Guia Paciente en Estado Critico Influenza

Autores
Dr. Guillermo Domnguez Cherit Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ) Dr. Ilan A Marcuschamer Gold Centro Nacional para la Prevencin de Accidentes y lesiones Dr. Eduardo Rivero Sigarroa INCMNSZ Dra. Delia Borunda Nava INCMNSZ Dr. Jos J Elizalde Gonzalez INCMNSZ Dr. Silvio Antonio amendys Silva INCMNSZ Instituto Nacional de Cancerologa Dr. Manuel Poblano Morales Hospital Jurez de Mxico Mayor M.C. Francisco de Jesus Takao Kaneko Wada Hospital Central Militar Dr. Martin Hernndez Torre Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Monterrey N.L. Dr Alejandro Quesada Snchez Hospital Central Dr. I. Morones Prieto. San Luis Potos, S.L.P. Dr. Alethse De la Torre Rosas INCMNSZ Dr. Carlos A. Rodrguez Osorio INCMNSZ Dr. Bernardo Jose Gutierrez Sougarret INCMNSZ Dr. Fernando Castilleja Hospital San Jos, Instituto Tecnolgico de Monterrey Dr. Edgar Gildardo Bautista Bautista Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas Dr. Nicandro Guillen Austria Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez Dr. Rafael Ricardo Valdez Vzquez Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Dr. Alejandro Macas Hernndez INCMNSZ Dr. Arturo Galindo Fraga INCMNSZ Dr. Jos de Jess Acevedo Mariles Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Dr. Jos ngel Baltazar Torres Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret INCMNSZ
Manejo del Paciente en Estado Critico
Primera edicin 2009. D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez, 06696 Mxico, D.F. ISBN: en trmite. Impreso y hecho en Mxico
Diseo y formacin: Mtro. Ulises Prez Barba Fotografa portada: Lic. Eduardo Morales Ros
Directorio
Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud
Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dra. Maki Esther Ortz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Lic. Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos
Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social 2
Directorio
Instituciones Participantes
-Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ) -Asociacin Mexicana de Hospitales Privados (AMHP) -Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores del Estado (ISSSTE) -Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) -Subsecretara de Prevencin y Promocin de Salud (SSPPS) -Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) -Secretara de Salud (SSA) -Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) -Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia (DGCHFR) -Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) -Secretara de Prevencin y Promocin de Salud (SPPS) -Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) -Petrleos Mexicanos (PEMEX) -Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) -Cruz Roja Mexicana (CRM) -Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal (SSGDF) -Centro Nacional para la Prevencin de Accidentes (CENAPRA) -Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud (CENETEC)
Grupo de Trabajo de Atencin Clnica en Materia de Influenza A (H1N1)

Dr. Jos Luis Cruz Olano Dr. Guillermo de Len L. Dr. Manuel de la Llata Dr. Arturo Cervantes Trejo Dr. Ilan A. Marcuschamer Gold Dr. Pablo Tarsicio Uribe Leitz Dr. Juanmarco Gutirrez Gonzlez Dra. Alma Eunice Rendn Crdenas Lic. Thalia Porteny Hoffman Dr. Rodrigo Lpez Incln Dr. Estban Hernndez Dra. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Ernesto Daz del Castillo Dra. Esperanza Gallardo Daz Dr. Vctor M. lvarez del Castillo Dra. Isabel Nieves Venegas Dr. Jos Figueroa Kim *En orden alfabtico por acrnimo institucional AMHP CCINSHAE CCINSHAE CENAPRA CENAPRA CENAPRA CENAPRA CENAPRA CENAPRA CENAPRA CENETEC CENETEC DGCES DGCES DGCHFR DGCHFR DGCHFR Dr. Roberto Lpez Espinosa Mtro. Antonio Heras Dr. Csar Gonzlez Bonilla Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rogelio Prez Padilla Dr. Guillermo M. Ruiz Prez Palacios Dr. Alejandro Macas Dr. Guillermo Domnguez Cherit Dr. Eduardo Rivero Sigarroa Dr. Demetrio Bernal Dr. Jos B. Ramrez Cabrera Mtra. Araceli Camacho Chairez Dr. J. Armando Barriguete Melndez Dr. Francisco Osuna Snchez Dr. Jos Rubn Alfonso Argello Dr. Fernando Meneses DGCHRAE DSCES IMSS IMSS- CUMAE INER INCMNSZ INNCMSZ INCMNSZ INCMNSZ ISSSTE ISSSTE SPPS SSA SSGDF SSGDF SSPPS
ndice
ndice
Directorio ndice Prefacio y Objetivos Introduccin Ventilacin Mecnica no Invasiva Criterios de Ingreso a UCI Criterios de Exclusin a UCI Triage en UCI Clasificacin SOFA Algoritmo de Ventilacin Mecnica Configuracin Inicial, Criterios de Inclusin y Metas Estrategia de Asistencia Mecnica Ventilatoria Uso de Esteroides Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI Manejo Hemodinmico Inicial Precauciones dentro de la UCI Insumos y Medicamentos para Hospitalizacin y UCI Glosario Bibliografa
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2 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 43 44
Prefacio y Objetivos
Prefacio La siguiente informacin se ha desarrollado como resultado del trabajo

de un grupo de expertos en el manejo del
paciente crtico con Influenza A H1N1, y constituyen un grupo de sugerencias basadas en la experiencia clnica y la evidencia cientfica publicada en la literatura mdica relacionada con este tema, por lo tanto no es la intencin sustituir el juicio mdico ni la individualizacin de cada caso en particular.
Objetivo General
Contar con una herramienta prctica que sirva como gua de apoyo para el manejo de los
influenza A H1N1.
pacientes crticos con
Objetivos Especficos Este documento proporciona las siguientes recomendaciones para el manejo de pacientes con influenza A(H1N1):
Ventilacin Mecnica invasiva y no invasiva Criterios de ingreso y exclusin a UCI Triage en UCI Uso de esteroides Manejo anti-infeccioso del paciente crtico Manejo hemodinmico inicial Precauciones dentro de UCI Sedacin en el paciente crtico Insumos y medicamentos necesarios tanto en una unidad hospitalaria como en UCI para una atencin completa e integral del paciente con influenza A(H1N1)
Introduccin
Introduccin A un
conociendo el potencial de una emergencia contar con un plan para usar los cuartos hospitalarios normales para dar cuidados intensivos; siendo ms probable que se logre en eventos sostenidos, y ms fcilmente, con equipo y personal disponible.
epidemiolgica en la que exista falla respiratoria en masas, no se cuenta con la experiencia ni con la informacin suficiente para desarrollar guas basadas en evidencias. La reciente epidemia de influenza, ha estimulado el reciente debate acerca de cmo planear e implementar una respuesta ante un desastre que requiere de manejo en cuidados intensivos a gran escala.
Personal: Un desastre epidemiolgico incrementar dramticamente la necesidad de personal mdico especialmente entrenado (enfermeras, tcnicos respiratorios, clnicos). Hoy en da, en algunos pases como EU, existen programas de entrenamiento de personal ante situaciones de desastre.
Equipo Mdico: No se tiene la cantidad suficiente de equipo, por lo que debe procurarse tener una reserva significativa adicional para estos casos. Existe la posibilidad de guardar y controlar ms fcilmente ventiladores porttiles, los cuales existen, y se encuentran diseados para funcionar con un modo bsico de ventilacin que funcione bien, sean costeables tanto en compra como en mantenimiento, fciles de usar y con las alarmas adecuadas; deben funcionar a altas y bajas presiones de oxigeno, con bateras de reserva y tiles tanto para adultos como para nios.
Espacio: Debe tenerse un plan de adaptacin del espacio hospitalario ante una situacin en la que todas las camas de UCI se encuentren saturadas; deben considerarse como posibilidades las unidades de cuidado post-anestsico, y cuartos de endoscopa y broncoscopa. Cuando estas se terminen, se debe
Control de la infeccin: Siendo este uno de los retos ms importantes, y el cual juega un papel fundamental en el control epidemiolgico; el riesgo de transmisin ser mayor en unidades de cuidados intensivos, donde se ejecutan diariamente procedimientos que causan aerolizacin de material infeccioso (intubacin endotraqueal, succin a circuito abierto, broncoscopa). Las recientes experiencias epidemiolgicas virales (SARS, Gripe Aviar) han demostrado que el correcto uso del equipo de proteccin del personal entre trabajadores de salud es altamente eficaz en limitar la extensin de la infeccin. Debe considerarse poner filtros especiales en los canales de entrada y salida de aire de los ventiladores; y deben revisarse frecuentemente, especialmente los filtros de salida, ya que es ms frecuente su obstruccin, la cual puede ocasionar complicaciones peligrosas en el paciente, como el aumento de la resistencia espiratoria, atrapamiento de aire y neumotrax.
Ventilacin Mecnica No Invasiva
Ventilacin Mecnica No Invasiva

