Endodontia

Avanos no desenvolvimento de materiais e tcnicas aperfeioam o controle da infeco endodntica

Embora ainda haja necessidade de estudos clnicos controlados, acredita-se que a incorporao das novas tecnologias disponveis atualmente pode melhorar a qualidade geral do tratamento endodntico
por swellyn Frana Classicamente afirma-se que a Endodontia a especialidade que mantm dentes na cavidade bucal. Isso porque, sendo responsvel pelo estudo da polpa dentria, do sistema de canais radiculares e dos tecidos periapicais, esta especialidade tem como objetivo prevenir e tratar as alteraes pulpares e suas sequelas no peripice, possibilitando a reabilitao funcional e esttica do elemento dental. De acordo com o mestre e doutor em Endodontia, professor titular de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (Fousp), Giulio Gavini, nos ltimos anos, com o avano do conhecimento no campo da microbiologia, firmou-se o conceito de preveno e tratamento da periodontite apical. Assim sendo, o principal objetivo da Endodontia tentar impedir, num primeiro momento, a contaminao do sistema endodntico e, caso isso ocorra, promover a descontaminao e evitar a recontaminao. Mesmo seguindo rigorosamente os princpios do tratamento endodntico, algumas vezes o mtodo no atinge o sucesso esperado. Para Gavini, isso ocorre porque associada infeco microbiana o endodontista pode se deparar com uma complexidade anatmica, que limita a ao dos instrumentos endodnticos, das substncias qumicas e da medicao intracanal, alm de criar dificuldades para o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares. O sucesso da terapia endodntica est diretamente relacionado com a eliminao ou a reduo da contaminao microbiana, o selamento do espao endodntico e a adequada restaurao do dente. Normalmente, o insucesso ocorre em razo da manuteno da contaminao, principalmente em reas anatmicas inacessveis como istimos, intercondutos e canais laterais, podendo ocorrer, tambm, uma recontaminao ps-tratamento endodntico, atravs da infiltrao coronria. Em cerca de 5% dos casos de insucesso, a infeco pode localizar-se alm dos limites do canal radicular,
166

na superfcie externa da raiz ou na leso periapical. Frente a um insucesso endodntico, a reinterveno cirrgica ou no cirrgica normalmente consiste em alternativa teraputica vivel e com bom prognstico, considera. No que se refere ao papel do antibitico no controle da infeco endodntica, o professor da Fousp esclarece que somente nos casos de abscesso dento alveolar agudo seu uso recomendado, sempre associado s medidas locais que visam o esvaziamento do contedo eventual do canal radicular, a drenagem da coleo purulenta e a reduo da microbiota, atravs do preparo qumico-mecnico e emprego da medicao intracanal. Conforme acrescenta Gavini, o uso da medicao intracanal necessrio, principalmente nos casos de periodontite apical para complementar a antissepsia do sistema de canais radiculares, iniciada durante o preparo qumico-mecnico. Nesses casos, o hidrxido de clcio deve ser utilizado pela sua ao antimicrobiana e capacidade de neutralizar endotoxinas. Nos casos de periodontite apical crnica, a infeco endodntica primria ou secundria, em aproximadamente 95% dos casos, encontra-se no interior do canal radicular, portando, a prescrio de antibiticos para uso sistmico, nestes casos, mostra-se ineficaz. Pode ser usado como medicao intracanal em situaes especficas, como nos casos de dentes portadores de pice incompletamente formado e mortificao pulpar, em que condutas de regenerao pulpar ou revitalizao so institudas. Nestes casos, dentre as vrias combinaes possveis, a mais usual a mistura proposta por Hoshino E., Kurihara-Ando N., Sato I. et al., em 1996, que mistura partes iguais de ciprooxacina, metronidazol e minociclina em veculo hidrossolvel, como o polietilinoglicol. Cabe ressaltar, que a minociclina pode promover alterao cromtica das estruturas dentais. Para potencializar a descontaminao, o professor da Fousp, Gavini, cita a tcnica de irrigao, bem como os irrigantes como essenciais em razo da complexidade anatmica do sistema de canais radiculares. Em relao aos irrigantes, o hipoclorito de

