Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-280-A-10

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Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

J Ribire

Resumen. La ciruga plstica y la kinesiterapia tienen efectos sinrgicos en el tratamiento de las cicatrices as como en el de ciertos problemas como la celulitis. Este artculo analiza los principios fundamentales de la cicatrizacin normal y anormal, estudia los procedimientos de remodelacin de la cicatriz y precisa las aplicaciones prcticas de la kinesiterapia en las principales cirugas estticas. Por ltimo, se estudia separadamente la celulitis para precisar las bases fisiolgicas y la eficacia de los diversos tratamientos.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
En los ltimos 25 aos la ciruga plstica, reconstructiva y esttica se ha desarrollado rpidamente. El objeto de este artculo es estudiar la funcin de los cuidados de masoterapia en el seno de esta disciplina, haciendo hincapi en los fundamentos y las aplicaciones prcticas; estas ltimas se limitan voluntariamente a la parte esttica de la ciruga plstica, reconstructiva y esttica, pues el resto de la disciplina agrupa un conjunto demasiado extenso y heterogneo.

cambios con nuevas tcnicas factibles o nuevas molculas, pero tambin con una mejor comprensin de los mtodos utilizados anteriormente. La masoterapia no es una excepcin, ya que el estudio de la cicatrizacin implica una nueva evaluacin de sus componentes y de su variacin segn los diversos factores biolgicos, mecnicos y fsicos que intervienen.
ESTUDIO DEL PROCESO NORMAL DE CICATRIZACIN (fig. 1)

Principios fundamentales
Inicialmente, los trabajos de investigacin en ciruga plstica reconstructiva y esttica se orientaron hacia un mejor reconocimiento de la anatoma y de la fisiologa. Los resultados fueron espectaculares: colgajos de movilizacin hstica (simples, libres, compuestos), microciruga y seguridad en los procedimientos ms corrientes. En la actualidad, la investigacin bsica toma el relevo, pues las necesidades son enormes, tanto en las unidades de grandes quemados, como en la ciruga cotidiana. El conocimiento de los procesos de cicatrizacin puede traer grandes

Esquemticamente, en la cicatrizacin se pueden distinguir tres fases diferenciadas por sus objetivos biolgicos.
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Primera fase

Jrme Ribire : Ancien interne des Hpitaux, ancien chef de clinique-assistant des hpitaux de Lille et Bordeaux, diplm du collge de chirurgie plastique, rparatrice et esthtique, 79, avenue de la Marne, 64200 Biarritz, France.

Comienza con la efraccin vascular: dura de 2 a 3 das y se llama fase inflamatoria. Su principal objetivo es la eliminacin de los tejidos destruidos y el restablecimiento del control inmunolgico. Esta fase se activa con las lesiones hsticas y la extravasacin de factores sanguneos. El traumatismo es seguido de una vasoconstriccin facilitada por las catecolaminas liberadas por las clulas en estrs y las prostaglandinas (PG); la hemostasis primaria origina un cogulo constituido por fibrina, glbulos rojos extravasados y agregados plaquetarios. La fibrina es un compuesto producido por la coagulacin y activado tanto por factores intrnsecos (sanguneos) como extrnsecos (esenciales) que provienen de factores hsticos. Estos factores, como los fibroblastos adventicios (de la

1 A, B. Heridas de la cara y buena cicatrizacin.

pared vascular), estn presentes en las superficies extravasculares. Esta cascada bioqumica conduce a la transformacin de la protrombina en trombina, enzima que convierte el fibringeno en fibrina.

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funcin. Estas clulas estn presentes en el agregado y sintetizan rpidamente una matriz de reparacin que contiene colgeno, elastina y proteoglicanos la cual crea un sustrato adecuado para la migracin de la epidermis sobre la superficie de la herida. Normalmente, al cabo de 5 a 7 das han desaparecido los macrfagos y las clulas presentes estn constituidas esencialmente por fibroblastos cuya proliferacin ha sido inducida por los macrfagos (sntesis de citoquinas de proliferacin hstica y activacin de la sntesis del colgeno). El cido hialurnico facilita la presencia de los primeros fibroblastos en la matriz del cogulo cuya sntesis proteica comienza al tercer da y se prolonga hasta la tercera o quinta semana. Los fibroblastos proliferan rpidamente y se transforman en miofibroblastos, los cuales crean una tensin mecnica en el seno de la matriz extracelular contribuyendo a su reduccin. Estas clulas producen tambin enzimas que degradan el colgeno recin sintetizado, manteniendo as el equilibrio. El pH, la temperatura y diversos factores qumicos controlan la activacin de estas enzimas. El equilibrio entre la sntesis y la destruccin de la matriz regula la calidad de los tejidos cicatrizales. Normalmente, la calidad de la matriz cicatrizal es mxima entre la tercera y la cuarta semana. La tensin del colgeno aumenta proporcionalmente. Posteriormente se amplifica la retraccin, pero a travs de la nueva organizacin y el incremento de los puentes intermoleculares. Las clulas de la capa basal de la epidermis producen un bajo potencial elctrico que tiene una funcin en la cicatrizacin; esta corriente difunde debido a la efraccin hstica y atrae las clulas de la capa basal a travs de la herida. La reepitelizacin comienza a las 24 horas y provoca una reduccin de la cantidad de clulas inflamatorias y fibroblastos.
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Kinesiterapia

