PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PESERTA ASURANSI KUMPULAN/ COOPERATION AGREEMENT

ON OUTPATIENT AND INPATIENT MEDICAL TREATMENT FOR COLLECTIVE INSURANCE PARTICIPANTS

antara/between

PT [*] selaku pemilik dan pengelola RUMAH SAKIT [*]/ as the owner and administrator of RUMAH SAKIT [*]

dan/and

PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA

PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PESERTA ASURANSI KUMPULAN ANTARA RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU DENGAN

COOPERATION AGREEMENT ON OUTPATIENT AND INPATIENT MEDICAL TREATMENT FOR COLLECTIVE INSURANCE PARTICIPANTS BETWEEN PT [*], as the owner and administrator of RUMAH SAKIT [*] AND

PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA

PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA

Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Peserta Asuransi Kumpulan (Perjanjian) ini dibuat pada hari Rabu, 19 September 2012, oleh dan antara:

This Co-operation Agreement on Outpatient and Inpatient Medical Treatment for Collective Insurance Participants (the Agreement) is entered into on Wednesday, 19 September 2012, by and between: (A) PT [*], a limited liability company duly established and existing under the laws of the Republic of Indonesia, domiciled and having its principal office at [*], which in this matter is represented by [*] in his capacity as [*] of Rumah Sakit [*] pursuant to Appointment Letter No : [*] dated [*], and therefore lawfully, is authorized and entitled to act for and on behalf of the Company, as the owner and administrator of RUMAH SAKIT [*], further in this Agreement shall be referred to as the HOSPITAL.

(A)

RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU, suatu Yayasan yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di Jl. Veteran 31 Pekalongan, yang didalam hal ini diwakili oleh dr.Th.A.Sunarto, SIP,M.Kes di dalam kedudukannya selaku Direktur Rumah Sakit Budi Rahayu berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 01/YSMPA/I/2012 tanggal 19 Januari 2012, karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Perseroan, selaku pemilik dan pengelola RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai RUMAH SAKIT. PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di Sampoerna Strategic Square, South Tower, Lantai 3-17, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930, Indonesia, yang didalam hal ini diwakili oleh Nelly Husnayati selaku Wakil Presiden Direktur dan Nur Hasan Kurniawan, Head of Group & Pension, selaku kuasa dari Alan Edward Merten, Presiden Direktur, berdasarkan Surat Khusus tanggal 7

(B)

(B)

PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA, a limited liability company duly established and existing under the laws of the Republic of Indonesia, domiciled and having its principal office at Sampoerna Strategic Square, rd th South Tower, 3 -17 Floor, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930, Indonesia, which in this matter is represented by Nelly Husnayati, as Vice President Director and Nur Hasan Kurniawan, Head of Group & Pension, as attorney of Alan Edward Merten, President Director,

Mei 2012, karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Perseroan, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai AJMI.

based on a Specific Power of Attorney dated 7 May 2012, and therefore lawfully, is authorized and entitled to act for and on behalf of the Company, further in this Agreement shall be referred to as the AJMI. (severally shall be referred to as a Party and collectively the Parties). HOSPITAL and AJMI first state:

(secara sendiri-sendiri disebut Pihak dan secara bersama-sama disebut Para Pihak). RUMAH SAKIT dan AJMI menerangkan terlebih dahulu: 1. Bahwa RUMAH SAKIT adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan dan medis yang baik. 2. Bahwa AJMI adalah suatu perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang usaha asuransi jiwa dan kesehatan, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan asuransi jiwa dan kesehatan kepada masyarakat dengan memberikan layanan yang baik, mudah dan efisien. 3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, RUMAH SAKIT dan AJMI setuju untuk menjalin kerja sama yang saling menguntungkan guna mencapai masingmasing tujuan usahanya.

1. Whereas HOSPITAL is a hospital which engage in the business of community medical treatment, with goals and mission of providing medical treatment to the community under a good services and medical standards.

2. Whereas AJMI is a limited liability company engaging in the business of life and health insurance, with goals and mission of providing life and health insurance services to the community by way of providing good, simple and efficient services.

3. Whereas based on the abovementioned matters, HOSPITAL and AJMI agree to enter into mutual beneficial co-operation in order to achieve their respective business goals. Therefore based on the above matters, HOSPITAL and AJMI agree and covenant to enter into and execute this Agreement and the exhibits and amendments thereto, under the following terms and conditions:

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, RUMAH SAKIT dan AJMI setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahanperubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 Definisi dan Interpretasi 1. Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda: AdMedika adalah pihak yang bekerja sama dengan AJMI dalam proses administrasinya.

Article 1 Definition and Interpretation 1. Terms stated in this Article shall further in this Agreement be interpreted as defined in this Article, unless the context requires otherwise:

AdMedika shall mean the party cooperating with AJMI in its administrative process.

Gawat Darurat adalah suatu keadaan dimana diperlukan pelayanan medis segera dan tidak boleh ditunda dalam waktu dua belas (12) jam yang diperlukan untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah terjadinya cacat tubuh atau cacat fungsi yang tetap. Kartu Identitas Tertanggung adalah kartu yang diterbitkan untuk Tertanggung oleh AJMI yang didalamnya, antara lain, menyebutkan nomor polis, nomor peserta dan nama Tertanggung, yang hanya berlaku untuk Tertanggung dan tidak dapat diwakilkan atau digantikan oleh orang lain. Manulife Hospital Admission atau MHA adalah sebuah sistem yang menggunakan teknologi Interactive Voice Respons (IVR) yang siap melayani pasien dua puluh empat (24) jam setiap hari. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah semua pelayanan yang diberikan oleh RUMAH SAKIT dalam upaya pemulihan kesehatan Tertanggung berupa: a. rawat inap yaitu perawatan di rumah sakit yang dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan dengan atau tanpa tindakan operasi;

Emergency shall mean a circumstance where immediate medical service shall be required and which cannot be postponed within twelve (12) hours that shall be required to save life or prevent bodily disability or permanent function disability. Insureds Identity Card shall mean the card issued for the Insured by AJMI within which shall, among others, state the policy number, participant number and name of the Insured, which shall only be valid for the Insured and cannot be delegated or replaced by another party. Manulife Hospital Admission or MHA shall mean a system utilizing the technology of Interactive Voice Respons (IVR) that shall be prepared to assist patients twenty four (24) hours a day. Inpatient Medical Treatment shall mean all the treatment provided by HOSPITAL in an effort to recover the health state of the Insured in the form of: a. inpatient treatment shall be the treatment in the hospital as evidenced by invoices for the cost of treatment room with or without any act of surgery; b. surgeries inpatient. that do not require

b. tindakan operasi yang memerlukan rawat inap.

tidak

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah semua layanan yang diberikan oleh RUMAH SAKIT dalam upaya pemulihan kesehatan Tertanggung, termasuk didalamnya layanan medis, layanan pemakaian prasarana dan sarana kesehatan serta penunjang lainnya bagi Tertanggung yang pemberian pelayanan kesehatannya dilakukan di rumah sakit dan atau unit penunjang lainnya yang tidak memerlukan rawat inap. Pengecualian adalah hal-hal yang tidak dijamin/ditanggung oleh AJMI. Secara Medis Diperlukan adalah pelayanan kesehatan yang diperlukan sebagaimana diuraikan dibawah ini, yaitu:

Outpatient Medical Treatment shall mean all the services provided by HOSPITAL in the effort of recovering the health of the Insured, including medical services, the usage services of health equipment and services as well as other supporting means for the Insured whose Medical services provision shall be conducted at a hospital and or other supporting unit which shall not require inpatient. Exception shall be the matters that are not insured by AJMI. Medically Required shall mean the medical services required as described hereinbelow, namely:

a. Sesuai dengan diagnosa dan kebiasaan ilmu pengobatan ilmiah untuk keadaan tersebut. b. Sesuai dengan standar pengobatan yang baik. c. praktek

a. According to the diagnosis and common practice of scientific healing for such circumstance. b. According to the standard of good healing practice. c. Shall not be for the ease of the Insured or doctor.