La AMV no invasiva podr usarse slo en caso de Insuficiencia Respiratoria por lesin pulmonar aguda (relacin PaO2/FiO2 de 200 299 corregido para altitud de su localidad) en aquellos centros con experiencia en esta tcnica y de preferencia que cuenten con cascos como interfase*. No debe utilizarse cuando se diagnostica Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
*La utilizacin de otras interfases como mascarilla facial, facial total o nasal entre otras, no est recomendada dado el riesgo de generacin de aerosoles que vulnerabiliza al personal de salud al contagio.
Criterios de Ingreso y Exclusin UCI
Criterios de Ingreso a UCI El paciente debe tener al menos 1 de los siguientes:

Requerir AMV (Asistencia Mecnica Ventilatoria) invasiva Hipoxemia refractaria Acidosis respiratoria Incremento en el trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraciones/minuto) Estado de choque (hipotensin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial media < 60) *Estos criterios son recomendaciones que deben ser analizadas por el personal de salud, no pretenden sustituir el juicio del equipo mdico encargado del Triage
Criterios de Exclusin a UCI

Pacientes demasiado estables para beneficiarse de la atencin en UCI (sin evidencia de falla orgnica). * Pacientes agnicos con falla orgnica mltiple y que no respondan al tratamiento instaurado.* Enfermos en situacin terminal en riesgo de muerte inminente.** * Pacientes prioridad clase 4 acorde Society of Critical Care Medicine. ** Enfermos en situacin terminal segn lo estipulado en el Artculo 166 Bis de la Ley General de Salud en materia de cuidados paliativos publicado en D.O.F. del 5/enero/2009. *** * Estos criterios estn sujetos a cambios acorde a la decisin del Jefe de cada UCI y los comits de Biotica de cada institucin.
Triage en Terapia Intensiva
Triage en Terap ia Intensiva
TRIAGE EN TERAPIA INTENSIVA

CDIGO CRITERIO ACCIN O PRIORIDAD
ROJO SOFA < 7 o falla orgnica nica. MXIMA PRIORIDAD
AMARILLO SOFA 8-11 o fallas potencialmente reversibles. orgnicas PRIORIDAD INTERMEDIA
AZUL A. B. C.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Demasiado estables para evidencia de falla orgnica). beneficiarse (sin
N O I N G R E S O
Agnico con falla orgnica mltiple y sin respuesta al tratamiento instaurado. Enfermos en situacin terminal en riesgo de muerte inminente
Aspectos Bioticos Relacionados con el Triage en Ventilacin Mecnica durante una Epidemia
Bibliografa
Clasificacin SOFA
El sistema SOFA (Evaluacin Secuencial de Falla Orgnica) es un sistema calificativo que sirve para determinar la extensin o tasa de falla orgnica mltiple. Se basa en la evaluacin de seis diferentes sistemas orgnicos, e incluyen los sistemas respiratorio, cardiovascular, heptico, hematolgico, renal y neurolgico. Su utilidad radica en la determinacin de la gravedad de un paciente a travs del tiempo en una escala ordinal. En algunas ocasiones la puntuacin puede llegar a ser utilizada como predictor de muerte en un paciente en UCI.
Variables Cardiovascular: Hipotensin, mmHg
CALIFICACIN SOFA
0 PAM: > 70 Sin vasopresores 1 PAM: < 70 Sin vasopresores 2 Dopamina < 5 dobutamina (cualquier dosis) 3 Dopamina > 5 epinefrina < 0.1 norepinefrina < 0.1 < 200 con soporte respiratorio 3.5 4.9 4 Dopamina > 15 epinefrina > 0.1 norepinefrina > 0.1 < 100 con soporte respiratorio > 5.0
Respiratorio: PaO2/FiO2 Renal: Creatinina, mg/dl Hematolgico: Cuenta de plaquetas, X 103/mm3 Heptico: Bilirrubinas, mg/dl Neurolgico: Escala de Coma de Glasgow
> 400
301 - 400
201 - 300
< 1.2
1.2 1.9
2.0 3.4
> 150
100 - 150
51 - 100
21 - 50
< 20
< 1.2
1.2 1.9
2.0 5.9
6.0 11.9
> 12.0
13 - 14
10 - 12
6-9
<6
* PAM: Presin Arterial Media. Los agentes adrenrgicos son administrados por al menos 1 hora y estn en mcg/Kg/min.
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Ventilacin Mecnica
Ventilacin Mecnica
Paciente grave derivado de triage Ingreso a UCI Paciente grave derivado de hospitalizacin
ANEXO 1 Criterios de lesin pulmonar aguda. Debe tener los tres: 1. Infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes. 2. Relacin PaO2/FiO2 < 300 3. No datos clnicos de hipertensin de la aurcula izquierda o no datos clnicos de insuficiencia cardiaca izquierda
Lesin pulmonar aguda?

ANEXO 1
No
Si
Vigilancia estrecha de los parmetros de lesin pulmonar aguda
FiO2 Medidas de proteccin alveolar

ANEXO 2
PEEP (cm H2O)

