BAB II TINJAUAN TEORI A.

DEFINISI Nefrolithiasis atau batu ginjal adalah penumpukan substansi seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substrat tertentu seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urin.(Suzanne & Brenda, 2001) Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus larutan urin. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari fokus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam pelvis ginjal. Senyawa yang paling sering ditemukan dalam batu ginjal adalah kalsium oksalat (sekitar 70 %), kalsium fosfat atau magnesium-amonium-fosfat (sekitar 30 %), asam urat atau garam asam urat (sekitar 30 %), serta xantin atau sistin (<5 %). Beberapa zat bias terdapat didalam satu batu karena kristal yang telah terbentuk sebelumnya berperan sebagai inti kristalisasi dan memudahkan pengendapan bagi zat metastabil terlarut lainnya (karena itu totaknya lebiih dari 100%). (Silbernagl & Lang, 2006) B. ETIOLOGI Etiologi batu ginjal yang didasarkan pada komposisi batuan adalah : 1. Batu Oksalat Asam oksalat di dalam tubuh berasal dari metabolism asam amino dan asam askorbat (Vitamin C). Asam askorbat merupakan precursor oksalat yang cukup besar, sejumlah 30 %- 50 % dikeluarkan sebagai oksalat urine. Manusia tidak dapat melakukan metabolism oksalat sehingga dikeluarkan melalui ginjal. Jika terjadi gangguan fungsi ginjal dan asupan oksalat berlebihan di tubuh, maka terjadi akumulasi oksalat yang memicu terbentuknya batu oksalat di ginjal. 2. Batu Struvit

Batu struvit terdiri dari magnesium ammonium fosfat (struvit) dan kalsium karbonat. Batu tersebut terbentuk di pelvis dan kalik ginjalbila produksi ammonia bertambah dan pH urin tinggi, sehingga kelarutan fosfat berkurang. Hal ini terjadi akibat infeksi bakteri

pemecah urea (yang terbanyak dari spesies Proteus dan Providencia, Pseudomonas eratia, semua spesies Klebsiella, Hemophilus, Staphylococcus, dan Coryne bacterium) pada saluran urin. Enzim urease yang dihasilkan bakteri di atas menguraikan urin menjadi ammonia dan karbonat. Ammonia bergabung dengan air membentuk ammonium sehingga pH urin semakin tinggi. Karbondioksida yang terbentuk dalam suasana pH basa/tinggi akan menjadi ion karbonat membentuk kalsium karbonat. 3. Batu Urat

Terjadi pada penderita gout (sejenis rematik), pemakaian urikosurik (misal probenesid atau aspirin), dan pada penderita diare kronis (karena kehilangan cairan, dan peningkatan konsentrasi urin), serta asidosis (pH urin menjadi asam, sehingga terjadi pengendapan asam urat). 4. Batu Sistina

Sistin merupakan asam amino yang kelaritannya paling kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun atau asama. Bila sistin tak larut akan berpresipitasi (mengendap) dalam bentuk kristal yang tumbuh dalam sel ginjal atau saluran kemih membentuk batu. 5. Batu Kalsium Fosfat

Terjadi pada penderita hiperkalsiurik (kadar kalsium dalam urine tinggi) dan atau berlebih asupan kalsium (missal susu dna keju) ke dalam tubuh. C. PATOFISIOLOGI Peningkatan konsentrasi zat pembentuk batu dapat merupakan akibat dari factor-faktor prarenal, renal, dan pascarenal. Penyebab prarenal mengaikbatkan filtrasi dan ekskresi zat penghasil batu dengan meningkatkan konsentrasinya di dalam plasma. Jadi hiperkalsiuria dan fosfaturia prarenal terjadi akibat peningkatan absorbs di usus dan mobilisasi dari tulang, contohnya jika terdapat kelebihan PTH dan kalsitriol. Hiperoksalemia dapat disebabkan oleh kelainan metabolic pada pemecahan asam amino atau melalui peningkatan absorbsinya di usus. Hiperurisemia terjadi akibat suplai yang berlebih, sintesis baru yang meningkat, atau peningkatan pemecahan purin. Batu xantin dapat terjadi jika pembentukan purin sangat meningkat dan pemecahan xantin menjadi asam urat dihambat. Namun, xantin lebih mudah larut daripada asam urat sehingga batu xantin lebih jarang ditemukan.

