Estudo de caso IRC 1.

INTRODUO

Os rins humanos so formados a partir de um conjunto de nfrons contidos por uma cpsula. Cada nfron uma unidade funcional autnoma, composta de um glomrulo, tbulos e dutos coletores. Os glomrulos, esquematicamente, so constitudos por um enovelado de capilares envoltos pela cpsula de Browman. Cabe a eles a tarefa de filtrar os cerca de 180L de fluidos que circulam no organismo todos os dias. A partir da, segmentos distintos dos tbulos, denominados tbulo proximal, ala de Henle e tbulo distal, so responsveis por modificar o ultrafiltrado glomerular e gerar urina, cuja composio e volume sejam adequados ingesto diria de gua e solutos. Aparentemente, somos dotados de mais nfrons do que seria necessrio para manter a homeostasia. Por isso, um indivduo que perde at 75% de sua funo renal permanece assintomtico. Os sintomas mais evidentes de uremia s aparecem quando a taxa de filtrao glomerular menor que 15% do valor normal, insuficiente para excretar a sobrecarga diria de gua e solutos. Na DRC, uma leso renal inicial (de causas variadas, conforme exposto anteriormente) desencadeia um processo de perda progressiva e irreversvel da funo renal. Durante esse processo, ocorrem vrias adaptaes estruturais e funcionais que, em ltima anlise, caracterizam a DRC. Inicialmente, em resposta a uma reduo de seu nmero, os nfrons aumentam de tamanho, o que chamado de hiperplasia renal. A partir da, ocorre um aumento nas taxas de filtrao e perfuso do rim. Os glomrulos sofrem adaptaes hemodinmicas que resultam em hipertenso glomerulare, posteriormente, perda seletiva, que a capacidade de restringir a passagem de macromolculas para a urina. Esse aumento da permeabilidade glomerular s protenas uma resposta reduo do nmero de nfrons.

Os tbulos tambm sofrem alteraes estruturais e funcionais com a DRC. H um aumento do tamanho do tbulo proximal e de sua capacidade reabsortiva, de forma a preservar o balano tubuloglomerular. Observa-se, tambm, um aumento da reabsoro no ramo ascendente espesso da ala de Henle, que diretamente proporcional taxa de filtrao glomerular. Alm disso, a reduo no nmero de nfrons acompanhada de aumento da secreo de potssio e da reabsoro de sdio no tbulo distal. Os sintomas que caracterizam a doena renal aparecem quando so atingidos os limites desse sistema de adaptao. A doena renal crnica (DRC) uma sndrome clnica, caracterizada pela perda lenta e progressiva das funes renais. Independente do insulto inicial provocado pela doena de base, a leso progride com esclerose glomerular e fibrose interticial, resultando em insuficincia renal crnica. Devido ao seu carter irreversvel, a grande maioria dos pacientes evolui para estgios mais avanados, nos quais se fazem necessrios o emprego de uma terapia substitutiva dos rins, a dilise ou transplante renal2. O nmero de indivduos dependentes de dilise vem crescendo substancialmente no mundo. No censo mais recente da Sociedade Brasileira de Nefrologia, realizado em 2007, registrou uma prevalncia de 383pacientes/milho de habitantes, sendo a hemodilise a modalidade de dilise predominante (90,7%). A nefropatia em estgio terminal pode resultar de uma grande variedade de diferentes nefropatias. Atualmente, 50% dos pacientes que evoluem para nefropatia em estgio terminal: 1. diabetes melitus; 2. glomerulonefrite; ou 3. hipertenso crnica. Com a nefropatia em estgio terminal vem uma srie de problemas relacionados com a incapacidade do rim de excretar os produtos de excreo, manter o balano de lquido e eletrlito e produzir hormnios. Conforme a insuficincia progride, o nvel de produtos de excreo circulantes eventualmente leva aos sintomas de uremia. Sendo est definida como a Sndrome clnica de mal-estar, fraqueza, nusea e vmito, cibras muscular e prurido, gosto metlico na boca e com freqncia comprometimento neurolgico que ocasionado por um nvel inaceitvel de excrees nitrogenadas no corpo. As

