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Jorge Federico Eufracio Tllez Efectos del Daoyin qigong en pacientes con sndrome postpolio con Quejas de intolerancia al fro Efeitos se Daoyin em Qigong Pacientes com sndrome ps-polio com Queixa de intolerancia ao frio Paulo Eduardo Ramosi; Gislaine Cristina AbeI; Mrcia Pradella-HallinaI, II.; Abraho Augusto Juviniano QuadrosI; Beny SchmidtI.; Acary Souza Bulle Oliveira1..
I; Departamento de Neurologa y Neurociruga, Departamento de Neurologa Clnica de la Divisin de Investigacin de Enfermedades Neuromusculares, Clnica de Medicina Tradicional China, Universidad Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo SP, Brasil II; Departamento de Psicobiologa, Instituto del Sueo, UNIFESP, So Paulo SP, Brasil

Correspondencia RESUMEN El Sndrome postpolio (SPP) se caracteriza por debilidad muscular progresiva debido a una infeccin anterior de poliomielitis y puede estar asociada con otros sntomas como intolerancia al fro (IF). Daoyin Qigong (DQ) es una tcnica de la medicina tradicional china que impacta en la circulacin de la energa y la sangre. OBJETIVO: Fue para verificar los efectos de DQ en pacientes con SPP que se quejaban de intolerancia al fro. MTODOS: Diez pacientes de SPP se evaluaron mediante la escala analgica visual (VAS) adaptada para la IF antes y despus de la intervencin con DQ, en los pacientes se practic en la posicin sentada durante 40 minutos, 3 veces por semana durante 3 meses consecutivos. Los pacientes se evaluaron de nuevo tres meses despus de dejar el DQ. RESULTADOS: Hubo una diferencia estadsticamente significativa en lo local y sistmico VAS-Fro tanto al final de la DQ y tres meses despus del final de esta. CONCLUSIN: La tcnica DQ mejor las quejas de IF en pacientes con SPP. Palabras clave: Sndrome Postpoliomielitis, Qigong, ejercicios de respiracin, salud pblica. RESUMO A. Sndrome ps-poliomielite (SPP) caracterizada Por instalao de nova fraqueza muscular como manifestaes residuais da poliomielite, associada un SINTOMAS outros, Como intolerancia ao Frio (IF) O Daoyin Qigong (DQ) uma Tcnica da medicina tradicional chinesa Que interferir na circulao da energia e sangue do. OBJETIVO: Foi verificar efeitos OS DQ em Pacientes com SPP com Queixa de intolerancia ao frio. MTODO: Dez Pacientes com SPP foram avaliados com una Escala Analgica Visual (EVA) Adaptada prrafo IF apuestas iniciales e aps interveno com DQ, adaptados para a Sentada posio, com durao de 40 minutes, 3 vezes Por Semana, DURANTE 3 Meses. RESULTADOS: Verificou-se diferena estatisticamente significante, na EVA-frio electrnico local sistmica, aps o Trmino hacer treinamento. CONCLUSO: O uma DQ Tcnica Que interferiu Positivamente na Queixa de SI em Pacientes com SPP. Palavras-chave: sndrome ps-poliomielite, Qigong,Exerccios respiratorios, Sade Pblica. Sndrome post-polio (SPP) se caracteriza por debilidad muscular progresiva debido a una infeccin anterior de poliomielitis y se asocia a menudo con otros sntomas como la fatiga muscular, dolor en los msculos y las articulaciones o intolerancia al fro (IF) y

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez trastornos del sueo1-3. Un estudio brasileo de 167 pacientes que haban sido diagnosticados previamente con poliomielitis paraltica y posteriormente, con SPP y una frecuencia IC del 69,8%4,5. Las extremidades afectadas a menudo estaban inusualmente fras debido a la implicacin de las clulas nerviosas simpticas, lo que lleva a vasoconstricin5. Hasta ahora, los pacientes con IF y SPP no tenan una etiologa definida o tratamiento especfico de rehabilitacin o farmacolgico, los ejercicios de fortalecimiento muscular y los campos magnticos estticos parecen ser beneficiosos, pero estas terapias requieren mayor investigacin2. Las directrices para el tratamiento de los sntomas incluyen: ropa adecuada, masaje distal / proximal y calor local por un corto perodo de tiempo5,7. Desde un punto de vista clnico e histolgico, la patofisiologa del SPP se asocia con una disfuncin de la neurona motora inferior. Uno de los