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Rehabilitacion en La Enfermedad de Dupuytren

Rehabilitacion en La Enfermedad de Dupuytren

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05/21/2013

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 Introduccn
La enfermedad de Dupuytren, descritaclásicamente como la retracción de laporción media de la aponeurosis pal-mar superficial de la mano, es en reali-dad una enfermedad degenerativa delos tejidos situados entre la vaina de lostendones flexores y la piel palmar. Estasituación provoca la flexión de losdedos.Su fisiopatología se conoce desde ladescripción hecha por el barón Dupuy-tren en 1832
[8]
.
Etiología
La causa sigue siendo desconocida, aun-que la existencia de numerosas formasfamiliares sugiere un origen genético.Los trabajos de Kuhlmann en 1999
[12]
muestran que ciertas disposicionesanatómicas determinan un incrementode tensiones en la parte media de laaponeurosis palmar superficial. Estoprovocaría la ruptura de ciertas fibrasde colágeno. La fragilidad y la falta deextensibilidad resultante induciría unaproliferación miofibroblástica que ge-nera nódulos y luego rupturas fibrila-res o tisulares. La cicatrización subsi-guiente sería la causa de la enfermedadde Dupuytren.Fitzgerald
[9]
ha establecido una simili-tud entre el tejido de Dupuytren y eltejido de granulación que se desarrollaen la cicatrización de las heridas.
Reseña históricadel tratamiento
El objetivo del tratamiento es la recupe-ración de la extensión de los dedos sinpérdida de la flexión.Leriche
[13]
en 1926, esperando una cura-ción definitiva, recomendaba la esci-sión precoz de toda la aponeurosis pal-mar desde la aparición del primernódulo, incluso en un solo dedo.Apartir de la década del 60, el trata-miento se volvió más razonable eimplica una exéresis limitada a la apo-neurosis afectada.Actualmente, se acepta el carácter evolu-tivo e imprevisible de la enfermedad, loque ha actualizado el concepto de apo-neurotomía. Como Asthley y Cooperen 1823, Lermusiaux
[15]
en 1984, propo-ne una sección aislada de las bridas res-ponsables de la retracción digital «sineliminar la enfermedad».Hoy en día, un debate opone a los par-tidarios de la aponeurectomía limitaday a los partidarios de la aponeurotomíacon aguja. Las indicaciones relativas deestas dos técnicas no están aún clara-mente definidas.
 Anatomopatología
La fibrosis puede afectar a la palma dela mano y a los dedos de manera aisla-
   E  n  c  y  c   l  o  p   é   d   i  e   M   é   d   i  c  o  -   C   h   i  r  u  r  g   i  c  a   l  e
 –   E  –
       2       6   -       2       2       0   -       B   -       5       0
Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren
P DacquinH Bureau F Boudard B FritschC Thomas E Toledano H Tourniaire MP Courtois Duplessy M Liautaud 
Resumen.– La curación de la enfermedad o contractura de Dupuytren, conocida desde 1832,sigue siendo un objetivo. Los diferentes tratamientos intentan recuperar la extensión de los dedos. La aponeurotomía y aponeurectomía no se oponen sino que se complementan.Como en toda cirugía de la mano, la kinesiterapia es indispensable. A los medios clásicos, se suman elementos nuevos para tratar el dolor, prevenir los trastornos circulatorios, favorecer la cicatrización y recuperar las funciones de prensión. La evolución de los materiales permite actual-mente un equipamiento ortésico más ligero y mejor adaptado. Las ortesis, ya sea estáticas odinámicas, son un punto esencial de la rehabilitación. Las medidas que mejoran la comodidad del paciente permiten reducir el riesgo de complicaciones habituales como la algodistrofia.Palabras clave:Dupuytren, aponeurotomía, aponeurectomía, ortesis estáticas, ortesis dinámi-cas, crioterapia, silicona, movimiento de cierre de la mano, algodistrofia.
©2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Patrice Dacquin : 
Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. En collaboration avec:
Henri Bureau : 
Chirurgien des Hôpitaux, professeur à l’univer-sité, membre du GEM.
Frédéric Boudard : 
Chirurgien de la main, membre du GEM.
Bertrand Fritsch : 
Chirurgien de la main, membre du GEM.
Christian Thomas : 
Chirurgien de la main, membre du GEM.
Elie Toledano : 
Chirurgien de la main, membre du GEM.
Henri Tourniaire : 
Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR.
Marie-Pierre Courtois Duplessy : 
Masseur-kinésithérapeute,membre du GEMMSOR.
Maurice Liautaud : 
Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR.Centre de la main, clinique Saint-Jean, 1, avenue Georges-Bizet, 83100 Toulon, France.
E –
26-220-B-50
 