5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 24
(cm H2O) ANEXO 2 Medidas de proteccin alveolar. 1. Volumen corriente bajo (6 a 8 ml/Kg de peso). 2. PEEP (presin positiva al final de la espiracin) acorde con la tabla anexa. 3. Presin pico menor de 35 cm H2O y Plateau menor de 30 cm H2O 4. Frecuencia Respiratoria cercana a la basal, pero < 35 x 5. FiO2; el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mmHg 6. Vigilancia de oxemia.
0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0
Monitoreo: Insuficiencia renal: Creatinina srica, examen de orina, uresis horaria de 1 a 1.5 ml/kg/hora. Insuficiencia heptica: Pruebas de funcin heptica. Insuficiencia respiratoria: pH sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby, PaO2, PaCO2 Rabdomiolisis: Deshidrogenasa lctica, creatinfosfoquinasa, aldolasa
* Los esteroides no han mostrado mejorar el pronstico de los pacientes con SIRA, el uso de esteroides debe quedar a consideracion del mdico tratante.
* Debe iniciarse con modo controlado por volmen, no iniciado por presin.
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Ventilacin Mecnica
Criterios de inclusin: Inicio agudo de: 1.PaO2/FiO2 = 300 (Corregido para la altura) 2.Infiltrados bilaterales (en parche, difusos u homogneos) consistentes con edema pulmonar 3.No evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda Meta de Presin Plateau: = 30 cm H2O Revisar Presin Plateau (pausa inspiratoria de 0.5 seg), SpO2, RR Total, TV y pH (si es posible) por lo menos cada 4 horas y despus de cada cambio en PEEP o TV Si Pplat > 30 cm H2O: Disminuir TV en pasos de 1ml/kg (mnimo 4ml/Kg) Si Pplat < 25 cm H2O: TV < 6ml/Kg, aumentar TV en 1ml/Kg hasta que Pplat > 25 cm H2O o TV = 6 ml/Kg Si Pplat < 30 cm H2O y ocurre hiperinsuflacin pulmonar debe aumentarse el TV en pasos de 1ml/kg (hasta 8ml/Kg)
Meta de oxigenacin: PaO2 55 80 mmHg SpO2 88 95 %. Usar las combinaciones de incremento de FiO2/PEEP siguientes para lograr la meta. Opciones de PEEP mas altas (filas inferiores) disminuirn la FiO2 y deben ser preferidas en pacientes con FiO2 altas que uedan tolerar PEEP ms altos (TA estable, no barotrauma). La sobrevivencia es similar con ambos abordajes de PEEP.
FiO2 PEEP FiO2 PEEP
0.3 5 12-14
0.4 5 14
0.4 8 16
0.5 8 16
0.5 10 18-20
0.6 10 20
0.7 10 20
0.7 12 20
0.7 14 20
0.8 14 20-22
0.9 14 22
0.9 16 22
0.9 18 22
1.0 20 22
1.0 22 22
1.0 24 24
Meta de pH: 7.30 7.45 Parte I: Configuracin inicial del ventilador y ajustes 1. Calcular peso corporal ideal (PI) 2. Masculino: 50 + 2.3 [altura (pulgadas) 60] Femenino: 45.5 + 2.3 [altura (pulgadas) 60] 3. Ajustar TV (Volumen Tidal) inicial de 8 ml/Kg (PI) 4. Reducir TV 1 ml/Kg en intervalos = 2 horas hasta que TV = 6 ml/Kg (PI) 5. Ajustar frecuencia inicial al VE base aproximado (no > 35 lpm) 6. Ajustar TV y RR ara lograr las metas de pH y presin Plateau siguientes 7. Ajustar la frecuencia de flujo inspiratorio arriba de la demanda del paciente (normalmente > 80L/min) Manejo de Acidosis: (pH < 7.30) Si pH de 7.15 7.30. Aumentar RR hasta que el pH > 7.30 PaCO2 < 25 (Mximo RR = 35) Si pH = 35 y PaCO2 < 25, considerar administrar NaHCO3 Si pH < 7.15 : Aumentar RR a 35 Si el pH permanece < 7.15 y NaHCO3 considerado o administrado, TV puede ser aumentado en pasos de 1ml/Kg hasta que el pH > 7.15 (la meta de Pplat puede excederse) Manejo de Alcalosis: (pH > 7.45) Disminuir frecuencia respiratoria si es posible
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Estrategia de Asistencia Mecnica Ventilatoria
ESTRATEGIAS DE ASISTENCIA MECNICA VENTILATORIA

Modalidad limitada por presin o ciclada por volumen
I N I C I O
Volumen corriente (Vt) Inicial: 8 ml (Kg (peso ideal) Siguientes 120 min: 6 ml/Kg (peso ideal)
PEEP ptimo (12 + 4 cm H2O) ARDSnet Relacin inspiracin:espiracin 1:2 a 1:4
Metas con estrategias de proteccin alveolar PaO2 5580 mmHg SpO2 88-95 % con FiO2 < 60 % Pplat < 30-35 cmH2O PERSISTE HIPOXEMIA
Considerar sedacin + parlisis (bolos)
No mejora
SaO2 < 85
SaO2 > 85-90
SaO2 < 85
Incremento PEEP Posicin Prono Maniobra reclutamiento Alveolar (MRAH-A)
Hipercapnia Permisiva (HP) Vt ITG 2-6 L/min VAF
Ti (Control Vol./Presin) HP, Prono Suspiros, MRAH-A VAF
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Esteroides
Uso de esteroides
El uso de metilprednisolona no forma parte del tratamiento estndar al no haberse demostrado beneficio clnico con su utilizacin. En caso de decidirse su uso, deber individualizarse a dosis de 1mg/Kg de peso/24 hrs. por no ms de 72 hrs. En casos de SIRA tardo habr que descartar antes infeccin pulmonar bacteriana con lavado bronquiolo alveolar obtenido con broncoscopio y analizado con tcnica cuantitativa. El uso de esteroides debe quedar a consideracin del mdico tratante.
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Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI
Manej o Anti-infecci oso del Paci en te en UCI
Paciente con NAC en UTI
Realizar cultivos (Hisopado nasofarngeo PCR para influenza Cultivo para otros patgenos respiratorios: Lavado bronquioalveolar , aspirado bronquial, expectoracin, etc.)
Oseltamivir 300 mg (150 mg c 12h/10 das) + Ceftriaxona / Claritromicina Amoxicilina-Clavulanato / Claritromicina
Cultivos Positivos Ajustar esquema antibitico
Cultivos negativos a las 72 horas Suspender esquema Antibitico
Cultivos No disponibles Completar esquema antibitico 7 das
Evolucin favorable Continuar con tratamiento establecido
Deterioro clnico (SRIS) Realizar Nuevos Cultivos Agente antipseudomonas (Meropenem/PIP-TZB/ ceftazidima) + Cobertura para SAMR (Vancomicina)
SRIS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SAMR: S. aureus resistente a Meticilino
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Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI
En todos los pacientes que requieren atencin en la UTI por diagnstico de Neumona adquirida en la comunidad o neumonas atpicas, se recomienda como primer paso:
Realizar cultivos para patgenos respiratorios (expectoracin, lavado bronquiolo alveolar, aspirado bronquial, etc.) y en caso de estar disponible realizar hisopado nasofarngeo para la realizacin de RT-PCR para Influenza A-H1N1 pandmica. Se sugiere usar tratamiento con Oseltamivir ms tratamiento antibitico con Amoxicilina-Clavulanato + Claritromicina o bien Ceftriaxona + Claritromicina. Se recomienda utilizar doble dosis (150mg/12hrs. en pacientes adultos), por lo menos durante las primeras 72 horas y que podr extenderse hasta por 10 das. La decisin de extender la dosis de oseltamivir se basara en los criterios clnicos as como en la evolucin del paciente. Los resultados de los cultivos bacterianos determinarn el tiempo y tipo de tratamiento antibitico que recibirn los pacientes. En los pacientes con depuracin de creatinina <50ml/min. se deber ajustar la dosis de oseltamivir y tratamiento antibitico. En caso de que se presente deterioro clnico y se sospeche sobreinfeccin o se identifiquen factores de riesgo para infeccin por agentes multidrogorresistentes, es aconsejable realizar nuevamente cultivos y hacer un cambio de esquema antibitico a un agente con accin antipseudomonas (ej.: meropenem, ceftazidima) y S. aureus Meticilino-Resistente (ej.: Vancomicina). Antibiticos que se debern ajustar dependiendo del resultado de los cultivos, Es fundamental mantener un programa de farmacovigilancia estrecho (deteccin de eventos adversos como delirio, deterioro de la funcin renal, diarrea, etc.). En caso de que se detecte Influenza A estacional o no tipificable se recomienda la combinacin oseltamivir + amantano (amantadita 100mcg c/12 hrs. Rimantadina 100mg c/12 hrs.) que se debern ajustar conforme a la depuracin de creatinina.
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Manejo Hemodinamico Inicial
Manejo Hemodinamico Inicial
TAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg, luego de carga IV de 20-30 cc/kg de cristaloides
Oxgeno suplementario + intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica (si
Efectuar cateterizacin Venosa Central, al mismo tiempo continuar con infusin IV de cristaloides (bolos de
Interconsulta al mdico especialista en cuidados intensivos
< 8 mmHg
PVC
8 - 12 mmHg Este protocolo debe iniciarse dentro de la PRIMERA hora de presentacin (o identificacin de sepsis grave) y continuado por al menos las primeras SEIS horas de resucitacin. No > 70 %
Si est colocado un catter en la
Infusin IV de cristaloides
< 65 mmHg
PAM
> 65 mmHg < 70 %
Dopamina o Norepinefrina
> 70 %
SVcO2
Transfusin de eritrocitos hasta > 30% de hematocrito
arteria pulmonar, la meta de presin Si
Metas logradas?
Agentes inotrpicos, si est colocado un catter en la arteria pulmonar, mantener el ndice cardiaco > a 3.0 2 L/Min/m
< 70 %
Resucitacin completa. El equipo mdico deber determinar la periodicidad de las evaluaciones subsecuentes
Modificado de Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrilo JE. Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129 (2): 225-32.
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Precauciones dentro de la UCI
Precauciones dentro de la UCI

