Al Signor SINDACO
del Comun e di
PESCARA

Il/La sottoscritto/a .....................................................................................................................................................

nato/a a ........................................................ il ................................. e residente in ...................................................
Via .......................................................................................... n tel ..
e-mail

In

....................................

data

alle

ore

in

via

Allega alla presente .

Data ..

Firma

INFORMAZIONI UTILI

Alla richiesta di risarcimento, di cui il presente modulo rappresenta un facsimile, pu essere

allegata eventuale documentazione, anche fotografica, idonea a descrivere e comprovare il sinistro ed il
relativo danno.
La richiesta di cui sopra pu anche essere consegnata a mano direttamente allUfficio Protocollo
del Comune negli orari di apertura.
Ogni informazione inerente la pratica di sinistro potr essere richiesta a:
MEDIASS GPA
PIAZZA ETTORE TROILO, 12
PESCARA
TEL. 085/4554584 FAX. 085/4515933
EMAIL ufficio sinistri@mediass.it
La Compagnia Assicurativa del Comune la seguente:
CHARTIS EUROPE S.A.
VIA DELLA CHIUSA N. 2
20123 MILANO
UFFICIO SINISTRI:

I.G.S. LATINA
TEL. 0773/602378