manifestaes so um pouco no especficas e variam nos pacientes. Nenhum parmetro laboratorial confivel corresponde diretamente ao incio dos sintomas. Pacientes com DRC apresentam no apenas uma perda progressiva e irreversvel da funo renal, mas uma complexa sndrome com diversos efeitos nos sistemas cardiovascular, nervoso, respiratrio, msculo-esqueltico, imunolgico e endcrino-metablico. O sistema respiratrio especificamente afetado tanto pela doena como pelo tratamento dialtico. Pacientes com DRC tambm apresentam diminuio da endurance e fora muscular respiratria quando comparados a indivduos saudveis. Alm da reduo da funo pulmonar e da fora muscular respiratria, pacientes com DRC submetidos hemodilise apresentam variao de peso devido sobrecarga de lquido corporal no perodo interdialtico. Essa sobrecarga em associao com um possvel aumento da permeabilidade capilar pulmonar pode resultar em edema pulmonar e efuso pleural, alteraes que poderiam explicar, pelo menos em parte, a reduo da funo pulmonar. A dilise uma teraputica que remove resduos metablicos, excesso de lquido corporal, e tambm retira aminocidos, peptdeos e vitaminas hidrossolveis do paciente. O acompanhamento mdico e nutricional extremamente importante, uma vez que algum sinal de depleo nutricional est presente em pacientes mantidos em dilise, variando de 10 a 70% naqueles em hemodilise e 18 a 51% na dilise peritoneal. Apesar dos benefcios dessa teraputica, que permite prolongar a vida dos pacientes com DRC, as condies impostas pela doena e pelo prprio tratamento dialtico resultam em uma srie de alteraes sistmicas, metablicas e hormonais que podem afetar adversamente a condio nutricional desses pacientes. De fato, a desnutrio energtico-protica uma condio freqente e apresenta uma estreita relao com a morbidade e mortalidade nos pacientes com DRC. Alm da diminuio do consumo alimentar, dos distrbios hormonais e das alteraes no metabolismo de protenas e de energia, que podem contribuir para o desenvolvimento da desnutrio nessa populao, recentemente, o estado inflamatrio tem sido destacado como um fator fortemente associado com a condio nutricional desses pacientes.

De forma geral, a desnutrio energtico-proteca nos pacientes com DRC parece ser decorrente tanto de ingesto alimentar reduzida, quanto do aumento do catabolismo protico e tambm do gasto energtico. A desnutrio um problema comum aos pacientes em programas de dilise crnica. As causas da desnutrio so mltiplas, como: - Perdas de aminocidos (em hemodilise), de protenas (em dilise peritoneal) e de vitaminas hidrossolveis; - Alterao do metabolismo de nutrientes, em virtude da uremia e devido s alteraes hidroeletrolticas, cido-bsicas e hormonais. A intolerncia glicose e a resistncia perifrica insulina, por exemplo, alteram o metabolismo normal de carboidratos e de protenas; - Manifestaes gastrintestinais, como gastroparesia, conduzindo s nuseas e aos vmitos; paladar metalizado e hlito urmico; alterao da motilidade intestinal (obstipao ou diarria), entre outros; - Interaes e competio entre frmacos e nutrientes; - Depresso e outros distrbios psicolgicos. Estes so problemas constantes nos pacientes em dilise, e interferem diretamente na quantidade e tipo de nutrientes ingeridos; - Anorexia, que pode ocorrer em virtude de alteraes fsicas (uremia, inflamao, infeces, sensao de fadiga/cansao) e psicolgicas; - Doenas intercorrentes e freqentes, como as infeces, j que a condio imune est deprimida pela uremia e pela desnutrio; - Hospitalizaes freqentes, alterando a rotina de vida e alimentar do indivduo; - Idade avanada, associada menor ingesto alimentar; - Condio scia econmica baixa; - Escolaridade; e - Problemas de dentio e alteraes no paladar. Aos altos nveis de marcadores inflamatrios (PCR e citoquinas), tambm esto associados diminuio do apetite.

2. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL IMC = 62 (1,64) = 23,13 Kg/m Eutrfica

CB = 21,7 cm De acordo com Frisancho (1990) a medida est abaixo do p5. A porcentagem de adequao da CB (Blackbum e Thornton, 1979) de 73,8% que a enquadra em desnutrio moderada. Clculo: Adequao da CB (%) = CB obtida (cm) x 100/ CB percentil 50

CMB = CB (DCT x 0,314) = 21,7 (13 x 0,314) = 17,62 cm Paciente encontra-se abaixo do percentil 5 (Frisancho, 1981) Pela porcentagem de adequao da CMB a paciente encontra-se em desnutrio leve (Blackbum e Thornton, 1979) Clculo: Adequao da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100/ CMB percentil 50

Dobra Cutnea Triciptal (DCT) De acordo com Frisancho (1981) a DCT da paciente que de 13,0mm encontra-se no percentil 10. A porcentagem de adequao a enquadra como desnutrida grave pois est muito abaixo de 70%, pois o valor obtido foi de 55,32% (Blackbum e Thornton, 1979). Clculo: Adequao da DCT (%) = DCT obtida (mm) x 100/ DCT percentil 50

rea Muscular do Brao corrigida (AMBc) sem osso Esse parmetro teve resultado de 18,2 cm2 ficando abaixo do percentil 5, caracterizando como desnutrio grave de acordo com Frisancho (1990), Blackbum e Thornton (1979).

Clculo: AMBc = [CB - x DCT /10]2 - 6,5 4 rea de gordura do brao (AGB) A rea de gordura do brao da paciente ficou entre o percentil 5 e o percentil 10 conforme a tabela do autor Frisancho (1990), pois obteve como resultado 12,71 cm2. Clculo: AGB = CMB x [DCT/10] - X [DCT/10] 2 2 Avaliao Bioqumica: Valores verificados Valores referncia de Avaliao acordo c/ de as 4

Protenas totais Albumina Globulina Colesterol LDL C HDL C Uria Creatinina TG Glicose Leuccitos

5,6 g/dL 1,4 g/ml 4,2 g/ml 280 mg/dL 150,0 mg/dL 30,0 mg/dL 50 mg/dL 4,0 mg/dL 200 mg/d 164,0 mg/dL 1840.000 cl/mm3 9,5 g/dl < 1200/mm3 2,50 mg/dL

6,3 8,1 g/ml 3,2 4,5 g/dL 2,8 3,5 g/dL < 200 mg/dL < 130 mg/dL > 40 mg/dL 10 45 mg/dL 0,6 1 mg/dL < 150 mg/dL 75 99 mg/dL 4500 11000 cl/mm3 12 -16 g/dL 1500 5000/mm3 < 0,8 mg/dL

referncias

Hemoglobina Contagem total de linfcitos PCR (Protena C Reativa)

O Hipotiroidismo altera os lipdios sanguneos principalmente triglicrides e LDL. As alteraes do perfil lipdico um fator de risco severo para pacientes com IRC. Na DRC ocorrem alteraes do metabolismo de lipdios. Os lpides circulam no plasma incorporado a lipoprotenas. Estas ltimas so hidrossolveis e contm um ncleo lipdico envolto por protenas especficas (apolipoprotenas), colesterol esterificado e fosfolpides. Os mecanismos pelos quais a DRC afeta o metabolismo das lipoprotenas ainda no so bem compreendidos. A alterao quantitativa mais freqente observada a hipertrigliceridemia, decorrente de uma