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 166

16/08/12 16:12

Matria de capa
sdio ainda constitui a soluo de eleio, em razo da sua ao antimicrobiana e capacidade de dissoluo tecidual. O digluconato de clorexidina uma opo, apresentando atividade antimicrobiana semelhante ao hiploclorito de sdio sem, contudo, dissolver matria orgnica. Alguns fitoterpicos tm sido testados como o detergente derivado do leo da mamona, extrato de gengibre e barbatimo, todos com resultados promissores. O emprego de solues desmineralizantes, como EDTA e cido ctrico, potencializa a antissepsia ao promoverem o aumento da permeabilidade dentinria e, consequentemente, da rea de atuao das solues descontaminantes. Dispositivos para irrigao, como as pontas ENDO EZE e Navitip, e os sistemas RinsEndo, EndoVac, EndoActivator, recentemente lanados, parecem otimizar a ao das substncias qumicas utilizadas para a sanificao do espao endodntico. Entretanto, as evidncias ainda apontam para a Irrigao Ultrassnica Passiva como o mtodo mais eficaz para a limpeza e antissepsia do sistema de canais radiculares. J com relao instrumentao, Gavini esclarece que o preparo automatizado, empregando-se dispositivos rotatrios, oscilatrios ou recprocos, constitui uma realidade, podendo ser empregado em praticamente todos os casos, substituindo o preparo manual. Em ternos de qualidade, acredito que o preparo automatizado possa alcanar resultados to bons quanto o manual, sendo que o treinamento do operador e, consequentemente, seu adestramento, ser o fator determinante do sucesso. Na opinio do doutor e especialista em Endodontia, mestre em Engenharia de Materiais e professor do curso de mestrado em Endodontia da Universidade Grande Rio (Unigranrio), Gustavo De-Deus, no que se refere aos sistemas de instrumentao automatizados, houve avanos marcantes em relao ao alargamento mecnico, assim como na capacidade de debridamento do espao radicular. Sobre o alargamento mecnico do espao radicular, o avano se divide em dois pontos: os sistemas reciprocantes e os instrumentos para explorao mecanizada do canal os chamados path files. Recentemente, o professor L. Stephen Buchanan fez questo de frisar que a introduo dos path files foi para ele o maior avano prtico dos ltimos tempos na Endodontia. claro que ainda existe espao para melhorias nesses instrumentos, mas sem dvida, a vida prtica do endodontista j pode ser melhor com o que temos atualmente disponvel no mercado. Questionado sobre a importncia da microscopia operatria para a Endodontia, Gavini a considera enorme. Antigamente, afirmava-se que os olhos do endodontista eram seu polegar e indicador. Sem dvida, a sensibilidade tctil-digital tem que ser desenvolvida e aprimorada, porm, a incorporao prtica diria da microscopia operatria possibilitou a visualizao detalhada dos procedimentos por meio da ampliao e da iluminao direta do campo. Inmeros procedimentos foram facilitados, tais como a localizao de canais, a desobturao, a remoo de retentores e de instrumentos fraturados, bem como o diagnstico de trincas ou fraturas. Evidentemente, como todo equipamento novo, o profissional passa por um perodo de adaptao, sendo que a curva de aprendizagem pode variar de trs a seis meses.

