Catter ureteral olvidado

Residente III Universidad CES

Mendoza Luna Alfredo

El termino catter ureteral olvidado, se utiliza cuando el tiempo de permanencia del catter se ha extendido mas all de lo indicado, asocindose o no a complicaciones tardas, cuyo porcentaje de aparicin esta relacionado directamente al tiempo transcurrido. Las complicaciones se pueden clasificar segn la duracin del catter en tempranas (hasta 4 semanas) consistentes en molestia, dolor en flanco, sntomas irritativos, hematuria, bacteriuria y fiebre o tardas (mas de 4 semanas) con migracin, obstruccin, calcificacin, impactacin, fragmentacin, dolor, infecciones urinarias, falla renal y sepsis. Todo material colocado en la va urinaria durante el tiempo suficiente terminara calcificado. Las consecuencias de la accin de la orina, el urotelio, las bacterias y el tiempo sobre los materiales del catter se resumen en tres eventos. Formacin de una biopelcula o Biofilm, Adhesin bacteriana, . Precipitacin que es la adherencia de los cristales de la orina a la superficie del catter y su posterior calcificacin. Segn los hallazgos imaginolgicos, se clasifica al paciente en tres grupos de manejo: Catter no calcificado y/o sin duda de estar retenido, catter calcificado, pero sugestivo de extraccin cistoscpica, catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. El xito en el manejo radica en la planeacin cuidadosa, en la disponibilidad y combinacin de las diferentes tcnicas endourolgicas.

Introduccin
Desde la introduccin del catter ureteral permanente en 1967 y posteriormente con el Doble-J en 19781,2, su uso se ha convertido en rutinario en el ejercicio urolgico. Entre sus aplicaciones esta el manejo de clculos urinarios, traumas, ciruga reconstructiva, oncologa, compresin extrnseca del urter y transplante renal. Se usa por periodos de tiempo de hasta 3, 6, 9 o 12 meses, dependiendo de las caractersticas del material del catter y del para que se coloco.

Pero a pesar de sus aplicaciones y bondades, su uso tambin genera complicaciones, producto de la interaccin del catter con la orina y el urotelio, as como las caractersticas propias de cada paciente. Las complicaciones se pueden clasificar segn la duracin del catter en tempranas (hasta 4 semanas) consistentes en molestia, dolor en flanco, sintomatologa urinaria irritativa, hematuria, bacteriria y fiebre. O en tardas (mas de 4 semanas) con migracin, obstruccin, calcificacin, impactacin, fragmentacin, dolor, infecciones urinarias, falla renal y sepsis2. El termino catter ureteral olvidado, se utiliza cuando el tiempo de permanencia del

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Enviado para publicacin: Marzo de 2007 Aceptado para publicacin: Marzo de 2007

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ARTCULO DE REVISIN

catter se a extendido ms all de lo indicado, asociado o no a complicaciones tardas, cuyo porcentaje de aparicin esta relacionado directamente al tiempo transcurrido, as como la predisposicin litognica de cada paciente3. Dependiendo de la forma de presentacin tambin se llama cristalizado, obstruido, calcificado, fragmentado e impactado. La importancia de este tema, radica en las implicaciones mdicas y medico-legales que genera, as como la complejidad tcnica y el riesgo que conlleva la extraccin de un catter ureteral olvidado.

lo lanzo Finney en 1978. Este catter de auto retencin no solo previene la migracin del extremo proximal, si no tambin la del distal, as como una menor sintomatologa urinaria, al generar menos irritacin en la mucosa vesical por su extremo distal enroscado, en comparacin al extremo recto del Mono J2. Desde entonces el catter ureteral ha evolucionado en cuanto a sus caractersticas. Los materiales usados hoy da para la fabricacin de catteres ureterales permanentes son principalmente6: - Silicona9. Es el material ms biocompatible, adems de ser el ms resistente a la infeccin y a la calcificacin. Sus desventajas radican en su gran elasticidad y flexibilidad, as como un alto coeficiente de friccin, que lo hace difcil de colocar en urteres tortuosos o estrechos. Adems de hacerlo susceptible a la compresin extrnseca. Tambin migra fcilmente. El tiempo de duracin recomendado es de hasta 12 meses. - Poliuretano10. Es el material ms comnmente usado, por su resistencia y flexibilidad, y por ser ms econmico. Con menos biocompatibilidad que la silicona, produce una mayor sintomatologa irritativa, por su tendencia a erosionar y ulcerar la mucosa urotelial, as como una mayor predisposicin a la infeccin y de mas fcil calcificacin. El tiempo de duracin recomendado es hasta 3 meses. - Materiales compuestos. Generalmente son mezclas en diferentes porcentajes de silicona y poliuretano, o mezclas de estos con otros polmeros, para optimizar sus caractersticas. Son resistentes, tienen una alta biocompatibilidad y producen una menor reaccin sobre la mucosa urotelial. Adems algunos se le recubre con materiales que disminuyen su coeficiente de friccin, as como la capacidad de infeccin y calcificacin. El tiempo de duracin recomen-