Tidak untuk kemudahan Tertanggung atau dokter.

d. Dilakukan ditempat yang sesuai untuk pengobatan yang diperlukan dengan cara ekonomis dan efisien.

d. Shall be conducted in an appropriate location for healing as required in an economical and efficient manner. e. Are not experimental. Inpatient Guarantee Letter shall mean a letter issued by AJMI through MHA (or Admedika) and AJMI is willing to bear all the treatment costs during the period where Insured receives Inpatient Medical Treatment, in accordance with the contents of the statement as stated in the Inpatient Guarantee Letter, in such a form substantially as provided for in Appendix A of this Agreement. Patients Statement Letter shall mean a statement letter stating that the patient or custodian or family shall be responsible for all the medical costs in excess or that are not included in the benefits of the collective insurance program provided by AJMI in the form substantially as set forth in Appendix B of this Agreement.

e. Tidak bersifat percobaan. Surat Jaminan Rawat Inap adalah surat yang diterbitkan oleh AJMI melalui MHA (atau Admedika) dan AJMI bersedia menanggung semua biaya perawatan selama Tertanggung mendapat Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari RUMAH SAKIT, sesuai dengan isi pernyataan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap, dalam bentuk yang secara substansial sebagaimana tercantum dalam Appendix A dari Perjanjian ini. Surat Pernyataan Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien atau penanggungjawabnya atau keluarganya akan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan yang melebihi atau tidak termasuk didalam manfaat program asuransi kumpulan yang disediakan oleh AJMI kepada Tertanggung dalam bentuk yang secara substansial sebagaimana tercantum dalam Appendix B dari Perjanjian ini. Tertanggung adalah orang(-orang) yang atas dirinya telah dipertanggungkan oleh AJMI atas resiko kesehatan (dan jiwa, bila ada) yang bukti pertanggungan kepadanya ditandai dengan menggunakan Kartu Identitas Tertanggung yang diterbitkan oleh AJMI kepada Tertanggung 2. Rujukan mengenai RUMAH SAKIT dan AJMI dimana konteksnya mengijinkan termasuk pengganti dan penerima pengalihan yang diperbolehkan dan setiap pihak yang memiliki hak atas mereka. 3. Pada Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, rujukan pada ketentuan

Insured shall be person(s) upon whom have been insured by AJMI against health risk (and life, if any) the evidence of insurance of which shall be marked by Insureds Identity Card issued by AJMI to Insured.

2. Reference to HOSPITAL and AJMI where the context requires shall include the successors and permitted assigns and each of the parties having rights over them.

3. In this Agreement, unless the context requires otherwise, reference to the

hukum dan peraturan perundangundangan harus ditafsirkan dengan merujuk kepada ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan tersebut sebagaimana diganti, diubah, dimodifikasi atau dicanangkan kembali dari waktu ke waktu sehubungan dengan ketentuan-ketentuan dalam dokumen terkait; kata-kata yang memiliki arti tunggal termasuk pula memiliki arti jamak dan demikian pula sebaliknya, dan katakata yang berkaitan dengan jenis kelamin termasuk setiap jenis kelamin; rujukan pada Perjanjian ini harus ditafsirkan sebagai rujukan kepada dokumen tersebut sebagaimana diubah atau digantikan atau dinovasikan dari waktu ke waktu sehubungan dengan ketentuan-ketentuan dalam dokumen terkait; kecuali dinyatakan sebaliknya, rujukan kepada Pasal dan Appendix dalam Perjanjian ini adalah merujuk kepada pasal dan appendix dalam Perjanjian ini. Judul pasal hanyalah dimasukkan sebagai rujukan saja dan harus diabaikan dalam menafsirkan Perjanjian ini.

provisions of laws and regulations shall be interpreted by way of referring to the provisions of such laws and regulations as amended, changed, modified or reenacted from time to time in connection with the provisions in the relevant documents; words with singular meaning shall also include plural meaning and vice versa, and words importing gender shall include each gender; reference to this Agreement shall be interpreted as a reference to such document as amended or replaced or novated from time to time in connection with the provisions in the relevant document; unless otherwise stated, reference to this Article and Appendix in this Agreement shall refer to the Article and appendix in this Agreement. Titles of Articles are for reference only and must be ignored in interpreting this Agreement.

Pasal 2 Lingkup Pelayanan Kesehatan 1. RUMAH SAKIT bersedia memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Tertanggung dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan bukan ditujukan untuk kepentingan pendidikan dengan alasan apapun juga. 2. RUMAH SAKIT dalam memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap kepada Tertanggung menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk didalamnya layanan medis, layanan pemakaian alat-alat kesehatan, kedokteran serta layanan pendukung lainnya dimana pelayanan tersebut diperlukan sesuai standar medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak Tertanggung atau dokter. 3. AJMI menyetujui RUMAH SAKIT untuk merujuk Tertanggung ke rumah sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku dan atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh RUMAH SAKIT

Article 2 Scope of Medical Treatment 1. HOSPITAL is willing to provide Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment for Insured in the best manner and under full accountability and is not intended for any educational purposes under any reason whatsoever. 2. HOSPITAL in providing Outpatient Medical Treament and Inpatient Medical Treatment to Insured shall provide medical treatment facility which shall include medical treatment, the services on the use of medical tools, medical and other supporting services where such services shall be required according to the medical standard and not merely satisfying the desire of the Insured or doctor.

3. AJMI covenants HOSPITAL to refer the Insured to other hospital if the such is deemed necessary and in accordance with the prevailing medical norms and or due to the limited facility owned by HOSPITAL.

4. Biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap selama Tertanggung mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap (sesuai dengan pernyataan yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap) oleh RUMAH SAKIT menjadi tanggung jawab AJMI.

4. The cost of Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment during the Insured receiving Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment (in accordance with the statement stated in the Inpatient Guarantee Letter) by HOSPITAL shall be for account of AJMI.

Pasal 3 Pengendalian Mutu Pelayanan 1. RUMAH SAKIT setuju untuk melakukan pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang diberikan kepada Tertanggung dengan baik. 2. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang disediakan oleh RUMAH SAKIT dinilai kurang baik, baik yang dialami oleh Tertanggung maupun AJMI, maka RUMAH SAKIT sepakat untuk segera memperbaiki mutu pelayanan dan akan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kesepakatan antara Para Pihak.

Article 3 Services Quality Control 1. HOSPITAL agrees to appropriately conduct quality control on the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment provided to the Insured 2. If there shall be an occurrence where the quality of the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment provided by HOSPITAL is considered as of lesser quality, either experienced by Insured or AJMI, then HOSPITAL agrees to immediately improve the service quality and shall be periodically evaluated according to the agreement between the Parties.

Pasal 4 Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap 1. RUMAH SAKIT akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap Tertanggung apabila RUMAH SAKIT telah menerima: Surat Jaminan Rawat Inap dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Surat Pernyataan Pasien dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Kartu Identitas Tertanggung dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap 2. RUMAH SAKIT hanya akan melayani dan menerima Tertanggung yang dapat menyampaikan Kartu Identitas Tertanggung yang akan dicocokkan

Pasal 4 Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment Procedure

1. HOSPITAL shall provide medical treatment for Insured if the HOSPITAL receives: Inpatient Guarantee Letter in providing Inpatient Medical Treatment Patients Statement Letter in providing Inpatient Medical Treatment Insureds Identity Card providing Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment

2. HOSPITAL will only treat and welcome Insured who could present Insureds Identity Card which shall be verified against the identity of the Insured. If

dengan identitas dari Tertanggung. Apabila Tertanggung tidak dapat menunjukkan Kartu Identitas Tertanggung, maka seluruh tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap harus dibayarkan oleh Tertanggung sendiri. 3. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, maka: a. Tertanggung hanya dibenarkan mendapat pelayanan langsung dari dokter umum dan apabila diperlukan diperkenankan untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis. Untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis, maka dokter umum harus menerbitkan dan mengisi surat rujukan spesialis terlebih dahulu, kecuali untuk dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin dan dokter spesialis bedah tulang, atau pelayanan dokter spesialis sebagaimana yang tercantum di dalam rincian konfirmasi AdMedika yang tidak memerlukan rujukan dari dokter umum. Dokter spesialis dapat memberikan rujukan kepada dokter spesialis lainnya setelah Tertanggung mendapatkan surat rujukan spesialis. b. Apabila diperlukan rujukan rumah sakit lain bagi Tertanggung, maka RUMAH SAKIT hanya dapat merujuk ke rumah sakit yang merupakan rumah sakit rekanan dari AJMI.