Solo el personal de la salud con cuidados directos sobre el enfermo debe ingresar al cubculo siguiendo las normas de aislamiento establecidas en su unidad de trabajo, acordes con las precauciones estndar, de contacto y gotas que consiste en la higiene de manos previo a la entrada del cuarto del paciente, colocacin de bata No estril y guantes no estriles as como uso de cubrebocas. En los procedimientos que puedan generar salpicaduras se debern colocar goggles y si se realizan procedimientos que generen aerosoles (Aspiracin de secreciones, intubacin, broncoscopa) utilizar respirador N-95. Deber mantenerse adherencia a la higiene de manos mediante el lavado de manos con jabn y agua o el uso de gelalcohol >60%, antes de entrar en contacto con el paciente e inmediatamente despus de quitarse los guantes u otro equipo, as como despus de estar en contacto con secreciones respiratorias. Deber limitarse a los visitantes, recordando que aquellos que estuvieron en contacto con el paciente antes y durante la hospitalizacin son fuente posible de infeccin por A (H1N1), por lo que en caso que presenten sntomas respiratorios debern de ser revisados. Personal y Familiares debern ser instruidos sobre las medidas de proteccin personal e higiene de manos, as como otras protecciones, limitando las superficies que deben tocar dentro del cuarto, as como sus movimientos dentro del mismo. Se debern instaurar precauciones de contacto y gotas que consiste en la higiene de manos previo a la entrada del cuarto del paciente, colocacin de bata No estril y guantes no estriles as como uso de cubrebocas. No se requiere uso de respirador N-95 para los familiares debido a que no realizarn procedimientos que generen aerosoles (aspiracin de secreciones, intubacin, broncoscopa). Despus de haber entrado al cuarto del paciente se deber realizar higiene de manos. Estas precauciones debern prolongarse durante el tiempo que el paciente se encuentre hospitalizado.
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Manejo del Paciente en Estado Critico INSUMOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA INFLUENZA AH1N1 ATENCIN A PACIENTES EN HOSPITALIZACIN
Insumos y Medicamentos para Hospitalizacin y UCI
INSUMOS
rea Tipo Descripcin Cantidad Notas Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 33% del total Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 33% del total Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 34% del total Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza) Por paciente/estancia Por paciente/estancia Por paciente/estancia 0.2 por cama censable dedicada a la atencin de la influenza (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza) Por paciente/estancia Por paciente/cada tercer Das de estancia hospitalaria
Hosp.
Guantes desechables en kleenera no estriles
Guantes exploracin, estril, de chicos
de no ltex
Hosp.
Guantes exploracin, estril, de medianos
de no ltex
Hosp.
Guantes exploracin, estril, de grandes
de no ltex
Hosp.
Estetoscopios personalizados
Estetoscopio de una campana de uso hospitalario
Hosp. Hosp. Hosp.
Termmetros clnicos Espaciadores para adaptador de MDI Sistemas pasivos de humidificacin (narices) Oxmetros de pulso (sensor no desechable) *Ver marcas Puntas nasales Catteres Jelco Nm.
Vidrio de mercurio (axilar)
0.5 1 *
4 4 4
Hosp.
Hosp. Hosp.
Catter tipo Jelco
2 2
4 4
19
Manejo del Paciente en Estado Critico INSUMOS

rea Tipo Descripcin Cantidad Notas

Das de estancia hospitalaria
Hosp.
de no ltex
Hosp. Hosp.
20 Lneas plsticas intravenosas para bombas de infusin Alcohol / gel (L)
20G * Litro con dispensador Doble capa azul de 30g elaborado de tela no tejida desechable Galn Guantes de cirujano estril 6.5 envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Guantes de cirujano estril 7 envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Guantes de cirujano estril 7.5 envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Galn Galn Galn Tipo sanitas Jeringa estril y desechable 5ml aguja 20x32 escala graduada en ml. Con pivote 0.25
Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 33% del total da 2 por paciente/estancia Litro paciente/estancia Por paciente/da Litro paciente/estancia por por
4 4
Hosp.
Cubrebocas simple
10
Hosp.
Jabn antisptico
Hosp.
Guantes estriles
de
ltex
10
Por da/cama censable al 33% del total
Hosp.
Guantes estriles
de
ltex
10
Hosp.
Guantes estriles
de
ltex
10
Hosp. Hosp. Hosp. Hosp.
Antisptico iodopovidona Antisptico Gluconato de Clorhexidina Antisptico Alcohol Toallas de papel para secado de manos (desechables) Jeringas desechables con agujas
0.25 0.25 0.25 1
Litro paciente/estancia Litro paciente/estancia Litro paciente/estancia
por por por
4 4 4 4
Paquete de 100 por paciente/da Por paciente/da estancia. 50% del total
Hosp.
10
20


Hosp.
de no ltex
Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 33% del total
Hosp.
Jeringas desechables con agujas
Hosp.
Catteres venosos centrales de 2 lmenes Catteres venosos centrales de 2 lmenes (peditrico) Catteres venosos centrales de 2 lmenes (peditrico) Apsitos semipermeables estriles para cubrir sitio de insercin de catteres Apsitos semipermeables estriles para cubrir sitio de insercin de catteres Solucin cloruro de sodio al 0.9% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin cloruro de sodio al 0.9% 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin glucosada al 5% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado
Hosp.
Hosp.
concntrico y de rosca y tope en el mbolo Jeringa estril y desechable 10ml aguja 21x32 escala graduada en ml. Con pivote concntrico y de rosca y tope en el mbolo Adulto: Largo tubo 20cm +/-2. French 7 Nios: Largo del tubo 13cm +/-2. French 4 Nios: Largo del tubo 13cm +/-2. French 5
10
Por paciente/da estancia. 50% del total
0.5
Por paciente/estancia Por paciente/estancia al 50% de los nios Por paciente/estancia al 50% de los nios
0.5
0.5
Hosp.
Medida 6x8
Por paciente/estancia al 80% de los pacientes
Hosp.
Medida 10x14
Por paciente/estancia al 20% de los pacientes
Hosp.
Pieza
Por paciente/da
Hosp.
Pieza
1.5
Litros por paciente/da al 30% de los pacientes
Hosp.
Pieza
Por paciente/da
21