Las fibronectinas y vitronectinas son molculas que recubren la fibrina y facilitan la adhesin de las clulas sobre la fibrina, as como la fijacin de otros factores como las citoquinas. La fibrina y la trombina aumentan la permeabilidad vascular facilitando la migracin extravascular de las clulas inflamatorias (polimorfonucleares neutrfilos y linfocitos). Las plaquetas y los polimorfonucleares neutrfilos liberan factores de crecimiento solubles y citoquinas como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), pero tambin diversas protenas, el factor V, inmunoglobulinas (IgE) y algunas proteasas que activan el sistema inmunitario (el complemento). Todo este sistema de coagulacin est limitado en el espacio debido a la sntesis de prostaglandinas por las clulas endoteliales, cuya funcin es comenzar la lisis del cogulo (transformacin del plasmingeno en plasmina), proceso normalmente inhibido, cuyos reguladores estn fijados en el cogulo. Todos los hechos producidos durante esta fase estimulan la sntesis de colgeno por los fibroblastos y activan numerosas enzimas que agravan la lesin hstica. La inflamacin comienza en la microcirculacin a los 10 o 15 minutos; tiene como funcin aumentar el flujo sanguneo local facilitando la salida del plasma y las clulas, y el edema. Su mecanismo consiste en la liberacin de cido araquidnico y la activacin de PGE1 y PGE2 que estimulan la adhesin de los polimorfonucleares neutrfilos al endotelio vascular y su migracin hacia los tejidos lesionados. La funcin de estas clulas consiste en la defensa y digestin de los materiales extraos; su cantidad aumenta en los tejidos lesionados durante los dos primeros das. Los macrfagos (clula proveniente del monocito) destruyen los polimorfonucleares neutrfilos y al cabo de unas 72 horas, la cantidad de macrfagos es mayor que la de neutrfilos [7]. El reclutamiento de los polimorfonucleares neutrfilos se prolonga ante una contaminacin bacteriana importante y la presencia de cuerpos extraos, alargando as la fase inflamatoria y provocando secundariamente una agravacin de la fibrosis [4].
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por el factor transformador del crecimiento [TGF] producido por las clulas inflamatorias y los fibroblastos). Se observa una transformacin del colgeno existente, que incrementa progresivamente su capacidad de resistencia. La resistencia del colgeno depende de su estructura molecular; esquemticamente, se trata de tres cadenas polipeptdicas en espiral, enrolladas entre s para formar una triple hlice. Los enlaces intermoleculares que se forman entre las diversas cadenas de colgeno son inicialmente electrostticos (dbiles) y luego covalentes (fuertes). El segundo fenmeno caracterstico de esta fase es la contraccin, debida a los miofibroblastos (clulas derivadas de los fibroblastos y especficas pues poseen fibras retrctiles en su citoplasma). Aparecen hacia el quinto da y proliferan hasta el da 21; su cantidad depende de las fuerzas mecnicas locales. El proceso contina con una desaparicin progresiva de las clulas de la matriz cicatrizal y una remodelacin (desaparicin del colgeno tipo III) que dura 6 meses, como lo refleja la evolucin clnica.
CICATRIZACIN ANORMAL

El proceso de reparacin conduce a la creacin de una cicatriz, tejido que sirve de reemplazo, ms que para una verdadera regeneracin isocualitativa. La cicatriz puede ser anormal si es demasiado abundante o si crea una retraccin.
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Cicatrices hipertrficas

Tercera fase

Segunda fase

Es la fase de reparacin que va desde el tercer da hasta la quinta semana. Su principal objetivo es restablecer la integridad funcional de los tejidos lo ms pronto posible. Los fibroblastos y las clulas endoteliales son los principales agentes de esta 2

Es la remodelacin, durante la cual el colgeno tipo III, sintetizado inicialmente, es reemplazado por colgeno tipo I gracias a la destruccin de las molculas viejas por parte de los macrfagos. El tejido nuevo se organiza en enlaces orientados segn las lneas de tensin mecnica de los tejidos; el tejido final se adapta de esta manera a las tensiones locales; los fibroblastos son responsables de la tensin hstica. La remodelacin de la cicatriz constituye la ltima fase de la cicatrizacin; comienza hacia el da 21 cuando se estabiliza la sntesis del colgeno (regulada

Se trata de una fase normal de la evolucin histolgica y de una constante; sin embargo, en general las cicatrices no son hipercelulares ms de 2 a 3 meses. Las cicatrices hipertrficas se caracterizan por una hiperproduccin de todos los componentes de la matriz extracelular. Existe una hiperdensidad vascular y el colgeno est dispuesto en ndulos que contienen miofibroblastos. Parece ser que los elementos que controlan la sntesis del colgeno persisten durante ms tiempo, pero pueden regresar con la maduracin de la cicatriz. La incidencia de este fenmeno se asocia con diversos factores: cicatrizacin con un periodo inflamatorio prolongado: cicatrices contaminadas; infeccin: herida sucia (ejemplo: cicatrices de acn, pendientes); importante tensin mecnica sobre la cicatriz (ejemplo: zonas deltoideas, trax). Como consecuencia, son lgicos algunos tratamientos especficos:

Kinesiterapia

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el cierre precoz de la herida para acortar la fase inflamatoria disminuye tambin la cantidad de fibrosis; en las heridas sucias o con detritus celulares, el desbridamiento precoz limita las secuelas inflamatorias; tambin debe limitarse el edema para reducir igualmente la fase inflamatoria.
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Su mecanismo de accin no se conoce exactamente; inicialmente se supuso que era qumico, pero puede tratarse tambin de un aumento de la temperatura que mejora la accin de la colagenasa. Ultrasonidos Los ultrasonidos tambin pueden producir calentamiento de los tejidos, pero su uso retarda el proceso de cicatrizacin; sin embargo, son tiles en el tratamiento del linfedema pues abren los cortocircuitos linfticos. Lser de color pulsado Se propuso recientemente y los primeros estudios serios sobre su aplicacin parecen prometedores. El mecanismo de accin es sencillo: el lser acta sobre el crecimiento vascular por fototermlisis, disminuyendo tambin la microcirculacin y la proliferacin de los fibroblastos; se inicia el decimoquinto da y puede continuarse hasta el sexto mes, con intervalos de recuperacin de un mes entre las sesiones. Radiaciones ionizantes Se limitan a dosis de 15 a 20 Gy (en seis sesiones), se comienzan en el postoperatorio precoz; su mecanismo de accin es la limitacin de la microcirculacin y por ende, la proliferacin de los fibroblastos. No obstante, su utilizacin se reserva a los adultos y se restringe a los casos de fracaso con los dems mtodos.
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Retraccin de las cicatrices

Aunque la retraccin es un fenmeno normal, puede volverse patolgico cuando sus consecuencias conducen a una deformacin de las estructuras adyacentes a la cicatriz o a una limitacin funcional. La prevencin consiste en una buena orientacin de la cicatriz.
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2 Cicatriz queloidea axilar posterior a una hidraCicatrices queloideas (fig. 2)

denitis.

