ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-220-A10

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Rehabilitacin de las lesiones de la mano y la mueca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren)

J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu D. Petry

Principios generales de la rehabilitacin de la mano y la mueca

Introduccin
La rehabilitacin de la mano es indispensable, pues condiciona tanto el xito del tratamiento quirrgico como la preservacin de la funcin en caso de sndrome algodistrfico o de proceso reumtico. Generalmente se considera difcil porque sus errores pueden tener consecuencias graves; de hecho, la rehabilitacin de la mano es diferente de las otras. Requiere mucho tiempo, un material ergoteraputico y ortsico mnimo y, sobre todo, un planteamiento que permita ganarse la confianza del paciente y obtener su total colaboracin. Este ltimo requisito, junto con los resultados excelentes que se obtienen en la mayora de los casos, convierte la rehabilitacin en una ciencia apasionante. Es la ms multidisciplinaria de todas, pero exige, sin embargo, un contacto individual, en el que se basan las nociones, de origen norteamericano, de hand therapist y hand center, que engloban todos los problemas diagnsticos o teraputicos, desde las urgencias hasta la readaptacin profesional.

Principios generales
Por qu la rehabilitacin de la mano es tan diferente y, a veces, difcil?
Cabe distinguir tres elementos: en primer lugar, la complejidad mecnica, es decir anatmica; en segundo lugar, la complejidad de las funciones de la mano, rgano del tacto y del conocimiento objetivo, y tambin de la accin o la experiencia; y, finalmente, como causa o consecuencia de los dos primeros elementos, la complejidad e importancia de las relaciones corticales. Complejidad anatmica Los dedos, que son cadenas poliarticulares independientes nacidas en una zona de estabilidad articulada de la mueca (fig. 1), pueden, a partir de la extensin total, cerrarse sobre s mismos de tal manera que la falange distal es capaz de describir un arco de ms de 225 (fig. 2). La animacin muscular de este conjunto anatmico se efecta a distancia, pues es la nica manera de disponer de cuerpos musculares voluminosos manteniendo la finura de la mano, pero conlleva un juego de tendones y correderas, que plantea a su vez problemas diferentes en funcin de su situacin con respecto a la concavidad o convexidad de las curvaturas (fig. 3). El equilibrio muscular est controlado y modificado por un conjunto de pequeos msculos intrnsecos, que se encargan asimismo de mantener el posicionamiento relativo de las cadenas digitales. El conjunto descrito es sensible a todos los procesos capaces de romper el equilibrio muscular por parlisis o por prdida de la estabilidad articular o de alineacin, ya sea por
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Elsevier, Pars

J. DELPRAT: Centre de Rducation, 1, rue de Languedoc, 31000 Toulouse. M. MANSAT: Service dOrthopdie et de Traumatologie (professeur M. Mansat), Hpital Purpan Place Baylac, Toulouse. M. ROMAIN: Centre Mdico-Chirurgical, 30240 Le Grau du Roi. Y. ALLIEU: Unit de Chirurgie de la main, cliniques Saint-Charles, 34059 Montpellier. D. PETRY: Institut rgional de radaptation - C.R.A.M. du Nord-Est, Service de Reducation Fonctionnelle - Hpital Jeanne dArc, 54201 Dommartinls-Toul.

Complejidad funcional La mano es un rgano de la praxis, de la accin en el mundo exterior, as como un rgano de expresin y comunicacin y un rgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objetivo. Ninguna de estas funciones puede ser ni ignorada ni reducida a sus meros elementos analticos. La rehabilitacin debe ser rpidamente global y funcional. La mecanoterapia analtica no es en este caso ms que una ergoterapia carente de inters. Debe buscarse de inmediato la realizacin del gesto, que conlleva un proyecto de expresin en el que se asocian gnosis y praxis. Es la funcin propia de la ergoterapia, pero slo se emplea en algunos centros y a veces mal, cuando debera ser, al contrario, un elemento esencial, no slo de la rehabilitacin, sino tambin de una reorientacin profesional precoz bien entendida, cuyo inters humano y econmico es tan evidente que lo nico que queda por hacer es deplorar su insuficiencia actual. Las hiperplasias se tratan y la sensibilidad se rehabilita. Mano cortical La mano cortical ocupa, en las reas tanto motora como sensitiva, una parte muy importante de la corteza del cerebro humano. La influencia que han tenido las relaciones entre la mano distal y la mano cortical en la evolucin del hombre, es considerable. Procede acaso la inteligencia humana de la mano (Broca), y tanto de la praxis como de la experiencia tctil? O, por el contrario, acaso la mano, obra maestra de no-especializacin (Thieffry), es lo que es gracias, nicamente, al desarrollo de la corteza, al enriquecimiento de la misma por la experiencia, con lo cual no sera sino el fruto del trabajo (Engels)? En la prctica, la corriente puede circular en ambos sentidos. La alteracin de la morfologa o de la funcin de una mano implica, ms que en el caso de cualquier otra regin, consecuencias psicolgicas muy graves, ya sean conscientes o ignoradas, que el rehabilitador deber tener siempre presentes. La repercusin psicolgica no guarda a veces relacin con la importancia real de la prdida de funcin, social o laboral, mientras que, a la inversa, en el caso de los nios, por ejemplo, el desarrollo casi ilimitado de suplencias permite en ocasiones, conseguir una funcin eficaz, a pesar de la existencia de una discapacidad analtica considerable. La importancia de la zona cortical a la que llegan los impulsos nerviosos procedentes de la mano, explica quiz la facilidad de aparicin y la violencia del sndrome algodistrfico del miembro superior. Cualquier estimulacin nociva, incluso mnima, podra entonces causar una verdadera tormenta de impulsos aferentes en algunos centros, ya ms o menos desestabilizados desde el punto de vista psquico. El enfoque previo a un tratamiento de la mano o a una simple exploracin de la mano, es quiz el momento ms importante, ya que condiciona el xito posterior. Es tambin, sin duda, un momento del que se prescinde con demasiada frecuencia, por falta de tiempo, de disponibilidad o incluso por ignorancia. Es preciso familiarizarse con la mano del paciente (M. Mansat), para lo cual el contacto de la mano del terapeuta desempea un papel esencial. La rehabilitacin de la mano es un trabajo manual y personal, y el contacto, el gesto que apacigua, relaja, ayuda y da confianza, es insustituible. Pero es preciso conocer bien los lmites, a veces muy estrechos. El dolor, incluso aunque el paciente lo acepte y lo desee para hacer progresos rpidos, debe proscribirse absolutamente. De hecho, en ello radica una de las claves del xito. Por otra parte, los analgsicos fsicos o qumicos no deben, de ningn modo, cubrir una rehabilitacin brutal. Conseguir que un paciente valore sus posibilidades, suprimir inhibiciones por aprensin y mostrarle los progresos

1 Zonas flexibles de la mano: 1 columna del pulgar, 2 y 3 columnas digitales a partir de la metacarpofalngica, 4 y 5 radios digitales. Zonas estables: carpo, 2 y 3 metacarpianos.

2 La falange distal describe en el enrollamiento del dedo un ngulo

superior a 180.

3 Los problemas mecnicos que afectan a los tendones extensores

y los tendones flexores son muy diferentes. En el primer caso, se trata de una estabilizacin lateral en una zona que tiende a hacerse convexa; en el segundo caso, se trata de mantener la concavidad por medio de poleas.

causa traumtica, degenerativa o neurolgica. Las deformaciones, que al principio pueden reducirse fcilmente, se vuelven rpidamente irreductibles por efecto de las retracciones y las adherencias. Pero la mayor amenaza es el riesgo de rigidez, ya sea por lesin articular, tendinosa, aponeurtica o cutnea. La necesidad de aplicar tensiones mnimas, pero durante tiempos prolongados, nico medio para actuar contra la rigidez, corregir una deformidad o restablecer un equilibrio de fuerza, ha conllevado a desarrollar diversos tipos de aparatos ortsicos de tratamiento, considerados, hoy en da, como necesarios para combatir la rigidez. Es importante sealar que la complejidad de las posibles lesiones de la mano, y su repercusin recproca, requieren una valoracin analtica muy exacta antes de plantearse cualquier pauta teraputica. El examen cuidadoso de la mano es primordial, tanto antes de cualquier intento de rehabilitacin como en el transcurso de la misma.
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Kinesiterapia

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que va realizando son otros tantos medios que permiten ganarse su confianza y obtener su cooperacin. Las curvas que se utilizan en este tipo de tratamientos (fig. 4) permiten objetivar la evolucin de una rigidez o una limitacin y ayudan a dirigir el tratamiento o a modificarlo en el momento oportuno, pero tambin desempean una funcin importante en cuanto a la confianza se refiere.

Estado preoperatorio

Cules son las modalidades especiales de utilizacin de los agentes fsicos?

No se pretende, de ningn modo, enumerar los agentes fsicos de que se dispone, que adems ya se conocen, sino tan slo precisar sus caractersticas en el caso concreto de la mano. Como ocurre en cualquier relacin de experiencias personales, no se tratar el tema de manera exhaustiva sino ms bien parcialmente, por lo menos hasta cierto punto. La mano del terapeuta puede significar lo mejor o lo peor para el paciente. Es responsable, en muchos casos, de fracasos y de sndromes algodistrficos, pero tambin es un medio privilegiado que permite familiarizarse con la mano enferma y establecer el contacto. El masaje ligero y centrpeto, constituye la primera etapa habitual, o la toma de contacto. Deben evitarse las zonas dolorosas, pero se profundizar, por medio de vibraciones puntuales, en las caras laterales de una articulacin traumatizada o rgida; aplicado de manera ms envolvente, contribuir a luchar contra el edema en las tcnicas de expresoterapia o el string wrapping. Es tambin un elemento importante para el mantenimiento del trofismo, pero hay que saber prescindir de l en presencia de un brote inflamatorio, en cuyo caso su funcin se limitara, eventualmente, a la aplicacin transcutnea de agentes antiinflamatorios. El movimiento pasivo es, a veces, en el caso de la mano, ms suave y mejor tolerado que el activo, temido por el paciente o inhibido por el miedo al dolor. La mano del terapeuta es la que revela, en muchos casos, las posibilidades del movimiento activo, en la etapa postoperatoria, marcando as la transicin entre el movimiento pasivo y el activo. El movimiento activo constituye a la vez un medio y un objetivo en todos los procesos de rehabilitacin. Sin embargo, en el caso de la mano, debe practicarse de acuerdo con reglas muy concretas. El movimiento analtico, incluso localizado, en caso necesario, con accesorios como el crutch de Swanson (fig. 5) o los sectores de Boston, es indudablemente til, pero debido a la complejidad de las conexiones corticales y a la riqueza de la retroalimentacin (feed-back), deber integrarse rpidamente en un gesto, es decir, en un conjunto de movimientos caracterizados por un significado o una intencin determinada. Las tcnicas de ergoterapia ofrecen una amplia gama de esfuerzos, de complejidad variada, que requieren diversos grados de rapidez. Suponen adems una motivacin, que puede surtir un efecto estimulante o de distraccin para el paciente, pero que tambin puede servirle para plantearse una eventual readaptacin profesional (figs. 6 y 7). El calor y el fro. Teniendo en cuenta la relacin volumen/superficie de la mano y la importancia relativa del esqueleto, una de las mejores maneras de calentar una mano es el bao de parafina, en el que se habr rebajado el punto de sobrefusin aadiendo azufre y fango. Tanto los infrarrojos como la onda corta parecen estar contraindicados en este caso. Las aplicaciones de fro son tiles en los casos de brotes inflamatorios. Los baos alternos, calientes y fros, siguen siendo uno de los mejores tratamientos del edema y un adyuvante en el del sndrome algodistrfico.

Capener

Fechas 1982

4 Las curvas permiten estudiar la evolucin de la movilidad articular y proporcionan, tanto al terapeuta como al paciente, una imagen exacta de los progresos realizados.

5 El crutch de Swanson es un accesorio pequeo, que contribuye

a la rehabilitacin, en el presente caso estabilizando la primera falange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en la interfalngica proximal.