Insured could not present Insureds Identity Card, then all the tariff and cost of the Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment shall be paid by Insured.

3. In the case of Outpatient Medical Treatment, then: a. Insured shall only be allowed to receiving immediate services from the general doctor and if required shall be allowed to receive the services from specialist doctor. To receive the services from specialist doctor, then general doctor must first issue and fill-in letter of recommendation of specialist, except for pediatrician, obstetrician, ophthalmologist, skin and venereal disease specialist and orthopedist, or the services of specialist doctors as stated in the description of the confirmation of AdMedika which does not require recommendation from general doctor. Specialist doctor may give recommendation to other specialist doctor after the Insured receives specialist letter of recommendation.

b. If there shall be a requirement for a recommendation for another hospital for Insured, then HOSPITAL may only refer to the hospitals which are the partnerhospitals to AJMI. c. All recommendation to other hospitals by HOSPITAL must be first approved by AJMI. In case on an Emergency, approval of AJMI may be obtained by HOSPITAL within the latest of 1 x 24 hours after the recommendation was made by HOSPITAL and received by AJMI.

c.

Semua rujukan ke rumah sakit lain oleh RUMAH SAKIT harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari AJMI. Dalam hal Gawat Darurat, persetujuan oleh AJMI dapat diperoleh oleh RUMAH SAKIT dalam waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah rujukan dibuat oleh RUMAH SAKIT dan diterima oleh AJMI.

4. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Inap, maka: a. Sebelum melakukan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap terhadap Tertanggung, RUMAH SAKIT akan

4. In the case of Treatment, then:

Inpatient

Medical

a. Prior to conducting Inpatient Medical Treatment for Insured, HOSPITAL shall contact AJMI to

menghubungi AJMI untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap dan Surat Pernyataan Pasien melalui MHA (atau Admedika). b. RUMAH SAKIT akan memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sesuai dengan kelas kamar dan biaya kamar yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap. Jika terdapat perbedaan antara kelas kamar yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap dengan Kartu Identitas Tertanggung maka yang dipergunakan adalah kelas kamar yang tertera pada Surat Jaminan Rawat Inap. 5. Apabila kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan Rawat Inap tidak tersedia maka:

obtain Inpatient Guarantee Letter and Patients Statement Letter through MHA (or Admedika).

b. HOSPITAL shall provide Inpatient Medical Treatment in accordance with the class of the room and the room charge as reflected in the Inpatient Guarantee Letter. Should there be a difference in the class as reflected in Inpatient Medical Treatment and Insureds Identity Card then the class of the room stated in the Inpatient Guarantee Letter shall be used.

5. If the room according to the Inpatient Guarantee Letter shall be unavailable then: a. HOSPITAL shall recommend the Insured to take-up the room of lower class than his entitlement.

a. RUMAH SAKIT akan menganjurkan agar Tertanggung mengambil kelas kamar yang lebih rendah dari haknya. b. Bila Tertanggung memilih kelas kamar yang melebihi haknya, maka RUMAH SAKIT harus menagih selisih biaya kamar kepada Tertanggung pada saat keluar dari perawatan, kecuali ada pernyataan lain dalam Surat Jaminan Rawat Inap.

b. If the Insured chooses the class of the room that is over his entitlement, then HOSPITAL must invoice the difference of such room charge to the Insured at such time the concerned leaves the treatment, unless there shall be another statement in the Inpatient Guarantee Letter.

Pasal 5 Hak dan Kewajiban RUMAH SAKIT 1. RUMAH SAKIT wajib memberikan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap, penunjang medis dan obat-obatan bagi Tertanggung pada setiap waktu yang diperlukan. 2. RUMAH SAKIT wajib menyampaikan seluruh bentuk, tarif dan biaya atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang tersedia pada saat berlakunya Perjanjian ini dan segala perubahannya dari waktu ke waktu secara tertulis kepada AJMI. 3. RUMAH SAKIT wajib untuk memeriksa keabsahan Kartu Identitas Tertanggung yang akan mendapatkan Pelayanan

Article 5 Rights and Obligations of HOSPITAL 1. HOSPITAL shall be obliged to provide Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment, medical support and medication for Insured at any time as required.

2. HOSPITAL is obliged to submit all types, tariff and cost of the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment available during the term of this Agreement and all the amendments thereto from time to time in writing to AJMI.

3. HOSPITAL is obliged to verify the validity of Insureds Identity Card who shall receive Outpatient Medical

Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap. Bila diperlukan untuk memenuhi kewajibannya, RUMAH SAKIT dapat langsung menghubungi AJMI. 4. RUMAH SAKIT wajib untuk menyimpan semua berkas-berkas yang disampaikan oleh Tertanggung mengenai segala hal yang berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan wajib menyampaikan salinan berkas-berkas tersebut kepada AJMI dalam waktu empat (4) hari kerja setelah disampaikannya permintaan oleh AJMI atas hal-hal tersebut. 5. RUMAH SAKIT wajib memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap berdasarkan Perjanjian ini dengan tetap menjaga agar pelayanan dan/atau perawatan yang diberikan kepada Tertanggung: a. sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang normal untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh Tertanggung; b. sesuai dengan standar kedokteran yang baik. profesi

Treatment and/or Inpatient Medical Treatment. If required to satisfy its obligations, HOSPITAL may directly contact AJMI.

4. HOSPITAL is obliged to safe keep all the documents submitted by Insured concerning all matters in relation to the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment and shall be obliged to submit the copies of the documents as such to AJMI within four (4) working days after the submission of the request by AJMI for the such.

5. HOSPITAL shall be obliged to provide Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment based on this Agreement by still maintaining so as the services and/or treatment provided to Insured:

a. is in accordance with the diagnose and constitutes normal treatment for the type of illness or bodily injury suffered by Insured; b. Is in accordance with the good medical profession standard. 6. To avoid any misuse of any facility of these Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment, HOSPITAL shall be obliged to reject Insureds request in the form of:

6. Untuk menghindari penyalahgunaan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap ini, RUMAH SAKIT wajib menolak permintaan Tertanggung yang berupa:

i.

permintaan untuk mengubah tanggal perawatan atau mengubah diagnosa dan perawatan; permintaan pelayanan RUMAH SAKIT yang tidak diperlukan sesuai dengan diagnosa dan tidak berhubungan dengan perawatan yang dijalani seperti, antara lain, tes laboratorium dan tes diagnostik yang tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan perawatan yang dijalani;

i.

Request to change the date of treatment or change the diagnose and treatment; Request for HOSPITALs services that shall not be required according to the diagnose and do not relate with treatment undergone such as, among others, laboratories test and diagnostic test that are not required medically and are not relative to the treatment undergone;

ii.

ii.

iii. pemberian pelayanan RUMAH SAKIT kepada orang lain yang namanya tidak tercantum dalam Kartu Identitas Tertanggung atau Surat Jaminan Rawat Inap untuk

iii. Provision of HOSPITALs services to other party whose name is not listed in the Insureds Identity Card for using the facility of these Outpatient Medical Treatment

menggunakan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap ini; iv. permintaan mengubah rincian tagihan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari RUMAH SAKIT; v. permintaan-permintaan lainnya terhadap RUMAH SAKIT untuk melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dalam Perjanjian ini maupun dengan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

and/or Inpatient Treatment;

Medical

iv. Request to change the details of the bill on Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment from HOSPITAL;

v.

Other requests to HOSPITAL to undertake matters that are not in line with the provisions of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment in this Agreement or the provisions of the prevailing statutory laws or regulations.

7. RUMAH SAKIT wajib melakukan pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang diberikan kepada setiap Tertanggung. 8. RUMAH SAKIT bersedia memberikan perincian sementara atas biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap kepada AJMI sebelum Tertanggung keluar dari perawatan agar jumlah biaya yang tidak ditanggung oleh AJMI dapat ditagihkan langsung kepada Tertanggung di RUMAH SAKIT. 9. RUMAH SAKIT berhak menolak Tertanggung dalam hal data yang didapat dari Tertanggung tidak sesuai dengan data pada identitas yang diserahkan oleh Tertanggung.