da o concomitante. Todos los dedospueden estar implicados, aunque laafectación del cuarto y del quinto rayoes más frecuente.Se describen cuatro tipos de lesionesfundamentales que pueden asociarsede manera variable: las bridas, losnódulos, las umbilicaciones y las al-mohadillas dorsales de las articulacio-nes interfalángicas proximales (IFP).La retracción digital se debe exclusiva-mente a la brida, a veces queda peren-nizada por la retracción de la placa pal-mar, lo que plantea graves problemasterapéuticos.El nódulo afecta a la aponeurosis pal-mar aisladamente o en asociación conuna afectación cutánea.La umbilicación es una afectaciónexclusivamente cutánea.Las almohadillas dorsales, siemprelocalizadas en las IFP, a menudo dolo-rosas, son la única expresión dorsal dela enfermedad.
Clasificaciones
Para evaluar la gravedad de la enfer-medad y adaptar en consecuencia lasopciones terapéuticas, diversos autoresestablecieron clasificaciones:— Meyerding
[10]
en 1941,— Iselin y Dieckmann
[10]
en 1951,— Iselin
[10]
en 1958,— por último, Tubiana y Michon
[19]
en1962
(fig. 1).
Esta última clasificación tiene en cuen-ta la deformación global de los dedos.No obstante, se observa que las retrac-ciones de las articulaciones metacarpo-falángicas (MF) son más fáciles de tra-tar que las retracciones de las IFPo lahiperextensión de las articulacionesinterfalángicas distales (IFD).
Evolución
La evolución es totalmente imprevisi- ble. La enfermedad evoluciona por bro-tes cuya frecuencia, duración y locali-zación son incontrolables.No tiene sentido hacer una diferenciaentre extensión y recidiva, ya que lopreponderante es la evolución de laenfermedad. En cambio, es muy útilreconocer los elementos desfavorables:— comienzo temprano de la enferme-dad (antes de los 30 años);— formas familiares múltiples;— asociación con otras formas relacio-nadas: almohadillas dorsales, enferme-dad de Ledderhose o enfermedad deLapeyronie;— formas con piel adherente;— formas etiológicas: farmacológicas(fenobarbital, etc.), diabéticas, etílicas;— la enfermedad de Dupuytren sueleser indolora; una forma dolorosa es amenudo signo de una asociación conun dedo «en resorte».Los períodos de brote pueden provocaruna sensación de tensión, de prurito.Entre las complicaciones postoperato-rias, la asociación de dolor, edema yrigidez debe hacer sospechar una algo-distrofia.Hay que diferenciar de la enfermedadde Dupuytren, la aparición, en un con-texto de algodistrofia, de una inflama-ción de la aponeurosis palmar superfi-cial o de una fasciítis que involucionafrecuentemente con la curación de laalgodistrofia. Estas seudolesiones deDupuytren no deben tratarse con ciru-gía ya que ésta sólo las agrava.
Tratamientosradiológicoy farmacológico
La radioterapia ha sido abandonadadebido a sus complicaciones cutáneasgraves.La vitamina E, así como la corticotera-pia local, no han demostrado eficacia.
Tratamiento quirúrgico
«… Un siglo de experiencia (y no deexperimentación) permite llegar a unconsenso alrededor de las diferentestécnicas aplicables en esta patología.
2
E –
26-220-B-50
Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren
Kinesiterapia
Estadio 0Estadio 11-45
°
Estadio II45-90
°
Estadio II D+45-90
°
Estadio III90-135
°
45
°
70
°
50
°
110
°
10
°
80
°
40
°
30
°
50
°
10
°
85
°
1 a 45
°
Estadio IV> 135
°
Estadio IV> 135
°
Estadio IV> 135
°
45
°
30
°
45
°
80
°
Estadio III D+ IFP > 70
°
90-135
°
1
Evaluación de las lesiones en la enfermedad de Dupuytren, según Tubiana
[19]
. D: digital; IFP: arti-culaciones interfalángicas proximales.
 