Las corrientes excitomotoras tienen dos tipos de indicaciones. Una de ellas, perfectamente codificada, es su utilizacin en el tratamiento de lesiones de los nervios perifricos: funcin trfica de la estimulacin por corrientes largas de las masas musculares desnervadas, funcin de reactivacin por estimulacin electiva de las fibras en vas de regeneracin. En este ltimo caso, la corriente deber ir adaptndose casi diariamente a los progresos de la estimulacin, sin llegar nunca a agotar una fibra naciente. Un perodo de reposo de 15 a 20 segundos entre cada estimulacin y un mximo de 10 a 15 estimulaciones constituyen dos buenas reglas de aplicacin de estas corrientes exponenciales (vase el fascculo 26015 A10). La aplicacin de corrientes excitomotoras podra parecer ilgica en el caso de los msculos sanos, debido a que la contraccin voluntaria es de mejor calidad que la contraccin sincrnica provocada por la corriente. Sin embargo, se utiliza mucho esta tcnica, porque presenta dos ventajas. En primer lugar, en el caso de las adherencias cicatrizales, la contraccin muscular es el nico medio del que se dispone para actuar a partir del segmento proximal. Adems, la estimulacin elctrica contribuye a aumentar la eficacia del esfuerzo. El movimiento activo queda inhibido muchas veces por el miedo al dolor o, despus de una inmovilizacin, por una sensacin anormal de impotencia, de rigidez, contra la que el paciente no se atreve a luchar. Tambin en este caso son tiles las corrientes excitomotoras, as como en las sesiones
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6 6 y 7 El work simulator permite reproducir movimientos casi profesionales, con resistencia regulada y registro del esfuerzo. Permite realizar pruebas muy interesantes con vistas a la reorientacin profesional (The Union Memorial Hospital, Baltimore).

en las que se pretende que el paciente tome consciencia de sus nuevas posibilidades. Las corrientes antlgicas y antiinflamatorias tambin estn indicadas en estos casos. La aplicacin se efecta o bien entre dos electrodos, en el caso de la mueca o el conjunto del metacarpo, o bien a travs de un tapn, que permite localizar mejor el electrodo activo. Las corrientes derivadas de la sinusoidal rectificada o modulada, de tipo diadinmico, son las ms tiles, junto con las ionizaciones. La aplicacin de ultrasonidos en la mano requiere un aparato con cono reductor o con proyector sumergible. Se utiliza slo como adyuvante, por sus propiedades sobre la cicatrizacin. La rehabilitacin en medios fluidos es importante en el caso de la mano, debido a la relacin superficie cutnea/volumen y a la rica inervacin de aqulla. Algunos maniluvios permiten realizar masajes por remolinos de aire y agua. Aadiendo una dosis de betadine, cabe la posibilidad de utilizar precozmente este mtodo durante la cicatrizacin. La arena fluidificada por chorro de aire caliente puede asimilarse a las tcnicas de desensibilizacin utilizadas en el tratamiento de las hiperestesias. Los cubos llenos de bolitas de poliestireno expandido, trigo o avena determinan una estimulacin cutnea de intensidad progresiva, a la que deber habituarse el paciente hasta que est en condiciones de reconocer un objeto colocado en el interior de dichos cubos. El efecto de masaje y resistencia al movimiento se acenta de manera proporcionalmente inversa a la granu-

lometra, por lo que se convierte en el elemento esencial, junto con el cubo de arena. Ortesis Bajo el trmino de ortesis se incluyen diversas estructuras que tienen acciones mecnicas e indicaciones muy variadas: inmovilizar total o parcialmente una mano inflamada o traumatizada; limitar la movilidad de una articulacin mediante un tope para proteger una sutura o una estructura lesionada o para suplir una inestabilidad articular; conservar o restablecer una orientacin o relaciones anatmicas amenazadas por un desequilibrio musculotendinoso o por alteraciones de las superficies articulares, o por ltimo, ejercer una tensin constante, prolongada, que es el medio ms eficaz para luchar contra la rigidez. Estos aparatos, tienen en comn el hecho de estar diseados y realizados para casos muy concretos, que debern evolucionar tan rpida y completamente como sea necesario. La ortesis ser tratada en todos los captulos dedicados a la rehabilitacin de la mano; es un mtodo de tratamiento perfectamente codificado en la actualidad. Se distinguen clsicamente dos grandes tipos de ortesis, la indeformable o esttica, y la deformable elstica o dinmica. Las cualidades necesarias de una ortesis son, en primer lugar, la correspondencia entre la accin mecnica prctica y la accin terica deseada en cada caso concreto, en segundo lugar, la comodidad de uso (ligereza, buena adaptacin, cierta presencia esttica), y finalmente, las posibilidades de su evolucin y su precio de coste.

Lesiones traumticas: los dedos y la rigidez

Rigidez: etiopatogenia y prevencin
La conservacin o la restauracin de la movilidad de las articulaciones digitales constituye uno de los problemas ms frecuentes y ms difciles de solucionar de la patologa de la mano. Los traumatismos, incluso mnimos, a veces en puntos distantes, y la simple inmovilizacin en una posicin inadecuada pueden acabar provocando rigideces, frecuentemente definitivas, de las articulaciones digitales. El dedo rgido no slo es incapaz de cumplir su funcin, sino que se convierte adems en un obstculo para la funcin de los dems
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dedos, perturbando no slo las prensiones de fuerza sino tambin las pinzas finas. Etiopatogenia de la rigidez Las articulaciones digitales presentan un ajuste muy estrecho y escasa tolerancia: como en cualquier otro mecanismo de precisin, la ms mnima lesin de un elemento articular o periarticular determina una limitacin de la movilidad. Las lesiones articulares quedan fuera de toda posibilidad de accin; no obstante, las modificaciones postraumticas del tejido conjuntivo periarticular pueden tratarse favorablemente con las tcnicas de rehabilitacin.

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Actualmente, la rigidez surge en la mayora de los casos, como consecuencia de los depsitos pericapsulares de colgeno con supresin simultnea de los planos de deslizamiento. La inmovilizacin basta por s sola para desencadenar este proceso, que se desarrollar, sin embargo, ms rpidamente y ser ms grave en caso de traumatismo, edema o trastornos trficos reflejos asociados. La evolucin pasa por tres etapas sucesivas: perodo de inflamacin con proliferacin de clulas de tipo inflamatorio y fibroblastos; contraccin de los fibroblastos modificados y, finalmente, maduracin y estructuracin del tejido cicatrizal con desaparicin del elemento celular sustituido por fibras de colgeno. Son tres los factores determinantes en el desarrollo de una rigidez: la inmovilizacin prolongada y/o incorrecta, el edema persistente, y la inflamacin y el dolor (fig. 1), que constituyen, en consecuencia, los tres objetivos de una accin preventiva lgica. Prevencin Problema del dolor En materia de rehabilitacin, el dolor representa a la vez uno de los agentes de fibrosis ms temibles, por las reacciones de tipo algodistrfico que provoca, y uno de los mejores timbres de alarma, razones por las cuales debe ser respetado. El mejor tratamiento del dolor es no provocarlo, principio que no est de ms recordar y repetir, ya que una rehabilitacin dolorosa es, en el caso de la mano, una mala rehabilitacin, por lo que sera preferible abstenerse. Sin embargo, existen casos en los que el umbral doloroso parece estar anormalmente rebajado a nivel de ciertas estructuras, en las que persiste un dolor espontneo molesto. En tal supuesto, la etiologa del dolor debe estudiarse muy minuciosamente. La vascularizacin parece desempear una funcin importante en la disminucin del umbral del dolor, de ah el inters de las tcnicas de calentamiento suave y progresivo de la mano (baos calientes, primero de agua, luego de cera o de fango) y de los masajes circulatorios, que completan el efecto tranquilizador y sedante del contacto manual. Se trata de masajes basados en una presin firme y constante, de masajes expresivos, con vibraciones puntuales en los ligamentos laterales sensibles. En los casos de hiperestesia cutnea, el procedimiento de desensibilizacin est hoy en da perfectamente protocolizado. Se basa en frotamientos, que se van haciendo progresivamente ms fuertes, utilizando tejidos del tipo del algodn o el fieltro, en baos en cubos llenos de avena, trigo o garbanzos, o tambin de arena fluidificada y proyectada por chorro de aire caliente (Jobst) (fig. 2). Rara vez podr recurrirse al uso de frmacos analgsicos o infiltraciones locales anestsicas. La electroterapia de baja frecuencia antlgica puede ser interesante aplicndola local o longitudinalmente en el trayecto nervioso (neuroestimulador). Edema La accin preventiva del drenaje postural y de los vendajes compresivos pueden completarse con masajes manuales, el string wrapping (fig. 3) e incluso con la expresoterapia. Los baos o duchas alternando agua fra y caliente parecen dar buenos resultados. En cuanto a la quimioterapia, los factores de difusin parecen presentar escaso inters, aunque algunos antiinflamatorios podran a veces actuar favorablemente. El edema, o la amenaza de edema, contraindica las aplicaciones de calor, que nunca debern ser ni demasiado importantes, ni excesivamente prolongadas.

INFLAMACIN

DOLOR

RIGIDEZ ARTICULAR PROGRESIVA

EDEMA

INMOVILIDAD

1 Constitucin de una rigidez articular: el crculo vicioso.

2 Cubos llenos de arroz, bolitas de poliestireno, pedazos de cuerda, utilizados para la desensibilizacin (Hand Center, Filadelfia).

3 String wrapping (Hand Center, Filadelfia).

Inmovilizacin Luchar contra la inmovilizacin significa, por supuesto, evitarla siempre que no sea necesaria y reducirla al mnimo compatible con la estabilidad deseada. En la prctica, la conducta indicada ante un traumatismo menor de urgencia parece reducirse a un interrogante, una alternativa: movilizar o inmovilizar?

Traumatologia reciente, movilizacin y/o inmovilizacin

Los errores ms graves en traumatologa de urgencia se cometen sin lugar a dudas, en la mano y los dedos. El estudio de las lesiones, que no es el objeto del presente captulo, es desde luego difcil en el terreno. Requiere un conocipgina 5

miento excelente de la exploracin clnica y debe completarse, en la mayora de los casos, con un estudio radiogrfico minucioso. Ahora bien, al margen de los errores de diagnstico (desconocimiento de una fractura del carpo, una rotura distal de un tendn extensor o una lesin de la placa palmar), los errores de inmovilizacin o rehabilitacin son los que pueden tener consecuencias ms graves. Movilizacin o inmovilizacin? La movilizacin implica el riesgo de provocar dolor e inflamacin, de crear o alimentar un sndrome algodistrfico. La inmovilizacin favorece directamente la rigidez, en un contexto local inflamatorio. El objetivo del tratamiento se presenta como un desafo. Por una parte, inmovilizar lo suficiente como para disminuir las reacciones dolorosas e inflamatorias, para proteger un elemento anatmico lesionado reduciendo la amplitud o el grado de libertad de una articulacin; por otra parte, no inmovilizar innecesariamente ni en extensin, ni en calidad, ni en duracin. Hay que limitar la inmovilizacin al segmento correspondiente y saber que una limitacin de la amplitud resulta, en ocasiones, suficiente para proteger una lesin sin necesidad de recurrir a una verdadera inmovilizacin. Se debera reducir al mnimo la duracin de la inmovilizacin y saber interrumpirla en caso necesario con movilizaciones suaves y prudentes. En realidad, las condiciones de la inmovilizacin son mucho ms importantes que el principio en el que se basa. Las posiciones de una inmovilizacin dependen tanto de los factores lesionales como de los factores anatmicos, que son a veces contradictorios. Las condiciones de inmovilizacin son siempre importantes y la mayora de los fracasos se deben al hecho de no haberlas cumplido. Las metacarpofalngicas estn relajadas cuando las primeras falanges se encuentran en extensin. Esta situacin, que se debe a la forma de leva de las estructuras seas y tambin al descentrado de los ligamentos laterales, implica un riesgo de rigidez rpida en caso de inmovilizacin en extensin. As, la inmovilizacin de las metacarpofalngicas debe realizarse siempre en flexin de ms de 60. La proteccin de la placa palmar de la interfalngica proximal requiere, en caso de lesin de este elemento, una inmovilizacin en flexin ligera, del orden de 30, mientras que la posicin normal de inmovilizacin de las interfalngicas est en extensin casi completa, para proteger el sistema extensor. Se habla a veces de una posicin denominada funcional, que no se trata de una posicin de inmovilizacin, ni tampoco teraputica, sino de una posicin de mal menor, cuando son inevitables la rigidez o la artrodesis. En cualquier caso, y sobre todo a la altura de la mueca, esta posicin deber definirse en funcin de las necesidades del paciente (una flexin ligera de la mueca favorece las actividades orientadas hacia uno mismo, una extensin ligera favorece el contacto con el mundo exterior). Lesiones de la interfalngica distal Las lesiones de la interfalngica distal afectan sobre todo al sistema extensor y se manifiestan por el cuadro clnico del dedo en martillo (o en mazo). La inmovilizacin teraputica, en los casos en que estuviera razonablemente indicada, se realiza mediante una ortesis moldeada, denominada en teja o canaln, similar a la teja canal languedociana, o mediante una ortesis en esqu, cuya cara dorsal, ligeramente realzada, determina en el momento de la fijacin una discreta hiperextensin de la falange distal, que favorece la reparacin del aparato extensor. El dedo de Stack es una frula moldeada con un orificio en su parte dorsal, que permite controlar la palidez isqupgina 6

mica de la cara dorsal de la falange distal durante la hiperextensin (fig. 4). Lesiones de la interfalngica proximal El tipo de inmovilizacin ms frecuente es el que utiliza frulas de duraluminio forradas de gomaespuma y moldeadas a mano. Sin embargo, los materiales termomoldeables a baja temperatura, permiten realizar frulas en canal casi cerradas, que presentan la ventaja de prescindir de toda fijacin externa (fig. 5). En lo relativo a la posicin, la extensin es completa cuando slo hay una lesin del sistema ligamentoso lateral. En caso de lesin de la placa palmar, por ejemplo como consecuencia de una hiperextensin, ya se indic anteriormente que la inmovilizacin deba realizarse en flexin de unos 30. Podra tambin limitarse a reducir la amplitud, impidiendo simplemente los citados 30 de extensin (fig. 6). Estas inmovilizaciones se completan, en la mayora de los casos, con un vendaje elstico en ocho, simple o doble, realizando la sindactilizacin del dedo lesionado con un dedo vecino sano (fig. 7). Lesiones de las metacarpofalngicas Se trata de lesiones de hiperextensin relativamente poco frecuentes, que afectan sobre todo a los dedos ndice y meique, y que no deben nunca inmovilizarse en extensin. Un vendaje metacarpiano moldeado permite obtener una inmovilizacin ms o menos selectiva (fig. 8). Lesiones del pulgar La inmovilizacin de la trapeciometacarpiana requiere la utilizacin de ortesis que fijen la base de la mueca. La posicin debe ser claramente en abduccin-oposicin. Una frula de comisura, en silla de montar, es muchas veces til posteriormente, para prevenir la rigidez en aduccin. La inmovilizacin de la metacarpofalngica puede dejar la mueca libre y permitir movimientos de oposicin (fig. 9).

