SHOCK

PRIMERA PARTE -GENERALIDADES

CLASE PARA ALUMNOS DEL 5 AO DE LA CARRERA DE MEDICINA FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO MATERIA: CLNICA QUIRRGICA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

CIRUJANO GENERAL ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES Jefe de Guardia de Ciruga del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez

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PRIMERA PARTE - GENERALIDADES
CLASE PARA ALUMNOS DEL 5 AO DE LA CARRERA DE MEDICINA FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO MATERIA: CLNICA QUIRRGICA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

Jefe de Guardia de Ciruga del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

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LA SIGUIENTE PRESENTACIN ESTA DIRIGIDA A ALUMNOS DEL 5 AO DE LA CARRERA DE MEDICINA, CTEDRA DE CLNICA QUIRRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO, Y TRATA DE RESUMIR LOS PRINCIPALES CONCEPTOS DE UN TEMA TAN AMPLIO Y COMPLEJO COMO ES EL SHOCK, UN VERDADERO SNDROME, QUE PUEDE PRESENTARSE EN LA EVOLUCIN DE DIVERSAS PATOLOGAS, DE DISTINTAS MANERAS Y TERMINAR CON LA VIDA DE UN PACIENTE.
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Continuacin

EL ABORDAJE AL ESTUDIO DEL SHOCK PUEDE HACERSE DESDE DIFERENTES LUGARES Y DESDE DIVERSAS MIRADAS (TERAPISTAS, INTERNISTAS, FISILOGOS, FARMACLOGOS, CIRUJANOS, ENTRE OTROS) Y LOS CONTENIDOS A LOS QUE UN ALUMNO UNIVERSITARIO PUEDE ACCEDER SON REALMENTE DEMASIADOS, TANTO EN CANTIDAD, COMO AS TAMBIN EN LA MAGNITUD Y PROFUNDIDAD DE INFORMACIN QUE BRINDAN. POR ELLO ESTA CLASE, INTENTA PRESENTAR EN FORMA LO MAS ORDENADA Y DIDCTICA POSIBLE, LOS ELEMENTOS BSICOS DE ESTA PATOLOGA, DEMASIADA COMPLEJA COMO PARA INTENTAR SER TOTALMENTE DESARROLLADA Y COMPRENDIDA EN UNA SOLA CLASE Y EN EL CORTO TIEMPO QUE EL CURSADO DE LA MATERIA ABARCA.
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Continuacin

EL CONOCIMIENTO ACABADO, COMPLETO Y PRECISO DEL SHOCK ES DIFCIL, PUES CAMBIA PERMANENTEMENTE GRACIAS A NUEVOS APORTES QUE DESDE LA FISIOLOGA, LA QUMICA Y OTRAS REAS, PERMANENTEMENTE PERMITEN CONOCER MAS EN PROFUNDIDAD LA VERDADERA FISIOPATOLOGA DEL CUADRO. ADEMS DEPENDER DE LA ESPECIALIDAD DE CADA PROFESIONAL, PUES CADA UNO TENDR SOLO UNA PARTE DEL CONOCIMIENTO DE CADA UNO DE LOS PACIENTES AFECTADOS DE LA PATOLOGA QUE LO LLEVO AL ESTADO DE SHOCK. LO QUE SI ES SEGURO ES, QUE NO SEREMOS LOS CIRUJANOS LOS ESPECIALISTAS QUE MAS SABREMOS SOBRE EL MANEJO COMPLETO E INTEGRADOR DEL PACIENTE CON UN ESTADO DE SHOCK,
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Continuacin