El catter ureteral permanente

Antes de hablar sobre catter ureteral olvidado, es necesario conocer algunas cosas sobre el catter ureteral permanente, que es el protagonista principal de esta entidad. La historia de los catteres ureterales permanentes modernos empieza en 1967, cuando Zimskind publica el uso de un catter de silicona y de punta abierta, que era colocado va cistoscopica, en pacientes con obstruccin ureteral maligna y con fstulas urtero-vaginales. Este catter, al carecer de mecanismo de auto retencin era propenso a la migracin 1.

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Luego a principio de los aos 70s, se le agrego la gua y en empujador6,7. En 1974 Gibbons, presenta el primer catter ureteral, comercialmente disponible y se conocido como el catter Gibbons. Tena como unas pestaas en los extremos, y tambin puntas anguladas, que le ofreca cierta resistencia a la migracin8. En 1976, Herppellen y Mardis describen el primer catter cola de cerdo o Mono J, que gracias a su memoria en el extremo proximal, es el primer catter de auto retencin, lo que dificultaba la migracin provocada por el peristaltismo ureteral y se poda utilizar por largos periodos de tiempo5. Este concepto se aplico al catter Doble J o doble cola de cerdo, nombre con el que

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dado vara entre 6 y 12 meses dependiendo del material.

.isiopatologa
Todo material colocado en la va urinaria durante el tiempo suficiente terminar calcificado. Las consecuencias de la accin de la orina, el urotelio, las bacterias y el tiempo sobre los materiales del catter se resumen en tres eventos. 1. Formacin de una biopelcula o Biobiopelcula film film (figura 1). Se forma por la adhesin a la superficie del catter de las macromolculas de la orina, principalmente protenas como la albmina, fibrinogeno, fibronectina, y tambin de la urea y los electrolitos. Este proceso se inicia dentro de los primeros minutos a horas de haber sido colocado15, y depende de

Aspectos epidemiolgicos
El tiempo trascurrido para llamarlo olvidado no esta bien establecido. Depende del material y forma del catter, de la indicacin por la cual fue colocado, de las condiciones propias del paciente, la periodicidad en los seguimientos y de la presencia o no de complicaciones. Las razones ms comunes por la que se olvida un catter son: 1. El 10% de los pacientes no presentan sintomatologa, y este porcentaje disminuye cuando se utilizan materiales compuestos11, por lo que algunos no tienen la preocupacin de consultar en el tiempo estipulado. 2. Mala adherencia al tratamiento, y se pierden en los controles. 3. Desconocimiento de que se debe extraer el catter, o no sabe que lo tiene puesto. 4. Demora en la atencin por problemas administrativos. La incidencia general de catteres olvidados es muy variable, Ather y colaboradores reporta una incidencia del 12.5% al 1.2%12. Hay casos reportados en la literatura con duracin de 10 y 17 aos de haber sido colocados los catteres13,23. En cuanto a las complicaciones, stas aumentan directamente proporcional con el tiempo transcurrido. El-Faqih y colaboradores, realizo un seguimiento a 299 cateteres por un periodo mximo de 18 meses. Encontr impactacin del 9.2% antes de las 6 semanas, 47.5% entre las 6 y las 12 semanas, y 76.3% mas all de la semana 12. Tambin reporto migracin 3.7%, infeccin 6.7%, fragmentacin 0.3%, obstruccin de la luz del catter 30% y con manifestaciones clnicas el 4%, ms all de las 12 semanas14.

Figura 1. Formacin de una biopelcula o Biofilm.

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Figura 2. Adhesin Bacteriana y formacin del glicocalix.