7. HOSPITAL shall be obliged to conduct quality control of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment provided to each Insured.

8. HOSPITAL shall be willing to provide temporary detail of the cost of Inpatient Medical Treatment to AJMI before the Insured leaves the treatment so as the costs that shall not be covered by AJMI could be billed directly to Insured at the HOSPITAL.

9. HOSPITAL shall be entitled to reject Insured in the case the data obtained from Insured is not in accordance with the data on the identity submitted by Insured.

Pasal 6 Hak dan Kewajiban AJMI 1. AJMI wajib melakukan pembayaran tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang diberikan oleh RUMAH SAKIT kepada Tertanggung sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini. 2. AJMI berhak untuk melakukan pengawasan mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang diberikan oleh RUMAH SAKIT baik secara lisan maupun tertulis sebagaimana diatur dalam Pasal 3 dari

Article 6 Rights and Obligations of AJMI 1. AJMI is obliged to make the payment for the tariff and costs for the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment provided by HOSPITAL to Insured in accordance with the provisions of this Agreement.

2. AJMI shall be entitled to conduct the monitoring of the quality of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment provided by HOSPITAL be it verbally or in writing as stipulated in Article 3 of this

10

Perjanjian ini. 3. AJMI berhak untuk menyampaikan permintaan secara tertulis kepada RUMAH SAKIT untuk menghentikan pelayanan kesehatan bagi Tertanggung atau semua perubahan yang dikehendaki yang berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.

Agreement. 3. AJMI shall be entitled to submit a request in writing to HOSPITAL to cease the medical treatment for Insured or all the changes requested in connection with the Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment.

Pasal 7 Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap 1. RUMAH SAKIT menjamin bahwa tarif dan biaya atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang dikenakan kepada Tertanggung adalah sama dengan tarif dan biaya yang berlaku pada RUMAH SAKIT pada saat Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap diberikan kepada Tertanggung. 2. Apabila RUMAH SAKIT akan melakukan perubahan tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebelum berakhirnya Perjanjian ini, maka RUMAH SAKIT wajib memberitahukan kepada AJMI selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari kerja sebelum berlakunya tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang baru tersebut. 3. Atas biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari Tertanggung, RUMAH SAKIT setuju untuk memberikan potongan harga yang dihitung dari total biaya Kamar Perawatan sebesar lima % persen (5 %) dari kelas 1 ke atas. 4. Tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan yang tidak menjadi tanggungan AJMI adalah sebagaimana yang tercantum dalam kondisi Pengecualian untuk Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, sebagaimana yang tercantum pada Appendix C dari Perjanjian ini.

Article 7 Tariff of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment 1. HOSPITAL ensures that the tariff and cost of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment applied for Insured shall be in accordance with the tariff and cost applicable to HOSPITAL at the time of the provision of Outpatient Medical Treatment and Inpatient Medical Treatment to Insured.

2. If HOSPITAL shall change the tariff and cost of Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment prior to the expiry of this Agreement, then HOSPITAL shall be obliged to notify AJMI at the latest thirty (30) working days prior to the effectiveness of such new tariff and cost of Inpatient Medical Treatment.

3. On the cost of Insureds Inpatient Medical Treatment, HOSPITAL agrees to provide a discount which shall be calculated from the total cost of the Inpatient Medical Treatment amounting to [*] percent ([*]%). 4. Tariff and cost of Outpatient Medical Treatment which shall not be for the account of AJMI shall those as stipulated in Exception conditions for Outpatient Medical Treatment as set forth in Appendix C to this Agreement.

Pasal 8 Penagihan dan Pembayaran

Article 8 Invoicing and Payment

11

1. Sehubungan dengan penagihan dan pembayaran berkenaan dengan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, maka RUMAH SAKIT akan menyampaikan tagihan kepada AJMI atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan yang telah diberikan kepada Tertanggung setiap tanggal 15 dan 30 pada setiap bulannya, dimana tagihan tersebut dilengkapi dengan bukti-bukti asli (kecuali disebutkan lain) dari: a. biaya jasa dokter; b. biaya obat-obatan yang dipakai beserta dengan salinan resep; c. permintaan pemeriksaan penunjang medis;

1. In relation to invoicing and payment of Outpatient Medical Treatment, HOSPITAL shall submit invoice to AJMI for Outpatient Medical Treatment th provided to Insured at every 15 and th 30 day of each month, where such invoice shall be supported with the original proofs (unless otherwise state) of:

a. Cost of doctor services; b. Cost of the medication used and the copy of the prescription; c. Request for the examination of medical support;

d. diagnosa penyakit Tertanggung (wajib diisi pada formulir rawat jalan/rawat jalan spesialis/rawat gigi);

d. Diagnose of the Insureds illness (must be filled-in in the form of outpatient/special outpatient/dental treatment); e. Specialist letter of recommendation if referred to by the general doctor. 2. In relation to invoicing and payment of Inpatient Medical Services, invoices and claim supporting documents along with the claim form which have been completed and signed by Insured and the doctor in charge for the treatment must be submitted to AJMI at the latest within fourteen (14) working days as of the Insured departing the hospital.

e. surat rujukan spesialis dirujuk oleh dokter umum.

apabila

2. Sehubungan dengan penagihan dan pembayaran berkenaan dengan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap, maka tagihan dan dokumen-dokumen penunjang klaim bersama-sama dengan formulir klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan dokter yang merawat harus disampaikan kepada AJMI selambat-lambatnya dalam waktu empat belas (14) hari kerja setelah Tertanggung keluar dari rumah sakit. dokumen-dokumen penunjang klaim dalam hal ini adalah termasuk, namun tidak terbatas, pada: a. formulir klaim/resume medis/surat keterangan dokter (laporan ringkas dari dokter yang merawat (termasuk anamnesa dan sejarah penyakit pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit serta diagnosa penyakitnya)). b. salinan asli perinciannya. c. kwitansi beserta

claim supporting documents in this matter shall include, but not limited to:

a. Claim form/medical resume/doctor statement (brief report from the doctor treating (to include anamnesa and the history of illness of the patient during the treatment at the hospital and the diagnosis of the illnees). b. Original copy of invoice and the details thereof. c. Original copy Guarantee Letter. copy of of Inpatient Patients

salinan asli Surat Jaminan Rawat Inap.

d. salinan asli Surat Pernyataan Pasien

d. Original

12

yang telah ditandatangani.

Statement Letter which has been duly signed. e. Copy of letter of recommendation of other hospital, if any. f. Copy of the result of laboratorium or other diagnostic test, if any.

e. salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada. f. salinan hasil laboratorium atau test diagnostik lainnya, jika ada.

g. rincian obat-obatan dan alkes yang diberikan kepada Tertanggung selama masa Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.

g. Copy of prescription of the medication provided to Insured during the Inpatient Medical Treatment.

3. Apabila pada saat penagihan terdapat ketidaklengkapan dokumen-dokumen tersebut diatas, maka AJMI berhak untuk menunda pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Tertanggung yang bersangkutan sampai dilengkapinya dokumen-dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan untuk dapat dilengkapi. 4. RUMAH SAKIT akan menyerahkan tagihan melalui bagian klaim asuransi kumpulan dari AJMI. 5. AJMI akan melakukan pembayaran atas semua tagihan yang sudah disampaikan oleh RUMAH SAKIT, dalam waktu empat belas (14) hari kerja atau selambatlambatnya tiga puluh (30) hari kerja setelah tagihan secara lengkap diterima oleh AJMI. 6. Apabila setelah jangka waktu tiga puluh (30) hari kerja tersebut AJMI belum melunasi tagihan tersebut, maka AJMI akan dikenakan denda keterlambatan o sebesar satu per mil (1 /oo) per hari dari total tagihan yang belum dilunasi. 7. Apabila RUMAH SAKIT karena alasan apapun melakukan penagihan biaya atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap melebihi jangka waktu enam (6) bulan sejak Tertanggung keluar dari RUMAH SAKIT, maka kepada AJMI akan diberikan potongan tagihan sebesar lima persen (5%) dari total tagihan yang seharusnya dilunasi oleh AJMI sehubungan dengan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari Tertanggung tersebut. 8. Pembayaran tagihan oleh AJMI kepada

3. If at the time of invoicing there shall appear incompleteness of the above documents, then AJMI shall be entitled to defer payment for the cost of Inpatient Medical Treatment for the concerned Insured until the completion of such documents or the invoice shall be returned to be completed.

