ASSESMENT GERIATRI PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 30 Januari 2012 7 April 2012

Disusun oleh :

S. Rizki Pawestri H

(030.06.231)

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2012 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

ASSESMENT GERIATRI Identitas Pasien Nama : Tn. Sungkono Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir / umur : 29 Januari 1950/62 tahun Alamat : Jl. Lenteng Agung gang 4 RT 10/8 no. 63 kel. Kebagusan Kec. Pasar Minggu Riwayat Pekerjaan : karyawan swasta

Nama Orang terdekat : Ny. Muchlisoh Jumlah Anak : 6 Jumlah Cucu :8 Jumlah Cicit :Pria :5 Wanita: 1

Pembiayaan kesehatan: Non Jaminan, Sebutkan jenisnya : Umum

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan berdenyut pada seluruh kepala dan dirasakan juga tegang pada bagian tengkukdan punggung terasa pegal-pegal. Sakit kepala semakin berat saat melakukan aktivitas dan berkurang saat berbaring. Sebelum berobat ke Puskesmas pasien sudah mencoba meminum obat yang ia beli dari warung tetapi sakit

kepalanya hanya berkurang sebentar kemudian timbul lagi. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah hapir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Satu bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter, pasien merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya pun tidak diminum secara teratur. Pasien juga mengaku selama sebulan terakhir ini makannya tidak terkontrol dan pasien masih gemar minum kopi sehari 3-5 cangkir. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan kabur atau ganda, tidak ada muntah dan menyangkal adanya trauma pada kepala.
2. Riwayat pembedahan

: Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya

3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien belum pernah diopname di RS

4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : dokter di Puskesmas, dan medical check up tiap tahun yang diselenggarakan oleh kantor. Pemeriksaan gigi / gigi palsu Lain-lain : : Tidak ada kelainan

5. Riwayat allergi

: Tidak ada

6. Kebiasaan
a. Merokok

Apakah anda merokok? (Tidak) Apakah orang terdekat anda merokok? (Tidak)
b. Minum Alkohol

Apakah anda meminum alkohol ? (Tidak) c. Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? (Ya) Jenis olah raga yang biasa anda lakukan: Jalan Pagi dan badminton Berapa kali dalam seminggu? Jalan pagi 2x seminggu, badminton 1x seminggu Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tersebut? 30menit-1jam Minum kopi? (Ya) Berapa jumlah cangkir kopi yang anda minum dalam sehari? 3-5 cangkir

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini Dengan resep dokter Captopril PCT Dosis dan pemakaian 3 x 12.5 mg 3 x 500 mg

Tanpa resep dokter : -

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

Sering sekali

Kadang Jarang kadang sekali

Tidak pernah

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri Perlu bantuan seseorang Mandi Bergerak/Berjalan Transfer dari kursi roda (tidak memakai kursi Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Menelpon b.Keterbatasan fungsional roda) Tergantung orang lain sepenuhnya

sepenuhnya

Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/ almari, angkat barang belanjaan) <3 bulan tak terbatasi

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring 170/90 64 16 2 bulan yl 58 168 20,6 Duduk 170/90 64 16 1 bulan yl 58 168 20,6 Berdiri 170/90 68 16 Saat ini 58 168 20,6

Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Berat badan Tinggi badan BMI

2. Keadaan Kulit

: Biasa : Tidak. Lokasi Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak

Bercak kemerahan Lesi kulit lain Curiga keganasan Dekubitus

3. Pendengaran Ya Tidak

Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi 4. Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - Kanan - Kiri

Tidak

Dapatan funduskopi: Kanan Kiri

Normal (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)

Abnormal (jelaskan) -

Tak terlihat -

5. Mulut Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain Baik baik tidak Tidak -

6. Leher Derajat gerak Kel. Tiroid Normal Abnormal

Bekas luka pada tiroid Massa lain

: Tidak ada : Tidak ada

Kelenjar limfe membesar : Tidak 7. Dada Massa teraba Kelainan lain 8. Paru-paru Perkusi Auskult: - suara dasar - suara tambahan 9. Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising Ada - Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Ada Regular Ya ireguler tidak tidak tidak tidak Kiri Sonor Sn. Vesikuler Rh -/-, wh -/Kanan Sonor Sn. vesikuler Rh -/-, wh -/: Tidak ada : Tidak ada

ada Tak ada

+1

+2

+3

+4

d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

(Tidak diperiksa)

10. Abdomen Hati membesar Bising/bruit Nyeri tekan Cairan asites : Tidak : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Massa abdomen lain

Limpa membesar : Tidak

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan) Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal 12. Genital / pelvis Pelvis : Normal Ada Tidak -

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

peradangan Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: Tidak ada 14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek (mengulang) segera Terganggu

setelah

menit

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental : Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama presiden sekarang ? Nama presiden sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan 0 kesalahan : . baik

b. Perasaan hati / afeksi : Baik c. Umum Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Normal Abnormal (jelaskan)

Penjelasan tentang dapatan abnormal: Tidak ada d. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak Bila Ya, jelaskan

Penjelasan atas dapatan di atas: Tidak ada kelainan

C. DATA LABORATORIK

(20 Januari 2012) Pemeriksaan Hematologi : Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit

15 45 8000 4.4 252.000 8 16 15 182 54 98 151 74 146

14-18 g/dl 40-48 % 5000-8000/ ul 3.8-5.2 juta/ ul 150-450ribu/ ul <10 mm/jam 10-35 U/l 9-43 U/l < 200 mg/dl 35-80 mg/dl < 150 mg/dl 74 172 mg/dl < 110 mg/dl < 140 mg/dl

- LED Kimia darah : SGOT SGPT Cholesterol total HDL cholesterol LDL cholesterol Trigliserida Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Foto Thorax (20 Januari 2012) : Cor dan Pulmo tidak ada kelainan

E. DAFTAR MASALAH Problem/diagnostic Hipertensi Tanggal 23/2/12 Komentar Pasien sudah 10 tahun yang lalu didiagnosis menderita Hipertensi, selama ini pasien rutin minum obat, namun sudah hamper sebulan obat pasien habis dan tidak control ke

puskesmas.

Kemudian

muncul

keluhan

pasien berupa sakit kepala. Selain itu diperparah oleh kebiasaan pasien yang gemar minum kopi 3-5 cangkir. F. LAPORAN LANJUTAN Telah dilakukan kunjungan ke rumah pasien selama 3 kali.Pasien mempunyai pengetahuan yang cukup tentang penyakit yang dideritanya selama ini, selama 10 tahun pasien rutin minum obat namun sudah 1 bulan berhenti karena obat habis dan pasien mengaku tidak sempat untuk kontrol dikarenakan kesibukannya sebagai karyawan. Namun setelah diberikan penjelasan lebih lanjut mengenai penyakitnya meliputi penyebab, faktor resiko, komplikasi, pencegahan dan penatalaksanaan, pasien memahami pentingnya merubah kebiasaannya dan kewajiban untuk kontrol. Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan dapat tercapai dilihat dari terkontrolnya tekanan darah pasien dan kemauan pasien untuk rutin meminum obatnya.

Lampiran