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las caractersticas de la superficie del catter, como su carga elctrica, su hidrofobicidad y la presencia de irregularidades; as como de la composicin y pH de la orina. La biopelcula favorece los pasos siguientes que son la adhesin bacteriana y la precipitacin. 2. Adhesin bacteriana (figura 2). La biopelcula ofrece sitios de recepcin para diferentes tipos de bacterias que colonizan la orina, las que se adhieren en cuestin de horas. Luego empiezan a producir una matriz de glucopolisacaridos que las engloba y se le llama glicocalix o pelcula bacteriana, que le confiere una defensa contra los antibiticos y los mecanismos de defensa del husped. Proceso que se cumple en alrededor de 24 horas16. En este, la bacteria se vuelve vegetante e inicia un proceso de crecimiento lento, cambiando el microambiente alrededor del catter lo que favorece la precipitacin de materiales. Entre el 75 y el 100% de los catteres a los 3 meses presentan colonizacin bacteriana, y de estos hasta el 21% presentan bacteriria sintomtica. 3. Precipitacin (Figura 3). Corresponde a la adherencia de los cristales de la orina a la superficie del catter y su posterior calcificacin. Este paso se presenta por tres vas, las cuales pueden ser simultneas o presentarse por separado.

providencia y la pseudomona; aqu la precipitacin de cristales es promovida por la elevacin en el pH de la orina cerca al catter, al transformar la urea en amonio, favoreciendo que cristales de fosfato clcico y de magnesiofosfato-amonio (estruvita) se adhieran a la superficie del catter17,18. La E. Coli acta de manera diferente. No es claro el mecanismo, pero se ha observado que esta bacteria altera la capa de glicosaminoglicanos del urotelio, favoreciendo la precipitacin de cristales, predominantemente de oxalato de calcio19. va. La segunda va Se relaciona con los factores litognicos y antilitognicos propios del paciente. Aqu los depsitos de cristales se pueden formar en ausencia de colonizacin bacteriana. El predominio de esta forma de calcificacin se observa mas en aquellos individuos con antecedentes de litiasis y/o con entidades litognicas como son los trastornos metablicos, el embarazo, hospitalizaciones prolongadas, pacientes con lesin medular, ect. En esta va se produce una disminucin de sustancias antilitognicas como el citrato, la protena de TammHorsfall, la capa de glicosaminoglicanos, entre otros factores, y/o la presencia de hiperuricosuria, hiperoxaluria o hipercalciuria, que pueda presentarse 19. va. La tercera va Tiene que ver con las adherencias al catter de eritrocitos, leucocitos, plaquetas y fibrina, generalmente por traumas al colocarlo o ciruga previa, los cuales actan como matriz para la precipitacin de cristales y formacin de calcificaciones15. De manera separada o simultanea, por estos tres eventos favorecen la precipitacin y adherencia de cristales de la orina a la superficie del catter. Posteriormente se inicia el proceso de calcificacin, que es irreversible y lleva a que

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va. La primera va Se relaciona con la colonizacin bacteriana del catter, mas comnmente por bacterias desdobladoras de la urea, como el proteus, la

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Figura 3. Precipitacin de cristales sobre el catter.

el catter se obstruya, se impacte, se degrade o se rompa.

Manejo
El principal problema de manejo que ofrece el catter olvidado es la imposibilidad de extraccin por el mtodo tradicional, ya sea por que se encuentre calcificado (en la mayora de los casos), impactado a la mucosa, fragmentado o todos los anteriores. Hasta el momento no hay un consenso o gua para el manejo de esta entidad. Anteriormente a estos pacientes se les realizaba ciruga abierta como primera opcin, pero en la actualidad se est de acuerdo en ofrecer como primera medida combinaciones de tcnicas endourolgicas. El xito se consigue cuando al paciente se deja libre de clculos y libre del catter, que en los promedios reportados por la literatura se logra entre 1 y 3 tiempos quirrgicos, dependiendo de la complejidad y tamao de la calcificacin, as como la disponibilidad de recursos endourolgicos y experiencia del cirujano 20. El manejo integral de esta entidad comprende, al ingreso del paciente una serie de estudios previos, donde se determina cual ser el tipo de procedimiento a seguir, determinado por la complejidad del caso y siempre ofreciendo inicialmente lo menos mrbido para el paciente, pero a su vez lo mas efectivo posible para lograr el xito con el menor nmero de pasos20-22.