4. HOSPITAL shall submit invoice through the collective insurance section of AJMI. 5. AJMI shall make the payment for all the invoices submitted by HOSPITAL, within fourteen (14) working days or at the latest thirty (30) working days as of the receipt of the invoices in complete by AJMI.

6. If after the lapse of the period of thirty (30) working days as such AJMI has not as yet settle such invoices, then AJMI shall be subject to a late penalty o of one per mil (1 /oo) per day of the total invoices that have not been settled. 7. If HOSPITAL for any reasons whatsoever invoice the cost of Outpatient Medical Treatment and/or Inpatient Medical Treatment exceed the period of six (6) months as of the Insured leaving the HOSPITAL, then the AJMI shall be given a discount of five percent (5%) of the total invoices ought to be settled by AJMI in connection to the invoices for cost of Inpatient Medical Treatment for such Insured.

8. The payment for invoices by AJMI to

13

RUMAH SAKIT akan dilakukan secara pemindah bukuan dana ke:

HOSPITAL shall be made by way of transfer of funds to:

Bank Tabungan Negara (BTN) Cabang Pekalongan Nomor Rekening : 00032-01-55-000007-4 Atas nama RS Budi Rahayu atau rekening lain yang sewaktu-waktu akan diberitahukan secara tertulis oleh RUMAH SAKIT kepada AJMI.

Bank [*] Branch [*] Account Number [*] In the name of [*] or such other account notified from time to time in writing by HOSPITAL to AJMI.

Semua pembayaran berdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan dalam mata uang Rupiah.

All payments based on this Agreement shall be made in the Rupiah currency.

Pasal 9 Pernyataan dan Jaminan Para Pihak bahwa: menyatakan dan menjamin

Article 9 Representations and Warranties The Parties represent and warrant that:

1. Para Pihak adalah badan hukum yang didirikan secara sah berdasarkan hukum negara Republik Indonesia dan memiliki kewenangan untuk melakukan kegiatannya. 2. Memiliki kewenangan penuh untuk menandatangani dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini. 3. Perjanjian ini telah ditandatangani untuk dan atas nama Para Pihak secara sah, berkekuatan hukum dan mengikat dan dapat dieksekusi terhadap Para Pihak berdasarkan ketentuan-ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian ini. 4. Sepanjang keberlakuan Perjanjian ini, Para Pihak telah dan tetap akan menjaga seluruh ijin dan lisensi yang diperlukan untuk melaksanakan kewajibankewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. 5. Para Pihak tidak memerlukan persetujuan dari suatu pihak ketiga lainnya dalam menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini; dan penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak akan merupakan pelanggaran dari salah satu perjanjian dimana Para Pihak menjadi pihak atau terikat di dalamnya; tidak juga bertentangan dengan Anggaran Dasar atau dokumen pendirian lainnya, atau

1. The Parties are legal entities duly established under the laws of the Republic of Indonesia and shall have the authority to conduct their businesses. 2. Shall have the full authority to sign and execute and perform the provisions in this Agreement.

3. This Agreement shall be validly signed for and on behalf of the Parties, having the legal power and binding and executable upon the Parties based on the provisions provided for in this Agreement. 4. During the term of this Agreement, the Parties have and will maintain all the licenses required to perform their obligations based on this Agreement.

5. The Parties do not require the approval from any third parties to enter into and execute this Agreement; and the signing and execution of this Agreement shall not constitute any violation to any agreement to which the Parties are parties or bound; also are not in violation to the Articles of Association or other establishment documentations, or violates, contradicting, or shall cause any

14

melanggar, bertentangan dengan, atau akan mengakibatkan pelanggaran terhadap hukum, putusan, atau peraturan yang mengikat kegiatan, hak kepemilikan atau aset dari Para Pihak. 6. Tidak ada tuntutan, tindakan, atau proses hukum yang sedang berjalan, yang hasilnya akan secara material mempengaruhi pelaksanaan kerja sama yang diuraikan dalam Perjanjian ini.

violation of law, decision, or regulation that are binding on the activities, rights of ownership or assets of the Parties.

6. There is no claim, action, or legal proceedings that shall be ongoing, the results of which shall materially affect the execution of the co-operation set forth in this Agreement.

Pasal 10 Jangka Waktu Perjanjian 1. Perjanjian ini berlaku sejak 1 Agustus 2012 untuk jangka waktu satu (1) tahun dan akan selalu secara otomatis diperpanjang untuk waktu yang sama, kecuali apabila diakhiri oleh salah satu Pihak sesuai dengan ketentuanketentuan dari Pasal ini. 2. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut: a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya; c. setelah terjadinya suatu peristiwa yang dapat menjurus ke atau mengakibatkan perombakan organisasi atau pembubaran secara sukarela maupun secara paksaan terhadap, atau terjadinya likuidasi atas, atau penunjukan badan penerima kekayaan dari salah satu Pihak atau adanya penangguhan kewajiban untuk melunasi hutanghutangnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, setiap petisi, permohonan atau persidangan atau peristiwa lainnya menurut ketentuan hukum dan peraturan perundangundangan yang berlaku yang berkaitan dengan kepailitan atau

Article 10 Term of Agreement 1. This Agreement shall be effective as of [***] for the period of 1 (one) year and shall always automatically extended for the same period, unless otherwise terminated by either Party in accordance with the provisions of this Article. 2. The Parties may terminate this Agreement according to the following provisions: a. after serving a written notice at least sixty (60) days in advance to the other Party; or

b. if either Party violates any provision of this Agreement and unable to remedy the violation within thirty (30) days as of the receipt of the notice served by the other Party concerning the said violation;

c.

after the occurrence of an event which may lead to or result in the restructuring of the organization or voluntary or forced dissolution or any liquidation of, or the appointment of assets receiver relating to either Party or there shall be a suspension of the obligation to pay its debts, including, but shall not limited to, every petition, application or proceeding or other events according to the provisions of the prevailing statutory laws and regulations in connection with bankruptcy or suspension of the obligation to pay-off its debts.

15

penangguhan kewajiban melunasi hutang-hutangnya.

dalam

3. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajibankewajiban Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian tersebut. Untuk mencegah keraguan, apabila pada saat pengakhiran Perjanjian ini masih terdapat kewajibankewajiban yang belum terselesaikan, maka Pihak yang masih memiliki kewajiban tersebut wajib menyelesaikan kewajibannya selambat-lambatnya dalam waktu satu (1) bulan setelah Perjanjian ini dinyatakan berakhir oleh Para Pihak. 4. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada kalimat kedua dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini. 5. Pasal-pasal 13 (4) dan (5) akan tetap berlaku setelah pengakhiran Perjanjian ini, dengan mengenyampingkan cara atau alasan pengakhiran.

3. The termination of this Agreement shall not affect the obligations of the Parties up to the time of the occurrence of the such or arising thereof prior to the date of the termination of the Agreement mentioned. For the avoidance of doubt, if at the time of the termination of this Agreement there shall still remain obligations that have not be satisfied, then the Parties with such obligations shall be obliged to fulfill the same at the latest within one (1) month after this Agreement is declared as terminated by the Parties. 4. The Parties to this Agreement agree to waive the provision as provided for in the second and third sentences of Article 1266 of the Civil Code requiring the courts decision in case of any termination of the obligations of the Parties to this Agreement.

5. Articles 13 (4) and (5) shall remain in force despite the termination of this Agreement, by waiving the manner or reasons for the termination.

Pasal 11 Hukum yang Berlaku; Penyelesaian Perselisihan 1. Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajib ditafsirkan menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan negara Republik Indonesia. 2. Para Pihak sepakat apabila timbul perbedaan, perselisihan, konflik atau pertentangan ("Perselisihan") berkenaan dengan Perjanjian ini atau pelaksanaan daripadanya, termasuk namun tidak terbatas pada Perselisihan berkenaan dengan pelaksanaan, keabsahan, berakhirnya hak dan kewajiban dari salah satu Pihak dalam Perjanjian ini, Para Pihak akan mencoba untuk menyelesaikan Peselisihan tersebut secara damai antara Para Pihak, dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sejak diterimanya oleh salah satu Pihak pemberitahuan dari Pihak lainnya mengenai adanya Perselisihan.