Hosp.
de no ltex
Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana (se considera que el 15% de las camas censables son para atencin de influenza). Al 33% del total Litros por paciente/da al 30% de pacientes
Hosp.
Hosp.
Hosp. Hosp. Hosp. Hosp. Hosp.
Solucin glucosada al 5% 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin Hartmann 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado KIT biometra hemtica KIT qumica sangunea KIT pruebas hepticas Placa de trax Batas desechables
Pieza
1.5
Pieza
1.5
Litros por paciente/da al 40% de pacientes 2 por paciente/estancia Por paciente/estancia 2 por paciente/estancia Por paciente/estancia Por paciente/da estancia
* Qumica de tres elementos Tele de trax Bata para cirujano mediana reforzada estndar desechable Torundas de algodn 500g Catteres perifricos Cinta adhesiva de 2 pulgadas Equipo para venoclisis Normogotero 20 gotas con filtro cmara cuentagotas transparente, carretilla reguladora con obturador de paso de volumen Bureta de 150ml (Equipo de volumen medido de 0-150ml) con goteador para suministro de 1ml. Por cada 60 gotas con puerto de entrada en y fijo * * 2 5
4 4 4 4 4
Hosp. Hosp. Hosp.
Torundas Catteres perifricos Tela adhesiva
20 * 1
Por paciente/da estancia Por paciente/estancia Por paciente/estancia
4 4 4
Hosp.
Normogotero
Por paciente/estancia
Hosp.
Bureta
22
INSUMOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA DE INFLUENZA A H1/N1 ATENCIN A PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA
INSUMOS
rea UTI Tipo Ventiladores Descripcin Cantidad * Notas *10% de pacientes hospitalizados *10% de pacientes hospitalizados Por paciente/estancia Por cada ventilador los 12 los 12 Das de estancia hospitalaria
UTI
Monitores Bombas para infusin de soluciones parenterales Cascadas para los ventiladores Sonda para aspirar secreciones, de plstico, estril, desechable con vlvula de control; adulto longitud 55cm, dimetro 6mm, calibre 18 FR
UTI UTI
* *
12 12
UTI
Sistemas cerrados de succin
12
UTI
Guas para intubacin endotraqueal Llaves de 3 vas Llaves de 3 vas sin extensin, estril, desechable de plstico Llaves de 3 vas con tubo de extensin de 80cm de longitud
Por UTI Por paciente/estancia al 80% de los pacientes Por paciente/estancia al 20% de los pacientes Por paciente/estancia
12
UTI
12
UTI
Llaves de 3 vas
UTI
Trampas de Muller Bolsa colectora de orina de sistema cerrado estril, con conector universal, puerto de ltex para toma de muestra, cmara pasteur, vlvula antirreflujo, filtro hidrfobo y vlvula de drenaje unida No. 8
12
UTI
Bolsa colectora de orina de 2 litros (tipo Cistoflo)
12
UTI
Cnulas de intubacin (cnula de traqueostoma) Cnulas de intubacin (cnula de traqueostoma)
UTI
No. 7.5
Por paciente/estancia al 70% de los pacientes Por paciente/estancia al 15% de los pacientes
12
12
23

rea Tipo Cnulas de intubacin (cnula de traqueostoma) Ambus desechables Jeringa para gasometra desechable KIT para traqueostoma percutnea Narices artificiales para pacientes en ventilacin invasiva Catteres rgidos Bolsas de dilisis KITS de aspiracin oral Sonda de Nelaton de ltex, longitud de 40cm, calibre 16 French Sondas para alimentacin de 12 FR Descripcin Cantidad Notas

Das de estancia hospitalaria 12
UTI
No. 9 Bolsa accesoria de aporte de oxigeno (Resucitador manual) Tipo insulina
Por paciente/estancia al 15% de los pacientes Por paciente/estancia Por paciente/da estancia Se estima el 10% de los intubados Por paciente/estancia *100 Unidades para todo el pas *100 Unidades para todo el pas Por paciente/da estancia Por pacientes/estancia al 40% de los pacientes Por paciente/estancia al 40% de los pacientes Por paciente/estancia Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana. Al 33% del total Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana. Al 33% del total Por cama censable dedicada a la atencin de la influenza por semana. Al 34% del total
UTI UTI UTI
0.5 2 *
12 12 12
UTI UTI UTI UTI
2 * * 1
12 12 12 12
UTI
Sondas Naso-enterales
12
UTI
Bolsas de nutricin enteral Electrodos monitor para
Bolsa de 1000ml. Para infusin por gravedad Con gel (electrodo desechable prehumedecido pregelado)
12
UTI
12
UTI
Guantes de exploracin no estril, de ltex chicos
12
UTI
Guantes de exploracin no estril, de ltex medianos
12
UTI
Guantes de exploracin no estril, de ltex grandes
12
24

rea UTI UTI UTI UTI Tipo Estetoscopios personalizados Termmetros clnicos Espaciadores para adaptador de MDI Sistemas pasivos de humidificacin (narices) Oxmetros de pulso (sensor no desechable) *Ver marcas Puntas nasales Catteres Jelco Nm. 20 Lneas plsticas intravenosas para bombas de infusin Alcohol / gel (L) Cubrebocas simples Jabn antisptico Guantes estriles de ltex Catter tipo Jelco 20G Descripcin Estetoscopio de una campana, de uso hospitalario Vidrio de mercurio (axilar) Cantidad 1 0.5 2 * Notas

Das de estancia hospitalaria 12 12 12 12
Por cama censable Por paciente/estancia Por paciente/estancia Por paciente/estancia 1 por paciente/estancia Por paciente/estancia Por paciente/cada tercer da 2 por paciente/estancia Litro por paciente/semana Por paciente/da Litro por paciente/semana Por da/cama censable al 33% del total Por da/cama censable al 33% del total Por da/cama censable al 34% del total Litro por paciente/semana Litro por paciente/semana Litro por paciente/semana Paquete de 100 por paciente/da estancia
UTI
12
UTI UTI UTI UTI UTI UTI
2 2 * Litro con dispensador Doble capa azul de 30g elaborado de tela no tejida desechable Galn Guantes de cirujano estril 6.5: envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Guantes de cirujano estril 7: envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Guantes de cirujano estril 7.5: envoltura papel grado mdico lubricado con fcula de maz Galn Galn Galn Tipo sanitas 0.25 10 1
12 12 12 12 12 12
UTI
10
12
UTI
Guantes estriles
de
ltex
10
12
UTI
Guantes estriles
de
ltex
10
12
UTI UTI UTI UTI
Antisptico iodopovidona Antisptico Gluconato de Clorhexidina Antisptico Alcohol Toallas de papel para secado de manos (desechables)
0.25 0.25 0.25 1
12 12 12 12
25

rea Tipo Descripcin Jeringa estril y desechable 5ml aguja 20x32 escala graduada en ml. Con pivote concntrico y de rosca y tope en el mbolo Jeringa estril y desechable 10ml aguja 21x32 escala graduada en ml. Con pivote concntrico y de rosca y tope en el mbolo Adulto: Largo tubo 20cm +/-2. French 7 Nios: Largo del tubo 13cm +/-2. French 4 Nios: Largo del tubo 13cm +/-2. French 5 Cantidad Notas

UTI
Jeringas desechables con agujas
10
Por paciente/da estancia. 50% del total
12
UTI
Jeringas desechables con agujas Catteres venosos centrales de 2 lmenes Catteres venosos centrales de 2 lmenes (peditrico) Catteres venosos centrales de 2 lmenes (peditrico) Apsitos semipermeables estriles para cubrir sitio de insercin de catteres Apsitos semipermeables estriles para cubrir sitio de insercin de catteres Solucin cloruro de sodio al 0.9% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin cloruro de sodio al 0.9% 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin glucosada al 5% 250ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin glucosada al 5% 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado Solucin Hartmann 1000ml. Envase autocolapsable para sistema cerrado KIT biometra hemtica
10
Por paciente/da estancia. 50% del total Por paciente/estancia Por paciente/estancia al 50% de los nios Por paciente/estancia al 50% de los nios Por paciente/estancia al 80% de los pacientes Por paciente/estancia al 20% de los pacientes
12
UTI UTI
2 2
12 12
UTI
12
UTI
Medida 6x8
12
UTI
Medida 10x14
12
UTI
Pieza
Por paciente/da
12
UTI
Pieza
Litros por paciente/da al 30% de los pacientes
12
UTI
Pieza
Por paciente/da
12
UTI
Pieza
Litros por paciente/da al 30% de pacientes Litros por paciente/da al 40% de pacientes 1 por paciente/da estancia
12
UTI
Pieza
12
UTI
12
26

rea UTI UTI UTI UTI UTI UTI UTI Tipo KIT qumica sangunea KIT pruebas hepticas Placas de trax Batas desechables Torundas Catteres perifricos Tela adhesiva Sonda (estndar) Foley Cinta adhesiva de 2 pulgadas Rx. de trax Bata para cirujano mediana reforzada estndar desechable Torundas de algodn de 500g Descripcin Qumica de tres elementos Cantidad * * 1 10 20 * 1 Notas