Rigidez constituida: funcin y lmites de la rehabilitacin

En la prctica, en presencia de un dedo en gancho o un ndice acusador, es difcil a veces determinar si la rigidez es reducible o ya inveterada. Para resolver el problema del tratamiento, se requiere la colaboracin del paciente, del cirujano y del rehabilitador (fig. 10). La fisioterapia puede as aplicarse en contextos diferentes, que van desde el tratamiento de prueba, hasta el tratamiento postoperatorio, donde se junta con la prevencin. Existen tres tcnicas aplicables. Masaje y movilizacin pasiva Los trabajos de J. Madden, por un lado, y los de P. Weeks y Ch. Wray, por otro, han demostrado que el tejido cicatrizal, elemento esencial en la gnesis de la rigidez, es moldeable y mecanizable durante varios meses, y que una puesta en tensin suave y constante constituye el mejor medio para modificar su estructura. Esta accin principal alcanza su mxima eficacia con la ortesis, ya que antes y durante su utilizacin, se habrn practicado diversas maniobras destinadas a facilitar la flexibilizacin de la mano, completadas con ejercicios activos gestuales. Al margen de su funcin circulatoria y de su accin antilgica, aparte de su inmenso efecto psicoteraputico relajante y tranquilizador, la mano que da el masaje permite reducir contracturas y espasmos, y hace penetrar agentes hidratantes o antiinflamatorios por va percutnea. El masaje, que comienza por un bao caliente acompaa al paciente,

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7 Sindactilizacin. 4 Frula de inmovilizacin en extensin de la interfalngica distal

(Stack).

8 Frula vendaje para mantener las metacarpofalngicas en flexin

ligera.

5 Frula abierta de aquaplast para inmovilizar en ligera flexin una

interfalngica proximal.

9 Inmovilizacin de la metacarpofalngica del pulgar. 6 Ortesis de proteccin para limitar la extensin de una interfalngica proximal.

pasado por alto, porque las consecuencias, edema y dolor amplificados, dejaran claro que los tejidos no son sensibles al entusiasmo sino al estrs (M. Mansat). Ortesis La ortesis puede basarse en dos principios diferentes en cuanto a su modo de accin. La frula es indeformable y hace las veces de tutor que fija el dedo. Si dicha frula se moldea sobre el dedo en correccin forzada, permite al paciente reproducir y conservar esta posicin durante algn tiempo. Se puede renovar o ajustar en cuanto es posible una nueva posicin de correccin, ya sea el mismo da o al da siguiente, y permite ir ganando poco a poco algunos grados, mediante la aplicacin de una secuencia de ortesis denominadas de correccin progresiva (fig. 12). Por el contrario, hay otras ortesis que son deformables; esta cualidad de deformacin determina una tensin de estrucpgina 7

y al mismo tiempo que interrumpe la movilizacin pasiva. Esta ltima no puede modificar el tejido cicatrizal, dado que no dispone de tiempo para ello, pero s permite identificar, valorar y objetivar a los ojos del paciente, en el transcurso de este contacto manual insustituible, las amplitudes conseguidas por la ortesis. Tambin puede efectuarse, no ya en el sentido de la flexin o la extensin, sino hacia adelante y atrs, con un movimiento de subluxacin, o incluso en traccin, y en decoaptacin, de acuerdo con las tcnicas de movilizacin articular descritas hace ya muchos aos por Mennell (fig. 11). Pero el entusiasmo de un enfermo voluntarioso no debera nunca hacer que la movilizacin pasiva sobrepasara su objetivo, es decir no debe superar un dolor no manifestado o

RIGIDECES CONSTITUIDAS

REHABILITACIN

CIRUGA

RESULTADO INSUFICIENTE

BUEN RESULTADO

EVALUACIN

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En presencia de una rigidez, existen tres opciones: operar, rehabilitar, evaluar. Segn J. Delprat y M. Mansat, Rehabilitacin de las rigideces postraumticas de los dedos largos (J. Radapt. Md., 1981, 1, n 1, 5-16, Masson 1981).

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Maniobras de movilizacin de una metacarpofalngica.

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Yesos progresivos de Judith Bell.

turas elsticas, es decir una aplicacin de fuerzas en los segmentos articulares afectados. En la prctica, la ortesis deformable cuenta con tres zonas de apoyo: las dos zonas proximales, unidas por un elemento indeformable, forman una zona estable; la tercera zona de apoyo, distal, se une a las primeras mediante una estructura deformable y elstica. La fuerza ejercida por la tensin del elemento deformable debe estar perfectamente definida: 1) en su direccin, de ah la necesidad de utilizar a veces outriggers o elementos de transmisin; 2) en sus componentes eventuales, en ocasiones muy nocivos porque determinan una compresin de las superficies articulares o presiones anormales causantes de deslizamientos o apoyos sobre la piel; y 3) en su intensidad,
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siendo el lmite terico la presin ejercida en las zonas de apoyo, que no deber sobrepasar a la presin de los vasos capilares subyacentes. El tratamiento ortsico no tiene como objeto desgarrar los tejidos, sino inducir un modelado, una mecanizacin favorable del colgeno, para lo cual lo ms indicado es una tensin mnima y mantenida durante perodos de 10 a 60 minutos, de 4 a 6 veces diarias. En la prctica, es suficiente una tensin del orden de 1 newton o 1 newton y medio. Debern tenerse en cuenta, por supuesto, las variaciones derivadas de las deformaciones de la ortesis en funcin de los movimientos activos o del desplazamiento del lmite de rigidez. Por eso son necesarios no slo la calibracin de las estructuras y los materiales elsticos, sino tambin las curvas de la tensin ejercida en funcin de la deformidad. La poca del diseo de la ortesis ya est superada; debe hablarse ahora de fuerza (P. Brand). Respecto al efecto de esta tensin en los tejidos, Paul Weeks estudi la accin de una tensin continua aplicada en diferentes estructuras de un tendn. La curva respuesta alargamiento/tiempo obtenida pone de manifiesto que se alcanza muy rpidamente un alargamiento mnimo, seguido de una meseta hasta el umbral de rotura. Los ligamentos colaterales sometidos a una tensin continua se alargan con mucha rapidez hasta alcanzar su valor funcional: As, el efecto de carga provocado por la ortesis acta slo sobre el tejido cicatrizal y, cuando se obtienen modificaciones, se producen precisamente en este tejido cicatrizal (P. Weeks). No se produce en realidad ningn estiramiento: la elasticidad posible se obtiene muy rpidamente y, ms all, slo se conseguir provocar roturas parciales, causantes de inflamacin y agravacin de la fibrosis. Hay que plantearse el remodelado de un tejido vivo (Brand). Las ortesis se disean y realizan para un paciente concreto, en un momento dado, son estrictamente individuales (Capener, Wynn, Parry, Weeks). Deben vigilarse de cerca, modificarse con frecuencia, cambiarse por completo en ocasiones y a menudo alternarse; as, las ortesis no son objetos que se puedan dejar al cuidado del paciente o de una tercera persona sino que son un medio de tratamiento cuya eficacia puede implicar ciertos riesgos. Son muchos los peligros del tratamiento ortsico, ya se trate de errores de diseo, de realizacin o de utilizacin: escaras en un punto de apoyo o zona de contacto anormal por deslizamiento, efecto torniquete, agravacin de la rigidez por aplicacin de una fuerza excesiva, por falta de elasticidad en el segmento apropiado, o por una utilizacin desequilibrada. El tratamiento ortsico es todava reciente y est mal protocolizado, por lo que el hecho de reconocer su eficacia y necesidad conlleva el riesgo de un florecimiento de modelos creados a raz de experiencias personales aisladas. Debera plantearse un estudio sistemtico de las ortesis basado en los requisitos biomecnicos, sin importar el hecho que tal o cual escuela la realice en tal o cual material o introduciendo tal o cual variacin de detalle, que permita definirla mejor. En las figuras siguientes se ilustran algunos tipos de ortesis utilizadas con mayor frecuencia en la lucha contra las rigideces digitales (fig. 13). Movimiento activo, corrientes excitomotoras y ergoterapia Una de las primeras preocupaciones del rehabilitador es la de ensear de nuevo al paciente a realizar movimientos activos, dentro de sus lmites actuales y reales, al margen de la inhibicin. Para ello, algunos accesorios menores, como la unin del dedo rgido con un dedo sano vecino por medio de un vendaje elstico en ocho (sindactilizacin) son de gran utilidad, puesto que a menudo permiten, adems, poner en

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A 14
Trabajo por sectores del Robert Brighan Hospital, de Boston. Se trata ya de un efecto elemental del bio-feed-back, que permite visualizar el esfuerzo que realiza el paciente para pasar de un sector a otro o para mejorar la posicin en un sector concreto.

15

C 13
Ortesis de rigidez: A. Ortesis de extensin de la interfalngica proximal del ndice, con efecto de abduccin a nivel de la primera comisura. B. Ortesis de extensin global, con pescante y llamada low profile, en caso de adherencias de los flexores en la mueca. C. Ortesis de flexin de una metacarpofalngica.

Gonimetro bio-feed-back. La amplitud del movimiento va determinando la iluminacin progresiva de una batera de diodos. Puede utilizarse una segunda batera paralela como cursor mximo o como un objetivo que cumplir.

tensin las estructuras cicatrizales cuando el dedo sano intenta arrastrar a su vecino ms all de los lmites de la rigidez. La contraccin armoniosa e indolora que determina una corriente excitomotora bien elegida, contribuye a la vez a disminuir la inhibicin y la aprensin, y a someter los tejidos cicatrizales, los tenosinoviales principalmente, a tensiones moderadas y repetidas en el sentido fisiolgico de la contraccin muscular, a la inversa de las tensiones obtenidas pasivamente o mediante las ortesis. El ejercicio activo puede ser analtico en ocasiones, pero no debe convertirse nunca en una mecanoterapia de la mano o ergometra. Existen diversos accesorios simples que permiten al paciente fijar sin dificultad el segmento proximal, con objeto de centrar mejor el esfuerzo en una articulacin concreta. Otros permiten visualizar el resultado del esfuerzo, que van desde el simple sector de disco (fig. 14) hasta los gonimetros electrnicos denominados de feed-back (fig. 15). En cualquier caso, el msculo ejerce la tensin, en

las mejores condiciones, en el contexto de un gesto o de un movimiento global, cuando la rigidez deja de ser el centro de inters para convertirse en una simple molestia que el paciente intenta olvidar, ayudado por la motivacin ergo o ludoterpica. Los programas de ergoterapia deben elaborarse con gran precisin, basndose para ello en los datos ya conocidos y en los objetivos del tratamiento. Es indispensable que el cirujano, el rehabilitador y el ergoterapeuta trabajen en colaboracin, hecho que no est de ms recordar debido a la ausencia frecuente de todo tipo de ergoterapia calificada. Al principio, se entrega al paciente un plan de tratamiento escrito, con ejercicios que debe realizar en su casa, y su ejecucin correcta se va controlando en las sesiones sucesivas (Hunter, Weeks). Las diferentes actividades se elegirn en funcin del tipo de rigidez y de la fase en que sta se encuentre, pero tambin de las motivaciones del paciente y de su ocupacin profesional, y finalmente en funcin de las suplencias previsibles o de una eventual reorientacin laboral. El tratamiento se basa en ir oponiendo resistencias crecientes y efectuar trabajos cada vez ms intensos, hasta conseguir una estabilizacin cada vez mayor de la mueca e incluso una participacin de la totalidad del miembro superior. Pero esta funcin capital de la ergoterapia sigue siendo,
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Balances articulares puntuales

Apellidos Nombre Fecha Diagnstico Artrolisis

Ciruga

1 4

b
Fechas 1982

16
5

A, Balance articular inmediato, analtico. B, Balance articular evolutivo. En caso de meseta prolongada, la curva permite confirmar la indicacin quirrgica.

desafortunadamente, en gran parte ignorada fuera de los medios especializados. Otras posibilidades de la fisioterapia Aunque su inters parece muy secundario, cabe citar los ultrasonidos, pues el efecto fibroltico que surten a nivel celular, por los gradientes de presin implicados, justifica hasta cierto punto su utilizacin en los tejidos en vas de cicatrizacin.

diagnsticos y de orientacin teraputica, al principio del tratamiento o, con fines de evaluacin de las secuelas, despus de terminado el mismo. Las amplitudes articulares se van consignando en fichas de control puntuales (fig. 16) que posteriormente se transcriben en una curva amplitud/tiempo, que es el nico modo de seguir con precisin la evolucin del proceso. Estas curvas permiten ir ajustando el tratamiento en funcin de los resultados (interrupcin de los progresos o reduccin de una amplitud). En algunos casos, basta con modificar la tensin de una ortesis o incluso con cambiarla para progresar un grado ms. Si los progresos se han estancado, deber tomarse una decisin sin prdida de tiempo. El sistema de medida del TAM y del TPM (total active and total passive movement), til en los casos de rigidez provocada por adherencias del tendn, no tiene tanto inters en la supervisin del tratamiento de una rigidez articular, pues no aporta ningn elemento nuevo a la evaluacin de la funcin. Por el contrario, la distancia pulpejo-palma se incluye en todas las fichas de control [3].