Article 11 Governing Law; Dispute Resolution

1. This Agreement shall be subject to and therefore must be interpreted in accordance with the provisions of the laws and regulations of the Republic of Indonesia. 2. The Parties agree that should there arise any differences, disputes, conflicts ("Dispute") in relation to this Agreement or the execution hereof, including but shall not be limited to Dispute concerning the implementation, validity, termination of rights and obligations of either Party to this Agreement, the Parties shall attempt to resolve such Dispute in an amicable manner between the Parties, within a period of sixty (60) days as of the receipt by either Party of the notice from the other Party on a Dispute.

16

3. Apabila tidak ada kesepakatan antara Para Pihak untuk menyelesaikan Perselisihan dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sebagaimana dimaksud dalam butir (2) tersebut diatas, maka Pihak manapun juga dapat mengajukan Perselisihan kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) berdasarkan Peraturan BANI yang berlaku (Ketentuan BANI). 4. Badan arbitrase akan menjalankan sidang-sidangnya di Jakarta dan memberikan keputusannya dalam Bahasa Indonesia. Menyimpang dari ketentuan Pasal 13 (3) dari Perjanjian ini, setiap pemberitahuan arbitrase, tanggapan atau komunikasi lainnya yang diberikan untuk atau oleh salah satu Pihak kepada badan arbitrase harus diberikan dan dianggap diterima dengan memperhatikan Ketentuan BANI. 5. Badan arbitrase terdiri dari tiga (3) arbitrator. Masing-masing Pihak yang terlibat dalam Perselisihan akan menunjuk seorang arbitrator dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak berakhirnya jangka waktu enam puluh (60) hari sebagaimana dimaksud dalam butir (2) diatas. Dalam jangka waktu paling lambat tiga puluh (30) hari setelah ditunjuknya para arbitrator oleh Para Pihak, para arbitrator yang telah ditunjuk oleh Para Pihak wajib menunjuk dan memilih arbitrator ketiga yang bertindak sebagai ketua majelis arbitrator. Apabila tidak tercapai kesepakatan dalam menunjuk arbitrator ketiga tersebut, maka pemilihan dan penunjukkan arbitrator akan diserahkan kepada Ketua BANI sesuai dengan Ketentuan BANI. 6. Badan arbitrase yang diangkat harus melaksanakan proses arbitrase sesuai dengan Perjanjian ini, Ketentuan BANI dan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku berkenaan dengan arbitrase (Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundangundangan Di Bidang Arbitrase). Apabila Perjanjian ini, Ketentuan BANI atau Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase tidak mengatur tentang pelaksanaan proses arbitrase, maka badan arbitrase harus menentukan bagaimana proses arbitrase akan dilaksanakan.

3. Should there be no agreement reached between the Parties to settle the Dispute within sixty (60) days as mentioned in point (2) abovementioned, then either Party may submit the Dispute to Indonesian National Arbitration Board (BANI) in accordance with the applicable Rules of BANI (BANI Rules).

4. The arbitration board shall proceed with the hearings in Jakarta and render its award in the Indonesian language. In deviation to the provision of Article 13 (3) of this Agreement, any notice of arbitration, responses thereto or other communications provided to or by either Party to the arbitration board shall be made and considered received with due observance to the BANI Rules. 5. The arbitration board shall consist of three (3) arbitrators. Each Party involved in the Dispute shall appoint an arbitrator within thirty (30) days as of the end of the sixty (60) days period as mentioned in point (2) above. Within the latest period of thirty (30) days as of the appointment of the arbitrators by the Parties, the arbitrators so-appointed by the Parties shall be obliged to appoint and elect the third arbitrator who shall act as the umpire of the board of arbitrators. If there shall be no agreement reached in appointing the third arbitrator, then the election and appointment shall be made by the Chairman of BANI in accordance with BANI Rules.

6. The board of arbitrators appointed shall conduct the arbitration process in accordance with this Agreement, BANI Rules and the provisions of the prevailing laws and regulations in relation to arbitration (Legal and Regulatory Provisions in Arbitration). If this Agreement, BANI Rules or the Legal and Regulatory Provisions in the Field of Arbitration do not stipulate the conduct of arbitration process, then the arbitration board shall determine the manner of the conduct of the arbitration process.

17

7. Tak satu Pihak pun yang berhak untuk memulai atau mengajukan gugatan di pengadilan atas Perselisihan sampai permasalahan yang sedang dipersengketakan diputuskan oleh badan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ini, dan khusus berkenaan dengan pelaksanaan keputusan arbitrase. 8. Kecuali apabila diperbolehkan oleh Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase, setiap keputusan badan arbitrase berdasarkan Pasal ini bersifat final, mengikat dan tidak dapat dibantah, serta dapat digunakan sebagai dasar untuk eksekusinya di Indonesia atau di tempat lainnya. Badan arbitrase berhak untuk memasukkan dalam keputusan yang dikeluarkan olehnya, ketentuan pembayaran biaya dan pengeluaran bagi para arbitrator, biaya administrasi arbitrase, biaya hukum yang ditimbulkan oleh Para Pihak, biaya dan pengeluaran untuk saksi, serta biaya dan pengeluaran lainnya yang diperlukan menurut pendapat badan arbitrase untuk menyelesaikan Perselisihan dengan wajar. 9. Para Pihak secara tegas menyatakan sepakat: i. bahwa keputusan badan arbitrase harus diambil berdasarkan suara terbanyak dari para arbitrator;

7. Neither Party shall be entitled to commence or file claims in the court of justice on the Dispute until the disputed matter has been resolved by the arbitration board as mentioned in this Article 11, and especially relating to the execution of the arbitration award.

8. Unless permitted by the Legal and Regulatory Provisions in the Field of Arbitration, each decision of the board of arbitration according to this Article shall be final, binding and noncontestable, and may be used as the ground for the execution thereof in Indonesia or other locations. The arbitration board shall be entitled to state in the award it so-rendered, the provisions on the payment of the costs and expenditures for the arbitrators, the administrative cost of the arbitration, the legal costs incurred by the Parties, the costs and expenditures for witness, and other costs and expenditures required according to the opinion of the board of arbitration to settle the Dispute appropriately.

9. The Parties agreement: i.

expressly

state

their

whereas the award of the board of arbitration shall be adopted based on the majority votes of the arbitrators; whereas the board of arbitrators must incorporate in writing the reasons in relation to the adoption of a decision and such decision in its entirety must be adopted based on the provisions of the prevailing statutory laws and regulations, and not based on the principle of ex aequo et bono;

ii.

bahwa badan arbitrase harus memuat alasan secara tertulis berkenaan dengan diambilnya suatu keputusan dan keputusan tersebut secara keseluruhan harus diambil berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak berdasarkan prinsip ex aequo et bono;

ii.

iii. bahwa mandat dari badan arbitrase yang termuat dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai keputusan arbitrase yang final dikeluarkan oleh badan arbitrase.

iii. whereas the mandate from the board of arbitration contained in this Agreement shall remain in force until the final arbitration award is issued by the board of arbitration.

Pasal 12 Keadaan Kahar

Article 12 Force Majeure

18

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah satu Pihak mengalami keterlambatan atau gagal melaksanakan Perjanjian ini karena terjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang mengalami keadaan kahar tersebut wajib untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu tujuh (7) hari setelah terjadinya keadaan kahar tersebut kepadanya. Kegagalan untuk memberikan pemberitahuan atas keadaan kahar tersebut akan dianggap bahwa tidak ada keadaan kahar. 2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali dari salah satu Pihak seperti peperangan, kerusuhan, pemogokan, pemberontakan, tindakan pemerintah, perubahan hukum, kebakaran, sabotase, wabah penyakit atau bencana alam seperti, antara lain, banjir, gempa bumi atau hal-hal sejenis atau penyebab yang tidak terduga diluar kendali yang wajar atau tidak dapat dihindarkan dengan perlakuan yang wajar atau hal-hal lain diluar kemauan dan kemampuan Para Pihak. 3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadi sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak dalam Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak akan menyelesaikan secara musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak yang tidak dapat melaksanakan atau terhambat dalam melaksanakan kewajiban tersebut telah melakukan setiap upaya yang wajar untuk menyingkirkan halangan dan melanjutkan pelaksanaan kewajibannya secepatnya.