Das de estancia hospitalaria 12 12 12 12 12 12 12
Por paciente/da estancia 1 por paciente/da estancia Por paciente/da estancia Por paciente/da estancia Por paciente/da estancia Por paciente/estancia Por paciente/estancia Por paciente/estancia Al 50% de los pacientes Por paciente/estancia Al 50% de los pacientes
UTI
Sonda de Foley 14 FR
12
UTI
Sonda (estndar)
Foley
Sonda de Foley 16 FR Equipo para venoclisis Normogotero 20 gotas con filtro cmara cuentagotas transparente, carretilla reguladora con obturador de paso de volumen Bureta de 150ml (Equipo de volumen medido de 0150ml) con goteador para suministro de 1ml. Por cada 60 gotas con puerto de entrada en y fijo y cubierto Tubos endotraqueales PVCTubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presin, tipo murphy de 6.5mm Tubos endotraqueales PVCTubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presin, tipo murphy de 7.5mm Tubos endotraqueales PVCTubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presin, tipo murphy de 8mm
12
UTI
Normogotero
12
UTI
Bureta
12
UTI
Tubo PVC
endotraqueal
Por paciente/estancia Al 5% de los pacientes Por paciente/estancia Al 50% de los pacientes Por paciente/estancia Al 40% de los pacientes
12
UTI
Tubo PVC
endotraqueal
12
UTI
Tubo PVC
endotraqueal
12
27

rea Tipo Descripcin Tubos endotraqueales PVCTubo endotraqueal con globo, alto volumen, baja presin, tipo murphy de 9mm Sonda gastrointestinal de Levin 14 FR Cantidad Notas

UTI
Tubo PVC
endotraqueal
Por paciente/estancia Al 5% de los pacientes Por paciente/estancia Al 20% de pacientes en UTI (al 50% 14 FR) Por paciente/estancia Al 20% de pacientes en UTI (al 50% 16 FR) Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (40% del total) Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (30% del total) Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (10% del total) Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (10% del total) Por paciente de UTI/por estancia Al 75% de los pacientes (10% del total) Por paciente/da
12
UTI
Sonda gastrointestinal
12
UTI
Sonda gastrointestinal
Sonda gastrointestinal de Levin 16 FR
12
UTI
Cnulas de Guedel
Cnulas de Guedel 40mm
12
UTI
Cnulas de Guedel
12
UTI
Cnulas de Guedel
12
UTI
Cnulas de Guedel
12
UTI
Cnulas de Guedel
12
UTI
Paal protector adulto
desechable unitalla
Para adolescentes y adultos sin resorte hasta 116cm. Absorbente y que proteja de irritaciones
12
UTI
UTI
Bolsa receptal para recoleccin de secreciones orgnicas de 2 litros con vlvula antirreflujo Catter para aspiracin de flemas
Por paciente/estancia Por paciente/da estancia
12
12
28
MEDICAMENTOS PARA HOSPITALES EN EPIDEMIA DE INFLUENZA A H1/N1 ATENCIN A PACIENTES EN TERAPIA INTENSIVA
rea
Nombre genrico
Descripcin
Clave de Cuadro Bsico
UTI
Haloperidol (Haldol ampolletas 5mg)
3253
UTI
Ipratropio
Bromuro de ipratropio: Envase con 15ml para 300 dosis
2162
UTI
Salbutamol spray
Salbutamol: Inhalador con 200 dosis de 100mcg
429
MEDICAMENTOS Presentacin de Cuadro Bsico (No. de Descripcin de frascos/ Cuadro Bsico mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.) Solucin inyectable Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5mg 6 Envase con 6 ampolletas (5mg/ml) Suspensin en aerosol. Cada g contiene: Bromuro de Ipratropio 1 0.286mg (20mcg por nebulizacin). Envase con 15 ml (21g) como aerosol Suspensin en aerosol. Cada inhalador contiene: Salbutamol 20mg o Sulfato de salbutamol 1 equivalente a 20mg de Salbutamol. Envase inhalador con 200 dosis de 100mcg
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Estancia de hospitalizacin promedio (das)
Notas
mpulas
12
Fco. Spray
0.5
12
Fco. Spray
0.5
12
Se considera 73.5% de hositalizados en UTI
UTI
Salbutamol (Peditrico)
Jarabe 0.4mg/ml Frasco 200ml
431
Jarabe. Cada 5ml contiene sulfato de salbutamol equivalente a 2mg de salbutamol. Envase con 60ml
Frasco
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 0.1mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
29

MEDICAMENTOS Presentacin de Cuadro Bsico (No. de Descripcin de frascos/ Cuadro Bsico mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.)
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Clonidina 150mg
Lo produce PisaEpiclodina No hay presentacin de cuadro bsico
mpulas de 0.15mg. Caja con 5 ampolletas
mpulas
12
UTI
Metilprednisolon a 500mg
UTI
Omeprazol 40mg
Omeprazol. Caja con un frasco mpula de 40mg, y ampolleta con diluyente
5187
UTI
Fentanyl 500mcg (ventilador)
242
UTI
Enoxaparina 40mg SC
2154
Se sugiri comprar 500 frascos a nivel nacional La clave del cuadro bsico es 426 Solucin inyectable. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Omeprazol sdico equivalente a 40mg de omeprazol o Pantoprazol sdico equivalente a 40mg de pantoprazol. Envase con un frasco mpula con liofilizado y ampolleta con 10ml de diluyente, o envase con un frasco mpula y ampolleta con 10ml de diluyente Solucin inyectable. Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Citrato de fentanilo equivalente a 0.5mg de fentanilo. Envase con 6 ampolletas o frascos mpula con 10ml Solucin inyectable. Cada jeringa contiene: Enoxaparina sdica 40mg. Envase con 2 jeringas con 0.4ml
Frascos
12
2 de 500mg para hospitalizacin UTI
Frasco
12
mpulas
12
Jeringa precargada
12
UTI
Oseltamivir 75mg
10
Tabletas
12
Se considera el 73.5% de hospitalizados en UTI
30

rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Oseltamivir (Peditrico)
Polvo para suspensin oral, 12mg/ml, envase con 100ml
Envase
Considerando rango promedio de peso 15kg23kg. Con dosis de 45mg dos veces al da. Se considera que 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase se asume el consumo de una unidad por estancia
UTI
Vasopresina 20U/ml
4154
UTI
Metamizol 1g
109
Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Vasopresina 20UI. Envase con una ampolleta Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Metamizol sdico 1g. Envase con 3 ampolletas con 2ml
mpulas
0.5
12
Frascos
12
Se considera el 73.5% de hospitalizados en UTI Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 12.5mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
UTI
Metamizol (peditrico)
Jarabe 250mg/5ml. Frasco con 100ml
Frasco
31

rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Ranitidina (peditrico)
Jarabe 15mg/ml. Frasco con 100ml
2151
Jarabe. Cada 10ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150mg. Envase con 200ml
Frasco
12
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 3mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI.
Anestsicos y sedantes
Emulsin inyectable. Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Propofol 200mg Emulsin con edetato disdico (dihidratado). Envase con 5 ampolletas o frascos mpula de 20ml Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de midazolam equivalente a 50mg de midazolam o Midazolam 50mg. Envase con 5 ampolletas con 10ml Solucin inyectable. Cada ml contiene: Besilato de cisatracurio equivalente a 2mg de cisatracurio. Envase con una ampolleta con 5ml
UTI
Propofol 200mg/20ml (ventilador)
Propofol 1% (10mg/ml)Fr asco con 20ml
246
mpulas
12
50% del total
UTI
Midazolam 50mg (ventilador)
4060
mpulas
12
50% del total
Relajantes musculares
UTI
Cisatracurio 10mg/5ml (ventilador)
4061
mpulas
12
80% el ms barato 20% el ms caro
32