Supervisin del tratamiento

Para conducir lgica y econmicamente el tratamiento rehabilitador de una rigidez, es indispensable disponer de una valoracin cuantificada exacta de la evolucin del proceso. No basta con contentarse con frases como creo que ahora doblo mejor el dedo o tengo la sensacin de que, desde hace algn tiempo, no progreso nada. La confianza que el paciente ha depositado en el terapeuta requiere una objetivacin continua de la evolucin. Los estudios de supervisin son muy sencillos, muy diferentes de las evaluaciones completas que se efectan, con fines

Rehabilitacin de la mueca traumtica

Introduccin
La mano es una herramienta maravillosa, pero no sirve absolutamente para nada si no se encuentra situada en el espacio, en posicin de funcin y estabilizada por el miembro superior. En esta cadena, la mueca desempea un papel esencial: por una parte, participa en la pronosupinacin, esa posibilidad implcita en los dos huesos del miembro anterior de los primeros vertebrados, y, por otra, permite posicionar la mano con respecto al eje del antebrazo; por ltimo, y sobre todo gracias a la contraccin de todos los msculos estabilizadores, asegura la estabilidad. En la prctica, se deben obtener prioritariamente la estabilidad y la indolencia, incluso a costa de la movilidad [12].
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Mueca dolorosa
El estudio clnico y radiolgico minucioso debe permitir determinar la causa del dolor y distinguir entre procesos que requieren un tratamiento quirrgico u ortopdico (seudoartrosis del escafoides, enfermedad de Kienbck, por ejemplo) y procesos directamente tributarios de la rehabilitacin. Una mueca dolorosa puede obedecer a muchas causas: dolor provocado por la simple rigidez articular, en cuyo caso su tratamiento es semejante al de la rigidez; dolor tras un esguince leve, que aparece despus de una inmovilizacin temporal;

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dolor de los callos por consolidacin viciosa en el extremo inferior del radio y, en especial, en las fracturas articulares, que segn Castaing [2], aparece en el 53 % de los casos. Se manifiesta al comprimir la mueca en flexin dorsal o palmar. Los medios fisioterpicos habituales, la hidroterapia, los analgsicos y las infiltraciones constituyen la base del tratamiento mdico. En caso de fracaso, deber recurrirse a la intervencin quirrgica [5]. Existen sin embargo dos etiologas que requieren un estudio ms detenido: la algodistrofia refleja; la artrosis radiocarpiana. El carpo es la localizacin predilecta de la algodistrofia refleja (ADR), que puede presentarse aislada, o ms frecuentemente asociada con lesiones de la mano e incluso del hombro. Los signos clnicos y radiolgicos, con evolucin en dos fases, caliente y fra, son clsicos. La diversidad de los tratamientos que se han propuesto demuestra hasta qu punto son insuficientes, por lo que es preciso hacer hincapi en las medidas preventivas. Hay que tener siempre presente que una mueca inmovilizada con un yeso es una mueca amenazada por la ADR, aunque sta puede evitarse en la gran mayora de los casos, con la adopcin de medidas sencillas. Se trata, en primer lugar, de luchar eficazmente contra el edema inclinando la mano adecuadamente en la cama: brazo suspendido de un soporte o, mejor an, descansando el miembro superior en un almohadn puesto encima del abdomen (fig. 1), o colocando el brazo en cabestrillo durante el da (fig. 2). Los yesos demasiado apretados deben retirarse y hacerse de nuevo, no basta con abrirlos. El masaje de los dedos y de la regin proximal del miembro superior favorece la circulacin de retorno. El mantenimiento de la movilidad articular tiene su importancia. El paciente debe movilizar activamente todas las articulaciones que el yeso deja libres, prestando especial atencin a la flexin-extensin completa de las cadenas digitales, la separacin de los dedos y el trabajo del pulgar en antepulsin y oposicin. Tambin es conveniente proponer la realizacin de ejercicios globales (manipulacin de pelotas de gomaespuma o de pasta para modelar). Adems de la medicacin analgsica y antiedematosa, deber administrarse calcitonina en altas dosis (de 80 a 160 unidades diarias, durante 10 das) en cuanto se manifiesten los signos clnicos de la ADR, ya que permite atenuar sensiblemente la evolucin. El resultado ser tanto mejor cuanto antes se comience el tratamiento. En la actualidad, sin embargo, se prefiere el bloqueo regional intravenoso con guanetidina, que obtiene resultados indiscutiblemente superiores a los de los dems tratamientos cuando se utiliza de manera juiciosa, por ejemplo en casos de lesiones perifricas (hombro indemne) en fase inicial, o en ausencia de contraindicaciones (alergias a los anestsicos locales, cardiopata evolutiva, arteriopata obliterante). Estos bloqueos pueden repetirse dos o tres veces con intervalos de ocho das. La mayora de las veces se utiliza la tcnica que describi Hannington-Kiff [8]. La rehabilitacin consiste en sesiones de movilizacin activa de la mueca y la mano, que tienen por objeto recuperar las amplitudes articulares y la fuerza muscular. Los esfuerzos exigidos deben ser frecuentes y enrgicos, pero sin provocar, en ningn caso, reacciones dolorosas. Los baos de parafina y la hidroterapia estn indicados en estos casos; la manipulacin de una esponja y los baos escoceses facilitan el trabajo activo y la circulacin.

1 Lucha contra el edema: con el paciente acostado, mantener la

mano operada en posicin sobreelevada.

2 En posicin de pie, llevar el brazo en cabestrillo.

Fuera de las sesiones de rehabilitacin y durante la noche, la mano se coloca en una ortesis de reposo en posicin de prevencin: metacarpofalngicas en flexin de 70, interfalngicas en flexin de 20, pulgar en antepulsin y mueca en extensin ligera (fig. 3). La fase de las secuelas es la del tratamiento de la rigidez articular. La recuperacin total requiere siempre mucho tiempo (varios meses) y, en muchos casos, es incompleta en lo que respecta a la movilidad. En presencia de un dolor de artrosis radiocarpiana, poco puede hacer el rehabilitador ya que habr agotado enseguida los tratamientos sintomticos anteriormente mencionados. Esta artrosis evolucionada, que asocia dolor y rigidez, slo puede tratarse quirrgicamente: artrodesis, artroplastia, reseccin de la primera fila del carpo [11]. La indicacin quirrgica debe discutirse siempre en el contexto general del paciente. La artrodesis est indicada sobre todo en los pacientes que necesitan fuerza y resistencia, pero antes debern imperativamente llevar durante un tiempo de prueba una ortesis de inmovilizacin, con objeto de confirmar que la indicacin es adecuada [3]. La artroplastia est indicada en muy pocos casos en el mbito de la mueca traumtica. El wrist-joint de Swanson mantiene la distancia de la reseccin artroplstica, del mismo modo que el espaciador, e induce su propia encapsulacin fibrosa. La mueca se inmoviliza durante 15 das en posicin neutra, con una ortesis provista de un sistema de recuperacin de extensin de los dedos, a fin de compensar la debilidad de los extensores que se da siempre en el postoperatorio (fig. 4). La mueca se movilizar estrictamente en
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3 Ortesis de prevencin.

4 Asistencia de la extensin de los dedos despus de una artroplastia de Swanson (ortesis low profile).

mueca y una disminucin importante de la fuerza de prensin. El tratamiento es quirrgico. El dolor puede causar tambin inestabilidad por inhibicin refleja de la contraccin muscular al proceder a la compresin del carpo. La articulacin radiocubital inferior tambin puede ser causante de inestabilidad en el 10 % de los casos de fractura del extremo inferior del radio, segn M. Mansat [10]. Se manifiesta, en este caso, por dolores internos, limitacin de la pronosupinacin, disminucin de la fuerza de prensin y una sensacin de crujido. La apfisis estiloides del cbito es dolorosa a la presin (sndrome de Sur) y puede formar una prominencia posterior ms o menos reductible. La estabilidad de esta articulacin depende de la integridad del ligamento triangular y los ligamentos radiocubitales inferiores, pero sobre todo, segn M. Mansat, de la tensin del cubital posterior mantenido in situ en su tnel osteofibroso [10]. La insuficiencia muscular, en el contexto de la mueca traumtica, afecta globalmente a los sistemas palmar y dorsal. Las lesiones disociadas de origen neurolgico no se tratarn en el presente estudio. El dficit de los estabilizadores de la mueca compromete la eficacia de la prensin, habida cuenta de que sta slo puede realizarse con fuerza cuando la mueca se encuentra bloqueada en ligera extensin e inclinacin cubital, mediante una contraccin simultnea y armoniosa de dichos msculos (fig. 5). Rehabilitacin del grupo dorsal (fig. 6) Partiendo de una posicin en flexin, se le pide al paciente que efecte una extensin activa directa con objeto de hacer trabajar a la totalidad del sistema extensor. Este movimiento global deber disociarse a continuacin: extensin en inclinacin radial para que trabajen los radiales, extensin en inclinacin cubital para que trabaje el cubital posterior. En funcin del grado del dficit, el movimiento ser asistido o resistido. Es preciso saber utilizar las sinergias musculares entre los flexores de los dedos y los extensores de la mueca, y conocer tambin las tcnicas facilitadoras, por ejemplo la que asocia retropulsin del hombro, flexin del codo, pronacin, extensin de la mueca y flexin de los dedos. Rehabilitacin del grupo palmar (fig. 7) El cubital anterior es un flexor potente en inclinacin cubital; su tendn se palpa fcilmente en la cara anterointerna de la mueca, justo en su punto de insercin en el pisiforme. El palmar menor es ms externo; flexiona la mueca en ligera inclinacin radial, inclinacin que tiene una amplitud de flexin mnima. El principio de la rehabilitacin es idntico al descrito para los msculos del grupo dorsal: trabajo activo global y trabajo disociado en posicin de eleccin. Fortalecimiento de la estabilizacin Se trata de practicar un trabajo esttico con los dos grupos musculares, ya sea de manera alternativa por estabilizacin rtmica (fig. 8), o de manera simultnea: trabajo con dinammetro (fig. 9) y, sobre todo, en ergoterapia.

flexin-extensin, evitando cualquier tipo de inclinacin radial o cubital, con objeto de obtener 30 a uno y otro lado de la posicin neutra. Las artroplastias totales (Meuli, Volz, G.S.B., Gupar) no plantean ningn problema especfico de rehabilitacin. Despus de un perodo de inmovilizacin postoperatoria de 8 das con una frula palmar, la mueca empezar a movilizarse, pero conservando una proteccin nocturna durante un perodo de 15 das a tres semanas [1]. La reseccin de la primera fila del carpo es una alternativa interesante en los casos en que ni la supresin total de la movilidad articular, ni la artroplastia son compatibles con los imperativos profesionales [6]. La mueca se inmovilizar durante cuatro semanas en posicin neutra, comprobando mediante una radiografa de perfil que el hueso grande se encuentra bien posicionado debajo del radio. El acortamiento del esqueleto implica una relajacin de los estabilizadores de la mueca, por lo que la rehabilitacin deber basarse principalmente en los ejercicios de estabilizacin que se describen en el captulo siguiente.

Mueca inestable
La estabilidad de la mueca depende de tres sistemas: las relaciones normales entre las estructuras seas, el sistema capsuloligamentoso y, por ltimo, el sistema muscular, que comprende un grupo palmar y un grupo dorsal. El grupo palmar est formado por los msculos palmar mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris longus) y cubital anterior (flexor carpi ulnaris). El grupo dorsal, por los msculos primer radial externo (extensor carpi radialis longus), segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis) y cubital posterior (extensor carpi ulnaris). Las causas de inestabilidad son mltiples y, en general, interdependientes. Dado que la rehabilitacin no puede aportar muchas soluciones eficaces al problema de la inestabilidad ligamentosa del carpo, se debe tratar este trastorno independientemente. La sintomatologa se caracteriza principalmente por dolores, una limitacin articular, resaltos al movilizar la
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Mueca rgida
Todos los traumatismos de la mueca tratados mediante inmovilizacin implican, inevitablemente, una limitacin de las amplitudes articulares. Desde el punto de vista anatmico, estas limitaciones son el resultado de una retraccin capsuloligamentosa, aunque existen otros factores susceptibles de reducir la movilidad: las retracciones tendinosas, algunas de las cuales son yatrgenas;

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5 Prensin de fuerza en extensin-inclinacin cubital.

8 Trabajo esttico: estabilizacin rtmica.

6 Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la mueca.

9 Ejercicios dinamomtricos.

las quemaduras, que a menudo afectan a la cara dorsal de la mano y la mueca. Las maniobras pasivas y globales en flexin-extensin e inclinacin radial y cubital han de ser siempre suaves y progresivas y nunca deben sobrepasar el umbral del dolor. El rehabilitador debe recurrir a maniobras de decoaptacin por traccin, que permiten estirar el sistema capsuloligamentoso sin forzar las articulaciones (fig. 10). Siempre en traccin axial, se imprimen a la mueca movimientos ligeros de traslacin en los planos frontal y sagital. La hidroterapia caliente es un coadyuvante til en la recuperacin de la movilidad de la mueca despus de un perodo de inmovilizacin. No debe pretenderse obtener sistemticamente la movilidad articular fisiolgica. Las artroplastias parciales del carpo, por ejemplo (escafoides o semilunar), toleran mal los movimientos extremos, que pueden llegar hasta a luxarlas. Su estabilidad se deriva de la organizacin del tejido cicatrizal conjuntivo alrededor del implante. Con objeto de favorecer esta evolucin, la mueca se inmoviliza durante cuatro a seis semanas despus de la intervencin; transcurrido este tiempo, slo se trabajarn las amplitudes funcionales a fin de mecanizar la neocpsula. Ya se comentaron anteriormente los problemas particulares de rehabilitacin que planteaban el wrist-joint de Swanson y las artroplastias totales.
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7 Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la mueca.

el sndrome de Volkmann, terrible y desafortunadamente muy corriente, se caracteriza por una retraccin isqumica de toda la celda anterior del antebrazo, que provoca una flexin irreducible de la mueca y los dedos; la retraccin de los extensores de los dedos, que puede surgir como consecuencia de una utilizacin intempestiva de la frula de Oppenheimer en una parlisis radial [7]; la posicin postoperatoria de la tcnica de Kleinert para la sutura de los flexores, quedando la mueca posicionada en flexin durante un mes;

10

Movilizacin en decoaptacin.

