Politraumatizado

HOSPITAL COMARCAL MARINA ALTA. DENIA.
PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta
Concepto
Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado mltiples lesiones en su organismo y stas amenazan su vida.
Escala revisada de gradacin del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos
Peculiaridades

Variabilidad
Complejidad
Proceso multidisciplinario
Incertidumbre
Demandas legales
3
Metodologa: Grupo de trabajo
Componentes del grupo:
Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes Designacin de asesores temporales Designacin de propietario o responsable.
1. Fase de elaboracin:
Metodologa: Diseo de la gua clnica
Elaboracin de la gua clnica

Basada en la evidencia cientfica Adaptada a las particularidades del Hospital Utilizacin de escalas objetivas de valoracin Hoja de recogida de datos Base de datos.
Diseo de medios de almacenamiento:
Elaboracin de indicadores para evaluacin

tanto del proceso como del resultado. .
2. Fase de implantacin 3. Fase de recogida de datos 4. Fase de revisin:
Fijacin de calendario de revisin de indicadores.
Hoja de recogida de datos
Subproceso llegada a Urgencias
Ubicacin Material Identificacin Personal:

Quin
lo atiende? Tareas de cada profesional
Reparto de tareas
Catstrofe
Llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atencin multidisciplinaria. Comit de catstrofe:

Director mdico vs. Jefe de Guardia Director de enfermera vs. Supervisor General Anestesista Traumatlogo. Cirujano Organizacin de recursos humanos. Preparacin de quirfanos. Valoracin de las necesidades del Banco de Sangre Organizacin del personal para traslados Informacin a familiares y medios
Funciones del Comit:

Valoracin inicial
De la severidad: Escala revisada del traumatismo Esquema ABC y valoracin de posible lesin medular.
10
Escala revisada de severidad del traumatismo

Escala de Glasgow Tensin arterial Frecuencia respiratoria
Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4
11
Escala de Glasgow
GLASGOW
13-15 9-12 6-8 4-5 3
PUNTUACIN
4 3 2 1 0
12

13
Tensin arterial sistlica
T.A (mm. Hg)

90 70-89 50-69 0-49 Sin pulso
Puntuacin
4 3 2 1 0
14

15
Frecuencia respiratoria
F.R (r.p.m)
10-24 25-35 36 1-9 Ninguna
Puntuacin
4 3 2 1 0
16
Valoracin inicial
De la severidad: Escala modificada de severidad Esquema ABC y valoracin de posible lesin medular.
17
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
Diagrama politraumatismo
.
Asegurar va area Subproceso afectacin va permeable y correcta aerea ventilacin

Asegurar va aerea permeable y correcta ventilacin
S NO SHOCK
SUBPROCESOS LESIN EN...
SUBPROCESO SHOCK
TRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS
18
Afectacin de vas areas
Intubacin no reglada:
Parada
cardio-respiratoria establecida. Paciente agnico
Intubacin reglada (anestesista)

Glasgow
<9 Shock con acidosis incoercible. Insuficiencia respiratoria
19

Evitar colocacin de SNG previa Medicacin:
Intubacin reglada
Induccin: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; nios: 0,51,5 mg/kg) Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg). Relajante:

Evitar la succinil-colina. Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; nios: 0,1 mg/kg)
Para mantenimiento en urgencias se recomienda

evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos de:

Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora
Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan

bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en nios. Si se usa perfusin, administrar Propofol 2% 1020 cc / h..
Analgesia con mrficos, siendo de eleccin la

Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en nios.
20
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
.
Subproceso Shock
S SHOCK
NO
SUBPROCESO SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
TRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS
21
Shock

Definicin
TA media < 50 mm Hg Signos clnicos y analticos de mala perfusin perifrica (lactato srico y dficit de base< -5)
Responsables de la asistencia

Mdico de urgencias Anestesista (Cirujano en el shock hipovolmico)

22
Shock.
Tareas a realizar por enfermera

Canalizar
16 Perfundir al ritmo indicado Extraer sangre para analtica Controlar que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente
2 vas venosas calibre
23
Shock.
Tareas a realizar por el mdico
Solicitudes:
Analtica
Radiologa
segn gua Avisar al cirujano y al anestesista de guardia Traspasar la responsabilidad al cirujano

Tratamiento
de la hipovolemia Buscar la causa del shock
24
Solicitud de analtica
Hemograma Coagulacin Pruebas cruzadas Bioqumica Gasometra venosa

25
Shock.
Solicitudes:
Analtica
Radiologa

Tratamiento
26
Solucin cristaloide
Inicialmente
Shock.
1000 cc en 10
Tratamiento de la hipovolemia
min. Si no hay mejora:

500
cc en 5 min Ajustar segn respuesta

Si
hay estabilizacin: 50 cc/h.
Sangre segn situacin clnica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl Plasma o plaquetas slo en caso de coagulopata
27
Shock.
Solicitudes:
Analtica
Radiologa

Tratamiento
28
Shock.
Causas

Hipovolemia Shock cardiognico Shock obstructivo: Neumotrax a tensin Embolia grasa masiva Shock medular
29
Shock.
Buscar la causa
Rx. de trax inmediata Sistemtica a seguir:

1.
Centrar la atencin hacia una posible lesin intratorcica 2. Asumir la existencia de lesin intra-abdominal si se descarta origen torcico
30
Shock.
PACIENTE AGNICO
NO
Buscar la lesin en trax

SOSPECHA CLNICA DE TAPONAMIENT O
VALORAR TORACOTOMA INMEDIATA
HEMO O NEUMOTRA X
ALTERACIONES MEDIASTINO
S
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICRDICA
S NO
DRENAJE PLEURAL
NO NO S VALORACIN DEL ABDOMEN
SE CONFIRMA TAPONAMIENT O
HEMORRAGI A QUIRRGICA
TORACOTOMA INMEDIATA O TRASLADO
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO 31
Shock.
Buscar
Alteraciones en el mediastino
y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir ste a lesin de grandes vasos
Inducir
estado de hipotensin
Trasladar
a Ciruga vascular slo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock
32
VALORACIN DEL ABDOMEN
Shock.
Alteraciones en el mediastino
CAUSA ABDOMINAL ?
NO
BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
S
LAPAROTOMA ECOCARDIOGRAFA
ESTABILIZACIN ?
VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PLVICAS
S
HIPOTENSIN INDUCIDA
TAC TORCICO
TRASLADO A CIRUGA CARDIOVASCULAR
33
Shock.
PACIENTE AGNICO
NO
Buscar la lesin en trax

SOSPECHA CLNICA DE TAPONAMIENT O
VALORAR TORACOTOMA INMEDIATA
HEMO O NEUMOTRA X
ALTERACIONE S MEDIASTINO
S
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICRDICA
S NO
DRENAJE PLEURAL
NO NO S VALORACIN DEL ABDOMEN
SE CONFIRMA TAPONAMIENT O
HEMORRAGI A MASIVA
TORACOTOMA INMEDIATA O TRASLADO
MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINO 34
Shock.
Valoracin del abdomen

NO
CLINICAMENTE QUIRRGICO HERIDA ABIERTA
LAPAROTOMA INMEDIATA
SE DISPONE DE ECOGRAFA INMEDIATA?
NO
PLP
BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
S
ECO
_ +
LAPAROTOMA INMEDIATA
ECOCARDIOGRAFA
VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PLVICAS
35
ESTABILIZACIN (FIJADORES)
Shock.
Manejo de fracturas plvicas

S
Estabilizacin hemodinmica ?
NO
INGRESO EN PLANTA
LAPAROTOMA: REVISIN. DESCARTAR OTRAS LESIONES. TAPONAMIENTO PLVICO
TRASLADO PARA ARTERIOGRAFA Y EMBOLIZACIN
Estabilizacin hemodinmica ?
NO BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
36
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
.
Subproceso lesin en trax
SUBPROCESOSNO LESIN EN...

SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
TRAX
ABDOMEN TRAX ABDOMEN TCE TCE RAQUIS RAQUIS PELVIS PELVIS
37
Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
VOLET/CONTUSIN PULMONAR
ALTERACIONES DEL MEDIASTINO
38
Lesin en trax.
Valoracin del E.C.G
FIN DE PROCESO
NO
ALTERACIONE S ECG
MONITORIZACIN E.C.G DURANTE 24 H
NO
ALTERACIONES ECG PERSISTENTES
S
ECOCARDIOGRAMA
S NO
LESIN CARDIAC A VALORACIN DE TRASLADO A CIRUGA VASCULAR
39
Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
40
Lesin en trax.
Hemo o neumotrax
HEMO NEUMOTRA X
DRENAJE PLEURAL
TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIN VASCULAR
NO
INGRESO
HEMORRAGI A QUIRRGICA?
TRASLADO A CIRUGA TORCICA
41
Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
42
Lesin en trax.
Volet costal y Contusin pulmonar
FIN DE PROCESO
VOLET / COTUSIN PULMONAR
NO
CONTUSIN PULMONAR?
NO
VOLET COSTAL?
INGRESO EN SALA
NO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA? (pO2 < 50)
ANALGESIA INTERCOSTAL. VALORAR V.M
INGRESO EN U.C.I 43
Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
44
Lesin en trax.
Alteraciones del mediastino
TAC helicoidal
HEMATOMA MEDIASTNICO / LESIN GRANDES VASOS
NO
FIN DE PROCESO
S
TRASLADO A CIRUGA VASCULAR HIPOTENSIN INDUCIDA
45
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
VALORACIN INICIAL:
-Tratamiento inicial -Buscar la lesin -Estratificacin de la severidad
.
Subproceso lesin en abdomen
NO SUBPROCESOS LESIN EN... SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
TRAX TCE RAQUIS PELVIS
ABDOMEN ABDOMEN
TRAX TCE RAQUIS PELVIS
46
Lesin en abdomen.
LESIN ABDOMEN
RX. TRAX
EXPLORACIN LOCAL DE HERIDA LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
ABDOMEN CLNICAMENT E QUIRRGICO
LAPAROTOMA O LAPAROSCOPIA TERAPUTICA
PENETRACI N EN CAVIDAD
NO S
EXPLORACIONES CLNICAS REPETIDAS ECOGRAFA LAPAROSCOPIA
NO
TRAUMATISM O CERRADO?
S ECO / TAC
NO
LESIN ?
NO
ALTA
S
INGRESO TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA LAPAROTOMA
SOSPECHA DE LESIN DE VSCERA HUECA O HEMORRAGIA?
NO 47
Politraumatismo
Triage/Tto urgencia
VALORACIN INICIAL:
.
Subproceso TCE
SUBPROCESOS LESIN EN... NO

SHOCK
TRAX
TRAX SUBPROCESO SHOCK ABDOMEN
TCE
RAQUIS PELVIS
ABDOMEN
TCE RAQUIS PELVIS
48
SubprocesoTCE
.
Anamnesis Exploracin
Estratificacin de la severidad
neurolgica
Escala
de Glasgow
Estudios
radiolgicos complementarios
49
SubprocesoTCE
.
Puntuacin Grado 15 13-15 10-12 < 10 0 1 2 3
Estratificacin de la severidad.
Categorias
50
SubprocesoTCE .
Estratificacin de la severidad. Categorias
Anamnesis
Prdida de conciencia o amnesia < 10 Vmitos, cefalea mareo Prdida de conciencia o amnesia > 10 Convulsiones, obnubilacin, desorientacin Parestesias o paresias en miembros Diplopia Empeoramiento clnico Fractura con hundimiento Fstula de LCR Focalidad neurolgica: anisocoria, Babinski, desviacin de comisura bucal o parlisis en miembros
Grado
1 2
51
SubprocesoTCE .
Estratificacin de la severidad. Estrategias

ESTRATIFICACIN
GRADO 0
GRADO 1
OBSERVACIN GLASGOW C/H (4 H)
GRADO 2
GRADO 3
RX CRNEO
FRACTURA ? S SIMPLE ? S GRADO 1 NO GRADO 3 NO
TAC
TAC
NO ALTA
CAMBIOS ? NO GRADO 1 GRADO 0 GRADO 2,3 LESIN ? TRASLADO A NEUROCIRUGA
S GRADO 3
52
SubprocesoTCE
.
Si
Traslado a Neurociruga
existe coma con un Glasgow menor de 10 se proceder a realizar:

Intubacin
Hiperventilacin
hasta pCO2 < 30 mm Hg

Administracin
de manitol 20% 100 cc en 20 min.

53
Politraumatismo Triage/Tto urgencia

VALORACIN INICIAL:
.
Subproceso Lesin Raquis Cervical
SUBPROCESOS LESIN EN... NO

SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
TRAX ABDOMEN TCE

TRAX
ABDOMEN
TCE RAQUIS PELVIS
RAQUIS
PELVIS
54
Subproceso Lesin Raquis Cervical .

Situaciones de alarma
Dolor a la palpacin de la zona posterior del cuello Dficit focal neurolgico Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga la valoracin Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o coma) Intoxicacin por drogas o alcohol
55
NO
MANIFESTACIONE S DE ALARMA

Estrategia en el
NO REQUIERE COLLARN ALTA
COLLARN CERVICAL
RX CERVICAL (3-P)
PACIENTE CONSCIENTE
SOSPECHA LESIN
NO
RETIRAR COLLARN EXPLORACIN RX CERVICAL EN FLEXOEXTENSIN POR TCNICO DE RX
TAC CERVICAL
NO REQUIERE COLLARN ALTA
MOVILIDAD > 30
NO
COLLARN CITA COT 2 SEM 56
Sistemticamente se realizar:
TAC

Estrategia en el
craneal Exploracin RX de raquis cervical en 2-P
Si hay sospecha de lesin:

TAC
PACIENTE INCONSCIENTE
cervical sagital desde la base al occipucio
Si ambas exploraciones son normales:
Exploracin RX cervical en flexo-extensin pasiva aplicada por el mdico

57

Estrategia en el paciente con
Si existe evidencia de lesin medular:

Bolo
LESIN MEDULAR
de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min, seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h Traslado inmediato a hospital con neurociruga y RMN
58
Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.
Postransfusionales Postransfusionales
Tromboemblicas Renales
Hemorragia
Infecciones
digestiva
59
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales
Normas para la administracin de plasma:

Nunca
se administrar en primera instancia
Indicaciones:
Pacientes
anticoagulados conocida (hemofilia)
Coagulopata Coagulopata
detectada en analtica (TTPA > 1,5 veces el control o fibringeno < 150 mg/dl)
Controles
analticos cada 4 concentrados transfundidos

(riesgo de hipocalcemia)
Bioqumica
Coagulacin:
Plaquetas, TP, TTPA y fibringeno.
Ritmo
de administracin: 10-15 mg/kg, con control analtico a

60
los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales
Normas para la administracin de plaquetas:

Nunca
se administrar en primera instancia
Indicaciones:
Trombopenia
inferior a 50.000 asociada a hemorragia activa
Control
analtico a los 30-60 min. y posteriormente cada 6
h.
Cada
pool aumenta la cifra de plaquetas en 3040.000/mm

El
objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas
61
Postransfusionales
Tromboemblicas Tromboemblicas Renales
Hemorragia
Infecciones
digestiva
62
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones tromboemblicas
Profilaxis antitrombtica:
Indicaciones:
En todos los casos en que no exista contraindicacin

Contraindicaciones:
Sangrado
activo evidente o sospechado (se esperar 12-36 intracraneal intraespinal
h.)
Sangrado Sangrado
Coagulopata
no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA > 1,5 veces control o fibringeno < 150 mg/dl)
Medicacin:
Heparina de bajo peso molecular s.c (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12 h.

63
Postransfusionales
Tromboemblicas Renales Renales
Hemorragia
Infecciones
digestiva
64
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones renales
Prevencin de complicaciones renales:

Adecuada Evitar
perfusin con lquido i.v
en lo posible los contrastes nefrotxicos
Si
hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis nica).
65
Postransfusionales
Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva

Infecciones
66
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hemorragia digestiva
Prevencin de la hemorragia digestiva:

Ranitidina Evitar
i.v-
en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es ms caro y tiene ms efectos secundarios

Nutricin
enteral + Ranitidina oral en cuanto se restablezca el trnsito

Se
desaconseja el uso sistemtico de antibiticos porque an no es evidente que la alcalinizacin del estmago favorezca la neumonia por aspiracin.
67
Postransfusionales
Hemorragia
Infecciones Infecciones
digestiva
68
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Infecciones
Profilaxis antibitica:
Heridas Lesin
abiertas.
de vsceras huecas.
Traumas
de trax que requieran ventilacin mecnica programada.

Traumas
de trax que requieran tubo endopleural
mantenido
69

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PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

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Metodologa: Grupo de trabajo

Componentes del grupo:

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Metodologa: Diseo de la gua clnica

Elaboracin de la gua clnica

Diseo de medios de almacenamiento:

Elaboracin de indicadores para evaluacin

2. Fase de implantacin 3. Fase de recogida de datos 4. Fase de revisin:

Fijacin de calendario de revisin de indicadores.

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Hoja de recogida de datos

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Subproceso llegada a Urgencias

Ubicacin Material Identificacin Personal:

lo atiende? Tareas de cada profesional

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Funciones del Comit:

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Escala revisada de severidad del traumatismo

Escala de Glasgow Tensin arterial Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Escala revisada de severidad del traumatismo

Escala de Glasgow Tensin arterial Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Tensin arterial sistlica

T.A (mm. Hg)

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Escala revisada de severidad del traumatismo

Escala de Glasgow Tensin arterial Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Asegurar va area Subproceso afectacin va permeable y correcta aerea ventilacin

TRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Afectacin de vas areas

cardio-respiratoria establecida. Paciente agnico

Intubacin reglada (anestesista)

<9 Shock con acidosis incoercible. Insuficiencia respiratoria

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Evitar colocacin de SNG previa Medicacin:

Para mantenimiento en urgencias se recomienda

Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora

Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan

Analgesia con mrficos, siendo de eleccin la

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

SUBPROCESOS LESIN EN...

TRAX ABDOMEN TCE RAQUIS PELVIS

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Mdico de urgencias Anestesista (Cirujano en el shock hipovolmico)

PROCESO DE ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta

Tareas a realizar por enfermera

2 vas venosas calibre

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