Actualmente es razonable considerar ala aponeurotomía y a la aponeurecto-mía como dos técnicas complementa-rias…»
[6]
.El objetivo de la cirugía es la recupera-ción de la extensión de los dedos.
APONEURECTOMÍA
[20]
Pretende limitar las recidivas mediantela resección del tejido enfermo.Las indicaciones de la aponeurectomíatotal extensa disminuyen y aumentanlas de las aponeurectomías limitadasescalonadas.Las aponeurectomías limitadas consutura cutánea directa están indicadasen los casos simples sin invasión en lapiel y con retracción limitada.La técnica de Mac Cash incluye una inci-sión transversal de la palma de la mano.Después de la aponeurectomía, deja unapérdida de sustancia cutánea que setrata por cicatrización dirigida
(fig. 2).
Los procedimientos de cobertura cutá-nea (injertos de piel, colgajos cutáneosy plastias diversas) permiten cubrir loselementos nobles expuestos y las pérdi-das de sustancia cutánea. Estos injertossuelen evitar las recidivas.
APONEUROTOMÍA CON AGUJA
[5, 15]
La aponeurotomía es una verdaderatécnica quirúrgica. Inicialmente sepracticaba con tenótomo, hoy en díareemplazado por una aguja que permi-te seccionar la brida por vía percutá-nea. En manos experimentadas, el ries-go de lesión de los elementos nobles esel mismo cualquiera sea la técnica.La aponeurotomía se realiza bajo anes-tesia locorregional en quirófano. Estopermite practicar una aponeurectomíacomplementaria si es necesario.Se utiliza una aguja fina de tipo intra-dérmico, con la cual se realizan movi-mientos de ida y vuelta, como unamáquina de coser, a nivel subcutáneosuperficial; esto va fragilizando progre-sivamente las bridas longitudinaleshasta seccionarlas. Los nódulos sedejan intactos
(fig. 3).
La sensación de crujido bajo la aguja,debida a la puesta en tensión de la brida, permite verificar que se seccionael tejido patológico.La aponeurotomía debe realizarse envarios sitios sobre la misma brida parapoder abrir simultáneamente todas laszonas de retracción según la técnicadenominada de «acordeón»
(figs. 4, 5).
Las formas más avanzadas de la enfer-medad pueden tratarse en varios tiem-pos operatorios, lo que permite evitarlas complicaciones vasculonerviosas deestiramiento.En caso de recidiva, este método puederepetirse fácilmente.
Tratamientokinesiterápico
La sucesión de evaluaciones pre y pos-toperatorias que asocian la clasificaciónde Tubiana
[19]
y la ficha de evaluacióndel GEMMSOR
(fig. 6)
permite apreciarcon facilidad la mejoría funcional.De este modo se realiza el «diagnósticokinesiterápico» de Viel
[21]
que evalúalas incapacidades temporarias o persis-tentes (kinesiopatías) y define las solu-ciones a aplicar.El objetivo de la rehabilitación es man-tener la ganancia de extensión de losdedos sin pérdida de flexión.
MEDIOS CLÁSICOS
[2, 7, 17]
Deben adaptarse al tratamiento quirúr-gico en función de la cicatrización;incluyen:— masajes;— movilización;— trabajo activo y trabajo asistido;— recuperación de las amplitudes arti-culares;— recuperación de la fuerza muscular;
 — 
ergoterapia.
ELEMENTOS PRINCIPALES
Paralelamente a las técnicas clásicas sedesarrollan conceptos nuevos quemejoran la calidad de la recuperación.
I
Tratamiento del dolor 
El dolor suele ser más intenso en lospacientes sometidos a una aponeurec-tomía, mientras que la aponeurotomíaproporciona un postoperatorio másconfortable.La evaluación del dolor (EVA) permitecuantificarlo y adaptar mejor los trata-mientos. Aparte de los analgésicos y losantiinflamatorios, la crioterapia gaseo-sa contribuye a limitar el proceso dolo-roso
(fig. 7).
Utilizada en el postopera-torio inmediato, reduce las coleccioneslíquidas: edemas y hematomas. Estatécnica debe repetirse sistemáticamenteal comienzo de cada sesión de rehabili-tación.Además del drenaje obtenido, el efectoanalgésico del frío seco (–78 °C) permi-te comenzar la recuperación articularen condiciones confortables para el en-fermo, limitando el riesgo de algodis-trofia.
I
Prevención de los trastornoscirculatorios
El edema, causa de disociación de losplanos cutáneos, constituye un obstácu-lo en la recuperación de la extensión delos dedos. Provoca un desprendimientode las capas superficiales y medias de la
3
Kinesiterapia
Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren
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2
Técnica de Mac Cash.
3
Uso de la aguja fina de tipo intradérmico.

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