12

Ortesis de pronosupinacin.

13

Manguito de flexin en caso de retraccin o adherencia de los extensores de los dedos.

11

Yesos progresivos de Wynn Parry.

El tratamiento ortsico de la rigidez de la mueca puede utilizar ortesis articuladas deformables elsticas, aunque parece que la tcnica ms eficaz en este caso es la de los yesos progresivos de C.B. Wynn Parry [4, 13], que consiste en moldear frulas enyesadas en posicin forzada, llevadas por el paciente hasta que la ganancia de amplitud permita moldear una nueva frula ms adaptada, y as sucesivamente. El paciente conserva el penltimo yeso como yeso de reposo nocturno (fig. 11). En algunos casos excepcionales de rigidez en flexin irreductible, se recurrir a una artrolisis o una tenoartrolisis palmar. Aunque la pronosupinacin no depende, en el sentido estricto, de la mueca, no puede dejarse de lado la rehabilitacin de esta funcin, ya que es tan importante como la flexin-extensin. Son numerosos los factores mecnicos que intervienen en este movimiento complejo: la integridad de las articulaciones radiocubitales, el paralelismo de los dos huesos y su longitud similar, la curvatura pronadora del radio y la elasticidad de la membrana intersea. La rehabilitacin sucede en general a una intervencin quirrgica: reseccin de la cabeza radial, artrolisis de una de las articulaciones radiocubitales, resolucin de una sinostosis radiocubital o un callo por consolidacin viciosa de los dos huesos del antebrazo. Excepto en los casos en que se hubiera practicado una osteosntesis despus de una osteotoma, por ejemplo como tratamiento de dichos callos, la rehabilitacin deber iniciarse inmediatamente despus de la intervencin quirrgica. La recuperacin requiere, en general, mucho tiempo, en especial en el caso de las sinostosis altas. La movilizacin debe practicarse con el codo flexionado, a fin de evitar las compensaciones del hombro: trabajo manual pasivo; trabajo activo asistido de los pronadores y supinadores; trabajo con artromotor autopasivo.
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El trabajo con cua de apomazado favorece la extensin.

La ortesis postural cumple, en este caso, una funcin esencial. La que ms se utiliza, consta de dos partes bien diferenciadas: la primera abarca la paleta metacarpiana y la mitad distal del antebrazo, la segunda, la mitad proximal y el codo en flexin de 80. Estas dos partes se unen por medio de un sistema de dos correas elsticas, que genera un par de rotacin en pronacin, o en supinacin (fig. 12). Las limitaciones de la movilidad de la mueca resultantes de las retracciones tendinosas de los flexores o los extensores de los dedos plantean siempre problemas difciles de resolver, porque los mencionados msculos son poliarticulares y determinan reacciones en cadena: es el efecto de tenodesis. En presencia de una retraccin de los extensores, la flexin de la mueca slo ser posible si las metacarpofalngicas se encuentran en extensin; del mismo modo, la flexin de las metacarpofalngicas slo ser posible si la mueca se encuentra en extensin. La asociacin de la flexin de la mueca y de los dedos es incompleta. Para estirar los extensores, el rehabilitador toma en su mano la mano del paciente, con los dedos enrollados, e imprime progresivamente a la mueca un movimiento de flexin. Entre las sesiones de

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movilizacin, el paciente deber llevar una ortesis para mantener la mueca en posicin neutra o ligeramente flexionada, provista de un manguito elstico de flexin de los dedos (fig. 13). La retraccin de los flexores es ms frecuente, pero es preciso saber respetarla en algunos procesos neurolgicos, en los que puede contribuir al cierre de los dedos (mano automtica). El estiramiento progresivo de los flexores se obtiene poniendo los dedos en hiperextensin y luego la mueca en dorsiflexin, utilizando para ello las frulas de extensin palmar progresiva de Wynn Parry [13]. La participacin del flexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) es relativamente frecuente, por lo que hay que saber identificarla. Se manifiesta por una flexin de la interfalngica cuando la mueca se posiciona en extensin y el pulgar, en abduccin-retropulsin. En trminos generales, la activacin de la movilidad debe practicarse de la manera menos agresiva posible y debe quedar imperativamente dentro de los lmites de las amplitudes articulares funcionales. Las actividades ergoterpicas son tan numerosas como variadas. El tipo de actividad, la posicin de trabajo y su intensidad debern elegirse en funcin de las posibilidades funcionales [14]. Debe empezarse con actividades suaves y relativamente analticas, a fin de no provocar dolor: trabajo de extensin o inclinacin, juegos de ajuste, ejercicios con conos que deben desatornillarse partiendo de una flexin palmar, adaptacin de un telar cuyo motor se acciona mediante un microinterruptor situado en la cara dorsal de la mano, etc. Ms adelante, y progresivamente, se irn combinando entre ellos diversos movimientos (costura, cestera, etc.), al tiempo que se van intensificando las resistencias (martilleo, atornillamiento, aserradura, apomazado, etc.) (fig. 14).

15

El trabajo con berbiqu refuerza la estabilidad.

Finalmente, en la ltima fase, la estabilidad de la mueca se va fortaleciendo a base de prensiones estticas: trabajo con serrucho, cepillo y berbiqu (fig. 15). * **
Las lesiones de la mueca tienen repercusiones funcionales muy importantes en la mano, por lo que su rehabilitacin debe completarse naturalmente con la de la prensin. Los objetivos prioritarios son la indolencia y la estabilidad; la movilidad se sita en un segundo plano, y hay que saber contentarse con las amplitudes funcionales. La ergoterapia cumple una funcin esencial porque coloca la mueca traumatizada en situacin de funcin dentro del contexto del complejo articular del miembro superior.

Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas

Introduccin
Las lesiones de los tendones son frecuentes en los traumatismos de la mano. En los traumatismos simples, las lesiones de este tipo se dan en una cuarta parte de los casos; la lesin principal suele ser el corte del tendn, por ejemplo a raz de un accidente domstico. Son ms frecuentes, casi en la mitad de los casos, si se consideran conjuntamente los traumatismos complejos de la mano provocados por accidentes laborales, de trfico o de bricolaje. Las lesiones de los flexores son el doble de frecuentes que las de los extensores. Las lesiones tendinosas deberan considerarse muy seriamente en todos los casos, porque condicionan el futuro funcional de la mano o los dedos. Las secuelas pueden ser graves: desde la prdida de la movilidad y la exclusin, hasta la amputacin digital. La reparacin quirrgica de las lesiones tendinosas est hoy perfectamente protocolizada en los equipos especializados, gracias sobre todo a la contribucin de la microciruga, pero resulta insuficiente para devolver al dedo su capacidad funcional. As, la rehabilitacin es indispensable e indisociable del tratamiento, hasta el punto de que las tcnicas quirrgicas actuales ms adelantadas (Kleinert, Jenning) incluyen en sus protocolos la movilizacin tendinosa precoz.

Bases anatomofisiopatolgicas
Zonas tendinosas anatomoquirrgicas Verdan y Michon [9] definieron en 1961 siete zonas topogrficas anatomoquirrgicas en la cara palmar de la mano y ocho en la cara dorsal (figs. 1 y 2). Todas y cada una de estas zonas vienen determinadas por la existencia de vainas fibrosas y serosas carpianas y digitales, dentro de las cuales se deslizan los tendones. Sin entrar en detalles particulares de cada una de estas zonas, s cabe hacer hincapi en la dificultad que implica el tratamiento de las lesiones tendinosas en la zona II, en el caso de los flexores, y en la zona III, en el caso de los extensores. Nutricin del tendn De acuerdo con datos recientes (Allieu [2]), el tendn es un tejido metablicamente activo, que se nutre tanto por va sangunea como por va sinovial.
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1 y 2 Zonas topogrficas quirrgicas, segn

Verdan [10]. 1. Flexores 2. Extensores.

La vascularizacin tendinosa procede de las uniones musculotendinosas y tenoperisticas. Tambin existe una vascularizacin intrnseca longitudinal, esencialmente dorsal, que discurre entre los fascculos del endotendn. En el caso de los tendones flexores, fuera del canal digital, la vascularizacin procede del mesotendn. En el canal digital, los vnculos hacen las veces de soportes; son, de hecho, verdaderas lminas portavasos. El lquido sinovial est sobre todo presente en las vainas del canal digital, y no slo cumple una funcin mecnica en el deslizamiento de los tendones, sino que contribuye, asimismo, a su nutricin. Cicatrizacin tendinosa Son dos los mecanismos que intervienen en la cicatrizacin de los tendones, uno extrnseco, otro intrnseco. El primer mecanismo explica la formacin de adherencias tendinosas necesarias para la cicatrizacin. Las superficies tendinosas alteradas hacen las veces de inductores del proceso cicatrizal a partir del paratendn y los tejidos circundantes, que contienen fibroblastos. Las adherencias conllevan tambin la neovascularizacin que requiere la formacin del callo. Este mecanismo, el nico que se conoca hasta ahora, justificaba el dogma segn el cual las adherencias tendinosas eran obligatorias en el proceso de cicatrizacin. El papel de la movilizacin se limitaba, en el mejor de los casos, a modelar las adherencias y favorecer el deslizamiento de los tendones. Esta cicatrizacin extrnseca existe, sin duda alguna, y es ms importante cuanto ms afectadas estn, por el traumatismo, las estructuras circundantes: la piel, las vainas fibrosas y el sistema osteoarticular. El traumatismo quirrgico viene a sumarse, adems, al traumatismo inicial. La cicatrizacin intrnseca es un dato reciente fundamental [2]. En efecto, el tendn puede cicatrizarse solo, sin necesidad de los tejidos circundantes, es decir sin adherencias, a condicin de que stos no presenten ninguna alteracin. Consecuencias prcticas Son evidentes y permiten definir los grandes principios teraputicos. La sutura tendinosa debe ser lo ms atraumtica y lo menos desvascularizante posible, y respetar las vainas, las estructuras sanas y la circulacin sinovial, a fin de favorecer el proceso de cicatrizacin intrnseca y limitar la formacin de adherencias. La movilizacin tendinosa debe ser precoz y pasiva, sin tensiones, para disminuir el edema y favorecer la circulapgina 16

cin sinovial. La movilizacin digital previene tambin la rigidez articular y contribuye a mantener el esquema corporal. Flexibiliza las adherencias en vas de formacin y permite as un deslizamiento tendinoso aceptable. Esta movilizacin pasiva precoz sin tensin del tendn debe practicarse durante cuatro semanas. Requiere la colaboracin total y absoluta del paciente. La movilizacin precoz puede estar contraindicada en algunos casos de traumatismos complejos con lesiones tendinosas asociadas o lesiones de otras estructuras, principalmente osteoarticulares y cutneas. La sutura tendinosa requiere, a continuacin, una inmovilizacin estricta durante tres a cuatro semanas antes de iniciar la rehabilitacin activa. Esta pauta teraputica clsica se aplica tambin en el nio de corta edad.

Principios generales de rehabilitacin en caso de sutura simple

Movilizacin En los casos de sutura tendinosa simple, y al margen de las tcnicas de movilizacin precoz que se estudiarn ms adelante, la movilizacin de la mano y los dedos se inicia clsicamente despus de transcurridas cuatro o cinco semanas. Debe ser prudente, suave, sin tensiones, y practicada por un kinesiterapeuta experimentado o conocedor de la fragilidad tendinosa. En esta primera fase, el trabajo contra resistencia y las posturas en estiramiento tendinoso estn formalmente contraindicados. Una vez retirado el vendaje, la toma de contacto con el paciente comienza con un estudio trfico y la limpieza de la piel. La movilizacin articular es inicialmente pasiva, manual en el sentido del acortamiento tendinoso, primero analtica, despus global. Pretende que el paciente vuelva a tomar conciencia del sentido del movimiento. Bajo la supervisin del rehabilitador, el paciente va solicitando activamente, sin resistencia, el acortamiento del tendn, articulacin por articulacin. El retorno a la posicin de partida tambin se efectuar activamente. La mueca y los dedos se irn colocando progresivamente en posicin intermedia, sin poner los tendones en tensin. El tratamiento se completar con una fisioterapia con finalidad trfica y antiinflamatoria. Las sesiones sern cortas, pero frecuentes, a razn de cuatro diarias. El miembro superior se colocar en posicin elevada entre las sesiones. A la sexta semana Se prosigue el trabajo analtico y global de los tendones en las amplitudes articulares recuperadas, corrigiendo la posi-

