Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
3Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih

CheklistInspeksiSanitasiSaranaAirBersih

Ratings: (0)|Views: 193|Likes:
Published by Fenzy Bugz

More info:

Published by: Fenzy Bugz on Sep 22, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/22/2013

pdf

text

original

 
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA: Sumur Gali
I.Keterangan Umum
1Lokasi2Kode sarana3Pemilik sarana4Tanggal kunjungan5Apakah telah diambil sampel airnya ?6Nomor kode sampel ai7Koliform per 100 ml sampel8Koli tinja per 100 ml sampel::::::::PUSKESMAS …………..Desa/kelurahan ………….……………….……………….…… / …… / …... Tanda tanganYa / Tidak …………….…….. kelas (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas)…….. kelas ……… kualitas airnya
II.Diagnosa Khusus
YaTida
1.Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?2.Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitasumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?3.Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)meter sekitar sumur ?4.Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?5.Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radiuskurang dari 1 (satu) meter ?6.Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semensekeliling sumur ?7.Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahanair dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?8.Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupasehingga memungkan pencemaran ?9.Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehinggamemungkinkan air merembes kedalam sumur ?10.Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?JUMLAHSkor resiko pencemaran :8 – 106 – 73 – 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)
III. Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10Petugas( …………………………)
 
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA: Pompa Tangan Dalam/Dangkal
I.Keterangan Umum
1Lokasi2Kode sarana3Pemilik sarana4Tanggal kunjungan5Apakah telah diambil sampel airnya ?6Nomor kode sampel ai7Koliform per 100 ml sampel8Koli tinja per 100 ml sampel::::::::PUSKESMAS …………..Desa/kelurahan ………….……………….……………….…… / …… / …... Tanda tanganYa / Tidak …………….…….. kelas …… (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas)…….. kelas ……… kualitas airnya
II.Diagnosa Khusus
YaTida
1Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?2Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?3Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)meter sekitar sumur pompa tangan?4Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?5Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radiuskurang dari 1 (satu) meter ?6Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semensekeliling sumur ?7Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompatangan?8Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantaikurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?JUMLAHSkor resiko pencemaran :86 – 73 – 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)
III. Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10Petugas( …………………………)
 
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA: Tangki Penampungan Air Hujan
I.Keterangan Umum
1Lokasi2Kode sarana3Pemilik sarana4Tanggal kunjungan5Apakah telah diambil sampel airnya ?6Nomor kode sampel ai7Koliform per 100 ml sampel8Koli tinja per 100 ml sampel::::::::PUSKESMAS …………..Desa/kelurahan ………….……………….……………….…… / …… / …... Tanda tanganYa / Tidak …………….…….. kelas …… (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas)…….. kelas ……… kualitas airnya
II.Diagnosa Khusus
YaTida
1Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air sepertikotoran atau sampah ?2Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungandalam keadaan kotor/tidak saniter ?3Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?4Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutuprapat ?5Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki,misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?6Apakah kran air bocor atau rusak ?7Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter sepertimenghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?8Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?9Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?10Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkindapat tercemar ?J U M L A HSkor resiko pencemaran :9 - 106 – 83 – 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)
III. Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10Petugas( …………………………)

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->