1. If in the implementation of this Agreement either Party delays or fails to implement this Agreement due to a force majeure event, then the Party afflicted by such force majeure event shall be obliged to notify the other Party at the latest seven (7) days as of the occurrence of such force majeure upon him. Failure to provide such notification on such force majeure will be deemed that force majeure does not exist.

2. Force majeure in this Agreement shall be the occurrence of events that are beyond the control of either Party such as war, riot, strike, rebellion, government actions, change of laws, fire, sabotage, plague or natural disasters, such as, among others, flood, earthquake, or events of the like or unforeseeable causes beyond the reasonable control or cannot be avoided under reasonable means or other events beyond the wishes and capabilities of the Parties.

3. If such force majeure occurs in that either Party or the Parties to this Agreement shall be unable to perform their obligations under this Agreement, then the Parties shall resolve the same under a mutual consensus, provided that the Party being unable to perform or hindered from performing such obligations has undertaken the reasonable means to eliminate such hindrance and continued to resume its obligations immediately.

Pasal 13 Ketentuan Umum 1. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan oleh Para Pihak dengan suatu kesepakatan bersama yang akan dituangkan dalam suatu perjanjian tertulis yang menjadi bagian dan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 2. Perjanjian ini membatalkan dan menggantikan kesepakatan yang dibuat sebelumnya oleh Para Pihak yang dilakukan baik secara lisan maupun

Article 13 General Provisions 1. Matters that are not or have not been stipulated in this Agreement shall be stipulated and determined by the Parties in a mutual agreement which shall be reflected in a written agreement which shall constitute part and an inseparable integration to this Agreement. 2. This Agreement shall supersede and replace the agreements reached previously between the Parties be it those made verbally or in writing. There

19

secara tertulis. Tidak ada pengenyampingan dari salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini yang dapat dianggap sebagai pengenyampingan terhadap salah satu atau pelanggaran lainnya atau ketentuan dalam Perjanjian ini. 3. Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi lainnya yang diperlukan atau diperkenankan untuk disampaikan kepada salah satu Pihak sehubungan dengan ketentuan dalam Perjanjian ini dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan dilakukan secara tertulis yang disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat (dalam setiap hal tentunya diperlukan tanda terima yang bertanda tangan), dikirimkan melalui faksimili atau e-mail (yang dikonfirmasikan) kepada salah satu dari Para Pihak pada alamat sebagai berikut: (a) jika ke RUMAH SAKIT, sebagai berikut: NAMA RS : RSU Budi Rahayu Alamat :Jl. Barito No.5 Pekalongan. Jawa Tengah Nomor Telepon: [0285] 423491, 424340 ext 145 Nomor Faksimili: [0285] 432002 E-mail: budirahayu01@yahoo.co.id Untuk Perhatian: E.Eny Susilawati (b) jika kepada AJMI, sebagai berikut: PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA Sampoerna Strategic Square, South Tower, Lantai 3-17, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930 No Telepon: 021-2555 7788 ext. 2094 Nomor Faksimili: 021-2555 2234 E-mail: GLH_CS_id@manulife.com Untuk Perhatian: Provider Relation 4. Para Pihak, selama jangka waktu Perjanjian ini dan setelahnya, akan menjaga kerahasiaan dari seluruh informasi atau data rahasia yang merupakan milik dari suatu Pihak atau salah satu dari afiliasinya (secara bersama-sama, Informasi Rahasia). Dengan berakhirnya Perjanjian ini, suatu Pihak harus dengan segera menyerahkan kepada Pihak lainnya seluruh dokumentasi tertulis, termasuk salinannya yang merupakan Informasi

shall be no waiver of either one of the provisions of this Agreement which shall be considered as a waiver of any or other violations or provisions in this Agreement.

3. All the notices and other form of communication required or allowed to be served on either Party in connection with the provisions in this Agreement shall be made in the Indonesian language and in writing which shall be hand-delivered or by way of registered mail (in each case must be against signed receipt thereof), sent by facsimile or e-mail (which shall be confirmed) to either one of the Parties to the following addresses:

(a) if to HOSPITAL, as follows:

Name of Hospital : RSU Budi Rahayu Address : Jl. Barito No.5 Pekalongan. Jawa Tengah Telephone: [0285] 423491, 424340 ext 145 Facsimile: [0285] 432002 E-mail: budirahayu01@yahoo.co.id Attention: E.Eny Susilawati (b) if to AJMI, as follows: PT ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA Sampoerna Strategic Square, rd th South Tower, 3 -17 Floor, Jalan Jend. Sudirman Kav. 45, Jakarta, 12930 Telephone: 021-25557788 ext. 2094 Facsimile: 021-2555 2234 E-mail: GLH_CS_id@manulife.com Attention: Provider Relation 4. The Parties, during the term of this Agreement and thereafter, shall keep the confidentiality of all the information or secret data which belong to a Party or one of its affiliates (collectively, Confidential Information). Upon termination of this Agreement, a Party shall immediately deliver to the other Party all the written documentation, including the copies thereof which constitute Confidential Information of a Party and shall not use such

20

Rahasia dari suatu Pihak dan tidak akan mempergunakan Informasi Rahasia tersebut, dan akan dengan upaya yang wajar memastikan bahwa tidak ada penggunaan lebih lanjut dari Informasi Rahasia tersebut oleh karyawan, agen atau kontraktornya. 5. Pada setiap saat setiap afiliasi, atau setiap direktur, pemegang saham, pejabat, karyawan, nasabah atau agen dari salah satu Pihak tidak akan bertanggung jawab kepada Pihak lainnya dan Para Pihak dengan ini membebaskan satu sama lain atas segala kerugian secara langsung, merupakan suatu akibat atau tidak langsung dan kerugian yang disebabkan karena hilangnya keuntungan dari setiap pelanggaran atas Perjanjian ini yang dituduhkan atau tidak dilaksanakannya ketentuan dalam Perjanjian ini. 6. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, segala hak dan kewajiban yang terdapat dalam Perjanjian ini merupakan hak dan kewajiban dari setiap Pihak dan tidak dapat dialihkan, didelegasikan, dipindahkan atau dengan cara lainnya dihilangkan kecuali dengan persetujuan dari Pihak lainnya.

Confidential Information, and shall do its reasonable effort to ensure that there shall be no further use of such Confidential Information by its employees, agents or contractors.

5. At any time, any affiliate, or each director, shareholder, officer, employee, customer or agent of either Party shall not be responsible towards the other Party and the Parties hereby release one another from any and all direct, consequential or indirect losses and losses due to the loss of profits from any asserted violation to this Agreement asserted or nonperformance of the provisions in this Agreement.

6. Unless otherwise stated in this Agreement, all the rights and obligations provided for in this Agreement shall constitute rights and obligations of each of the Parties and are not transferable, shall not be delegated, assigned or in any other means renounced unless with the approval from the other Party. 7. If any provision in this Agreement or the implementation thereof against a situation or condition shall become invalid or non-executable, then the remaining part of this Agreement shall remain unaffected, and each of the other provisions shall remain in effect and executable in full.

7. Jika salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini atau pelaksanaan dari padanya terhadap suatu situasi atau keadaan menjadi tidak berlaku atau tidak dapat dieksekusi, maka bagian lain dari Perjanjian ini tidak akan terpengaruh, dan setiap ketentuan lainnya tetap berlaku dan dapat dieksekusi secara penuh. 8. Bahasa Perjanjian ini dan semua dokumentasi dan pemberitahuan terkait dibuat dalam bahasa Indonesia. Bahasa Indonesia menjadi bahasa yang berlaku terlepas dari terjemahannya ke dalam bahasa lain dan dalam hal terdapat perbedaan atau ketidaksesuaian antara naskah asli dalam bahasa Indonesia dan terjemahannya, maka naskah dalam bahasa Indonesia yang berlaku.