mecanismos principales que pueden conducir a este sndrome es el sobre uso. Esta actividad favorece la disfuncin de las neuronas motoras que sobrevivieron a aquellas cuyos axones terminales quedaron completamente destruidas. Los mecanismos compensatorios se activan para reinervar el tejido muscular, aumentando as la accin motora a travs de la estimulacin de los axones motores intactos. Este mecanismo se produce en los axones que se encuentran parcialmente en peligro. Sin embargo, la exposicin a estrs contribuir a cambios electrofisiolgicos, los cuales, a su vez, provocan cambios en la velocidad de conduccin nerviosa. Esto favorece la degeneracin temprana de cualquier neurona motora restante8. En el lenguaje de la Medicina Tradicional China (MTC), la IF es el principal sntoma de los pacientes con Yang ( ) deficiencia, en la MTC, el equilibrio dinmico entre el Yin ( ) y Yang ( ) es uno de los principios bsicos subyacentes a la homeostasis. En general, algunas enfermedades predisponen ms a la conduccin de desequilibrios que pueden causar la susceptibilidad al fro9. El Daoyin Qigong (DQ) ( ), es una de las diversas tcnicas de tratamiento utilizadas en la medicina tradicional china, es una forma de ejercicio en la que se coordinan movimientos suaves con una respiracin controlada. El DQ ha sido practicado en China desde tiempos antiguos para promover la salud, la longevidad y lograr la inmortalidad espiritual immortality10,12. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del DQ en pacientes con SPPS y quejas IF. MTODOS Pacientes En el estudio participaron diez pacientes (tres hombres y siete mujeres) de edades comprendidas entre los 30 y 60 aos con diagnstico clnico de SPP, de acuerdo con los criterios desarrollados por Mulder13. Nuestro estudio fue realizado por la Divisin de Investigacin de Enfermedades Neuromusculares con la aprobacin del Comit de tica de la UNIFESP, n ; 529/09. Asignacin Los pacientes fueron seleccionados al azar de acuerdo con sus nmeros de registro. Los pacientes firmaron un formulario de consentimiento despus de haber sido informado sobre el estudio. Criterios de inclusin Se incluyeron pacientes con diagnstico de SPP que se quejaban de IF. Criterios de exclusin Los pacientes con historias clnicas que padecen enfermedades que podran imitar al SPP, pacientes con diagnstico de secuelas de polio estables, individuos con diagnsticos

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez de trastornos vasculares perifricos y los individuos con diagnsticos bien establecidos de SPP que eran propensos a experimentar dificultades en la ejecucin de los ejercicios. DQ ejercicios usados Se seleccionaron ocho tipos de ejercicios DQ que se haba adaptado a la posicin sentada. Los ejercicios se aplicaron en sesiones de 40 minutos, 3 veces por semana durante 3 meses consecutivos. Se utiliz la escala visual analgica (EVA)-Fra como un instrumento de evaluacin antes y despus de la intervencin, la prueba fue administrada por un tasador que no asisti a la aplicacin del DQ y desconoca el diagnstico de los pacientes. Descripcin de los ejercicios. Mngzhng Yue Wu Jie Zuo gong T ( ) 1. Gire las palmas hacia afuera y levntelas por encima de su cabeza, dibujando un crculo en el aire con ambas manos. 2. Con el torso erguido, se encogen tanto como sea posible. 3. Levante el torso, permanezca erecto, sintiendo la columna recta y las manos sobre la cabeza como sosteniendo el cielo. 4. Estire los brazos hacia arriba como si quisiera empujar hacia arriba el cielo. 5. Relaja tu cuerpo, girar las palmas hacia abajo y repita. Dashu Liu Yue Zhong Zuo Gng T ( ) 1. Mantener el tronco erguido y las manos sueltas a los lados. 2. Gire el torso y mirar por encima del hombro izquierdo. Gire el torso y mirar por encima del hombro derecho. Qingming san yue ji Zuo Gng T ( ) 1. Pngase en una posicin sentada con la espalda erecta. 2. Flexione la mano derecha con el dedo ndice y medio estirados como si una flecha estuviera a punto de ser lanzada. 