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cin de la mueca y los dedos. El kinesiterapeuta va introduciendo de forma progresiva las resistencias manuales. Las posturas manuales controladas en el sentido del estiramiento tendinoso pueden empezar a practicarse al final de la sexta semana. Hay que evitar las compensaciones y corregir los trastornos de los impulsos voluntarios. Hay que verificar tambin la utilizacin del dedo lesionado en las prensiones usuales poco exigentes. Las sesiones de movilizacin sern menos frecuentes, pero ms largas, a razn de dos diarias. Despus de la sexta semana Aunque tericamente el tendn no se ha cicatrizado todava, el riesgo de rotura es mnimo, a menos que el cirujano opine de otro modo. En esta fase, el objetivo es recuperar la mxima amplitud articular tanto en flexin como en extensin. Se alternar una movilizacin activa en acortamiento contra resistencia creciente con posturas en estiramiento tendinoso. Se practicarn todos los tipos de prensiones, comprobando en cada una de ellas la integracin del dedo lesionado. Se proseguir la fisioterapia, con finalidad fibroltica en el trayecto tendinoso en caso de adherencias slidas: ultrasonidos, ionizacin yodada, etc. Pero no slo hay que obtener el enrollamiento completo de los dedos y la recuperacin del dficit de extensin; tambin hay que recuperar la fuerza y la resistencia en el caso de los flexores y la rapidez de apertura en el caso de los extensores. La ergoterapia facilita esta recuperacin. En el caso del pulgar, hay que intentar recuperar la apertura de la primera comisura, todas las pinzas pulgar-dedos y una buena estabilidad de la interfalngica en las pinzas de precisin. En esta fase, puede plantearse la reanudacin de la actividad profesional siempre que no implique grandes esfuerzos manuales. En caso de necesidad, se proseguir la rehabilitacin haciendo hincapi en la ergoterapia, con objeto de favorecer la recuperacin de la fuerza, la resistencia y la coordinacin gestual. Ortesis Las ortesis cumplen una funcin determinante en la rehabilitacin de las lesiones tendinosas. Son indispensables para mantener y mejorar la movilidad articular. Los pacientes debern llevarlas fuera de las sesiones de rehabilitacin. Al quitar los vendajes, de tres a cuatro semanas despus de la intervencin, si los trastornos trficos e inflamatorios son importantes (edema, dolores), se confeccionar una ortesis de reposo metacarpofalngica antebraquial que el paciente deber llevar fuera de las sesiones de movilizacin, a fin de colocar las articulaciones en posicin temporal de proteccin. Las ortesis de posturas dinmicas (figs. 3 y 4) prosiguen eficaz y progresivamente la accin de las movilizaciones. Estas ortesis estn contraindicadas antes del da 35 en el caso de los flexores y del da 42 en el caso de los extensores, porque ponen en tensin el tendn suturado, con el consiguiente riesgo real de distensin de la cicatriz tendinosa. La ortesis bsica consiste en un guantelete metacarpiano de tipo Levame, prolongado o no por una pieza antebraquial postural de la mueca en funcin de la localizacin de la lesin tendinosa. Despus se fijan en el guantelete accesorios diversos posturales dinmicos. Se utilizan todos los materiales termomoldeables existentes (Polyform, Sunsplit, Polysar, Aquaplast), pero sobre todo el Hexcelite, que dispone de aireacin y puede moldearse con rapidez en la mano del paciente. Es indispensable ajustar convenientemente los elementos motores dinmicos a fin de evitar posibles lesiones cutneas, articulares y tendinosas. Estas ortesis deben controlarse y adaptarse con regularidad.

3 Ortesis postural dinmica de extensin.

4 Ortesis postural dinmica de flexin global.

Las posturas en extensin de los tendones se obtienen utilizando lminas de acero calibrado, cuerdas de piano o pescantes con tractores elsticos. Se utilizan tambin sedales de pescar unidos a tractores elsticos o muelles espirales. Las posturas en flexin global o selectiva se obtienen utilizando bandas elsticas o tractores elsticos individuales. El paciente deber llevar la ortesis durante varias semanas despus de la fase de movilizacin. Se aconseja que los aparatos de enrollamiento se lleven durante el da, de manera intermitente, debido a los trastornos del retorno venoso que provocan, y los aparatos de extensin, durante la noche. En funcin de la recuperacin de las amplitudes articulares, se irn quitando a fin de facilitar la utilizacin de la mano en las actividades de la vida cotidiana y las actividades profesionales. Ergoterapia La ergoterapia complementa la accin del kinesiterapeuta y permite ir introduciendo resistencias adaptadas y diversas en las prensiones, sin que el paciente se fatigue. Est indicada en todos los casos de persistencia: de deficiencias de los impulsos voluntarios por trastorno del esquema corporal; de exclusin del dedo o la mano en las prensiones; cuando es necesario recuperar coordinacin, resistencia y/o fuerza de prensin en la vida cotidiana, en las actividades de ocio o profesionales; tambin cabe utilizarla como instrumento preventivo. La ergoterapia se inicia a partir de la 5 6 semana y se prosigue hasta el final de la rehabilitacin. Las actividades que se proponen, que son esencialmente bimanuales, deben tener en cuenta el grado de fragilidad tendinosa. La ergoterapia trabaja la abertura y el cierre de la mano para recuperar la prensin, al principio sin resistencias, y alternando prensiones globales y prensiones de precisin. La utilizacin de
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puos adaptados a la distancia pulpopalmar de los dedos evita las tensiones excesivas y reduce las situaciones de fracaso. Las actividades de tejido y ajuste ligero (torno de madera) en carpintera cumplen perfectamente estos imperativos de prudencia. Se iniciar asimismo un reentrenamiento de la escritura si la mano lesionada fuera la dominante. Se comprobar la independencia del paciente en las actividades de la vida cotidiana; la recuperacin en este sentido no supone, en general, ningn problema. Las sesiones sern cortas con objeto de evitar cualquier tipo de dolor o compensacin. Al final de la sexta semana Se van introduciendo de forma progresiva las resistencias en las prensiones mientras que las amplitudes articulares se van trabajando en flexin-extensin de los dedos. Las actividades son ms exigentes: aserrado, cepillado (para las prensiones globales), pasamanera (para las prensiones de precisin). La sindactilizacin es necesaria en aquellos casos de exclusin rebelde de un dedo. La duracin de las sesiones ser mayor. Despus de la sexta semana Las actividades van aumentando en duracin e intensidad para recuperar fuerza y resistencia. Si el futuro nivel de actividades profesionales fuera demasiado exigente desde el punto de vista de las prensiones, la rehabilitacin puede proseguirse en un centro de rehabilitacin profesional con objeto de facilitar la reinsercin. Los resultados de esta tcnica son, en conjunto, satisfactorios, teniendo en cuenta la frecuencia de las lesiones asociadas. Sin embargo, en la tercera parte de los casos, es necesario practicar una tenolisis secundaria. Los resultados se valorarn en funcin de la distancia que media entre el pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal y del dficit global de extensin del dedo.

xin mediante una frula enyesada posterior. La mano se colocar en posicin elevada para luchar contra el edema. El cuarto da El vendaje se sustituye por una ortesis postural dorsal, que fija la mueca en flexin de 30-40 y las metacarpofalngicas, en flexin de 45 (fig. 5). La ortesis se realiza en el propio paciente, con la mano en pronacin y el codo flexionado en posicin de cuello de cisne. La ortesis se extiende proximalmente hasta el tercio superior del antebrazo. Para confeccionarla se utilizan materiales termomoldeables de tipo sunsplit o polyform. Hay que moldear con mucho cuidado la pieza metacarpiana palmar a la altura del pliegue de flexin de las MF, porque en ella se fijar despus la polea de reflexin de la traccin elstica. La pieza antebraquial se prolonga por la cara anterior del antebrazo para recibir en su borde radial la insercin proximal del dispositivo elstico de recuperacin (fig. 6). Los materiales utilizados provocan en ocasiones una hipersudoracin con maceracin, fenmeno que no ocurre con el hexcelite. El dispositivo elstico debe tener una longitud suficiente para evitar, al producirse la extensin de las IF, una resistencia excesiva al final del recorrido. Su trayecto debe respetar las convergencias de los dedos hacia el tubrculo escafoideo. Su tensin se regula con objeto de que determine un enrollamiento completo de los dedos y permita la extensin activa de las IF sin inflamacin de la matriz ungueal. El tractor elstico puede fijarse a travs de la ua o bien con un pegamento sinttico. La polea de reflexin debe ofrecer la mnima resistencia posible. Lo ideal es una polea en miniatura, difcil de encontrar en el comercio. El problema puede solucionarse confeccionando una argolla con una cuerda de piano, o sino, puede servir un imperdible provisto de un pedazo de drenaje de Redon. La posicin de la polea es fundamental. Si la lesin afecta slo al flexor comn profundo o a los dos tendones flexores, la polea deber situarse a la altura del pliegue de flexin palmar distal (fig. 5). Si la lesin afecta slo al flexor comn superficial, la polea se situar ms proximalmente en la regin metacarpiana. La rehabilitacin se inicia bajo la supervisin del terapeuta, que tiene que explicar al paciente lo que se espera de l. En posicin de cuello de cisne, se le pide que realice una extensin activa completa de las IF, pero manteniendo la posicin flexionada de las MF con objeto de evitar la instalacin de un dedo en gancho. La vuelta en flexin se efecta pasivamente, sin tensin, por accin del dispositivo elstico de recuperacin. Una vez que el paciente comprende esta movilizacin, puede realizarla l mismo varias veces por hora. Del octavo al decimoquinto da El tendn suturado se vuelve muy frgil, por lo que hay que reducir la frecuencia de las movilizaciones. En los casos de sutura de los dos tendones flexores, el comn y el profundo, es preciso movilizarlos individualmente por separado con objeto de evitar la formacin de adherencias entre ellos. A los treinta das La ortesis puede retirarse a fin de ir extendiendo progresivamente la mueca, que a menudo es dolorosa. La movilizacin activa debe iniciarse con prudencia, trabajando la flexin activa asistida de los dedos y disociando, primero, la accin de cada uno de los tendones, para hacerlo globalmente al final de la sesin. Se requiere la mxima prudencia en todos los casos porque el riesgo de rotura es posible hasta los cuarenta y cinco das. Romain [8] recomienda, por lo dems, que el paciente siga llevando la ortesis sin dispositivo elstico entre las sesiones, con una finalidad protectora.

Rehabilitacin de los tendones flexores

Lesin en la zona I
El flexor profundo se ha roto o desinsertado de su insercin distal en la tercera falange F3. El tendn se reinserta, en la mayora de los casos, mediante un barb wire de Jenning, lo cual permite la movilizacin pasiva precoz en flexin de la interfalngica distal (IFD). Despus de cuatro semanas, se retira el barb wire y se inicia una movilizacin activa en flexinextensin. El paciente llevar hasta la 8 semana una ortesis de extensin de las interfalngicas, con las metacarpofalngicas en flexin. Generalmente, la extensin de la IFD se recupera, pero persiste en muchos casos un dficit de flexin.

Lesin en la zona II
Los flexores se han lesionado en el canal digital, el no mans land de Bunnel. Es la indicacin preferente de la sutura primitiva del tendn flexor segn la tcnica de Kleinert, que asocia, como tratamiento de urgencia, una sutura fina y atraumtica, de los tendones y de los dems elementos lesionados (vasos, nervios) as como una movilizacin pasiva precoz en flexin del dedo por traccin elstica. La extensin digital activa se efecta sin tensin sobre los flexores, con la mueca y las metacarpofalngicas (MF) inmovilizadas en flexin. Rehabilitacin segn el mtodo de Kleinert Entre el primero y el cuarto da postoperatorios La mano se inmoviliza con un vendaje ligeramente compresivo, que fija la mueca y las metacarpofalngicas en flepgina 18

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Las adherencias son frecuentes en los casos de lesin de los dos tendones. Se deben a una movilizacin insuficiente o una disociacin difcil entre los tendones superficial y profundo. Las adherencias de este tipo slo cedern practicando una movilizacin perseverante completada con una ortesis de extensin, que el paciente deber llevar durante un perodo de hasta seis meses. En los casos de contraindicacin del mtodo de Kleinert, la sutura tendinosa puede completarse con una inmovilizacin postoperatoria inmediata (nio, grandes destrozos), o bien con una movilizacin pasiva precoz segn Duran y Hauser [4]. Rehabilitacin segn el mtodo de Duran
5 Mtodo de Kleinert. Posicin flexionada de la mueca y las MF en
la ortesis.

Este mtodo de rehabilitacin se caracteriza por la distensin de los flexores mediante una ortesis dorsal metacarpoantebraquial, que mantiene la mueca en flexin de 30 y las MF, en flexin de 45, mientras que las IF se posicionan en ligera flexin mediante una cua de gomaespuma intercalada entre la ortesis y la cara dorsal de los dedos. El kinesiterapeuta se encargar de realizar, dos veces al da una movilizacin analtica en flexin de las IF, manteniendo las MF en extensin. stas se movilizarn acto seguido en flexin, manteniendo a su vez las IF en extensin. La extensin de las IF se verifica en la ortesis despus de retirada la cua de gomaespuma. El paciente deber asumir rpidamente su propia rehabilitacin. Este mtodo est indicado sobre todo en las regiones complejas del dedo (reimplantacin), pero el paciente tiene que estar en condiciones de colaborar. Ahora bien, se trata de un mtodo todava muy poco empleado, por lo que resulta difcil valorar los resultados. En cualquier caso, parece una buena indicacin para evitar la complicacin del dedo en gancho.

Lesin en la zona III

Esta lesin corresponde a la rotura del tendn del flexor largo del pulgar. La dificultad del tratamiento es menor que en la zona II, teniendo en cuenta que en este caso slo existe un tendn. El mtodo de Kleinert es asimismo la indicacin predilecta. Las modalidades de rehabilitacin son idnticas a las descritas anteriormente, aunque con algunas variantes referidas a la ortesis (fig. 7). La mueca se posiciona siempre en flexin por la parte antebraquial. La parte metacarpiana consta de una pieza comisural, que posiciona el pulgar en ligera antepulsin-oposicin al abrir la primera comisura; asciende proximalmente en la primera falange hasta el pliegue de flexin de la IF. La polea de reflexin se fija por medio de un pescante en el borde cubital de la mano.