Gangguan reabsorbsi ginjal merupakan penyebab sering dari peningkatan ekskresi ginjal pada hiperkalsiuria dan merupakan penyebab tetap pada sistinuria. Konsentrasi ion kalsium di dalam darah kemudian dipertahankan melalui absorbs di usus dan mobilisasi mineral tulang, sementara konsentrasi sistin dipertahankan dengan mengurangi pemecahannya. Pelepasan ADH (pada volume yang berkurang, stress, dll) menyebabkan peningkatan konsentrasi zat pembentuk batu melalui peningkatan konsentrasi urin. Kelarutan beberapa zat tergantung pada pH urin. Fosfat mudah larut dalam urin yang asam, tetapi sukar larut dalam urin yang alkalis. Sebaliknya asam urat (garam asam urat) lebih mudah larut jika terdisosiasi daripada yang tidak terdisosiasi, dan batu asam urat lebih cepat terbentuk pada urin yang asam. Jika pembentukan NH3 berkurang, urin harus lebih asam untuk dapat mengeluarkan asam, dan hal ini meningkatkan pembentukan batu garam asam urat. Factor lain yang juga penting adalah berapa lama Kristal yang telah terbantuk tetap berada dalam urin yang sangat jenuh. Lama waktu bergantung pada diuresis dan kondisi aliran dari saluran kemih baian bawah, misalnya dapat menyebabkan Kristal menjadi terperangkap (penyebab pascarenal). Akibat urolitiasis adalah penyumbatan pada saluran kemih bagian bawah. Selain itu, pda peregangan pada otot ureter menyebabkan kontraksi yang sangat nyeri (kolik ginjal). Aliran yang tersumbat menyebabkan dilatasi ureter dan hidronefrosis dengan penghentian ekskresi. Bahkan setelah batu diangkat, kerusakan ginjal dapat menetap. Sumbatan pada saluran kemih juga meningkatkan pertumbuhan kuman (infeksi saluran kemih, pielonefritis). Kuman pemecah ura membentuk NH3 dari urea sehingga membuat urin menjadi alkalis. Hal ini pada gilirannya membentuk lingkaran setan, yang mendorong pembentukan batu fosfat. Bahkan tanpa kolonisasi bakteri, pengendapan asam urat di dalam ginjal (gouty kidney) atau garam kalsium (nefrokalsinosis) dapat menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan ginjal.

D. MANIFESTASI KLINIK Gejala pada batu ginjal biasanya bersifat asimptomatik sampai mengobstruksi aliran urin. Batu dalam pelvis ginjal menyebabkan nyeri pekak dan konstan. Batu ureteral menyebabkan nyeri jenis kolik berat dan hilang timbul yang berkurang setelah batu lewat.

Nyeri akut pinggang (renal colic), mual dan muntah, restlessness, nyeri tumpul, hematuria, dan demam ditemukan jika ada infeksi. Kolik akut renal merupakan gambaran yang paling buruk. Nyeri umumnya berkaitan dengan adanya batu di saluran kencing. Beberapa pasien tidak memiliki gejala sampai keluar kencing yang berdarah, ini mungkin adalah tanda pertama adanya batu ginjal. Jumlah perdarahan mungkin tidak dapat dilihat dan hanya dapat dilihat dalam pemeriksaan mikroskopis. E. KOMPLIKASI 1. Obstruksi Ginjal 2. Perdarahan 3. Infeksi 4. Hidronefrosis F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urinalisa Warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri (kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal). PH : normal 4,6 6,8 (rata-rata 6,0), asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat), alkali (meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat) Urine 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat), kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kencing , BUN hasil normal 5 20 mg/dl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bernitrogen. BUN menjelaskan secara kasar perkiraan Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik (cedera, infeksi). Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mg/dl perempuan 0,70 sampai 1,25 mg/dl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. Abnormal (tinggi pada serum/rendah pada urine) sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis. 2. 3. 4. Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal (PTH merangsang Foto Rontgen : menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area

reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine. ginjal dan sepanjang uriter.

5. ureter). 6. 7.

IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri

abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik (distensi

Sistoureteroskopi : visualisasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukkan USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.

batu atau efek ebstruksi.

G. PENATALAKSANAAN 1. Pengurangan Nyeri Tujuan segera dari penanganan renal atau ureteral adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat dihilangkan. 2. Pengangkatan Batu Pemeriksaan sistokopik dan pasase kateter ureteral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi (jika mungkin), akan segera mengurangi tekanan belakang pada ginjal dan mengurangi nyeri. 3. Terapi Nutrisi dan Medikasi Terapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu renal. Masukkan cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk batu efektif untuk mencegah pembentukan batu. 4. 5. Lithotripsi Gelombang Kejut Ekstrakorporeal Metode Endurologi Pengangkatan Batu Adalah prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Bidang endurologi menggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu renal tanpa pembedahan mayor. 6. Ureteroskopi Ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan suatu alat ureteroskop melalui sistokop. 7. Pelarutan Batu Infus cairan kemolitik missal agen pembuat basa dan pembuat asam untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternative penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap terapi lain, dan menolak metode lain, atau mereka yang memiliki batu struvit. 8. Pengangkatan Bedah