3. Incline el cuerpo hacia la izquierda, estirando su brazo derecho y flexionando y haciendo el codo de su brazo izquierdo hacia atrs. 4. Suelte el brazo derecho doblndolo al frente de su pecho con los dedos curvados. 5. Encoja el brazo izquierdo estirando el dedo ndice y medio. 6. Incline el cuerpo hacia la derecha, estirando su brazo izquierdo y flexionando y haciendo el codo de su brazo derecho hacia atrs. Lidong Shiyue Jie Zuo Gng T ( ) 1. Sintese con la espalda recta y los brazos colgando a los lados. 2. Levante el brazo derecho con la palma hacia abajo. 3. Al mismo tiempo, doble el brazo a la izquierda del cuerpo con la palma hacia abajo. 4. Flexione su brazo derecho por encima de su cabeza y empuje hacia abajo con la palma de la mano izquierda. 5. Gire el tronco hacia la izquierda, bajando el brazo derecho mientras se levanta el brazo izquierdo. 6. Estire el brazo izquierdo por encima de la cabeza y empuje hacia abajo con la palma de la mano derecha. 7. Gire el torso hacia la derecha, bajando su brazo izquierdo, y luego volver al segundo movimiento. Bailu B Yue Jie Zuo gong T ( ) 1. En la posicin de sentado, mantenga la espalda recta y las manos sobre los muslos.

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez 2. Relaje su espalda y tratar de sentar la cabeza tres veces en la rodilla derecha. Reasuma la posicin inicial. 3. Relaje su espalda y tratar de sentar la cabeza tres veces en su rodilla izquierda. Resuma la posicin inicial. 4. Gire el torso hacia la derecha y hacia la izquierda. Jingzhe Er Yue Jie Zuo Gng T ( ) 1. Doblar el cuerpo hacia adelante, sumiendo el estmago, los brazos simulando un pndulo. 2. Levante su cuerpo y levante los brazos hasta el nivel de su cintura. bralos a la altura de la cabeza y doble los brazos hacia su pecho hasta permitir que los codos se toquen (exhale lentamente). 3. Suelte el aire restante y los brazos, inclinando el cuerpo hacia delante, suma su estmago. 4. Volver al movimiento inicial y repita. Qifn B Yue Zhong Zuo Gng T ( ) 1. Mantenerse en posicin sentada, con la espalda recta y los brazos al lado del cuerpo. 2. Inclinar y girar la espalda lentamente colocando su cuello contra su hombro. 3. Estire su espalda, tirando de los hombros hacia atrs y estirando el cuello hacia delante. Liqiu Qi Yue Jie Zuo gong T ( ) 1. Lentamente doblar el cuerpo hacia delante, mirando hacia adelante con los brazos relajados. 2. pegue su barbilla sobre el pecho. 3. Levante su cuerpo y apoye la espalda. 4. D vuelta a sus brazos con las palmas hacia atrs y luego regresar al movimiento inicial. Estadstica Se utiliz la prueba de la igualdad de dos proporciones, la prueba de Anderson-Darling, no paramtrica, la prueba de Student y la prueba de Friedman. El intervalo de confianza se fij en 95%, y el valor de p se estableci en p <0,05. El programa estadstico utilizado en este anlisis fue SPSS V16, Minitab 15 y Excel 2007 de Office. RESULTADOS La edad media de los participantes fue de 48,3 4,21 aos, con un nivel de escolaridad media de 13,2 1,57 aos. ndice de masa corporal (IMC) promedio de 23,67 1,77 (Tabla 1). No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres participantes sobre la base del ndice de masa corporal (t (8) = 0,68, p = 0,051), la educacin (t (8) = 1,94, p = 0,08) y la duracin de los sntomas del SPP (t (8) = -0,20, p = 0,84). La mayora de los participantes (70%) eran mujeres. De todos los pacientes (100%) presentaron secuelas motoras residuales en la pierna izquierda, y el 80% de los pacientes presentaron parlisis motora en la pierna derecha. No hubo diferencias significativas entre pre y post-intervencin en las evaluaciones de los valores locales y sistmicos VAS-Fro (p <0,019). Diferencias significativas se mantuvieron hasta los tres meses despus de la intervencin durante el seguimiento (Tabla 2 y Figura). DISCUSIN No hay una etiologa definida para las quejas de IF en pacientes con SPP. Los estudios demuestran que el hipotlamo (centro de regulacin de la temperatura) y el asta anterior de la mdula espinal tambin se ven afectados por el poliovirus, el cual es una posible explicacin para IF7,14-16.