nes. Pero debido a que muchos de estos clculos son combinaciones de oxalato de calcio y fosfato, pueden ser no vistos a los rayos X convencionales, al tener menor radiodensidad. Por esto, la tomografa ofrece una ventaja y se debe ordenar en aquellos casos que se sospeche calcificacin, no confirmada en los rayos X. Adems la tomografia brinda mayor utilidad en la planeacin del tipo de procedimiento a realizar. La urografa excretora no se recomienda, debido a que es remplazada por la tomografa en cuanto a la deteccin de calcificaciones y caracterizacin de dilataciones, y por la gamagrafa en cuanto a determinar de manera ms precisa la funcin renal. 2. Manejo de las infecciones. Previo a cualquier intento de instrumentacin se debe tener cultivo de orina negativo y llevar al paciente siempre con profilaxis previa. Y si es positivo, dar la antibioticoterapia especfica hasta resolver la infeccin. En caso de pielonefritis se recomienda realizar nefrostoma percutnea y esperar a resolver el cuadro. 3. Estudio de funcin renal. Idealmente con gamagrafa DTPA. Es importante documentar cualquier prdida de funcin renal secundaria al catter, antes de realizar cualquier instrumentacin del mismo. No existe consenso en cuanto a cual debe ser el valor lmite para intentar la remocin del catter, la decisin debe individualizarse y debe primar el riesgo beneficio para el paciente. Pero en caso de una funcin renal < 10%, no hay duda que esta indicada la nefrectoma y no intentar ningn otro procedimiento. paciente. 4. Desobstruir al paciente Cerca de un 30 % de los catteres ureterales producen algn grado de obstruccin a los tres meses, y el 10% de los pacientes con catter ureteral olvidado presen-

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El Ingreso
A todo paciente con catter ureteral olvidado o aquellos con sospecha de difcil extraccin en catteres dejados por ms de 3 meses, se le debe realizar antes de intentar removerlo, los siguientes estudios: diagnsticas. 1. Imgenes diagnsticas Al inicio puede ser suficiente una radiografa simple de abdomen, idealmente con preparacin intestinal, para determinar la presencia y localizacin de calcificacio-

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tan una obstruccin total. Idealmente se debe intentar por va retrograda, con un catter ureteral delgado (4fr), pasarlo adyacentemente al catter obstruido. Pero este procedimiento es difcil y si no es posible se debe derivar con nefrostoma percutnea.

La clasificacin
Segn los hallazgos imagenolgicos, se le clasifica al paciente en tres grupos de manejo: 1. Catter no calcificado y/o sin duda de estar retenido. 2. Catter calcificado, pero sugestivo de extraccin cistoscpica. 3. Catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. 1. Catter no calcificado y/o sin duda de estar retenido. Este es el paciente que se cree va a ser fcil la extraccin del catter y se lleva a retiro de la manera convencional. Pero este no es una extraccin comn y corriente y se debe tener en cuenta las siguientes precauciones: La traccin debe ser lenta y suave. Debido a la accin corrosiva de la orina y sobretodo en aquellos que llevan mas un ao, o en aquellos que por lo difcil de su colocacin pudo producir alguna torcedura del catter, es muy probable que tengan algn grado de deterioro del material, lo que lo hace mas friable y propenso a fragmentarse. En caso que esto suceda se debe extraer el fragmento en vejiga y programar al paciente a retiro bajo anestesia general con ureteroscopia y posible nefroscopia percutnea, en caso de que persista algn fragmento en cavidades renales (esta ltima se obviara con un uretroscopio flexible)24. Atencin al dolor o al exceso de resistencia. Son signos inequvocos de que se encuentra impactado, sea por

que este calcificado y no fue posible detectarlo por imgenes, y/o que se encuentre adherido al urotelio. En este caso la posibilidad de lesin ureteral es alta, entonces se le puede manejar como un catter calcificado, pero sugestivo de extraccin cistoscpica o definitivamente reprogramar el paciente a retiro bajo anestesia general como si fuera un catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido 20. 2. Catter calcificado, pero sugestivo de cistoscpica. extraccin cistoscpica Este es el caso en que las calcificaciones son mnimas y principalmente de localizacin distal. Al paciente se le debe informar que es muy probable que el procedimiento falle y que requiera de procedimientos adicionales. Hay que tener en cuenta las siguientes situaciones que se pueden presentar. Presencia de calcificacin del extremo distal. Se debe fragmentar con pinza endoscopia inicialmente. Nunca intentar el paso por la uretra sin fragmentacin previa, por el riesgo de traumatizarla. Si no es posible o definitivamente el fragmento es muy grande, se reprograma a cistolitotoma endoscpica bajo anestesia general20,21. Dolor o resistencia. Hay que evaluar de manera intuitiva la posibilidad o no de extraccin por cistoscopia cuando esta situacin se presenta. Generalmente la recomendacin en dolor es suspender el procedimiento y manejarlo como un catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. Pero en cuanto a la resistencia sta puede corresponder a calcificaciones mnimas en algunos segmentos del catter, y en algunos casos puede resolver al pasar una gua de alambre adyacente al catter20. Si el catter se logra retirar parcialmente y luego ofrece un aumento de la resistencia de manera significativa, estando el extremo distal esta por fuera del meato uretral, se le debe pa-