Segundo o especialista, mestre e doutor em Endodontia e especialista em Didtica do Ensino Superior e em Biotica, Marco Versiani, desde o incio da dcada de 1990 muito se discute sobre o impacto da aplicabilidade clnica de novos dispositivos tecnolgicos desenvolvidos para o tratamento endodntico. Dentre eles, o que provavelmente trouxe maior impacto foi o desenvolvimento de instrumentos de rotao contnua fabricados com uma liga constituda de nquel e titnio, os chamados instrumentos rotatrios de nquel-titnio (NiTi). Apesar de ser considerado como um momento de mudana no paradigma do preparo mecnico do canal radicular, a utilizao desta liga nas reas de biomedicina e engenharia j acontecia desde a dcada de 1960. Basicamente, o uso destes novos instrumentos trouxe reduo no tempo operatrio, na fadiga do operador e no arsenal necessrio para o preparo mecnico do canal radicular, comparado ao tratamento convencional, usando-se limas manuais de ao inox. Porm, surgiram outras questes como o aumento na frequncia de fraturas de instrumentos, a necessidade de aprimoramento tcnico em cursos especficos e o investimento extra em dispositivos de acionamento mecnico destes novos instrumentos. Neste sentido, o grande desafio para ns, educadores, foi desenvolver ferramentas didticas que permitissem ao clnico compreender as mudanas conceituais nas tcnicas de instrumentao de forma a ser capaz de aplic-las na sua prtica clnica. Isto decorreu em razo das dezenas de sistemas rotatrios lanados que apresentavam, alm de diferenas no design, novas representaes visuais sem padronizao, dificultando a identificao dos instrumentos. Ento, apesar do avano proporcionado, a transio da instrumentao manual para a instrumentao rotatria com instrumentos de NiTi na prtica clnica, tornou-se, em certo aspecto, complexa. No ano de 2011, conforme relato de Marco Versiani, surgiu uma nova gerao de instrumentos produzidos com uma liga de NiTi tratada termicamente (M-Wire) com a proposta de realizao do preparo mecnico do canal radicular usando-se um nico instrumento. Os principais sistemas representantes desta nova gerao de instrumentos so o Reciproc (VDW), o WaveOne (Dentsply) e o One Shape (Micro-Mega). O Reciproc e o WaveOne trazem uma mudana conceitual na dinmica de movimento do instrumento em relao aos instrumentos rotatrios, que passa a ser reciprocante. Nesta nova dinmica, o instrumento alterna entre a rotao no sentido horrio e anti-horrio, sendo a rotao no sentido de corte maior que a rotao inversa. evidente que se considerarmos a complexidade anatmica do sistema de canais radiculares, seria ingnuo pensar que com apenas um instrumento seja possvel realizar completamente o preparo mecnico. Portanto, o conceito de sistema de instrumento nico, apesar de atrativo comercialmente, equivocado do ponto de vista biolgico. Entretanto, possvel substituir uma parte substancial do arsenal utilizado no preparo biomecnico com estes novos instrumentos que tm apresentado bons resultados nos estudos publicados. Contudo, um dos aspectos que considero mais importante nesta nova proposta
167