MEDICAMENTOS Presentacin de Cuadro Bsico (No. de Descripcin de frascos/ Cuadro Bsico mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.) Solucin inyectable. Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Bromuro de vecuronio 4mg. Envase con 50 50 frascos mpula y 50 ampolletas con 1ml de diluyente (4mg/ml)
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Vecuronio 4mg (ventilador)
254
mpulas
12
Primera lnea de antibiticos

Solucin inyectable. Cada frasco mpula con polvo contiene: Ceftriaxona sdica equivalente a 1g de ceftriaxona. Envase con un frasco mpula y 10ml de diluyente Solucin inyectable. Cada frasco mpula con polvo contiene: Amoxicilina sdica equivalente a 500mg de amoxicilina. Clavulnato de potasio equivalente a 100mg de cido clavulnico. Envase con un frasco mpula con o sin 10ml de diluyente
UTI
Ceftriaxona 1g
1937
Frascos
85% del total
UTI
Amoxicilina/ cido clavulnico
2130
mpulas
25% del total (Se considera 73.5% de hospitalizados en UTI)
33

rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Amoxicilina/ cido clavulnico 250mg/ 62.5mg (peditrico)
Polvo para suspensin oral 50mg/ml. Envase con 100ml
2129
Suspensin oral. Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 1.5g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a 375mg de cido clavulnico. Envase con 60ml, cada 5ml con 125mg de amoxicilina y 31.25mg de cido clavulnico
Frasco
10
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
UTI
Claritromicina IV
En cuadro bsico solo existe la presentacin en tabletas. Cada tableta contiene: claritromicina 250mg. Envase con 10 tabletas. La clave correspondien te del cuadro bsico es la 2132
Solucin inyectable de 500mg
100% (se considera 73.5% de hospitalizados en UTI)
34

rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Claritromicina (peditrico)
Suspensin de 250mg/5ml. Envase de 60ml
10
UTI
Ciprofloxacino (peditrico)
Polvo para susensin oral 50mg/ml. Envase con 100ml
4258
Suspensin oral. Cada 5ml contiene: Clorhidrato de ciprofloxacino equivalente a 250mg de ciprofloxacino. Envase con microesferas con 5g y envase con diluyente con 93ml
Frasco
10
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 15mg/kg/da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/da. Se considera 26.5% de hospitalizados en UTI y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
Segunda lnea de antibiticos

Solucin inyectable Cada frasco ambula con polvo contiene: Meropenem trihidratado equivalente a 1g de meropenem. Envase con 1 10 frascos mpula
UTI
Meropenem 1g
Meropenem: Caja con un frasco mpula 1g
5292
1 10
Frascos
10% del total
35

MEDICAMENTOS Presentacin de Cuadro Bsico (No. de Descripcin de frascos/ Cuadro Bsico mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.) Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 500mg de imipenem. 1 25 Cilastatina sdica equivalente a 500mg de cilastatina. Envase con un frasco mpula o envase con 25 frascos mpula Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Ceftazidima pentahidratada 1 equivalente a 1g de ceftazidima. Envase con un frasco mpula y 3ml de diluyente Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Clorhidrato de vancomicina 1 equivalente a 500mg de vancomicina. Envase con un frasco mpula Solucin inyectable Cada ampolleta contiene: Bitartrato de norepinefrina equivalente a 4mg de norepinefrina. Envase con 50 ampolletas de 4ml Solucin inyectable Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de dopamina 200mg. Envase con 5 ampolletas con 5ml
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
UTI
Imipenem 1g
Solo hay el medicamento combinado Imipenem y Cilastatina (verificar si este medicamento se puede comprar)
5265
Frascos
20% del total
UTI
Ceftazidima 1g/3ml
4254
Frascos
20% del total
UTI
Vancomicina 1g
4251
Frascos
50% del total
Presores
UTI
Norepinefrina 4mg
612
50
Ampolleta
12
70% del total
UTI
Dopamina 200mg
614
mpulas
12
30% del total
*Nombres sugeridos por los consultores clnicos
36
ATENCIN A PACIENTES EN HOSPITALIZACIN
MEDICAMENTOS
Presentaci n de Cuadro Bsico (No. de frascos/ mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.) 10
rea
Nombre genrico
Descripcin
Descripcin de Cuadro Bsico
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Oseltamivir 75mg
Tabletas
Hosp
Oseltamivir (Peditrico)
Polvo para suspensin oral, 12mg/ml, envase con 100ml
Envase
Se considera el 73.5% de hospitalizados Considerando rango promedio de peso 15kg23kg. Con dosis de 45mg dos veces al da. Se considera que 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase se asume el consumo de una unidad por estancia
Hosp
Metamizol 1g
109
Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Metamizol sdico 1g. Envase con 3 ampolletas con 2ml
Frascos
Se considera 73.5% de hospitalizados
37

MEDICAMENTOS
Presentaci n de Cuadro Bsico (No. de frascos/ mpulas/ tabletas/ envases/ cajas, etc.)
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Metamizol (peditrico)
Jarabe 250mg/5ml. Frasco con 100ml
Frasco
Hosp
Salbutamol (Peditrico)
Jarabe 0.4mg/ml Frasco 200ml
431
Jarabe. Cada 5ml contiene sulfato de salbutamol equivalente a 2mg de salbutamol. Envase con 60ml
Frasco
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 12.5mg/kg/d a Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 0.1mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
Hosp
Omeprazol 20mg
Omeprazol: Tabletas de 20mg
5186
Tableta o gragea o cpsula. Cada tableta o gragea o cpsula contiene: Pantoprazol 40mg o rabeprazol sdico 20mg u omeprazol 20mg. Envase con 7 14 28 tabletas o grageas o cpsulas
7 14 28
Tabletas Grageas o Cpsulas
38

MEDICAMENTOS
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Ranitidina (peditrico)
Jarabe 15mg/ml. Frasco con 100ml
2151
Jarabe. Cada 10ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150mg. Envase con 200ml
Frasco
12
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 3mg/kg/da tres veces al da. Se considera 26.5% de hospitalizados. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
Primera lnea de antibiticos

Solucin inyectable. Cada frasco mpula con polvo contiene: Ceftriaxona sdica equivalente a 1g de ceftriaxona. Envase con un frasco mpula y 10ml de diluyente Solucin inyectable. Cada frasco mpula con polvo contiene: Amoxicilina sdica equivalente a 500mg de amoxicilina. Clavulnato de potasio equivalente a 100mg de cido clavulnico. Envase con un frasco mpula con o sin 10ml de diluyente
Hosp
Ceftriaxona 1g
1937
mpula
85% del total
Hosp
Amoxicilina/ cido clavulnico
2130
Frascos
25% del total (Se considera 73.5% de hospitalizados)
39