6 Mtodo de Kleinert. Movilizacin en posicin de cuello de cisne.

La sexta semana Puede iniciarse un trabajo contra resistencia manual. Se completar con una ortesis de extensin del dedo, para contrarrestar la rigidez en flexin de las IF. La rehabilitacin se proseguir de acuerdo con las modalidades clsicas que se estudiaron en el captulo anterior. Los resultados de este interesante mtodo son satisfactorios en el 72 % de los casos (Merle, Foucher y Michon [6]). Complicaciones Las roturas se deben a errores de rehabilitacin: movilizacin demasiado enrgica o mal controlada, y mala informacin del paciente. El dedo en gancho puede deberse a una supervisin incorrecta de la rehabilitacin, sobre todo a una ortesis mal adaptada, pero tambin a errores de indicacin. Este mtodo no debe utilizarse en nios de corta edad ni en pacientes de corto entendimiento, como tampoco en casos de traumatismos complejos con lesiones multitisulares importantes. El sistema extensor debe estar intacto.

Lesin en las zonas IV, V, VI y VII

Estas zonas son menos complejas desde el punto de vista anatmico. La eleccin de la tcnica de sutura tendinosa, con o sin inmovilizacin, depender, principalmente, de la importancia de las lesiones asociadas. Por ejemplo, la seccin del nervio cubital a la altura de la mueca no permite la extensin activa de las interfalngicas, por lo que el mtodo de Kleinert estar contraindicado en este caso. Hay que hacer hincapi en la necesidad de llevar durante mucho tiempo el aparato de postura dinmica en extensin de la mueca y los dedos, con objeto de luchar contra las adherencias frecuentes de los tendones en estas zonas.
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7 Mtodo de Kleinert. Sutura del flexor largo del pulgar.

8 Mallet finger: tratamiento con frula en teja de Michon.

Rehabilitacin de los tendones extensores

La actitud teraputica depender del tipo abierto o cerrado de la lesin tendinosa.

Lesiones tendinosas cerradas

Mallet finger Corresponde esta lesin a una rotura o una desinsercin del tendn extensor a la altura de F3. En fase precoz, esta lesin debe tratarse con una frula dorsal en teja de Michon (fig. 8). Esta frula inmoviliza la IFD en extensin, dejando libre el pulpejo del dedo, y permite la flexin-extensin de la IFP (interfalngica proximal). El paciente deber llevarla durante seis semanas da y noche, y despus slo por la noche durante otras seis semanas. Este mtodo simple permite reinsertar el tendn y evita, en general, la intervencin, siempre que se aplique con suficiente precocidad. Deformidad en ojal Esta deformidad corresponde a la lesin del sistema extensor en la zona III. La cintilla mediana est rota y las cintillas laterales estn luxadas palmarmente. Se produce, en consecuencia, una deformidad en flexin de la IFP, con hiperextensin de la IFD. Al margen de las situaciones de urgencia, esta deformidad debe tratarse con una ortesis metacarpiana de extensin electiva de la IFP, con la MF en flexin de 50. Paralelamente, una movilizacin activa en flexin de la IFD permite evitar la rigidez en hiperextensin. El tratamiento se mantendr durante seis semanas, como mnimo, y ms si se considerara necesario, antes de decidir sobre la realizacin de la intervencin.

Lesiones tendinosas abiertas

El tratamiento de las lesiones de los extensores se encuentra, actualmente, en plena evolucin. La sutura simple con inmovilizacin conserva todava todas sus indicaciones, y con buenos resultados, sin las dificultades que se plantean en el caso de los tendones flexores. Ahora bien, desde la introduccin por Allieu [1], en 1971, de la tcnica del barb wire de Jenning, que permite una movilizacin relativa precoz de la sutura, la evolucin del tratamiento ha sido idntica a la del de los tendones flexores. Finalmente, los principios del mtodo de Kleinert han podido aplicarse a los tendones extensores. La sutura fina y atraumtica de estos ltimos se completa con una movilizacin pasiva asistida, precoz, sin tensin en la sutura, gracias todo ello a una ortesis dinmica de extensin [3, 5]. Esta tcnica se conoce habitualmente con el nombre de mtodo de Kleinert invertido. Rehabilitacin en caso de sutura de los extensores con la tcnica barb wire de Jenning La solidarizacin de los cabos proximal y distal del tendn con una grapa fijada con hilo de acero permite evitar las
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tensiones en la sutura cuando se efectan movilizaciones activas o pasivas del dedo. La movilizacin puede iniciarse cuando el paciente lleva todava el vendaje o bien el cuarto da, despus de retirarlo. Bajo la supervisin del terapeuta, que realizar algunos movimientos pasivos prudentes de pocos grados en flexin-extensin, el paciente efectuar una flexin activa, tambin de pocos grados. El retorno lo realizar primero pasivamente el rehabilitador y despus de forma activa el propio paciente. La flexin deber ser siempre parcial, con objeto de evitar el cizallamiento longitudinal del tendn sobre el caballete que forman las articulaciones IFP o MF en las zonas III o V. Entre las sesiones, la mano se coloca en una frula palmar de reposo, que fija la mueca en dorsiflexin, posicin de distensin para los extensores. Las MF estn en flexin ligera y las IF, en extensin. Este tipo de rehabilitacin se mantendr de tres a cuatro semanas, hasta que se retire el barb wire. Es preciso hacer hincapi en la importancia de una movilizacin suave y exacta y de la colaboracin del paciente. Esta tcnica ha evolucionado en los ltimos aos y, en la actualidad, una vez retirado el vendaje, se utiliza una ortesis dinmica de extensin con objeto de proteger la sutura y permitir la flexin del dedo con retorno pasivo asistido (fig. 10). Este mtodo no es fcil de aplicar en la zona III. En efecto, existen frecuentemente, en la cara dorsal de la IFP, grandes destrozos cutneos con abertura articular y prdida de sustancia tendinosa, que requieren una plstica del tendn. El revestimiento cutneo se realiza en la mayora de los casos con un colgajo de avance (fig. 9). As, el motor de la extensin (lmina, cuerda de piano, dispositivo elstico) debe pasar en puente por encima de la zona lesionada para tirar de la segunda falange F2 (fig. 10). Despus de un perodo de inmovilizacin relativa de cuatro semanas, el tratamiento se contina con una rehabilitacin clsica. Normalmente, el paciente recupera la flexin activa del dedo y, sobre todo, de la IFD, pero lo ms importante es que lleve una ortesis de extensin con objeto de evitar la distensin de la cicatriz. La ortesis de enrollamiento slo se propondr a partir de la sexta semana. La tcnica de Jenning puede aplicarse en todas las zonas tendinosas, en especial en las ms distales (II, III, IV y V). La complicacin principal que cabe temer es la aparicin de una sepsis, que obligara a retirar el barb wire y a la inmovilizacin del dedo hasta el final de la cuarta semana. Movilizacin pasiva asistida en caso de sutura de los tendones extensores (mtodo de Kleinert invertido) Esta tcnica es la evolucin natural del mtodo descrito anteriormente [3]. Despus de suturar el tendn, se inmoviliza al paciente durante 2 das con una frula provisional, que mantiene la mueca y los dedos en extensin.

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Mtodo de Kleinert invertido: ortesis low profile de extensin de F1.

Rehabilitacin en caso de tenlisis

9 Sutura del tendn extensor en zona III con la tcnica barb wire de
Jenning.

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Sutura del tendn extensor en zona III con la tcnica barb wire de Jenning. Ortesis dinmica de extensin IFP.

El tercer da, se confecciona la ortesis dinmica de extensin (fig. 11), que fija la mueca en extensin de 30-45, dejando libres las MF. El dispositivo elstico puede ser un muelle calibrado [3], una goma o una lmina de acero, que tira en extensin de la primera falange F1 [5]. Este aparato personalizado y muy sencillo cumple los criterios de las ortesis low profile de los anglosajones. El paciente deber llevar la ortesis durante 4 semanas, durante las cuales movilizar el dedo en flexin; la extensin correr a cargo del dispositivo dinmico del aparato. La movilizacin se iniciar a partir de las 48 horas, bajo la supervisin del rehabilitador, que requerir del paciente flexiones suaves y progresivas, sin tirones ni tensiones. El paciente ser controlado de forma regular hasta el fin de las cuatro semanas. Despus, se retirar la ortesis y podr iniciarse una rehabilitacin clsica. Esta tcnica est indicada, asimismo, en las lesiones del extensor largo del pulgar. A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la introduccin de esta tcnica, que no permite valorar los resultados, parece evitar una de las complicaciones del barb wire: la sepsis. Sus indicaciones preferentes parecen ser las lesiones amplias de los extensores suturados en las zonas IV, V, VI y VII de Verdan [9, 10].

A pesar de todos los esfuerzos realizados para limitar el traumatismo quirrgico y mecanizar las adherencias en vas de formacin por medio de suturas atraumticas y movilizaciones precoces, todava se dan casos de bloqueos tendinosos irreversibles consecutivos a adherencias. Estas adherencias pueden ser la consecuencia de una rehabilitacin mal conducida, una movilizacin insuficiente o una ortesis mal adaptada, pero tambin, y sobre todo, de la gravedad del traumatismo inicial. Cuanto ms importantes son las lesiones asociadas a la lesin tendinosa, mayor ser el riesgo de que se formen adherencias. La tenlisis no debe en ningn caso plantearse hasta 3 meses despus de la sutura primitiva. Este plazo puede ampliarse hasta los 6 meses en caso de infeccin. La movilizacin del tendn es imperativa a las 24 horas despus de la tenlisis. Se basa en sesiones de movilizaciones activas analticas de todas y cada una de las articulaciones, en flexin-extensin del dedo, varias veces al da (4 como mnimo), durante un tiempo de al menos 10 das. Representa prcticamente la nica urgencia de fin de semana en materia de rehabilitacin de la mano. El beneficio de la liberacin tendinosa se gana o se pierde en este perodo. La ortesis ser precoz, en extensin en caso de tenlisis de los flexores, y en enrollamiento, en caso de tenlisis de los extensores. La movilizacin deber practicarse con suma prudencia y sin resistencia entre el quinto y el dcimo da, perodo que corresponde al de la mxima fragilidad tendinosa. Transcurrido este tiempo, la ortesis postural dinmica, que pone el tendn en tensin mxima, se completa con una movilizacin activa contra resistencia con objeto de evitar la formacin de adherencias. En el caso de los flexores, y despus de una tenlisis en el canal digital, el dedo liberado puede mantenerse en flexin mxima con una ortesis de enrollamiento (fig. 4), que el paciente llevar entre las sesiones de movilizacin activa. Este mtodo, propuesto por Foucher, permite mecanizar e incluso romper las adherencias que se hubieran formado en la posicin de acortamiento tendinoso.

Rehabilitacin en caso de injerto tendinoso

La rotura tendinosa supone el fracaso de la reparacin de los tendones. La rotura se produce en tendones fragilizados, desvascularizados por un traumatismo importante o por intervenciones iterativas ms o menos bien conducidas tcnicapgina 21

mente y practicadas en situaciones lmite. La sepsis tambin puede ser causante de la destruccin tendinosa. Los errores de rehabilitacin por negligencia o inexperiencia pueden asimismo ocasionar roturas de tendones, que acaban por desmoralizar al paciente. Es preciso desconfiar siempre de los tendones que funcionan demasiado bien durante los primeros das de la movilizacin. El ritmo, la duracin y la intensidad de la movilizacin debern reducirse, despus de recomendar al paciente que evite cualquier esfuerzo o tensin del dedo. En efecto, la rotura amenaza sobre todo a los tendones frgiles, poco o mal vascularizados. La rotura tendinosa es afortunadamente rara, incluso excepcional, cuando los pacientes reciben tratamiento en un medio especializado. Pero, cuando se produce, la nica solucin que queda para recuperar la funcin del dedo es el injerto tendinoso. Rehabilitacin en caso de injerto en dos etapas de los tendones flexores, segn la tcnica de Hunter La primera etapa de esta tcnica tiene por objeto inducir la formacin de una vaina tendinosa mediante la insercin de una varilla de silicona en el trayecto de los flexores, con previa reconstruccin de las poleas fibrosas del canal digital y escisin de los tejidos fibrosos y peritendinosos. En esta primera etapa se prepara tambin el futuro injerto, a partir del palmar menor, o de un flexor superficial, que se fija proximalmente en el flexor comn. Despus de la fase quirrgica, la rehabilitacin tiene por objeto mantener una buena flexibilidad articular y un buen estado trfico de la cadena digital hasta la implantacin del injerto definitivo. La movilizacin pasiva del dedo en flexin-extensin, completada con la utilizacin alternativa de ortesis de postura en flexin-extensin, cumple este objetivo. Para conservar el dedo dentro del esquema corporal, se proceder a sindactilizarlo con un dedo sano vecino a fin de posibilitar las prensiones. La segunda etapa se efecta tres meses despus, momento en que se retira la varilla de silicona. El injerto selecciona-

do se libera de sus inserciones distales y se implanta dentro de la neovaina del dedo lesionado. Despus de un previo ajuste exacto de la longitud del injerto, ste se reinserta slidamente por su extremo distal. La movilizacin se inicia inmediatamente despus de la etapa operatoria. El injerto se solicita activamente en flexin. La recuperacin suele ser larga, y dificultada por la formacin de adherencias. La rehabilitacin asociar una movilizacin activa contra resistencia en flexin y, alternativamente, posturas en extensin, manuales y ortsicas. El paciente deber llevar durante mucho tiempo la ortesis de extensin dinmica del dedo para intentar recuperar la rigidez en flexin que sigue persistiendo en muchos casos a la altura de la IFD. Slo en casos excepcionales se recuperan completamente las amplitudes en flexin de las IFP. * **
El tratamiento de las lesiones tendinosas traumticas de la mano depende de la zona anatmica lesionada y de la naturaleza del traumatismo. La evolucin de las tcnicas quirrgicas, cada vez ms elaboradas debido al mejor conocimiento del proceso de cicatrizacin tendinosa, requiere en la actualidad la intervencin de equipos especializados, tanto en ciruga como en rehabilitacin de la mano. Estos equipos deben colaborar activamente en todo momento, pero en especial en el perodo postoperatorio inmediato. La nocin de movilizacin precoz, a partir del da siguiente a la intervencin, se est imponiendo cada vez ms. Se necesitan para ello rehabilitadores competentes y experimentados, capaces de adaptar las ortesis a los objetivos teraputicos. La utilizacin precoz de aparatos desempea, en efecto, una funcin cada vez ms importante en estas tcnicas. As, la rehabilitacin debe integrarse en el tratamiento global de las lesiones tendinosas. No slo debe ser precoz, sino tambin continua a fin de supervisar, por un lado, la adaptacin de las ortesis en todo momento y por otro, el cumplimiento correcto por parte del paciente de las instrucciones de movilizacin que tiene que practicar l mismo. Deber prolongarse el tiempo que fuere necesario con objeto de facilitar la reinsercin profesional del paciente.