novas geraes de instrumentos podem otimizar prtica clnica

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 167

16/08/12 16:12

Endodontia
com limas manuais pode ser muito desafiador e consumir muito tempo, especialmente nos casos de clnicos inexperientes. Um caminho prvio pode ser criado por instrumentos rotatrios de NiTi especialmente desenhados para esta finalidade, contudo, isso significa a adio de 3 a 4 instrumentos no armamentarium endodntico. Somado a isso, a maior preocupao com os instrumentos rotatrios de NiTi so as fraturas: observou-se que o nmero de artigos publicados sobre esta questo aumentou drasticamente desde a introduo desses sistemas. Yared ainda ressalta que o movimento recproco rotatrio com nico instrumento, Reciproc, uma mudana de paradigma porque segue contra o ensino padro corrente, que requer o uso sequencial de diferentes instrumentos para alargar o canal at que se alcance a modelagem desejada. Neste novo conceito, utiliza-se na maioria dos canais somente um instrumento em movimento recproco rotatrio sem uso de instrumento manual previamente. Trata-se, tambm, de uma mudana de paradigma porque vai completamente contra o ensino padro corrente de se criar um caminho prvio com instrumentos de menor calibre, prioritariamente ao uso de instrumentos mecanizados, para minimizar a incidncia de toro e fratura. No movimento recproco rotatrio com instrumento nico so aplicados ngulos especficos no sentido horrio e anti-horrio ou utilizada a rotao. Tais ngulos so menores do que o ngulo elstico do instrumento em que a deformao permanente estrutural da liga ocorre (patente pendente de Yared G.). Portanto, a fratura do instrumento por exo ou dobramento e a fratura por fadiga torsional so grandemente reduzidas. Este aspecto de segurana uma vantagem adicional que o movimento recproco rotatrio de instrumento nico oferece comparando-se aos tradicionais sistemas rotatrios de NiTi. Quando se discute novos conceitos de preparo do canal radicular, Yared ainda considera obrigatrio mencionar a Self Adjusting File (SAF) instrumento auto-ajustvel (NT) que utiliza um instrumento compressivo oco em pea de mo com vibrao ou no. A maior desvantagem desse interessante conceito, segundo o premiado da Faculdade de Toronto, a necessidade de se criar um caminho prvio com limas de calibre 20 a 30. A criao de um caminho com semelhante calibre pode ser alcanada facilmente em canais estreitos e curvos por clnicos experientes. No movimento recproco rotatrio de instrumento nico, a criao do caminho prvio no necessria na maioria dos canais, mesmo com curvas severas e em canais estreitos. Somado a isso, os instrumentos Reciproc so muito eficientes nos retratamentos com obturaes de guta-percha com carregador plstico. O instrumento SAF no trabalha em retratamentos. Em resumo, o novo conceito de movimento recproco rotatrio de instrumento nico, Reciproc, traz proficincia e segurana por meio de simplicidade de uso. O professor da Unigranrio, Gustavo De-Deus, concorda que o avano relacionado qualidade do debridamento qumico e mecnico do espao radicular se deve ao desenvolvimento de um instrumento de fato inovador, que a lima auto-ajustvel, a SAF. A SAF um perfeito exemplo da abordagem de como pensar fora da caixa, pois um instrumento inovador em vrios aspectos, inclusi-

Giulio Gavini

o fato da curva de aprendizado com os sistemas reciprocantes ser menor do que a dos sistemas rotatrios. A implicao direta que muito mais simples para o clnico aprender e migrar para esta nova tecnologia do que foi com os sistemas rotatrios. Assim, apesar de ter pontuado algumas deficincias destas novas tecnologias, considero que o desenvolvimento destas ferramentas visa no apenas fornecer maior previsibilidade e qualidade no preparo do canal radicular, mas tambm oportunizar que clnicos no especialistas, com interesse em Endodontia, tambm possam otimizar sua atividade clnica, favorecendo o tratamento de seus pacientes, enaltece Versiani. Estudioso do assunto, o mestre em Endodontia, que atua no Canad e j recebeu o Prmio Mestre Bruce Howard para a Excelncia no Ensino - o mais alto prmio de ensino na Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto -, Ghassan Yared, esclarece que muitos sistemas de preparo do canal radicular tm sido introduzidos recentemente, sendo a maior parte instrumentos movidos a motor, de NiTi, aplicados em rotao contnua. Ele prefere se referir Reciproc no como um novo sistema para preparo do canal radicular, mas como um novo conceito de preparo. Nesse novo conceito, que foi introduzido em 2008, o preparo do canal realizado utilizando-se um instrumento de NiTi de desenho especfico, usado em movimento recproco rotatrio e sem cateterismo ou negociao prvia do canal. A maioria dos canais, mesmo severamente curvos e muito estreitos como o msio-vestibular do molar superior, pode ser modelado com um nico instrumento movido a motor, o Reciproc, utilizado em movimento recproco rotatrio, sem a necessidade de se criar um caminho inicial ou prvio. Os abridores de orifcio no so mais necessrios nesse conceito. Para o especialista, os instrumentos de NiTi tradicionais oferecem vantagens no preparo do canal. Entretanto, esses sistemas exigem o uso de numerosos instrumentos em passos operatrios complicados para alargar o canal at que se chegue a um calibre adequado. Tambm necessitam da criao de um caminho prvio sua aplicao (cateterismo ou negociao). Esse procedimento
168