Se trata de un sinnimo de tumor benigno, pues a diferencia de la cicatriz hipertrfica se constata una proliferacin del tejido cicatrizal en las estructuras normales adyacentes (aspecto en pinza de cangrejo, kele en griego). Se encuentran algunas diferencias con una cicatriz normal, particularmente la presencia de una matriz hipocelular que contiene un colgeno denso. Los fibroblastos de estas cicatrices son diferentes fenotpicamente a los de las clulas normales; presentan un defecto en el control por retroalimentacin de la sntesis de la matriz proteica, que slo se detiene debido a las restricciones locales en el aporte energtico [6]. Clnicamente, los factores que favorecen las cicatrices queloideas son indiscutiblemente una predisposicin gentica heredada, ms frecuente en las pieles oscuras, pero tambin otros factores como la edad u hormonales. No existe ninguna relacin entre el volumen de la lesin inicial y el resultado de la cicatriz.

Tcnicas (exceptuando la kinesiterapia)

Enfriamiento de la cicatriz Limita el edema al favorecer la vasoconstriccin; puede iniciarse lo ms pronto posible. Su utilidad es doble pues combate tambin el dolor (compresin debida al edema). Existen diversos materiales en ciruga plstica reconstructiva y esttica (ejemplo: mscara refrigeradora en el postoperatorio de blefaroplastia). Compresin Este mtodo se desarroll inicialmente para disminuir la hipertrofia de la cicatriz de las quemaduras y requiere la aplicacin de prendas compresivas cuya presin es superior a la presin capilar normal durante cerca de 6 meses. Se constata una mejora clnica evidente, controlada histolgicamente por la aceleracin de la maduracin con desaparicin rpida de los ndulos de colgeno y orientacin de las fibras paralelamente a la superficie cutnea. El mecanismo de funcionamiento no parece realmente asociado a la presin, pues se constata que el mtodo puede ser eficaz incluso si la presin ejercida por la prenda es menor que la presin hstica. El mecanismo de accin ms probable es fsico; las prendas aumentan la temperatura hstica de 1 a 3 C, activando as la colagenasa. Geles de silicona Ya han dado prueba clnica e histolgica de su eficacia: este mtodo requiere la aplicacin de geles cohesivos 12 a 24 horas/da, durante 2 a 6 meses; el uso de estos geles puede comenzarse desde el sptimo da.

Kinesiterapia

La kinesiterapia es activa en diferentes etapas: combate el edema, tiene accin desfibrosante y previene la retraccin de la cicatriz. Combatir el edema Drenaje linftico manual (DLM) La lucha contra el edema postraumtico (quirrgico o no) es fundamental entre el da 0 y el da 3 (cf supra) pues el incremento fisiolgico de la permeabilidad vascular conduce a la migracin de clulas inflamatorias; esta fase dura ms, cuanto mayor es el nmero de clulas, favoreciendo tambin la hipertrofia de la cicatriz. Por otra parte, el volumen debido al edema aumenta la presin hstica, limitando tambin los movimientos y la reorganizacin del colgeno en una buena disposicin. Slo la red linftica puede facilitar la evacuacin de las protenas y la reduccin del edema existente. El DLM favorece la reabsorcin del excedente lquido y de las macromolculas; debe seguir un sentido proximodistal, partiendo de las cadenas ganglionares con maniobras de bombeo y 3

Tratamiento de la remodelacin de la cicatriz. Combatir la hipertrofia

TRATAMIENTOS BIOFSICOS

Se han desarrollado diversas terapias para todas las cicatrices. El conocimiento de los procesos histolgicos determina una mejor cronologa en la aplicacin de las terapias y explica su mecanismo de accin. La kinesiterapia puede actuar a nivel biofsico, ya sea combatiendo la hipertrofia de la cicatriz o limitando la retraccin.

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miento de la cicatriz (amasamiento, liberacin); se pueden utilizar los hidromasajes con presiones progresivas (en centros de convalecencia de grandes quemados). Puede iniciarse la utilizacin de sistemas de depresoterapia; la traccin se hace en la superficie de la piel desplazando las pequeas ventosas; los diversos aparatos tienen dos modos de intensidad graduable, un modo continuo que acta principalmente sobre el movimiento de los fluidos y un modo pulsado que acta por tracciones repetidas sobre el tejido conectivo. Prevencin de la retraccin El terapeuta evita las retracciones anormales por medio de ortesis estticas o dinmicas y tambin gracias a masajes de estiramiento. Los estiramientos pueden comenzarse, sin temor a la fragilidad de la cicatriz, a partir del da 45.
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Kinesiterapia