Sebelum adanya Lithotripsi, pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode terapi utama. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap penanganan lain. H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Pasien yang diduga mengalami batu ginjal dikaji terhadap adanya nyeri dan ketidaknyamanan. Keparahan dan lokasi nyeri ditentukan bersamaan dengan radiasi nyeri. Pasien juga dikaji akan adanya gejala yang berhubungan seperti mual, muntah, diare, dan distensi abdomen. Pengkajian keperawatan mencakup observasi tanda-tanda infeksi traktus urinarius (menggigil, demam, disuria, sering berkemih, dan hesistenncy) dan obstruksi (berkemih sering dalam jumlah sedikit, oliguris, atau anuria). Selai itu urin diobservasi akan adanya darah dan disaring untuk kemungkinan adanya batu atau kerikil. Riwayat difokuskan pada factor predisposisi penyebab terbentuknya batu di traktus urinarius atau factor pencetus episode kolik renal atau ureteral. Factor predisposisi penyebab terbentuknya batu mencakup riwayat adanya batu dalam keluarga, kanker atau gangguan pada sumsum tulang, atau diet tinggi kalsium atau purin. Factor yang dapat mencetuskan pembentukan batu pada pasien yang terkena batu ginjal mencakup episode dehidrasi, imobilisasi yang lama, dan infeksi. Pengetahuan pasien tentang batu renal dan upaya untuk mencegah kejadian dan kekambuhan juga dikaji.
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri pada daerah pinggang) berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap adanya batu pada ureter atau pada ginjal b. Kecemasan berhubungan dengan kehilangan status kesehatan. 3. INTERVENSI a. Gangguan rasa nyaman (nyeri pada daerah pinggang) berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap adanya batu pada ureter atau pada ginjal Tujuan : rasa sakit dapat diatasi/hilang Kriteria : kolik berkurang/hilang, pasien tidak mengeluh nyeri, dapat beristirahat dengan tenang. 1) Kaji intensitas, lokasi dan tempat/area serta penjalaran dari nyeri. 2) Observasi adanya abdominal pain

3) Kaji adanya keringat dingin, tidak dapat istirahat dan ekspresi wajah. 4) Jelaskan kepada pasien penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut. 5) Anjurkan pasien banyak minum air putih 3 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi. 6) Berikan posisi dan lingkungan yang tenang dan nyaman. 7) Ajarkan teknik relaksasi, teknik distorsi serta guide imagine
8) Kolaborasi dengan tim dokter pemberian obat-obatan Analgetic, Narkotic atau

Anti Spasmodic Kriteria NOC :

1) Pain Control (kontrol nyeri)

a) Mengenal penyebab nyeri b) Mengenal onset nyeri c) Tindakan pencegahan d) Tindakan pertolongan non-analgetik e) Menggunakan analgetik dengan tepat f) Mengenal gejala nyeri g) Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional h) Melaporkan kontrol nyeri i) Menggunakan catatan nyeri
2) Pain Level (tingkat nyeri)

a) Melaporkan nyeri b) Pengaruh pada nyeri c) Frekuensi nyeri d) Lamanya episode nyeri e) Kegelisahan f) Perubahan rata-rata respirasi g) Perubahan nadi
h) Perubahan tekanan darah

b. Kecemasan berhubungan dengan kehilangan status kesehatan. Tujuan : klien terhindar dari kecemasan. Kriteria NOC : 1) Kontrol Cemas

a) Monitor tingkat cemas b) Hilangkan faktor-faktor penyebab cemas c) Cari informasi untuk mengurangi cemas d) Rencanakan strategi koping untuk situasi stress e) Kontrol respon cemas f) Mempertahankan konsentrasi 2) Koping a) Mengidentifikasi pola koping yang efektif b) Mengontrol rasa verbal
c) Mencari informasi yang terkait dengan penyakit dan penanganannya

Kriteria NIC :
1)

Sediakan informasi yang aktual terkait dengan diagnosa pengobatan Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi cemas. Kontrol stimulus jika memungkinkan selama pasien membutuhkan. Intruksikan pasien menggunakan relaksasi. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas. Identifikasi perubahan level cemas. Berikan ketenangan.

perawatan prognosisnya.
2) 3) 4) 5) 6) 7)

4. EVALUASI a. Menunjukkan berkurangnya nyeri b. Menunjukkan peningkatan perilaku sehat untuk mencegah kekambuhan. 1) 2) 3) 4) 5) 6) batu. Mengkonsumsi masukan cairan dalam jumlah besar (10-12 gelas Melakukan aktivitas yang sesuai Mengkonsumsi diet yang diresepkan untuk mengurangi factor Mengidentifikasi gejala yang harus dilaporkan ke tenaga kesehatan Memantau pH urin sesuai anjuran Mematuhi medikasi seperti dianjurkan untuk mengurangi pembentukan perhari)

predisposisi pembentukan batu. (demam, menggigil, nyeri panggul, hematuria).