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 168

16/08/12 16:12

Matria de capa
recproco. Isso se deve a dois fatores principais: (1) o uso da liga MWire, que aumenta significantemente a exibilidade do instrumento, assim como sua resistncia fratura e (2) o design desses instrumentos, que foi especificamente projetado para cortar usando o movimento recproco. Por esses avanos na produo dos instrumentos, acho que hoje no existe mais espao para dvida em relao tima eficincia mecnica dos sistemas reciprocantes em alargar o espao radicular, assim como o ganho de segurana em relao possibilidade de fratura. Na avaliao de Versiani, apesar de se divulgar constantemente que o lanamento dos instrumentos rotatrios e reciprocantes representariam uma mudana de paradigma no preparo mecnico do canal radicular, na realidade, seu nico fato inovador est relacionado ao uso da liga de NiTi. Mudar paradigma significa mudar completamente a perspectiva do que se fazia antes. Neste sentido, o movimento rotatrio usado no preparo do canal radicular um conceito antigo desenvolvido no final do sculo XIX com o aparecimento das brocas Gates-Glidden; o uso de movimento reciprocante para acionamento de instrumentos endodnticos data do fim da dcada de 1960 e a diferena no ngulo de rotao (horrio e anti-horrio), por sua vez, adveio do conceito de fora balanceada proposta na dcada de 1980. Portanto, ao analisarmos o desenvolvimento histrico da Endodontia conclumos facilmente que nenhuma das denominadas novas tecnologias realmente uma mudana de paradigma, considerando-se que os conceitos nos quais so baseados j haviam sido propostos bem antes. Na verdade, foi a possibilidade do uso das ligas de NiTi que permitiu o desenvolvimento de instrumentos que apresentassem resistncia suficiente para serem usados com relativa segurana em movimento de rotao contnuo ou reciprocante. Por outro lado, Versiani concorda que uma mudana real de paradigma do preparo biomecnico foi o desenvolvimento do instrumento SAF. Sua estrutura compreende um corpo oco, compressvel, de paredes finas, compostas por uma delicada trelia de nquel-titnio, recoberta por uma camada abrasiva. Sua ao promove o desgaste uniforme da dentina pelo movimento vibratrio de baixa amplitude, promovido por um aparato especfico, resultando em um canal com seco transversal similar ao original, mas com dimenses ligeiramente maiores. O avano tecnolgico mais significativo, alm do design revolucionrio da SAF, est na sua capacidade de realizar o preparo mecnico e qumico simultaneamente, por meio de um dispositivo de irrigao especial (VATEA), que injeta um uxo constante do irrigante atravs do seu corpo oco, fazendo com que a soluo circule livremente e de forma simultnea ao mecnica promovida por sua superfcie abrasiva nas paredes do canal. Versiani conclui que para falar do impacto destas tecnologias no tratamento endodntico so necessrios estudos clnicos com desenhos metodolgicos adequados, critrios de sucesso/insucesso bem estabelecidos e que tenham durao suficiente para se mensurar os resultados reais. Porm, na ausncia destes, poderamos inferir afirmativamente que o desenvolvimento tecnolgico - por meio do surgimento de novos instrumentos, novos aparatos para recursos diagnsticos e de magnificao , tm permitido a reali169

Gustavo De-Deus

ve, porque irriga ao mesmo tempo em que corta a dentina. Por isso, o professor Siqueira Jr., em 2010, definiu a SAF como sendo um sistema de instrumentao-irrigao conjugado. O meu grupo j estudou e ainda est estudando bastante a SAF. Apesar desse inovador instrumento no estar sendo muito discutido nos ambientes endodnticos, acredito que o conceito de instrumentao/irrigao conjugado veio para ficar. De alguma forma, o desenvolvimento da SAF nos mostrou que existem outras formas de alargar e irrigar o espao radicular. Mais importante ainda, a SAF mostrou que podemos tentar adaptar o instrumento anatomia radicular e no ficarmos somente restritos ao modelo corrente dos atuais sistemas de NiTi, nos quais temos que adaptar a anatomia ao instrumento. Mas bom deixar claro que apesar dos excelentes resultados in vitro em mais de 20 trabalhos independentes publicados nas melhores revistas da Endodontia no estou dizendo que a SAF uma resposta definitiva, mas tambm no tenho dvidas que a SAF relembrou a Endodontia do potencial que solues criativas podem ter. Certamente, teremos avanos futuros com instrumentos/sistemas que seguiro esse conceito de instrumentao/irrigao conjugado. De-Deus comenta que, desde o final de 2008, seu grupo trabalha estudando a tcnica original do movimento recproco, tal como descrita por Yared (2008). Eles fizeram uma srie de experimentos in vitro, assim como experimentaram clinicamente a tcnica original que usava a lima ProTaper F2 com movimento recproco. Desde o incio, a ideia me agradou, primeiramente devido possibilidade de eliminar o uso de um instrumento especfico para realizar a fase de pr-alargamento cervical do canal, assim como pela melhor segurana em relao ao risco de fratura que o movimento recproco proporciona. No entanto, percebemos que em determinadas situaes anatmicas a tcnica carecia de eficincia mecnica justamente porque o instrumento ProTaper F2 muito rgido e com pouco poder de corte, quando usado em movimento recproco. O ponto em questo no momento que os novos instrumentos reciprocantes WaveOne (Dentsply) e Reciproc (VDW) conseguiram superar as deficincias mostradas pelo instrumento ProTaper F2, usado em movimento