reduo da liplise de lipoprotenas ricas em triacilgliceris. Frequentemente tambm se observa reduo do HDL e aumento das lipoprotenas de densidade intermediria (IDL). Alm disso, h alteraes na distribuio de vrias apoprotenas. Geralmente a globulina est aumentada no LES e a hemoglobina diminuda. Os valores da albumina e da protena total estam diminudas como era esperado na IRC, mas no podemos usar como indicadores do estado nutricional, pois frequentemente esto alterados por outros fatores como inflamao, infeco e hidratao. A uria reflete a quebra protica endgena (catabolisada) ou exgena (ingerida). Pode indicar estado de hidratao. Sofre mais influncia do catabolismo protico do que a creatinina. Est aumentada na insuficincia renal. A creatinina til na avaliao da funo renal. Aumenta na medida em que diminui o ritmo da filtrao glomerular. Diminui com o aumento da filtrao glomerular. Sofre menos influncia da dieta do que a uria e, neste aspecto, melhor ndice de funo renal do que a ltima. Reflete a soma da ingesto de alimentos ricos em creatinina (ex. carnes) e produo endgena de creatinina (msculo esqueltico). Est aumentada na IRC. A glicose no caso de pacientes com IRC pode estar elevada devido intolerncia glicose, como provavelmente o caso. Outros fatores podem ser a pancreatite e a desnutrio crnica. A contagem de linfcitos est diminuda como ocorre no LES e na IRC. Na desnutrio energtico-protica encontra-se diminuda, porm em pacientes dialticos o resultado mascarado, pois ocorre reduo da atividade dos linfcitos. A contagem total de linfcitos tambm reflete o estado nutricional, porm aumentam nas infeces aguadas, virais, doenas colagenosas, e diminui nas doenas relacionadas deficincia do sistema imunolgico e com o uso de corticides. Valores menores que 1200 mm3 podem ser significativos na doena renal, como o caso. A dosagem de PCR pode ser usada como marcador indireto de subnutrio. Na doena renal, os altos nveis dessa protena, so independentes dos baixos nveis de albumina e presena de doenas cardiovasculares. Entretanto, o processo inflamatrio pode ter papel relevante no

desenvolvimento de subnutrio e doenas cardiovasculares nos estgios iniciais da doena renal. Sendo assim, poderia ser includo na avaliao nutricional. Porm o PCR deve ser considerado uma das principais protenas de fase aguada, podendo aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras 12h, em processos inflamatrios, infecciosos, infarto do miocrdio e neoplasias.

Exame Fsico Foi observado queda de cabelo e ressecamento que so ocasionados pela desnutrio protico-calrica. O edema ocorre pela incapacidade do rim (IRC) e tambm pela baixa quantidade de protenas verificadas no exame bioqumico de protenas totais e de albumina. A dor palpao pode ser pela pancreatite diagnosticada.

Sintomas Gastrointestinais A paciente apresenta nuseas. A principal causa a uremia, pois a sua toxicidade causa esse sintoma levando a anorexia na maioria dos casos. A anorexia tambm pode ser causada pela deficincia de zinco provocando disgeusia. Apesar da paciente est com o IMC dentro da faixa de normalidade ela est com depleo da massa magra e da massa gorda, pois em todos os outros parmetros antropomtricos avaliados ela encontra-se abaixo do percentil 10. Sendo classificado como desnutrio grave.

3. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS ENERGTICOS Peso ideal = 67 kg = IMC 24,9 kg/m2

Calorias: 35 kcal/PI/dia = 35 x 67 = 2345 kcal/dia

Protenas: 1,2 g/PI/dia.

Lipdios: 25% a 30% do VCT , evitando as gorduras saturadas e trans por causa da Dislipidemia.

Carboidratos: 55% a 60% do VCT, evitando carboidratos simples por causa do triglicrides elevado e da glicose tambm elevada.