Rehabilitacin en caso de reconstruccin digital por reimplantacin, trasposicin o traslocacin

Introduccin
Las mutilaciones de la mano son frecuentes en las actividades de ocio y deportivas, pero sobre todo en el medio laboral. La tercera parte de todos los accidentes de trabajo se localizan en la mano. El nmero de lesiones de la mano ha aumentado hoy debido a la moda del bricolaje, tanto en casa como en el jardn, pues se emplean sierras circulares, tronzadoras, cortacspedes y otras mquinas diversas para trabajar la madera que pueden resultar muy peligrosas. Son muchas las situaciones en que es posible amputarse uno o varios dedos. La reconstruccin de una amputacin uni o multidigital es actualmente posible en urgencias, gracias a los consejos simples divulgados para el transporte del segmento amputado, o si es ms tarde, gracias a los progresos de la osteosntesis y, sobre todo, de la microciruga de la mano. La rehabilitacin debe integrarse en el proceso de reconstruccin digital con objeto de recuperar la movilidad, la tonicidad, la sensibilidad, la troficidad y la indolencia. stas
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son, en efecto, las condiciones indispensables de la recuperacin funcional del segmento lesionado para evitar que quede excluido de las maniobras de prensin.

Eleccin de la tcnica de reconstruccin

En urgencias La reimplantacin, es decir la reposicin del segmento distal amputado, debe intentarse siempre que ste se encuentre en buen estado. Debe tratarse de una amputacin limpia, sin lesiones asociadas (aplastamiento, avulsin), y el dedo amputado debe haber sido transportado en buenas condiciones. Cabe recordar a este respecto cules son las consignas fundamentales de transporte [2]: no limpiar el dedo con alcohol ni con mercurocromo; no utilizar algodn; introducir el segmento amputado en una bolsa de plstico hermticamente cerrada y depositada sobre hielo; no utilizar torniquetes, sino vendajes compresivos sobre la herida.

Kinesiterapia

REHABILITACIN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUECA

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Ms tarde La eleccin de la tcnica depender de la gravedad del traumatismo: se trata de una amputacin uni o multidigital, de una mano sin pulgar, de un pulgar sin mano, o de una mano metacarpiana? En los casos en que slo se amputa el pulgar, se practicar una traslocacin, es decir la implantacin de un dedo largo sano (el anular en general), que se amputar e injertar en el primer metacarpiano. Actualmente, la pulgarizacin tiende ms a recurrir a trasposiciones de los dedos primero y segundo del pie. Si el pulgar est intacto y los dems dedos estn amputados, se puede justificar la transposicin de un dedo del pie con la finalidad de reconstituir una pinza bidigital. La prdida de uno a tres dedos largos, con conservacin de un solo dedo capaz de oponerse al pulgar, no justifica la reconstruccin de aqullos. La mano metacarpiana tampoco parece una indicacin de reconstruccin; es preferible recurrir a otras tcnicas (ciruga, aparatos protsicos funcionales). Por ltimo, desde el punto de vista tcnico, la eleccin depender de la calidad de la vascularizacin arterial del segmento a injertar y del sitio receptor amputado.

La movilidad del injerto requiere una articulacin trapeciometacarpiana mvil y una primera comisura flexible en los casos de pulgarizacin. La metacarpofalngica (MF) y la interfalngica proximal (IFP) deben ser parcialmente flexibles en los casos de reconstruccin de los dedos largos. La troficidad debe estar preservada por una vascularizacin arterial mnima y un retorno venoso suficiente. La sensibilidad digital debe poder recuperarse, lo cual implica la sutura de los nervios colaterales palmares. Requisitos inherentes a la rehabilitacin La movilidad del segmento reconstruido requiere una movilizacin precoz de las articulaciones, de los tendones y de las comisuras y la utilizacin de ortesis. Los msculos intrnsecos y extrnsecos deben tonificarse. La troficidad puede mejorarse tratando el edema y flexibilizando las cicatrices. La indolencia se obtiene por desensibilizacin de las zonas neuromatosas o disestsicas. La sensibilidad empieza a rehabilitarse en cuanto ha concluido el crecimiento nervioso de los nervios colaterales. Las zonas anestesiadas deben protegerse.

Requisitos necesarios para el xito de la reconstruccin

Requisitos inherentes al paciente Asegurarse de que el paciente acepta el tratamiento propuesto. Es preciso darle todo tipo de explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento, haciendo hincapi en las obligaciones de la rehabilitacin postoperatoria. Generalmente, el paciente acepta el tratamiento por razones tanto estticas como funcionales y profesionales. Asegurarse de que el paciente ser capaz de colaborar en el tratamiento. En los casos de reconstruccin diferida (trasposicin, traslocacin), es indispensable realizar un estudio preoperatorio en ergoterapia a fin de valorar las motivaciones del paciente y las posibilidades que tiene para adaptarse a las nuevas formas de prensin que le proporcionar la reconstruccin del dedo, corrigiendo, en caso necesario, las compensaciones que hubiera desarrollado. Para realizar este programa, se moldea primero el dedo de la mano que se va a traslocar o el dedo del pie que se va a injertar. Partiendo del molde realizado, se efecta una verdadera protetizacin del injerto, que se fija en el lugar en que se realizar la reconstruccin digital. Este mtodo presenta, adems, la ventaja de proporcionar al cirujano datos sobre la longitud del dedo del pie que se necesita y sobre la ubicacin y orientacin del injerto a fin de obtener la mxima funcionalidad posible. Requisitos inherentes a la tcnica quirrgica La estabilidad y la solidez sea deben estar totalmente garantizadas por el material de osteosntesis a fin de evitar la seudoartrosis y los dolores en el momento de una movilizacin. La orientacin del segmento reconstruido debe ser correcta para evitar las desviaciones axiales de los dedos largos al cerrar la mano y permitir la oposicin entre el pulgar y los dems dedos. La longitud del injerto debe ser suficiente, igual a dos falanges en el caso de la reconstruccin del pulgar.

Modalidades de la rehabilitacin
Fase de movilizacin y reutilizacin precoz de la mano En los casos de translocacin, la movilizacin y la utilizacin de ortesis pueden iniciarse muy rpidamente sin riesgo especial, debido a la inexistencia de suturas tendinosas. De hecho, la rehabilitacin depender de la solidez de la osteosntesis y su principal objetivo consiste en integrar el dedo injertado en su nueva funcin de pulgar. As, el tratamiento se centrar en la rehabilitacin de la sensibilidad, porque el paciente seguir percibiendo las sensaciones a nivel del cuarto radio. Respecto a la movilizacin, habr que trabajar principalmente con la articulacin trapeciometacarpiana. Si la MF est conservada, puede mantenerse la movilidad. En cuanto a las articulaciones suprayacentes, ser preciso trabajar sobre todo su estabilidad. En caso de reimplantacin o de trasplante, la movilizacin se inicia en la cuarta semana. Previamente, el edema se habr tratado a base de fisioterapia, masajes, posicin elevada y flexibilizacin comisural. La movilizacin debe ser activa inicialmente, suave y repetida varias veces al da. La utilizacin de una ortesis de separacin permite prevenir la retraccin de la primera comisura en los casos de pulgarizacin. Entre las sesiones, el paciente deber llevar el miembro superior en cabestrillo, en pendiente. En caso de trasplante de un dedo del pie, la cicatrizacin de la herida del pie es larga y dolorosa, y la marcha se altera. As pues, se requieren cuidados locales y se impone la desensibilizacin de la cicatriz. En los casos de trasplante del dedo gordo, es indispensable utilizar una plantilla de distribucin de apoyos, con tope a la altura del primer radio, para corregir la marcha. A la quinta-sexta semana: se prosiguen la fisioterapia y la movilizacin activa, precedida de una movilizacin pasiva asociada con posturas manuales suaves. Las ortesis de postura dinmicas en enrollamiento y extensin debern llevarse de manera alterna a partir de la sexta semana. El tratamiento se prosigue de este modo hasta la octava semana.
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 Ergoterapia. Se hace trabajar la mano en actividades poco exigentes: ajuste con escofina, tejido, etc. Las herramientas deben tener mangos adaptados, y las zonas anestesiadas deben protegerse. Las pinzas finas poco exigentes se trabajarn con actividades de escritura o con el torno de madera. Las dificultades en las actividades de la vida cotidiana se resolvern recurriendo eventualmente a ayudas tcnicas provisionales. Fase de reintegracin del segmento reconstruido en las prensiones Despus de transcurridos 2 meses, la consolidacin sea es prcticamente un hecho, por lo que puede empezarse a trabajar con el dedo trasplantado en movilidad, estabilidad y fuerza. Las movilizaciones y las posturas contra resistencia se intensifican con objeto de tonificar los msculos y mejorar las amplitudes articulares. La ergoterapia persigue los mismos objetivos, con intensificacin de todas las prensiones. La rehabilitacin de la sensibilidad puede iniciarse, dado que el crecimiento nervioso se encuentra ya en una fase avanzada. La desensibilizacin es necesaria en los casos de disestesias neuromatosas. Las tcnicas de desensibilizacin son sencillas: golpeteos, fisioterapia a base de ultrasonidos e ionizaciones, arena caliente, etc. A pesar de su sencillez, estas tcnicas requieren ser aplicadas con rigor y perseverancia para obtener buenos resultados. La ciruga secundaria puede estar indicada al final de este perodo para tratar las secuelas. Las intervenciones ms habitualmente practicadas son las siguientes: desbridamientos cutneos, tenlisis, ablaciones de neuromas, resoluciones de seudoartrosis dolorosas, etc. Al final de este perodo, la recuperacin funcional debera estar prcticamente terminada. Fase de desarrollo de la resistencia, valoracin de las secuelas y readaptacin profesional Esta fase est indicada sobre todo en el caso de los pacientes que tienen necesariamente que recuperar fuerza y resistencia por motivos profesionales. Las secuelas deben quedar estabilizadas y la mano, indolora. Las compensaciones en las prensiones pueden plantearse en caso necesario con objeto de asegurar la autonoma en las actividades cotidianas y profesionales.

Ergoterapia: las situaciones de trabajo que se proponen solicitan las prensiones de precisin y las prensiones globales con fuerza y resistencia para actividades de carpintera o de trabajos en el exterior. En funcin de las secuelas funcionales que queden en la mano, la reanudacin del trabajo puede plantearse o bien directamente, o bien despus de un perodo de reentrenamiento al esfuerzo y al trabajo. Si las secuelas fueran tan graves que obligaran a plantearse un cambio de actividad, el paciente necesitara entonces un estudio de orientacin profesional seguido de una fase de readaptacin laboral. * **
En los casos de amputacin digital, la reconstruccin del dedo o dedos requiere un tratamiento personalizado. La eleccin de la tcnica quirrgica depender del estado de conservacin del segmento amputado y de la extensin de las lesiones asociadas en el caso de las reposiciones. En el caso de las translocaciones digitales y sobre todo, de las transposiciones, por trasplante de un dedo del pie, es necesario realizar un estudio de ergoterapia para valorar las motivaciones del paciente, las posibilidades que tiene de colaborar en el tratamiento y que podr obtener del mismo. La protetizacin del proyecto de trasplante permite realizar este estudio, aparte de que ayuda al cirujano a determinar la ubicacin, la longitud y la orientacin del injerto que se propone efectuar. La rehabilitacin se presenta desde muy pronto como un complemento indispensable del acto quirrgico. As, debe proseguirse en el postoperatorio para recuperar la movilidad, la troficidad, la indolencia y la sensibilidad del dedo reconstruido. La rehabilitacin debe ser precoz y global, y basarse en la asociacin de diversas tcnicas: movilizacin, desensibilizacin, rehabilitacin de la sensibilidad, ergoterapia y utilizacin de ortesis estticas y dinmicas. Tambin permite valorar las secuelas, que podran tratarse eventualmente con una intervencin secundaria a fin de proporcionar al paciente una autonoma suficiente en la vida cotidiana y profesional.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DELPRAT J., MANSAT M., ROMAIN M., ALLIEU Y. et PETRY D. Rducation des affections de la main et du poignet. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinsithrapie, 26-220-A-10 et A-20, 4.11.07, 24 p.

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Kinesiterapia

REHABILITACIN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUECA

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Bibliografa
Principios generales de la rehabilitacin de la mano y la mueca

Lesiones traumticas: los dedos y la rigidez

Rehabilitacin de la mueca traumtica

Rehabilitacin de las lesiones tendinosas traumticas

Rehabilitacin en caso de reconstruccin digital por reimplantacin, trasposicin o traslocacin

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

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