algunas maniobras de reabsorcin en sentido distoproximal. El primer contacto de la mano corresponde a la presin inicial lo ms cercana posible a 0, seguida de un estiramiento de los tejidos o captacin (sin desplazamiento de la mano); se ejerce entonces una presin inferior a 40 g/cm2, y luego un relajamiento (retorno pasivo de los tejidos). La maniobra se efecta al ritmo de los latidos arteriales y es progresiva de una regin a otra, sobre los trayectos linfticos y las reas ganglionares. Presoterapia o depresoterapia? Aunque habitualmente las maniobras que buscan la reabsorcin del edema respetan el sentido de la red colectora (de la superficie hacia la profundidad), la depresoterapia (por aplicacin de una presin negativa sobre la piel con desplazamiento de una ventosa) organiza una filtracin en los capilares venosos y linfticos superficiales. Su utilizacin precoz en ciruga es discutible [2]. Accin desfibrosante Ms adelante, la kinesiterapia puede utilizarse segn la fisiologa hstica; la funcin de las diversas tcnicas consiste primero en limitar el edema y luego en favorecer la buena organizacin de la cicatriz. En la cicatriz inicial, la elastina y el colgeno tienen una estructura con pocos enlaces moleculares y por lo tanto, las cicatrices son maleables; la kinesiterapia y los masajes permiten conservar esta flexibilidad disminuyendo el porcentaje de puentes entre las estructuras; no obstante, la dificultad consiste en respetar al mximo los plazos hsticos, pues (cf supra) la tensin estimula los fibroblastos y su sntesis de colgeno. Esquemticamente se puede proponer la continuacin del DLM durante las tres primeras semanas para limitar el edema y favorecer la eliminacin de los residuos metablicos. La movilizacin de la cicatriz se comienza prudentemente: al da 30, la cicatriz tiene un 35 % de su resistencia definitiva; al da 45, la cicatriz tiene del 70 al 80 % de su resistencia final. De este modo, el masaje manual es suave entre el da 20 y el da 45 y se utiliza por su accin circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz con respecto a los planos profundos; debe ser multidireccional, suave y de intensidad progresiva. El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutneo entre el pulgar y el ndice; es una tcnica desfibrosante, pero con frecuencia dolorosa. A partir del da 45, se pueden intensificar las tcnicas de ablanda4

La ciruga se asocia sistemticamente con otros mtodos qumicos y fsicos para el tratamiento de las cicatrices queloideas. La prevencin de la retraccin es ms lgica que su tratamiento (aporte hstico). Se utilizan diversos mtodos de inmovilizacin en posicin contraria a la contractura que se prev, lo cual gua la organizacin del colgeno y su maduracin en una buena posicin. Ejemplos: las ortesis orales de compresin en los grandes quemados, las blefarorrafias transitorias, etc.

Aplicaciones prcticas
La masokinesiterapia es un tratamiento complementario en la ciruga plstica, reconstructiva y esttica debido a sus interacciones biofsicas con los fenmenos de cicatrizacin. La ciruga plstica abarca una amplia gama de reas que van de la microciruga, las escaras, a la ciruga de la cara, el miembro superior, etc. Los ejemplos de este captulo se limitan voluntariamente a la ciruga esttica y a las controversias sobre el papel de la masokinesiterapia en el tratamiento de la celulitis. En ciruga esttica, el tratamiento es importante pues se trata de pacientes muy motivados, incluso muy exigentes, cuya solicitud corresponde ms a un bienestar que a una patologa, aunque siempre haya repercusiones funcionales (ciruga de las hipertrofias mamarias, plastias abdominales, etc.). Por lo tanto, las cicatrices son mal toleradas y debe tenerse el mayor cuidado para prevenirlas. Por otra parte, el terapeuta acta en equipo con el cirujano y tiene tambin una funcin de apoyo psicolgico, informacin y consejos (especialmente la prohibicin del sol). Puesto que la remodelacin de la cicatriz dura un ao, deben efectuarse controles durante todo este tiempo.
ESTUDIO TOPOGRFICO

Tratamientos qumicos

A continuacin, se enumeran los tratamientos qumicos y su mecanismo de accin. Los antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno) inhiben la sntesis de las prostaglandinas (PG), las cuales son las mediadoras de la inflamacin, y de la interleucina 1, que es un potente factor de remodelacin material y de fibrosis. Los corticosteroides inhiben la sntesis proteica, limitan la proliferacin de los fibroblastos y disminuyen la formacin de alfa 2-macroglobulina (inhibidor potente de la colagenasa). Su utilizacin intralesional es frecuente en el tratamiento de las cicatrices hipertrficas o queloideas. La colchicina, que inhibe la secrecin del colgeno por los fibroblastos, y los agentes antimitticos han sido propuestos, pero sus efectos secundarios nocivos limitan la utilizacin clnica. En la actualidad, los progresos de la bioqumica permiten esperar nuevas molculas que estimulen la colagenasa.
PAPEL DE LA CIRUGA

En lo que se refiere a la hipertrofia, su funcin es doble: por una parte, preventiva, por medio del desbridamiento perfecto de las heridas contaminadas o cubiertas de detritus necrticos (acorta la fase inflamatoria) y la buena disposicin de las cicatrices siguiendo las lneas de tensin (Langer), y por otra parte curativa, con las plastias en Z que permiten la distribucin de las cicatrices siguiendo otras orientaciones y con los aportes hsticos por plastias locales que disminuyen las tensiones debidas a la prdida de sustancia.

A continuacin se define la funcin de la masokinesiterapia en los diversos procedimientos, segn la disposicin anatmica.
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Ciruga de cara y cuello

Ritidectoma (lifting) Las incisiones se sitan por lo general en torno a la oreja, ms o menos extendidas en omega alrededor de la misma; pueden asociarse con una cicatriz corta submentoniana. Con este acceso se libera la totalidad de la piel facial y cervical alta, permitiendo acceder a las estructuras musculoaponeurticas subyacentes.

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Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