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 169

16/08/12 16:12

Endodontia
zao de tratamentos, retratamentos e cirurgias apicais com maior previsibilidade de resultado. Assim, a evidncia clnica tem mostrado que a incorporao destas novas tecnologias contribui no sentido de melhorar os ndices de sucesso na prtica clnica. Entusiasta dos sistemas reciprocantes, o professor da Unigranrio, Gustavo De-Deus, salienta que o aspecto que mais lhe chama ateno em relao ao tema no vem sendo muito discutido nos congressos e nos artigos, e diz respeito ao potencial impacto educacional que essa tecnologia pode ter na Endodontia. fato evidente que temos um grande problema educacional na Endodontia hoje, agudizado em pases como o Brasil que formam muitos especialistas por ano, numa dinmica estabelecida por um modelo no qual a quantidade inversamente proporcional a qualidade da formao. Num cenrio como esse, qualquer tecnologia, tcnica ou instrumento que consiga mexer na curva de aprendizado deve ser seriamente levado em considerao, afinal, a Endodontia , pela sua prpria essncia, uma especialidade tecnicamente desafiadora. Na Endodontia, existem duas grandes curvas de aprendizado que so (1) a localizao e o acesso entrada dos canais e o (2) alargamento mecnico do canal radicular. Em relao ao preparo mecnico, dois pontos so muito difceis de serem ensinados, que so o pr-alargamento cervical principalmente com o uso das brocas Gates Glidden - e a manobra do glide path. No Brasil, a grande maioria dos cursos, assim como a grande maioria dos clnicos, usa as brocas Gates Glidden para realizar o pr-alargamento cervical logo no incio do preparo mecnico. Os problemas ocorrem em parte porque as brocas Gates Glidden so instrumentos cortantes muito difceis de serem usados com eficincia e segurana. Informalmente, existem estimativas apontando que pelo menos quatro ou cinco anos de treinamento exclusivo dedicado Endodontia so necessrios para um profissional aprender a utilizar as brocas Gates Glidden de modo apropriado e seguro. A manobra do glide path, ento, um desafio constante, reconhecido mundialmente tanto pela dificuldade tcnica quanto pela sua eficincia em aumentar a segurana dos sistema rotatrios de NiTi. A manobra do glide path evita o travamento da ponta do instrumento e, dessa forma, previne de certo modo a fratura por toro. A manobra do glide path tambm dificultada porque quando usamos as brocas Gates Glidden, por um lado removemos as interferncias cervicais facilitando o acesso ao tero apical e ao forame principal, mas por outro lado tambm entulhamos uma quantidade considervel de raspas de dentina na direo apical, dificultando, assim, a realizao do glide path. Tendo como base a dificuldade tcnica para a realizao do glide path, assim como o pr-alargamento usando as brocas Gates Glidden, a proposta do sistema Reciproc muito interessante, pois mexe diretamente com esses dois pontos do preparo mecnico. Ou seja, a proposta do sistema interessante do ponto de vista educacional para a Endodontia. O sistema Reciproc prope que, em casos mais simples e rotineiros, aonde no existam curvaturas severas e o canal tenha luz radiogrfica, o preparo mecnico pode ser realizado sem pr-alargamento e sem a necessidade de glide path. Se isso for verdadeiro e as pesquisas devem trabalhar para verificar essa hiptese no existe
170