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sar una gua a travs del catter y comprobar si esta resistencia es debida, o no a una calcificacin proximal. En algunos casos, la gua puede desprender el fragmento proximal, pero si no, se desprende con pinza endoscpica el segmento ya retirado del catter y se maneja como un catter fragmentado. 3. Catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido. Corresponde al catter con calcificacin significativa y/o sospecha de extraccin difcil, con necesidad de procedimientos adicionales. Tambin en aquellos que se les intento el retiro por va cistoscpica sin xito. Entre los procedimientos que se le ofrece al paciente siempre desde lo menos invasivo como es la litotricia extracorprea, pasando por la ureteroscopia ms litotricia endoscpica o lser, la nefrolitoma percutnea, ciruga laparoscpica, hasta la ms invasivo que es la ciruga abierta. Pero la decisin sobre el tipo de procedimiento a ofrecer inicialmente debe individualizarse a las caractersticas del caso, a la disponibilidad de recursos y a la habilidad del

medico tratante, para ofrecer el mayor xito teraputico con el menor nmero de sesiones. Este tipo de catter tiene tres maneras de presentarse (ver figura 4): 1. Extremo distal calcificado. Corresponde al catter que tiene una calcificacin en su extremo distal lo suficientemente grande como para no intentar fragmentacin cistoscpica o a los que se les intento inicialmente por esta va sin xito. Deben estar sin evidencia de calcificacin proximal o en el trayecto del urter que pueda retener el catter una vez resuelta la calcificacin distal. El manejo inicial se decide segn el tamao de la calcificacin25. Hasta 2.5 cm. El manejo inicial es con cistolitotoma endoscpica, la cual puede ser con pinza, litotriptor endoscpico, sea electro hidrulico o neumtico, y el lser. Aunque con ste ltimo hay autores que no lo recomiendan, por las caractersticas de poca dureza de estos clculos, y se debe reservar para fragmentos pequeos o cuando halla riesgo de perforacin vesical con la son-

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Figura 4. Algoritmo de manejo para Catter calcificado y/o con seguridad de estar retenido.

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da del litotriptor endoscpico26. Milln y cols, recomienda realizar litotricia extracorprea a estos clculos como manejo inicial, pero hay pocos reportes en la literatura y generalmente se recomienda en calcificaciones pequeas 27. Es ideal instrumentar a estos pacientes con equipos de calibre amplio y con canal de trabajo recto, que permita una mejor instrumentacin y extraccin posterior de los fragmentos. En caso de falla se progresa a cistolitotoma percutnea, y si falla esta, cistolitotoma abierta. Entre 2.6 y 8 cm. Es la zona gris. Donde se puede intentar fragmentar va endoscpica. Se debe tener en cuenta la posibilidad de falla y de necesitar cistolitotoma percutanea o cistolitotoma abierta, o iniciar directamente con cualquiera de estas dos25. Mayores de 8 cm. Definitivamente se deben llevar a cistolitotoma abierta.

la calcificacin. Luego al quedar libre de clculos se procede a la extraccin del catter bajo visin cistoscpica. Siempre con una traccin lenta y suave, y estando alerta a signos de dolor o de resistencia. Si no es posible la extraccin o se fragmenta el catter, se le programa a retiro por ureteroscopia (idealmente flexible, porque se puede necesitar ingresar a cavidades renales), y en caso de no poder extraerse, se le programa a retiro por ciruga percutnea. Nefrolitotoma percutnea. Aceptada generalmente para clculos grandes, como terapia de primera lnea. O en clculos pequeos en los que fallo de litotricia extracorprea ms ureteroscopia22. Avarantinos y cols21, propone realizarla de primera opcin. Las razones que expone son: 1. A pesar de ser ms agresiva, esto se compensa con un nmero menor de intervenciones; 2. Permite fragmentar el clculo y retirar el catter al mismo tiempo; 3. Menos molestias y clicos por fragmentos residuales, al dejar una sonda de nefrostoma; 4. Menor nmero de seguimientos al paciente. Pero mencionan el hecho de que la mayora de pacientes en su servicio tiene una incrustacin significativa en el tracto urinario superior. Y se reservan el uso de litotricia extracorprea como primera opcin en caso de clculos < 1.5 cm. Ciruga laparoscpica o abierta. Se reserva para aquellos casos en los que todo lo anterior a fallado22, 29. La ciruga laparoscpica se prefiere por ser menos invasiva, pero se debe seleccionar muy bien el caso.