8. The language of this Agreement and all related documentation and notices is in Indonesia language. Indonesia language shall be the governing language despite its translation into any other language and in the event of discrepancies or inconsistencies between the original Indonesia language and the translation of it, the Indonesia language version will prevail.

21

DEMIKIANLAH, Perjanjian ini dibuat dalam dua (2) rangkap, bermeterai cukup, masingmasing berlaku sebagai aslinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dilaksanakan dan ditaati oleh Para Pihak sebagaimana mestinya. RUMAH SAKIT/HOSPITAL BUDI RAHAYU PEKALONGAN

IN WITNESS WHEREOF, This Agreement is made in two (2) copies, duly stamped, each shall serve as original and of the same legal power to be executed and observed by the Parties as appropriate.

Dr.Th.A.Sunarto,SIP,M.Kes Direktur AJMI/AJMI PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

Nelly Husnayati Wakil Presiden Direktur/ Vice President Director

Nur Hasan Kurniawan Penerima Kuasa/Attorney-in-Fact

22

Appendix A: SURAT JAMINAN RAWAT INAP/ INPATIENT GUARANTEE LETTER

SURAT JAMINAN RAWAT INAP & PEMBEDAHAN (TIPE A)

No. Konfirmasi : Jakarta,<tanggal Fax dikirim> Kepada Yth : RS Manulife Medical Centre Jl.Pegangsaan Timur No.1A Jakarta Pusat No. Fax . 2303352

Perhatian untuk Pihak RS. : Surat Jaminan ini hanya berlaku jika disertai Surat Pernyataan Pasien yang diisi lengkap
Bagian Rawat Inap/Admission

Berdasarkan data peserta tanggal 28 Januari 2005, mohon diberikan perawatan sesuai dengan data berikut : Nama Peserta : Tn. Xxxx Tanggal Lahir Peserta : 05 Januari 1975 No. Sertifikat : 0199101 Nama Karyawan : Tn. Xxxx Hubungan dengan Karyawan : Diri Sendiri Data peserta HARUS sesuai dengan Kartu Asuransi dan Kartu Identitas ( KTP /SIM) Nomor Polis Pemegang Polis Program : 1000xxxx : XYZ, PT : Asuransi RS & Pembedahan dengan Kelas Kamar Rp. 150.000 / hari Tidak berlaku untuk Perawatan Melahirkan dan Rawat Jalan

CATATAN PENTING : Bila pasien dirawat pada kelas kamar yang lebih tinggi dari kelas kamar diatas, SELISIH BIAYA KAMAR yang terjadi akan menjadi tanggungan Pasien dan HARUS langsung diselesaikan saat keluar Rumah Sakit.
Terimakasih atas kerjasamanya, Hormat kami, GLH Customer Service PT AJ. Manulife Indonesia Surat ini dikeluarkan oleh system secara otomatis sehingga tidak memerlukan tanda tangan GLH/MHA-SJ/A/0404

23

Appendix B: SURAT PERNYATAAN PASIEN/ PATIENTS STATEMENT LETTER

SURAT PERNYATAAN PASIEN

No. Konfirmasi : _________ Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Telepon yang dapat dihubungi Hubungan dengan Pasien : : _______________________________________________ : _______________________________________________ _______________________________________________ : _______________ Handphone : _____________________ : Diri Sendiri / Orang Tua / Lain-lain : __________________

Menyatakan akan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan yang melebihi atau tidak termasuk didalam Manfaat Program Asuransi Kumpulan PT. A.J. Manulife Indonesia atas diri : Nama Peserta Tanggal Lahir Peserta No.Sertifikat Hubungan dengan Karyawan Nomor Polis Pemegang Polis : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : Diri Sendiri / Orang Tua / Lain-lain : _____________________ : ___________________________ : ___________________________

Untuk selisih biaya Kamar Perawatan akan diselesaikan pada saat selesai perawatan RS Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, perusahaan asuransi dan badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya. Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti aslinya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat ____________________________ , Tanggal __________________________ Dibuat Oleh, Disaksikan Oleh,

_________________________ (Nama jelas dan tanda tangan) No.KTP / SIM : _________________________

_______________________________ (Nama jelas, tanda tangan dan cap RS)

GLH/ MHA-SP/02/0404

24

Appendix C:

Appendix C:

KONDISI PENGECUALIAN RAWAT JALAN Pengecualian Obat-obatan: 1. Psikotropikum

UNTUK

EXCEPTION OUTPATIENT

CONDITIONS

FOR

Medicine Exceptions: 1. Psychotropic. 2. Anti Obesity and weight increasing medicine. 3. Medicine for aesthetic purposes, such as, among others, anti acne, anti keloid, lotion, sunblock). 4. Food, such as, among others, porridge (such as, among others, Preda, Peptisol, Entrasol), milk, Pocari Sweat. 5. Traditional potion (Jamu). Non-medic Exceptions: Shall include, but not limited to, telephone, patients companion, additional divan, underpads, soap/cleanser (including, among others, Phisohex, Lactacyd), mouth wash, toothpaste, rice cooking pot, dining set, napkin, tissue, tampons, birth certificate, maleleuca oil, herbal medicinal oil (telon) and balm. Procedural Exception: 1. Examination and treatment to specialist doctor that do not relate to the diagnosis (for example: consultation to skin specialist for ISPA diagnose) shall be reimbursed in the maximum amount equal to the consultation with general doctor. 2. Examination and treatment to specialist doctor without letter of recommendation from general doctor, save for pediatrician, obstetrician, ophthalmologist, skin and venereal disease specialist, orthopedist 3. Examination psychologist. and treatment to

2. Anti Obesity dan obat-obatan untuk menaikkan berat badan. 3. Obat untuk tujuan estetika, seperti, antara lain, anti acne, anti keloid, lotion, sunblock). 4. Makanan, seperti, antara lain, bubur (seperti, antara lain, Preda, Peptisol, Entrasol), susu, Pocari Sweat. 5. Jamu dan ramuan-ramuan tradisional. Pengecualian Non-medis: Termasuk, namun tidak terbatas pada, telepon, penunggu pasien, tempat tidur tambahan, underpads, sabun/pembersih (termasuk, antara lain, Phisohex, Lactacyd), pembersih mulut, pasta gigi, kendil, alat makan, waslap, tissue, pembalut wanita, akte lahir, minyak kayu putih, minyak telon, balsem. Pengecualian Prosedur: 1. Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis yang tidak berhubungan dengan diagnosa (contoh: konsultasi ke dokter spesialis kulit untuk diagnosa ISPA) akan diganti maksimum seharga konsultasi dokter umum.

2. Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis tanpa surat rujukan dokter umum, kecuali dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin, dokter spesialis bedah tulang. 3. Pemeriksaan dan pengobatan ke dokter spesialis jiwa dan psikolog. 4. Peresepan obat hanya berupa vitamin (tidak ada obat simptomatik maupun antibiotika). 5. Peresepan obat-obatan yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnosa.

4. Medicine prescription shall only in form of vitamin (there shall be no symptomatic or antibiotics). 5. Medicine prescription that do directly correlate to the diagnosis. not

25

6. Peresepan obat dalam jumlah yang berlebihan (tidak sesuai kebutuhan normal atau diresepkan sebagai persediaan obat Tertanggung). 7. Pemeriksaan diagnostik yang tidak berkorelasi langsung dengan diagnose, atas permintaan Tertanggung sendiri, dan atau untuk tujuan check-up. Pengecualian Diagnosa (Diagnosa yang Tidak Dijamin): 1. Malaise, Asthenia, Neuroasthenia, Asthenopia, Fatigue, Anorexia. 2. Gangguan Tumbuh kembang (seperti, antara lain, speech delay, failure to thrive). 3. Disfungsi dan deviasi seksual. 4. Penyakit hubungan seksual

6. Medicine prescription in an abundant dosage (not in accordance with the normal requirement or prescribed as medicine supply for Insured). 7. Diagnostic examination that does not directly correlate to the diagnosis, at the request of the Insured, and or for check-up purposes. Diagnose Exceptions (Diagnose that Uninsured): 1. Malaise, Asthenia, Neurasthenia, Asthenopia, Fatigue, Anorexia. 2. Development Problems (such speech delay, failure to thrive). as,

3. Sexual dysfunction and deviation. 4. Sexual transmitted disease.

26