Fibras: 20 35g Lquidos: 500 ml + volume urinrio de 24 horas = 500 + 800 ml = 1300 ml/dia Sdio: 1 a 3 g/dia Potssio: Hipecalemia severa = 1,5 g/ dia Hipercalemia leve = 2 a 3 g/dia A quantidade ideal vai depender da freqncia de dilise, volume urinrio e do tamanho corporal do paciente. Ferro: Recomendaes 200 mg ou a quantidade necessria para manter a ferritina srica > 10 mg. Clcio: 800 a 1500 mg/dia Fsforo: 800 a 1200 mg/dia Zinco: 12 -15 mg/dia cido flico: 1,0 5,0 mcg/dia Vitamina B6: 10 50 mcg/dia Riboflavina: 1,1 1,3 mg/dia Biotina: 30 mcg/dia Vitamina B12: 2,4 mcg Tiamina: 1,1 a 1,2 mg Vitamina D: 0,25 0,5 mcg

RECOMENDAO DIRIA DE SUPLEMENTAO COM VITAMINAS EM DIALISADOS: Vitamina A e K: no suplementar Vitamina E (UI): 400 800

Vitamina B6 (mg): 10 Vitamina B12 (g): 2,4 Vitamina C (mg): 75 90 cido flico (mg): 1 (aumentar a dose em at 10 mg em casos de hiper-homocisteinemia) Niacina (mg): 14 16 Biotina (mg): 30 cido pantotnico (mg): 5 O paciente com doena renal pode apresentar deficincia de vitaminas hidrossolveis, por restrio de alimentos-fonte de fsforo e potssio, e tambm por serem vitaminas dialisveis. A necessidade de suplementao deve ser avaliada de forma individualizada e depende da avaliao nutricional peridica. Para melhor adeso da paciente faria recordatrio alimentar dos ltimos trs dias, freqncia alimentar e verificaria a dieta usual. Assim poderei direcionar o plano alimentar tambm para suas preferncias pessoais. Dependendo de suas medicaes poderamos fazer outros tipos de modificaes.

4. PLANO ALIMENTAR Caf da manh: - 165 ml Leite Integral - 9g Achocolatado diet - 35g Queijo Minas - 2 und Po de forma de Centeio - 16g Requeijo - Banana Colao: - 1 und. Barrra Cereal Diet - 170ml Iogurte de frutas vermelhas diet

Almoo: - 1 Esc M CH Arroz - 1 Co M R Feijo - 2 und. Almndegas - 1 Esc M CH picada de abbora cozida - 2 fl G Acelga - 1 Col S CH tiras de Tomate - 165 ml Suco de Laranja - 12g Pudim de Baunilha Diet Lanche da Tarde - 2 und. Po forma Integral - 40g ricota - 200ml Iogurte natural desnatado

Jantar: - 150g Arroz integral cozido - 1 Co M R Feijo Carioca Cozido - 4 col. S C couve-flor cozida - 8 col S C Alface lisa crua - 4 col S ralada de Beterraba - 100g Cao em posta cozida - 200ml Suco de Laranja - 70g Chocolate ao Leite diet Ceia - 200ml Ch Matte - 2 und Biscoito Cream Cracker

6. BALANCEAMENTO DOS NUTRIENTES Qtde CHO (g) 340,52 x 4 = 1.362,08 Kcal Qtde PTN (g) Qtde LIP (g) 109,01 x 4 = 436,04 Kcal 71,56 x 9 = 644,04 Kcal

Valor Calrico Total Real (VCT real) = CHO(kcal) + PTN(kcal) + LIP(kcal) VCT real = 2.442,16

CHO (55 a 60%) VCT real = 2442,16 = 100% 1362,08 = X PTN (10 a 15%) VCT real = 2442,16 = 100% 436,04 = X LIP (25 a 30%) VCT real = 2442,16 = 100% 644,04 = X = X 26,37% = X 17,85% = X 55,77%