2. Extremo proximal calcificado. Generalmente la presencia de calcificacin en el extremo proximal hace que el catter se encuentre retenido y no se recomienda intentar extraccin cistoscpica. El manejo se recomienda ir de lo menos invasivo a lo ms. Al menos que por el tamao se prefiera iniciar con un procedimiento un poco mas agresivo. Litotricia extracorprea. Es considerada la primera opcin de manejo en clculos pequeos22, 26. Es mas eficaz cuando el tamao de la calcificacin es < 1.5 cm28 y se garantiza un adecuado drenaje urinario. Algunos autores recomiendan iniciar siempre con este procedimiento, auque sea de un tamao grande, porque favorece el resultado de cualquier otro procedimiento que pueda requerir posteriormente 27. El proceso de fragmentacin y limpieza de clculos del extremo proximal puede requerir ms de una sesin y se debe alternar el foco en diferentes puntos de

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3. Calcificacin proximal y distal y/o en el trayecto ureteral. El manejo este caso es una combinacin de los dos anteriores, pero se recomienda realizar el siguiente manera20, 21, 27. Primero eliminar de la vejiga los clculos y extremo distal del catter. En este paso el manejo es similar al descri-

to para calcificacin del extremo distal. Al terminar la fragmentacin y es posible continuar con la ciruga, se aborda las calcificaciones en el trayecto del urter, si las tiene. Manejo de las calcificaciones en el urter. Se hace por ureteroscpia con previo paso de gua. Idealmente utilizar instrumentos pequeos (7fr), que puedan pasar a lado del catter calcificado. Se realiza litotricia endoscpica de los fragmentos sea con litotriptor endoscpico o con lser. En caso de no se pueda pasar el ureteroscopio, debido a que no haya espacio, se pasa un catter ureteral paralelo de 4.7fr, e intentar nueva ureteroscopia en un mes, una vez haya dilatado de manera pasiva el urter. Si no es posible, se procede por va percutnea (preferible por calix medio) a tratar el extremo proximal, con ureteroscopia anterograda simultanea. Cuando las calcificaciones en el urter no se acompaan de calcificaciones en los extremos, y estas son pequeas, se inicia con litotricia extracorprea. Si esta falla, se avanza a ureterolitotoma endoscpica. Calcificacin del extremo proximal. Se deja de ltimo, inclusive si es posible, en el mismo acto quirrgico, ya sea va percutnea o si se dispone de ureteroscopio flexible ms lser, por va retrograda.

En todo catter ureteral olvidado se debe tener siempre presente la posibilidad de estar impactado, infectado y con algn grado de afeccin renal. Realizar estudios imagenolgicos, cultivo de orina y gamagrafa renal, deben ser ordenados siempre al ingreso de estos pacientes y previo a cualquier intento de instrumentacin. El xito en el manejo radica en la planeacin cuidadosa, en la disponibilidad y combinacin de las diferentes tcnicas endourolgicas, as como en la paciencia que debe tener el cirujano en realizar de manera consecutiva los pasos de manejo y no caer en la premura de forzar una extraccin que va generar alguna complicacin y/o en nuevo tiempo operatorio, demorando ms el objetivo de libre de clculos, libre del catter.

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2. 3.

4.

5.

6. 7.

"%

Tambin, si las calcificaciones son de pequeo tamao, se puede optar por la litotricia extracorprea. Pero eso si, siguiendo el mismo orden de distal a proximal27.

8.

Conclusin
La frecuencia de catteres ureterales olvidados va a ir en aumento, debido a que estos tienen hoy da una mayor disponibilidad y un menor costo. Adems de la constante inestabilidad que someten las aseguradoras a los pacientes, lo que dificulta su seguimiento.

9.

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El ingrediente principal para lograr el xito es la paciencia, mucha pero mucha paciencia.

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