persistir originando un perjuicio prolongado si no se trata; este edema puede prevenirse con un drenaje linftico precoz; el ectropin postoperatorio moderado con frecuencia puede remitir con masajes, si no se trata de un defecto de anlisis o de procedimiento. En la ciruga de los prpados, las protecciones refrigeradoras mejoran la comodidad y disminuyen el edema inmediato. Rinoplastias Estas cirugas estn destinadas a cambiar la forma de la nariz, gracias a una nueva disposicin de las estructuras de soporte de la misma (hueso y cartlago). A veces pueden asociarse resecciones cutneas. Existen dos vas de acceso de las cicatrices, endonasal o abierta por una pequea incisin de la columella nasi; en todos los casos hay edema, a veces oculto por los medios de contencin (frula o yeso). La funcin de la masokinesiterapia consiste en combatir este fenmeno, mucho ms marcado en la punta de la nariz en caso de rinoplastia abierta. La duracin de la aparicin de las modificaciones morfolgicas de la nariz despus de la rinoplastia refleja la lentitud del proceso de cicatrizacin y de remodelacin; a veces los cambios siguen apareciendo durante 2 o 3 aos. Queiloplastias Las inyecciones de grasa provocan obviamente grandes edemas y a veces hematomas espectaculares cuya desaparicin se favorece con el drenaje linftico. Geniplastias Cuando las geniplastias son consecuencia de una osteotoma de la mandbula, se hacen con incisiones endovestibulares, con cambio seo por diseccin subperistica. El edema postoperatorio suele ser importante y se disminuye con la utilizacin de frondas submentonianas; los drenajes linfticos pueden aportar una ayuda.
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Segn las prcticas quirrgicas, pueden aplicarse diversos mtodos para volver a colocar los msculos de la cara o sus componentes grasos; luego se dispone y redistribuye la piel seccionando los excedentes. En esta ciruga el postoperatorio suele caracterizarse por una fase de edema importante, a veces acentuado por los hematomas (el 10 % en todos los estudios sometidos a una autocrtica honesta). Por lo tanto, el papel de la masokinesiterapia es doble: combatir el edema inicial y luego eliminar la fibrosis de los tejidos profundos con el fin de limitar la organizacin de hematomas residuales. Las tcnicas de masaje utilizan con frecuencia variable el DLM o la depresoterapia con resultados similares; mejorar la organizacin de la cicatriz cutnea como se describi anteriormente. El aporte del terapeuta es tanto mayor, cuanto que puede existir una asimetra inicial debida al hematoma. Adems, la ayuda psicolgica es importante durante la fase inicial en la cual los pacientes atraviesan momentos difciles, a pesar de haber sido prevenidos por el cirujano. La frecuencia de las sesiones es de 3 a 4 veces por semana durante los 10 primeros das, continuadas eventualmente durante 4 semanas segn el deseo del paciente. Algunos especialistas aconsejan adems la utilizacin de mscaras compresivas para disminuir mecnicamente el edema. Blefaroplastias En esta ciruga se hace usualmente una escisin cutnea discreta en los prpados superiores, a veces asociada con intervenciones complementarias (escisin de la grasa y correccin de la tensin del msculo elevador). Los prpados inferiores pueden presentar defectos ms variados, lo que puede requerir una reduccin cutnea aislada, a veces una simple escisin de la grasa, otras veces una redistribucin de la grasa preseptal o diversas intervenciones sobre el msculo orbicular y a veces sobre el tarsiano palpebral. La caracterstica comn de los prpados es la delgadez extrema de su piel, con una dermis muy firme, lo cual presenta la desventaja de la falta de resistencia que permite la formacin de edemas y hematomas espectaculares y adems la ventaja de que en esta localizacin la cicatrizacin anormal es excepcional. El papel del terapeuta consiste bsicamente en combatir los edemas. Deben conocerse dos puntos particulares: el edema premalar externo, posterior a la blefaroplastia inferior, puede

cuadrantes inferiores interno y externo, se fija en la lnea media con un sistema de frondas; stas se reabsorben progresivamente por retraccin, de forma espectacular durante los primeros 15 das y luego lentamente durante 2 a 6 meses. Los tratamientos fisioteraputicos asocian geles de silicona con masajes de las cicatrices. Con frecuencia se observa una estasis linftica importante en el segmento inferior de la glndula mamaria (E III), a veces asociada a una liponecrobiosis asptica. La lucha contra la fibrosis y la estasis linftica disminuye el tiempo del restablecimiento de la elasticidad natural. La funcin del terapeuta tambin es psicolgica, ya que debe tranquilizar a las pacientes sobre el aspecto inicial (normal) de los pliegues cutneos. La utilizacin de un sostn adaptado (de deporte o especfico) suele ser til durante uno a dos meses; este mtodo combate el edema y favorece la retraccin. Aumento mamario La ciruga consiste en colocar prtesis rellenas con suero fisiolgico detrs del seno; las prtesis pueden disponerse por delante o por detrs del plano del pectoral mayor por vas de acceso limitadas, axilar, periareolar o inframamaria (ms rara). Se tiende a colocar las prtesis en posicin retromuscular cuando el tejido glandular es muy limitado, para obtener un relleno suficiente. Las prtesis presentan diversos problemas adems de la prdida de volumen (problema principal de esta ciruga): la percepcin del borde inferior de la prtesis (casi constante) y los desplazamientos protticos; stos se deben a desprendimientos excesivos que pueden corregirse con el uso inmediato de un sostn compresivo. Los masajes son tiles a nivel de la cicatriz. Pueden aparecer dos problemas a distancia: un desplazamiento anormal y tardo de las prtesis submusculares, debido a un ejercicio muscular importante (aerobios); las cpsulas periprotticas: se trata de fibrosis importantes y duras que pueden provocar deformaciones mamarias y se deben a las prtesis antiguas rellenas de silicona polimerizada semilquida. Esta fibrosis es el resultado de una reaccin inflamatoria crnica y su tratamiento suele ser quirrgico: extraccin de la antigua prtesis y capsulectoma. A veces se proponen los masajes mamarios despus de las prtesis; parecen ser ms tiles cuando las prtesis tienen un aspecto fijo debido a la falta de elasticidad cutnea. 5

Mamoplastias

Comporta dos aspectos. Tratamiento de las ptosis y de las hipertrofias Las incisiones son periareolares, casi siempre prolongadas por una cicatriz vertical que va del borde inferior de la areola al pliegue submamario. Muchos cirujanos realizan todava una cicatriz horizontal submamaria, ms o menos lateralizada hacia el exterior. En las tcnicas de cicatriz vertical pura, la piel se despega de la mama en los

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Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

3 Celulitis con trastornos linfticos (derrame de Morel-Lavalle).

Kinesiterapia

Pero la reintervencin quirrgica no puede estar indicada para estas cpsulas.