Balanceamento de nutrients = 99,99% 100%

7. PRESCRIO E CONDUTA DIETOTERPICA As metas da terapia nutricional no controle de nefropatia em estgio terminal so as seguintes: - Prevenir a deficincia e manter o bom estado nutricional por meio da ingesto adequada de protena, energia, vitamina e mineral; - Controlar o edema e desequilbrio de eletrlito pelo controle da ingesto de sdio, potssio e lquido;

- Prevenir ou retardar o desenvolvimento de osteodistrofia renal pelo controle da ingesto de clcio, fsforo e vitamina D; - Capacitar o paciente a ingerir uma dieta palatvel, atraente e adequada ao seu estilo de vida o mximo possvel; e - Para a terapia nutricional ser efetiva em pacientes no internados devemos fazer uma educao muito mais intensa e freqente pois o prprio ser responsvel por sua alimentao. A dieta ser para a recuperao do estado nutricional, seguindo as caractersticas exigidas para a paciente com IRC em dilise. Como a paciente est com anorexia iniciaremos a dieta para manuteno do peso, isto , para ela parar de emagrecer de acordo com a sua aceitao vamos evoluindo a dieta. Dieta hipercalrica, hiperproteca, normolpidica e para controle da glicemia.

FONTES ALIMENTARES QUE DEVEM SER CONSUMIDAS, EVITADAS E CONTROLADAS PROIBIDO O CONSUMO DE: - carambola; - as especiarias como canela, coentro, cominho, cravo da ndia, manjerico, manjerona e pprica; - conservas e defumados em geral; - legumes secos; - molhos e temperos comerciais (caldo Knorr, maggi, sopas de envelope, ajinomoto); - condimentos salgados (mostarda, alcaparras, pepinos em conserva, azeitonas, etc.) - bebidas gasosas, sodas; - bebidas alcolicas; - pastilhas digestivas; - pastilhas contra tosse; - chocolate; - frutas secas. TEOR DE POTSSIO EM PORES USUAIS DE ALGUNS ALIMENTOS

Alimentos com pequena e mdia quantidade de potssio (< emEq/poro): - 1 laranja lima mdia - 1 banana ma mdia - 1 caqui mdio - 2 pires de jabuticaba - 1 fatia mdia de abacaxi - 10 morangos - 1 fatia de melancia - 1/2 manga mdia - 1 pra mdia - 1 pssego mdio - 1 ameixa fresca mdia - 1/2 copo de suco de limo - 1/2 copo de suco de uva - 5 folhas de alface - 2 pires (ch) de agrio - 1/2 pepino pequeno - 1 pires (ch) de repolho - 3 rabanetes mdios - 1 pimento mdio - 1 tomate pequeno - 1/2 cenoura mdia - 1 pires (ch) de escarola crua

Alimentos com elevada quantidade de potssio ( > 5,1 mEq/poro): - 1 banana nanica ou prata mdia - 1 fatia mdia de melo

- 1 laranja mdia - 1 kiwi mdio - 1/2 abacate mdio - 1 mexerica - 1/2 copo de gua de coco - 1 fatia mdia de mamo - 1 pires (ch) de acelga crua - 1 pires (ch) de couve crua - 3 colheres (sopa) de beterraba crua - 1 pires (ch) de batata frita - 2 colheres (sopa) de massa de tomate - 1 concha pequena de feijo - 1 concha pequena de lentilha Hortalias como couve-flor, espinafre, berinjela, vagem, quiabo, brcolis, abobrinha, batata, mandioquinha e abbora devem ser cozidas em gua e esta deve ser desprezada.

Outros alimentos com elevada quantidade de potssio: Frutas secas, tomate, extrato de tomate, caldo de cana, oleaginosas (amendoim, castanha etc.), chocolate, caldas de compotas de frutas, sucos concentrados e especiarias.