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez Se encontr que todos los pacientes alcanzaron una mejora estadsticamente significativa en los sntomas de IF como resultado de la prctica del DQ en comparacin con sus quejas anteriores y fueron capaces de mantener estas mejoras. Un estudio realizado en Brasil inform de que la IF, entre otros sntomas, es ms frecuente entre las mujeres (75%)8. En este estudio, los pacientes fueron predominantemente mujeres, lo que es consistente con estudios realizados en otros estudios del SPP en Brasil4,5 as como internationales17,19. En Brasil, el predominio de pacientes del sexo femenino se atribuye al hecho de que las mujeres buscan servicios de salud con mayor frecuencia que los hombres (excepto un caso en el que se invirti el predominio de gnero) 20. La edad promedio de los pacientes en este estudio fue de 48,3 aos, que es similar a los estudios nacionales e internacionales en los que una media de edad de 50 a 63 aos fue la reportada17,21,22. El nivel de escolaridad promedio de los pacientes 13,20 1,57 aos. Los datos del Instituto Brasileo de Geografa y Estadstica del censo (2000), con respecto a la poblacin general de 25 aos y ms, muestran un promedio de 6,1 aos de escolaridad. En el subgrupo de personas con algn tipo de discapacidad, el 10% present ocho aos de education23. El ndice de masa corporal de los sujetos promedi 23,67 1,77 y no parecen afectar a la evaluacin, lo que es un hecho importante porque el tejido subcutneo y la grasa componen el aislamiento trmico del cuerpo y fomentan la retencin de calor del cuerpo. Todos los procesos que se producen en el organismo para mantener su buen funcionamiento tienen ciertos requisitos ambientales, especialmente los relacionados con el agua y la temperatura. Esto se debe a la actividad de las protenas, enzimas, productos qumicos y las reacciones fsicas se producen a velocidades que van de acuerdo con la temperatura del medio en el que se encuentran. Los seres humanos pueden estar expuestos a temperaturas que oscilan entre los 13 , y 65 ; C durante varias horas sin ningn cambio en su temperatura interior24. El calor es un subproducto de todos los procesos metablicos, incluyendo el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas. El cuerpo puede aumentar la produccin de calor en respuesta a temperaturas exteriores bajas o disipar el calor cuando la temperatura es alta. Estas influencias externas impactan el cuerpo a travs de la radiacin, conduccin y conveccin. Durante la actividad fsica, los aumentos de las tasas metablicas y las transformaciones bioqumicas de nutrientes promueven el trabajo muscular (aproximadamente el 80% del calor corporal se produce en el msculo esqueltico), que en conjunto generan calor y elevan la temperatura del cuerpo24. El cuerpo pierde calor a travs de radiacin, conduccin, evaporacin del agua de las vas respiratorias y la piel junto con la excrecin de heces y orina. Ajustes circulatorios promueven la vasodilatacin cutnea, que eleva la temperatura de la piel y favorece el intercambio de calor con el medio ambiente. Los nervios simpticos vasoconstrictores son los mediadores principales de esta respuesta. La vasodilatacin perifrica es, por lo tanto, un resultado de la inhibicin del tono simptico. El calor puede reducir este tono a travs de un incremento en la temperatura del sistema nervioso central (SNC) o por reflejo a travs de la mediacin de termorreceptores en la piel25. El flujo sanguneo de un rgano juega un papel importante en la captura y la redistribucin de calor a las partes ms fras del cuerpo. Sin embargo, la capacidad de detectar la temperatura y la eficiencia de la termorregulacin para desencadenar una respuesta fisiolgica y resistir la exposicin al fro disminuye con la edad, que suele ser un factor en individuos con demencia o aquellos que son sedentarios26-28. La vasoconstriccin y los temblores, que son el medio principal de mantener la temperatura corporal durante la exposicin al fro, son menos eficientes a esta disminucin de