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Macroscopia El tejido adiposo est constituido por clulas adipocticas o clulas grasas que se organizan en agregados y constituyen los lbulos de grasa separados por fibras de tejido conectivo y vasculares que forman verdaderas trabculas. La fascia superficial divide el tejido adiposo en dos zonas: zona superficial: tejido adiposo subcutneo; zona profunda subfascial: zona de depsito metamrico de origen gentico. En la superficie, las trabculas se insertan en la cara profunda de la dermis por un lado y sobre la fascia superficial por el otro. Variabilidad de la distribucin del tejido adiposo normal y caractersticas evolutivas [3] Se pueden recordar varios aspectos. Existe una gran diferencia en la distribucin de las grasas entre los dos sexos: la masa adiposa normal en la mujer adulta representa el doble de la del hombre. En el hombre, la distribucin del tejido adiposo tiene una disposicin esencialmente troncular y abdominal alta (la testosterona disminuye el nmero y el volumen de los adipocitos por debajo de la cintura). En la mujer, la distribucin tiene una predominancia pelvitrocantrea y abdominal baja. La piel del hombre y de la mujer tambin son diferentes. En la mujer la dermis es ms fina y los tabiques conectivovasculares del tejido adiposo superficial son perpendiculares al plano aponeurtico, es decir, verticales. La protrusin de los lbulos de grasa a travs de la dermis ms fina es responsable del fenmeno de la piel de naranja. Las variedades de tejido adiposo: segn el tipo y la cantidad de receptores celulares, los adipocitos tienen una actividad de depsito y reserva ms o menos movilizable. Las grasas almacenadas en las zonas pelvitrocantreas en la mujer son metabolizadas con mucha dificultad y no pueden entrar en juego sino al trmino de regmenes drsticos que consumen previamente los dems sitios de reserva energtica. En el hombre, las grasas de reservas lentas estn repartidas sobre la pared abdominal. Factores que influyen en la distribucin de las grasas: por orden de importancia, la herencia ocupa el primer lugar. Obviamente los dos componentes del almacenamiento de las grasas, es decir, la cantidad de clulas y la distribucin, son caractersticas determinadas genticamente. Se ha estudiado la poblacin celular durante su multiplicacin. Es importan-

Ciruga abdominal

Fuera de la liposuccin aislada, la ciruga ms practicada es la plastia abdominal; esta operacin incluye diversas variantes con reseccin cutnea de los excedentes, liposuccin y tensin de los msculos. Generalmente la incisin residual es baja, suprapbica, pero larga. Se observa una estasis linftica importante, mayor en la regin infraumbilical. El tratamiento se basa en el uso de una prenda compresiva que reduce el edema, asociada a masajes de la cicatriz y un drenaje linftico inferior. Espontneamente, la estasis linftica puede ser prolongada (hasta 6 u 8 meses).
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Cruroplastias

Su objetivo es reducir los excedentes cutaneoadiposos de las caras internas de los muslos. Se asocian un desprendimiento, pexia profunda y reseccin cutnea respetando las vas de drenaje linftico del tringulo de Scarpa; una vez ms, la cicatriz es larga, situada a nivel del pliegue genitocrural; el papel del terapeuta consiste en mejorar la calidad de la cicatriz y combatir el edema residual.
KINESITERAPIA Y CELULITIS (figs. 3 a 6)

4 Celulitis patolgica en el obeso.

El trmino celulitis, muy empleado actualmente, no siempre corresponde a una enfermedad sino ms bien a un conjunto de modificaciones morfolgicas que provocan un problema esttico y a veces funcional, lo que origina una gran cantidad de solicitudes de correccin. En este problema estn implicadas diversas profesiones: los mdicos, kinesiterapeutas y cirujanos, pero tambin los especialistas de los institutos de belleza y los fabricantes de cosmticos. La importancia del factor econmico que se genera condujo a una investigacin ms o menos seria y al desarrollo de mltiples mtodos, de los cuales algunos son verdaderas aberraciones.
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5 A, B. Celulitis localizada, depsito subtrocantreo.

Fisiologa Los adipocitos pertenecen a una categora de clulas cuya funcin es constituir una reserva energtica. Pueden sintetizar las grasas (los triglicridos) a partir de la glucosa sangunea y de las lipoprotenas circulantes. Pueden liberar los cidos grasos bajo la influencia de diversos factores que actan por intermedio de receptores de membrana variados; el tipo y la cantidad de receptores orientan los adipocitos hacia una actividad preponderante de depsito ms o menos movilizable.

Resea sobre el tejido adiposo normal

Microscopia Los adipocitos son clulas redondeadas cuyo citoplasma est compuesto por una vacuola lipdica central que rechaza el ncleo hacia la periferia celular. Las estructuras vasculares son muy numerosas en la periferia de los adipocitos y la membrana basal de los capilares est en contacto estrecho con la clula. 6

Kinesiterapia

Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

A, B. Celulitis en depsito subtrocantreo antes y despus de la ciruga.