8. ORIENTAES NUTRICIONAIS

- Seguir corretamente as refeies, as quantidades e os horrios prescritos em sua dieta; - Fazer as refeies em local tranqilo, sentado mesa e mastigando bem os alimentos, pois facilitar a digesto dos alimentos; - Doces, bolos, biscoitos recheados, chocolates, balas, mel, acar, enfim, todos os alimentos que contm acar devem ser evitados;

- Alimentos gordurosos como: bacon, toucinho, banha, pele, frituras, carnes gordurosas, tambm devem ser evitados, porque estes possibilitam que apaream doenas das veias e do corao. Prefira carnes magras, assadas, cozidas ou bifes grelhados. D preferncia s carnes brancas (frango) e peixe; - Use uma colher de sopa de azeite na salada de seu almoo diariamente. Este ajuda o corpo a formar o colesterol bom, mas CUIDADO!!! No consuma alm do que est prescrito em sua dieta; - Toda a alimentao deve ser preparada sem sal. Para melhorar o sabor, use: cebola, cheiro verde, alho e limo. Quando permitido o sal, coloque-o no prato na hora de servir (1 tampa de caneta BIC equivale a 1g de sal); - Mortadela, salame, salsicha, presunto e alimentos em conserva devem ser evitados porque so ricos em gordura e sal; - Lembre-se: os vegetais (verduras) so seus grandes aliados, porque alm de controlar a velocidade com que o acar vai para o sangue, tambm ajudam no funcionamento do intestino (evitam que o intestino fique preso). No entanto,

LIVRES: berinjela, pepino, agrio, pimento, mostarda, abbora d'gua, quiabo, abobrinha,
brcolis, jil, couve-flor, alface, repolho, cebola.

PODEM SER USADOS EM PEQUENAS QUANTIDADES: chuchu, moranga, ervilha (natural,

no enlatada), vagem.

DEVEM SER EVITADOS (SO RICOS EM POTSSIO): almeiro, couve, cenoura, batata
inglesa, mandioca, chicria, beterraba, feijo, lentilha, car, serralha, acelga, palmito, ervilha enlatada, tomate, espinafre, batata doce, nabo.

- As frutas tambm contm fibras que ajudam a diminuir a velocidade com que a glicose vai para o sangue. No entanto, algumas so ricas em fsforo e potssio e devem ser evitadas ou consumidas em pequenas quantidades. Preste ATENO nas frutas permitidas e nas que devem ser evitadas pelo paciente com insuficincia renal crnica e diabetes, no esquecendo de seguir as quantidades prescritas:

LIVRES: abacaxi, lima, ma, melancia, tangerina, manga espada.

PODEM SER USADAS EM PEQUENAS QUANTIDADES: laranja serra d'gua, figo, mamo,
caqui, morango, goiaba, caju, pra, ameixa amarela.

DEVEM SER EVITADAS (SO RICAS EM POTSSIO): banana, abacate, ameixa preta.

- O paciente submetido hemodilise deve estar atento ao controle do sdio, potssio, fsforo e lquidos de sua dieta; - Use adoante para adoar bebidas, mas no abuse, pois este pode deixar um gosto amargo nos alimentos. Sempre conte as gotas quando usa-lo; - Os alimentos ricos em potssio devem ser cozidos em uma boa quantidade de gua e a mesma deve ser trocada vrias vezes. Aps o cozimento a gua deve ser desprezada. Mesmo depois desse procedimento seguir as quantidades recomendadas; - Carambola proibida, pois txica para pacientes com doena renal crnico; - Tomar cuidado a ingesto de sopas, por causa do controle hdrico e por causa do potssio (devemos cozinhar os legumes antes de consumi-los e desprezar a gua do cozimento); - Cuidado com o consumo de refrigerantes ou bebidas em geral, principalmente por causa da restrio hdrica, e lembre-se que algumas bebidas tm alto teor de fsforo; - No fique muito tempo sem se alimentar. Procure comer algo de 3 em 3 horas;e - Evitar o consumo de bebidas alcolicas.

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