sistemas reciprocantes X impacto educacional

Marco Versiani

dvida que isso ser um importante avano. Realizar todo o alargamento mecnico, de modo automatizado, sem necessidade de um instrumento especfico para o pr-alargamento, assim como sem a necessidade de glide path, tambm muito interessante para o clnico geral que faz Endodontia, e alguns acreditam que esse seja o maior foco de mercado para os sistemas reciprocantes. A equipe de De-Deus acabou de finalizar um estudo in vitro com 500 canais de molares inferiores (classe I e II) que foram instrumentados com o sistema Reciproc, com o simples objetivo de observar o percentual que conseguiriam chegar ao pice sem realizar nenhum pr-alargamento cervical ou glide path. Os resultados foram extremamente promissores, uma vez que em mais de 95% dos canais o instrumento Reciproc #1 foi capaz de alcanar o forame principal sem pr-alargamento cervical e sem glide path. A taxa de fratura foi baixssima, somente 0,2%, o que realmente vem a confirmar um avano na segurana devido combinao do movimento recproco e do uso nico. De-Deus considera que, de um modo geral, h crticas muito severas aos sistemas de lima nica e movimento recproco, principalmente por parte dos endodontistas com formao clssica Schilderiana. Eles argumentam que a Endodontia complexa e no h como mudar isso porque a anatomia radicular complexa. Mas, como pesquisador, a ltima coisa que posso me dar ao luxo de ter uma opinio pr-formada e pr-concebida sobre algo novo que ainda no foi devidamente estudado. Como eu disse anteriormente, j est atestada por vrios profissionais a capacidade de se alargar o canal radicular com uma nica lima. No entanto, preciso ser frisado que o alargamento proporcionado por uma nica lima deve ser considerado como sendo o alargamento mnimo de um canal tpico em termos de dimetro apical e taper. Na grande maioria das vezes, teremos que trabalhar mais com outros instrumentos mecanizados ou manuais para alargar mais o tero apical radicular. Meu grupo est comeando a trabalhar na questo da capacidade dos sistemas de NiTi automatizados de alargar os espaos radiculares de forma mais veloz. Em meados da dcada de 1970, Schilder props que a limpeza & modelagem

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 170

16/08/12 16:12

Matria de capa
um processo transoperatrio que ocorre de modo simultneo e sincronizado, tanto temporalmente quanto conceitualmente. Na prtica, isso significa dizer que quando a modelagem estiver finalizada, o canal j estar limpo o suficiente para ser obturado. O conceito de Schilder diz que a modelagem facilita a limpeza ao mesmo tempo que permite uma adequada obturao do espao radicular. No entanto, quando Schilder desenvolveu esse conceito demorava-se mais de 60 minutos para alargar mecanicamente um nico canal radicular. O ponto que, hoje, as tcnicas automatizadas base de instrumentos NiTi permitem um alargamento muito rpido do espao radicular. Muitas vezes, em menos de 1 ou 2 minutos possvel ter um cone acessrio tipo M provado no comprimento de trabalho. O contrassenso de toda essa velocidade no alargamento tem origem no fato de que, mesmo antibacterianos de efeito rpido, como o NaOCl, demandam um tempo de ao longo para dissolver o tecido orgnico e desinfetar o espao radicular. Isso se deve, principalmente, ao volume limitado de NaOCl que imposto pelas prprias caractersticas anatmicas do canal radicular. Por isso, acredito que, atualmente, o conceito clssico de limpeza & modelagem, tal como originalmente proposto por Schilder, foi quebrado pela velocidade no alargamento mecnico que as tcnicas de NiTi permitem. Hoje, podemos ter facilmente um canal bem modelado e com cone provado radiograficamente, porm sem estar devidamente limpo, desinfetado devido rapidez do preparo mecnico. Por isso, estamos tentando estudar o que podemos fazer depois que o canal j estiver mecanicamente alargado. Seguindo esse caminho, pode-se chegar a mudana de conceito que se aproxima de algo como modelar para depois limpar ao invs do clssico limpeza & modelagem. Podemos aproveitar esse tempo extra, com o canal j alargado, para fazer PUI e outras manobras que visam otimizar a qualidade da desinfeo. Certamente, essas manobras esto relacionadas irrigao do espao radicular e devem e esto sendo bem estudas por vrios grupos em diversos pases. O interessante dessa linha de pensamento que estamos estudando todo um conceito filosfico de preparao biomecnica e isso bem mais interessante e desafiador do que ficar restrito a estudos comparativos entre novos produtos ou tcnicas, conclui De-Deus.