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Elementos del estudio clnico Adems de los factores familiares y de la edad del comienzo, es til precisar en los antecedentes la evolucin de la molestia y el contexto psicolgico y alimentario as como las costumbres alimentarias y deportivas. A pesar de que celulitis no es sinnimo de obesidad pues ciertos individuos delgados tienen infiltraciones extensas y muy invalidantes, s puede considerarse como su fenmeno satlite. La definicin de obesidad es el exceso de tejido adiposo, pero es difcil cuantificarla; existen diversas frmulas que evalan el lmite del peso normal con respecto a la edad, la estatura y el sexo. La razn ms utilizada es el ndice de masa corporal; peso (kg)/superficie corporal (m2). Este tipo de anlisis tiene sus limitaciones y debe correlacionarse con una apreciacin de la masa muscular. El examen fsico precisa la topografa de la celulitis: volumen, protrusin, a veces un aspecto brillante y tenso de la piel. Debe buscarse una insuficiencia venosa asociada. Los exmenes complementarios no sirven para evaluar la celulitis en s misma, pero pueden ser tiles para estudiar una patologa asociada: hormonal, vascular, etc. Al trmino del examen Evidentemente, ciertas formas no son patolgicas o lo son apenas: simples depsitos metamricos limitados a las caras externas de las caderas y a los pliegues glteos, as como la cara interna de las rodillas; en estos casos no existen trastornos trficos, la piel es normal y el fenmeno de la piel de naranja slo aparece al presionar estas zonas. En otros casos, la celulitis es dolorosa, con una piel tensa y una protrusin importante de los lbulos de grasa. Deben conocerse ciertas distrofias: el sndrome de Barraquer-Simons: lipodistrofia de la parte baja del cuerpo asociada con una lipoatrofia de la parte alta; el sndrome de Launois-Bensaude (raro en la mujer): lipodistrofia hiperandroide; por ltimo, existen diversos casos raros que asocian una celulitis con malformaciones oculares y/o distales.
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te precisar que la evolucin del nmero de adipocitos est programada en determinados estadios del desarrollo. El tejido adiposo del feto se desarrolla a partir del octavo mes y la histognesis comienza a partir de la decimocuarta semana [1]. Despus del nacimiento, la multiplicacin celular es importante durante el primer trimestre y luego en el periodo prepuberal. A una edad determinada, el nmero de clulas es bastante estable, para volver a multiplicarse en la mujer en el periodo posmenopusico. Fuera de estos periodos, normalmente hay muy poco incremento del capital celular, pues las variaciones ponderales corresponden ms bien a la utilizacin de estas zonas de reserva.
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trastornos funcionales de origen vascular; este estado se describe utilizando trminos ms o menos imprecisos: lipodistrofia, lipoesclerosis, hidrolipodistrofia, etc. En realidad, no existe una frontera ntida entre estos dos cuadros y todos los estadios intermedios son posibles. Para comprender mejor estos fenmenos, deben recordarse algunas nociones anatomofisiolgicas. Histologa de la celulitis El estudio del tejido adiposo permite encontrar una evolucin adipoctica anormal en la evolucin de la celulitis. Se describe una fase de edema y exudado vascular con estasis, seguida de una fase de alteracin y de esclerosis perivascular que se manifiesta a travs de un engrosamiento de los tabiques conectivos. Estas anomalas se caracterizan por una evolucin paralela a la de la sobrecarga adipoctica. Pueden imaginarse dos orgenes a estos fenmenos: trastornos vasculares inducidos por la compresin del tejido conectivo interlobular, bajo la influencia de la hipertrofia del adipocito, o hipertrofia de los adipocitos secundaria al fenmeno de esclerosis vascular con una liberacin deficiente de las grasas. En la prctica, ambos fenmenos estn implicados y se potencian en los diferentes estadios de la celulitis. Definicin Segn las constataciones anatmicas, parece lgico definir la celulitis como un estado ms o menos marcado y evolutivo, determinado genticamente y caracterizado por una tendencia especfica de ciertos adipocitos a realizar un depsito energtico de lpidos cuya movilizacin es muy difcil. Esta definicin corresponde a un estado fisiolgico que puede convertirse en patolgico cuando se asocian a l fenmenos vasculares e hsticos de sobrecarga y una importante demanda psicolgica.

Celulitis

Celulitis en el lenguaje corriente Los cnones de la belleza femenina evolucionaron sobre todo despus de los aos sesenta hacia el desarrollo de una silueta ideal estilizada y longilnea sin desbordamientos. En el sentido utilizado con mayor frecuencia, el trmino celulitis corresponde a un deterioro proporcional a la desviacin de la silueta ideal, o a una infiltracin localizada de tejido adiposo en los miembros inferiores. Celulitis y medicina Desde un punto de vista ms cientfico, el trmino celulitis es inadecuado. Si se escoge una actitud descriptiva, se pueden diferenciar varios grupos clnicos en el conjunto de los pacientes que solicitan una correccin. En un extremo, existen pacientes con una celulitis que corresponde a una simple caracterstica ginecoide (fisiolgicamente normal) que provoca sobre todo una patologa psicolgica estacional con exacerbaciones primaverales. Aunque no constituyen una verdadera enfermedad, estos casos constituyen verdaderos perjuicios. En el otro extremo, la celulitis puede ser realmente invalidante, asociada con

Tratamientos

A continuacin se citan los principales medios diferentes a la kinesiterapia segn su tipo de accin, que gua las indicaciones. Ante todo deben citarse los regmenes, pues forman parte del arsenal teraputico en caso de celulitis asociada con un exceso ponderal. 7

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Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

La ventaja del mtodo, adems de la disminucin del volumen, es la reduccin de la presin local y con ello la facilitacin del drenaje local y la mejora del estado de la microcirculacin. La principal ventaja de estas tcnicas es el efecto definitivo de su resultado si el peso se mantiene constante. Por ltimo, debe sealarse que los diversos mtodos derivados del ultrasonido no son inocuos y que la comercializacin (y con mayor razn la utilizacin) de estos aparatos est prohibida en diversos pases.
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Kinesiterapia

El objeto de este artculo no es detallar sus principios. Mtodos que mejoran el estado vascular Se trata de mtodos mdicos: la mesoterapia y las ionizaciones. Los medicamentos utilizados son: cafena, nicotina, cido hialurnico y mucopolisacridos. La mucopolisacaridasa no se utiliza actualmente debido a sus reacciones alergizantes. Estos productos provocan un incremento de la vascularizacin cutnea, as como efectos hidratantes y antiinflamatorios. Estos mtodos son a veces totalmente ineficaces; otras veces, su eficacia es correcta pero con frecuencia transitoria. Estas teraputicas son prescritas por los mdicos, cada uno de los cuales las combina de modo diferente. Mtodos que disminuyen las reservas adipocticas Electroliplisis Consiste en introducir bajo la piel agujas muy finas conectadas a una corriente elctrica de baja intensidad. Este mtodo mejora el estado vascular local y provoca un aumento de la combustin de las grasas. Su principal inconveniente es su fracaso frecuente y su aspecto transitorio. Liposuccin Se trata de una intervencin quirrgica que debe ser realizada por cirujanos con experiencia. El principio consiste en aspirar la grasa por medio de cnulas introducidas bajo la piel por incisiones muy pequeas. Con el fin de permitir una mayor retraccin cutnea, estas intervenciones requieren el uso prolongado de prendas compresivas en el postoperatorio. Los resultados no son inmediatos, dado que despus de la fase de los hematomas sigue una fase transitoria de estasis linftica que puede durar varios meses. Actualmente se trata de un mtodo muy seguro cuyas limitaciones son claras: la cantidad de grasa que puede retirarse se determina en funcin de la calidad de la piel, pues sta debe retraerse para obtener un resultado homogneo. En caso de una piel muy laxa o de grandes excesos de depsitos, la ciruga debe ponderarse; la falla de la tcnica se debe a la dificultad de aspirar la grasa ms superficial dado que en la regin subcutnea el riesgo de retraccin heterognea es muy grande y origina defectos irrecuperables (aspecto en chapa ondulada). El uso de cnulas muy finas permite evitar parcialmente este inconveniente. 8