MEDICAMENTOS
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Amoxicilina/ cido clavulnico 250mg/ 62.5mg (peditrico)
2129
Suspensin oral. Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina trihidratada equivalente a 1.5g de amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a 375mg de cido clavulnico. Envase con 60ml, cada 5ml con 125mg de amoxicilina y 31.25mg de cido clavulnico
Frasco
10
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/da. Se considera 26.5% de hospitalizados y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia 100% (se considera 73.5% de hospitalizados) Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 15mg/kg/da. Se considera 26.5% de hospitalizados y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
Hosp
Claritromicina
(Se sugiri comprar presentacin de 500mg, sin embargo no hay una clave en el Cuadro Bsico con esa concentracin)
2132
Tableta. Cada tableta contiene: Claritromicina 500mg. Envase con 10 tabletas
10
Hosp
Claritromicina (peditrico)
Suspensin de 250mg/5ml. Envase de 60ml
Frasco
10
40

MEDICAMENTOS
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Ciprofloxacino (peditrico)
4258
Suspensin oral. Cada 5ml contiene: Clorhidrato de ciprofloxacino equivalente a 250mg de ciprofloxacino. Envase con microesferas con 5g y envase con diluyente con 93ml
Frasco
10
Se considera 15Kg de peso promedio de los nios y un tratamiento por 10 das. La dosis diaria contemplada es de 30mg/kg/da. Se considera 26.5% de hospitalizados y se aplica al 33.3% de los nios. Dado que el consumo total por estancia es una fraccin del envase, se asume el consumo de una unidad por estancia
Segunda lnea de antibiticos

Solucin inyectable Cada frasco ambula con polvo contiene: Meropenem trihidratado equivalente a 1g de meropenem. Envase con 1 10 frascos mpula Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Imipenem monohidratado equivalente a 500mg de imipenem. Cilastatina sdica equivalente a 500mg de cilastatina. Envase con un frasco mpula o envase con 25 frascos mpula
Hosp
Meropenem 1g
Meropenem: Caja con un frasco mpula 1g
5292
1 10
Frascos
10% del total
Hosp
Imipenem 1g
Solo hay el medicamento combinado Imipenem y Cilastatina (verificar si este medicamento se puede comprar)
5265
1 25
Frascos
20% del total
41

MEDICAMENTOS
rea
Nombre genrico
Descripcin
Unidad de Medida
Dosis/ Paciente/ da
Notas
Hosp
Ceftazidima 1g/3ml
4254
Hosp
Vancomicina 1g
4251
Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Ceftazidima pentahidratada equivalente a 1g de ceftazidima. Envase con un frasco mpula y 3ml de diluyente Solucin inyectable Cada frasco mpula con polvo contiene: Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500mg de vancomicina. Envase con un frasco mpula
Frascos
20% del total
Frascos
50% del total
*Nombres sugeridos por los consultores clnicos
42
Glosario
GLOSARIO
AMVCV CMV A/C PEEP Vt inicial SaO2 Pplat MRAH-A VHP HP
Vt
Ventilacin mecnica controlada por volumen Ventilacin Mecnica Controlada Asisto Control Presin positiva al final de la espiracin Volumen corriente al inicio de la AMV Saturacin arterial (o de pulso) de O2 Presin de plateau o de meseta Maniobra de reclutamiento alveolar hiperagudo Ventilacin con hipercapnia permisiva Hipercapnia Permisiva Disminuir Volumen Corriente Insuflacin traqueal de gas Prolongar tiempo inspiratorio (Ventilacin I:E inversa) Controlado por volumen/controlado por presin Ventilacin de alta frecuencia
ITG
Ti
cv/cp VAF
43
Bibliografa
Bibliografa
Mehta S et al. Crit Care Med 2006; 34:374-380 Intensive Care Medicine Springer-Verlag 200710.1007/s00134-007-0934-2 Special Article Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 R. Phillip Dellinger1 , Mitchell M. Levy2, Jean M. Carlet3, Julian Bion4, Margaret M. Parker5, Roman Jaeschke6, Konrad Reinhart7, Derek C. Angus8, Christian Brun-Buisson9, Richard Beale10, Thierry Calandra11, Jean-Francois Dhainaut12, Herwig Gerlach13, Maurene Harvey14, John J. Marini15, John Marshall16, Marco Ranieri17, Graham Ramsay18, Jonathan Sevransky19, B. Taylor Thompson20, Sean Townsend2, Jeffrey S. Vender21, Janice L. Zimmerman22 and Jean-Louis Vincent23 Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients* Sangeeta Mehta, MD; Lisa Burry, PhD; Sandra Fischer, MD; J. Carlos Martinez-Motta, MD; David Hallett, MSc; Dennis Bowman, BSc; Cindy Wong, PhD; Maureen O. Meade, MD, MSc; Thomas E. Stewart, MD; Deborah J. Cook, MD, MSc; for the Canadian Critical Care Trials Group Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade of the critically ill adult: revised clinical practice guidelines for 2002.Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD; Task Force of the American College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), American College of Chest Physicians. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. No abstract available. Erratum in: Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature. Rivers EP, Coba V, Whitmill M. Department of Emergency Medicine, Henry Ford Health Systems, Detroit, Michigan 48202, USA. erivers1@hfhs.org

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Manejo del Paciente en Estado Critico

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Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Ortz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social 2

Manejo del Paciente en Estado Critico

Grupo de Trabajo de Atencin Clnica en Materia de Influenza A (H1N1)

Manejo del Paciente en Estado Critico

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Prefacio La siguiente informacin se ha desarrollado como resultado del trabajo

pacientes crticos con

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Ventilacin Mecnica No Invasiva

Ventilacin Mecnica No Invasiva

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Criterios de Ingreso y Exclusin UCI

Criterios de Ingreso a UCI El paciente debe tener al menos 1 de los siguientes:

Criterios de Exclusin a UCI

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Triage en Terapia Intensiva

Triage en Terap ia Intensiva

TRIAGE EN TERAPIA INTENSIVA

ROJO SOFA < 7 o falla orgnica nica. MXIMA PRIORIDAD

AMARILLO SOFA 8-11 o fallas potencialmente reversibles. orgnicas PRIORIDAD INTERMEDIA

Variables Cardiovascular: Hipotensin, mmHg

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Lesin pulmonar aguda?

Vigilancia estrecha de los parmetros de lesin pulmonar aguda

FiO2 Medidas de proteccin alveolar

PEEP (cm H2O)

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FiO2 PEEP FiO2 PEEP

Manejo del Paciente en Estado Critico

Estrategia de Asistencia Mecnica Ventilatoria

ESTRATEGIAS DE ASISTENCIA MECNICA VENTILATORIA

PEEP ptimo (12 + 4 cm H2O) ARDSnet Relacin inspiracin:espiracin 1:2 a 1:4

Considerar sedacin + parlisis (bolos)

SaO2 > 85-90

Incremento PEEP Posicin Prono Maniobra reclutamiento Alveolar (MRAH-A)

Hipercapnia Permisiva (HP) Vt ITG 2-6 L/min VAF

Ti (Control Vol./Presin) HP, Prono Suspiros, MRAH-A VAF

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Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI

Manej o Anti-infecci oso del Paci en te en UCI

Paciente con NAC en UTI

Oseltamivir 300 mg (150 mg c 12h/10 das) + Ceftriaxona / Claritromicina Amoxicilina-Clavulanato / Claritromicina

Cultivos Positivos Ajustar esquema antibitico

Cultivos negativos a las 72 horas Suspender esquema Antibitico

Cultivos No disponibles Completar esquema antibitico 7 das

Evolucin favorable Continuar con tratamiento establecido

SRIS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SAMR: S. aureus resistente a Meticilino

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Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI

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Manejo Hemodinamico Inicial

Manejo Hemodinamico Inicial

Oxgeno suplementario + intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica (si

Interconsulta al mdico especialista en cuidados intensivos

Transfusin de eritrocitos hasta > 30% de hematocrito