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez vitalidad29,30. En el envejecimiento normal, tales cambios son parte del marco general de los cambios fisiolgicos. Sin embargo, los individuos con SPP sometidos a estos cambios precoces por lo general relacionados con la edad, experimentan cosas tales como la sustitucin de la masa empobrecida y grasa de hipersensibilidad al fro26. Varios estudios han demostrado que los ejercicios de Qigong de China ( tienen, como funcin, una ) modulacin del sistema nervioso autnomo (simptico)31-35. Nuestro estudio sugiere que DQ proporciona un aumento de la temperatura interna a travs de la contraccin voluntaria de los msculos en la cavidad plvica (durante la expiracin) que estn asociados con la salida diafragmtica (durante la inspiracin). La literatura ha demostrado que la actividad fsica puede promover un aumento del flujo de sangre al msculo esqueltico en condiciones en las que la actividad aumenta significativamente la capacidad del msculo simptico vasoconstrictor. Este proceso requiere la participacin de los vasodilatadores y seales simpaticolticos capaces de sustituir la vasoconstriccin incrementada con reflejos neuronales en el msculo36-38. La temperatura generada por la actividad muscular desencadenada puede activar la liberacin de trifosfato de adenosina (ATP) dentro de la luz vascular del rbol arterial, proporcionando oxigenacin del tejido de la extremidad (incluyendo el msculo esqueltico y la piel) y un aumento intravascular de ATP38-43. Este fenmeno sugiere que el sobrecalentamiento de la zona termosttica preptica (POA) del hipotlamo anterior aumenta la tasa de prdida de calor desde el cuerpo a travs de dos mecanismos: (1) prdida de calor por evaporacin mediante la estimulacin de las glndulas sudorparas y (2) la inhibicin de los centros simpticos en el hipotlamo posterior, que normalmente causan la constriccin de los vasos cutneos; esta inhibicin provoca una vasodilatacin y un aumento consiguiente en la prdida de calor. Debido a ajustes automticos fisiolgicos que implican al sistema nervioso autnomo (SNA), hay una contribucin de las conexiones entre el hipotlamo, los ncleos parasimpticos del tronco cerebral y la columna intermediolateral simptica de la medula espinal44,45. Los ejercicios que combinan el movimiento con la respiracin, como el yoga, causa un aumento significativo en los niveles cerebrales de cido gamma-aminobutrico (GABA) post-ejercicios46. Un estudio demostr que la accin del GABA en la regin dorsal media de la POA provoca un aumento en la temperatura del ncleo a travs de la estimulacin de la termognesis en el tejido adiposo47. Finalmente, la literatura sugiere que la plasticidad del SNC puede ser inducida por la funcionalidad o la labor motora48,49. La actividad motora y la neuroplasticidad han sido investigadas en humanos en las ltimas dcadas. Cuatro semanas de sesiones diarias de entrenamiento para tareas funcionales permiten la activacin de la corteza sensoriomotora primaria, ipsilateral y contralateral de la corteza motora e ipsilateral cerebelosa48,50. Esta plasticidad se produce no slo en la corteza, tambin puede ser vista en regiones subcorticales como el tlamo y el tronco cerebro51. Estas conexiones neuronales corticales pueden ser remodeladas por nuestras experiencias y por el aprendizaje49,52-55. Nuestra hiptesis es que el DQ influye positivamente en la modulacin y coordinado de recuperacin del resultado de las respuestas simpticas y parasimpticas, lo que mejora la neuroplasticidad de estas estructuras. En conclusin, los ejercicios con DQ influyen positivamente en la IF en pacientes con sntomas SPP. Los resultados se mantuvieron constantes tres meses despus de la cesacin de la formacin con DQ. Estudios adicionales sern necesarios para entender el mecanismo de accin de DQ, as como la duracin de sus beneficios. AGRADECIMIENTOS

Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez Damos las gracias a la Sra. Wu Pi Chun, Eneida de Souza Bulle Oliveira, Celso Antonio de Souza Mello y Bruna Terumi Sato Yonamine por su inestimable ayuda. Este proyecto fue llevado a cabo por investigadores voluntarios sin financiacin. Referencias. 1. Codd MPM, Mulder DW, Kurland LT, Beard CM, O'Fallon WM. Poliomyelitis in Rochester, Minnesota 1935-55: Epidemiology and long-term sequelae - a preliminary report. In: Halstead LS, Weicher DO (eds). Late effects of poliomyelits. Miami: Miami Symposia Foundation Inc.; 1985:121-133. [ Links ] 2. Dalakas M, Illa I. Post-polio syndrome: concepts in clinical diagnosis, pathogenesis, and etiology. Adv Neurol 1991;56:495-511. [ Links ] 3. Dalakas MC. Post-polio syndrome 12 years later. How it all started. Ann N Y Acad Sci 1995;753:11-18. [ Links ] 4. Quadros AAJ, Oliveira ASB. Sndrome ps-poliomielite (SPP): avaliao de 167 pacientes. XXII Congresso Brasileiro de Neurologia - V Encontro Luso-Brasileiro. Recife. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:75. [ Links ] 5. Maggi F, Marques B, Fvero FM, et al. Intolerncia ao frio: uma manifestao clnica da sndrome ps-poliomielite (SPP). XXII Congresso Brasileiro de Neurologia - V Encontro Luso-Brasileiro. Recife. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:73. [ Links ] 6. Koopman FS, Uegaki K, Gilhus NE, Beelen A, de Visser M, Nollet F. Treatment for postpolio syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD007818. [ Links ] 7. Bodian D. The generalized vertebrate neuron. Science 1962;137:323-326. [ Links ] 8. Oliveira ASB, Maynard FM. Sndrome ps-poliomielite: aspectos neurolgicos. Rev Neurocincias 2002;10:31-34. [ Links ] 9. Wang Q, Yao S. Molecular basis for cold-intolerant yang-deficient constitution of traditional Chinese medicine. Am J Chin Med 2008;36:827-834. [ Links ] 10. Abe GC, Ramos PE, Fontes SV, et al. Poliomielite e sndrome ps-poliomielite pela Medicina Tradicional Chinesa: do diagnstico aos mecanismos fisiopatolgicos. Rev Neurocincias 2011;19:365-381. 11. 2007;193-199. . . : ; 12. . 1995;79-86. . : ; 13. Mulder DW. Clinical observations on acute poliomyelitis. Ann N Y Acad Sci 1995;753:1-10. [ Links ] 14. Bodian D. Histopathologic basis of clinical findings in poliomyelitis. Am J Med 1949;6:563-578. [ Links ] 15. Bodian D. Letter to the Editor. Science 1962;135:245-248. [ Links ] 16. Bodian D, Bergman RA. Muscle receptor organs of crayfish:functional-anatomical correlations. Bull Johns Hopkins Hosp 1962;110:78-106. [ Links ] 17. Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. EFNS guideline on diagnosis and management of post-polio syndrome. Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13:795-801. [ Links ] 18. Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Quezado ZM. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J Gen Intern Med 2006;21:1063-1068. [ Links ] 19. Fordyce CB, Gagne D, Jalili F, et al. Elevated serum inflammatory markers in postpoliomyelitis syndrome. J Neurol Sci 2008;271:80-86. [ Links ] 20. Pinheiro R, Viacava F, Travassos C, Brito A. Genero, morbidade, acesso e utilizao de servios de sade no Brasila. Cinc Sade Coletiva 2002;7:687-707. [ Links ]

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Texto original en ingls Traducido al espaol. Dr. Jorge Federico Eufracio Tllez Recibido el 28 de Marzo del 2012 Recibido en su formato final el 18 Abril del 2012 Aceptado el 25 Abril del 2012
Conflicto de inters: No existe conflicto de inters que declarar.
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