Kinesiterapia

Resea de los consejos elementales de hbitos de vida Los principios son: mejorar el funcionamiento de los sistemas de eliminacin (venosa y linftica); aportar las correcciones posturales necesarias; hacer desarrollar una actividad global que solicite el metabolismo aerobio. Descripcin de los mtodos El drenaje de los miembros inferiores comienza siempre con el drenaje del vientre. Masajes circulatorios y presoterapia Estimulan el movimiento del lquido en el sentido del retorno venoso. Al combatir la estasis, favorecen la eliminacin de los residuos. El masaje tambin est destinado a los msculos, al producir aferencias propioceptivas y prepararlos a retomar la actividad fsica. El pellizqueo deslizante manual tiene un inters particular. Permite el drenaje de las infiltraciones patolgicas de la celulitis, provoca una hiperemia, incrementa el metabolismo celular (modificacin del colgeno) y acelera la evacuacin de los residuos txicos. Tiene un efecto indiscutible sobre la troficidad de los tejidos al mejorar la oxigenacin hstica. Depresoterapia Parece tener los mismos efectos que el pellizqueo deslizante manual, incorporando la aspiracin, pero sin la direccin tctil. Esta tcnica es ms cmoda, puede aplicarse de forma ms extensa que el pellizqueo deslizante y parece haber demostrado su eficacia real en el tratamiento de la celulitis. Actividad fsica Hay que estimular las bombas vasculares, es decir:

el diafragma, con el aprendizaje de la ventilacin abdominodiafragmtica; el sistema muscular, aconsejando si es posible actividades que favorezcan el retorno venoso (natacin, marcha). La actividad fsica de resistencia practicada en modo aerobio (sin sobrepasar 120 a 140 latidos por minuto segn la frecuencia cardaca mxima) y durante largos periodos (superiores a una hora) consume las grasas de reserva del organismo. Puede recomendarse una gimnasia cotidiana de mantenimiento para estimular los deseos de actividad del paciente y mejorar su tonicidad. Se propone el aprendizaje de un autodrenaje de mantenimiento que puede practicarse cotidianamente a domicilio. Recomendaciones Adems de una actividad fsica peridica, puede ser necesario fomentar en la paciente una alimentacin sana con una buena hidratacin para estimular el proceso de depuracin de la sangre y si es necesario, orientarla hacia un dietista. A modo de conclusin, para conseguir resultados cuantificables y duraderos se necesita la asociacin de las tcnicas, el rigor en su aplicacin, la motivacin de las pacientes y su perseverancia. Presoterapia Esta tcnica utiliza botas neumticas y parece menos adecuada que las precedentes. En realidad, todos los mtodos de kinesiterapia mejoran el estado vascular local.
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Indicaciones

Deben tener en cuenta el estado local pero tambin la opinin de las pacientes. Algunas son totalmente reticentes a una intervencin y otras desean intentar los mtodos suaves previamente. Lo esencial es explicar bien los lmites de cada mtodo para obtener un contrato muy claro antes de comenzar el tratamiento. En caso de celulitis localizada incipiente Se puede proponer, por un lado, la kinesiterapia aislada o en asociacin con un tratamiento mdico: los resultados, aunque excelentes en algunos casos, sern transitorios; en caso de fracaso o recidiva muy rpida, una solucin es recurrir a la ciruga. Por otro lado, puede proponerse de entrada la ciruga en las pacientes motivadas que quieren rpido un resultado definitivo. En caso de celulitis organizada Parece lgico proponer inicialmente la ciruga y los tratamientos kinesitera-

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Masokinesiterapia en ciruga esttica y reconstructiva

siterapia constituyen una ayuda en el postoperatorio, dado que el edema residual persistente puede durar de 6 a 8 meses. Por lo tanto, no es absurdo aconsejar a las pacientes que presentan un edema muy importante que recurran a las tcnicas del pellizqueo deslizante o de drenaje linftico [5].

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puticos y mdicos se reservan en ese caso a las pacientes reticentes, a quienes se previene sobre el aspecto aleatorio de los resultados. Debe sealarse que la liposuccin, contrariamente a una idea muy difundida, es tanto ms satisfactoria cuanto ms joven es la paciente (debido a la calidad cutnea que permite una retraccin importante).
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Lugar de la kinesiterapia en el tratamiento quirrgico

Conclusin
En definitiva, los mejores tratamientos pueden proponerse con una buena cola-

Adems del ensayo teraputico antes de la intervencin, las tcnicas de kine-

boracin entre el mdico o el cirujano y el kinesiterapeuta. Esta complementariedad esencial en el tratamiento de las cicatrices se encuentra perfectamente integrada en los centros de tratamiento de los grandes quemados, pero tambin puede aplicarse a una ciruga y a una medicina ms corrientes para las cuales la mejora del aspecto de la cicatriz puede transformar los resultados. En el caso de la celulitis, los procedimientos de kinesiterapia pueden aplicarse antes o despus de la ciruga, si el terapeuta conoce, comprende y explica los lmites de estos mtodos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ribire J. Place de la massokinsithrapie dans la chirurgie esthtique et rparatrice. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-280-A-10, 2000, 8 p.

Bibliografa