Ghassan Yared

Questionado sobre se h outras reas do conhecimento endodntico que tenham alcanado tantas mudanas quanto o preparo do canal radicular, o doutor em Endodontia e especialista em Biotica, Marco Versiani, diz que poderia responder afirmativamente se considerasse o aprofundamento do conhecimento da dinmica microbiolgica no sistema de canais radiculares, principalmente em relao formao e comportamento do biofilme bacteriano, alm do reparo tecidual. Este ltimo representado principalmente por linhas de pesquisa que visam o entendimento e o desenvolvimento de tcnicas de regenerao do tecido pulpar, incluindo o uso de clulas-tronco. J no podemos dizer a mesma coisa, se considerarmos a aplicabilidade clnica, da maior parte destes conhecimentos, ainda restritos aos laboratrios. Dessa forma, considerando-se a

implementao das novas evidncias na prtica clnica

prtica clnica, a resposta poderia tambm ser no. Assim, o desenvolvimento de recursos tecnolgicos voltados ao procedimento de preparo mecnico do canal radicular tem superado todas as outras fases do tratamento endodntico, com exceo do diagnstico, tendo-se em vista o surgimento de aparelhos de tomografia de feixe cnico de FOV reduzido para uso clnico. Por outro lado, ainda no possvel observar mudana de paradigma nas demais fases do tratamento endodntico como o acesso aos canais radiculares, a irrigao, a medicao intracanal, e a obturao. De forma simplista, poderamos dizer que estas etapas tm sido realizadas basicamente da mesma forma, ou seja, usando-se materiais como brocas, hipoclorito de sdio, hidrxido de clcio, cimento e guta-percha, respectivamente. Contudo, alguns aperfeioamentos tecnolgicos visando disperso da soluo irrigante e de novos materiais obturadores tm apresentado evidncias laboratoriais de maior efetividade. Assim, no meu entendimento, muitas das respostas aos questionamentos, dificuldades e deficincias de nossa prtica clnica iro advir de pesquisas nas reas das cincias bsicas. Conforme o professor da Fousp, Giulio Gavini, a maior dificuldade para a implementao a financeira, contudo, a partir do domnio tcnico, o profissional diminuir seus custos, aumentando a produtividade ao economizar sesses para resolver os casos. O custo e o retorno so variveis, dependendo da implementao feita. Por exemplo, com um investimento relativamente pequeno o profissional pode adquirir um localizador foraminal que facilita a odontometria, tornando-a mais confivel e previsvel, diminuindo o nmero de tomadas radiogrficas, o gasto com pelculas e produtos para revelao, alm de aumentar a higiene radiolgica. Normalmente, em menos de um ano, o equipamento estar pago, pela economia gerada. Dispositivos mais caros, como a microscopia operatria, tero retorno mais demorado. Nos ltimos anos tivemos um avano significativo do preparo qumico-mecnico, com a consolidao dos instrumentos de NiTi e das tcnicas de preparo automatizadas. As atenes, agora, se voltam para a melhoria da irrigao do sistema de canais radiculares, aumentando a eficincia da antissepsia e de limpeza, finaliza.
171

Rev assoc paul ciR dent 2012;66(3):166-71

materia_capa.indd 171

16/08/12 16:12