DESDE ESE LUGAR, ES QUE ESTA DISEADA ESTA CLASE, QUE SINTETIZA ALGUNAS DE LAS QUE, A CRITERIO PERSONAL SON PRESENTACIONES, SITIOS WEB, TRABAJOS DE REVISTAS CIENTFICAS Y PAPERS , CON CONTENIDOS ADECUADOS Y QUE HAN SIDO ADAPTADOS PARA UNA MEJOR COMPRENSIN DEL ALUMNO. A TODO ESE MATERIAL, HE SUMADO MI PROPIA EXPERIENCIA DE MAS DE 25 AOS TRABAJANDO EN UN HOSPITAL DE EMERGENCIAS Y CENTRO DE TRAUMA NIVEL I, EN DONDE ESTE CUADRO ES DE PRESENTACIN COTIDIANA Y EL CUAL ES ABORDADO SIEMPRE DESDE LO MULTI E INTERDISCIPLINARIO. QUE QUEDE MUY CLARO QUE, UN CIRUJANO SOLO, SIN UN CENTRO QUE LO RESPALDE (BUENOS PROFESIONALES EN EL A.E.P. rea de Emergencias Primarias -, ANESTESILOGOS IDNEOS, SERVICIOS DE IMGENES Y DE APOYO Hemoterapia, Laboratorio - QUIRFANOS CON EQUIPAMIENTO ADECUADO, PERSONAL ENTRENADO Y LO MAS IMPORTANTE, UNA SALA DE CUIDADOS CRTICOS U.T.I. PREPARADA CON RECURSOS TCNICOS Monitores, Frmacos, Respiradores de ltima generacin-, Y PRINCIPALMENTE PERSONAL DE ENFERMERA, Y MDICOS ENTRENADOS, NADA PODRA HACER.
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Continuacin

HECHA ESTA INTRODUCCIN SE ENCARA EN LAS SIGUIENTES IMGENES LA PRESENTACIN DEL TEMA DESDE

ALGUNAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS, CLASIFICACIONES, ETIOLOGAS, Y PRINCIPALMENTE LA FISIOPATOLOGA Y LAS NOCIONES ( Solo eso, nociones) DE
(Bsica),

CMO ENCARAR EL TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES AFECTADOS POR ESTE CUADRO.

*SE CITARAN ALGUNOS DE LOS TANTOS AUTORES CONSULTADOS A FIN DE QUE AQUEL ALUMNO QUE QUIERA O DESEE AMPLIAR EL TEMA, PUEDA HACERLO.

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EL CONOCIMIENTO ACABADO DE: LOS CAMBIOS QUE SE SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN, LA FISIOPATOLOGA DE LOS EVENTOS A NIVEL CELULAR E HSTICO Y LOS CAMBIOS QUE SE IRN PRODUCIENDO EN LOS DISTINTOS RGANOS Y SISTEMAS (S.N.C., Hgado. Sist. Esplcnico, Cardiovascular, Pulmonar, Hematolgico, Renal), SON LA LLAVE PARA QUE EL PROFESIONAL, PUEDA RECONOCER PRECOZMENTE LOS SNTOMAS Y LOS SIGNOS QUE EL PACIENTE DESARROLLAR EN EL TIEMPO. SOLO AS PODR SOSPECHAR Y DIAGNOSTICAR UN ESTADO DE SHOCK E INSTALAR (AL INICIO EN FORMA TAL VEZ EMPRICA O INTUITIVA) UNA TERAPUTICA PRECOZ, AGRESIVA Y EFECTIVA, NICA MANERA DE DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE ESTE SNDROME
Prof. Dr. Luis del Rio Diez (2012)

Prof. Dr. Luis del Rio Diez - Jefe de Guardia de Ciruga del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez

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CAMBIOS QUE SE SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN

FISIOPATOLOGA DE LOS EVENTOS A NIVEL CELULAR E HSTICO

CAMBIOS EN LOS DISTINTOS RGANOS Y SISTEMAS

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICIONES FISIOPATOLOGA CLASIFICACIONES PARMETROS HEMODINMICAS CRITERIOS CONSENSOS CLNICA DIAGNOSTICO GUAS DE TRATAMIENTO
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SHOCK

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EN ESTA PRIMERA PARTE, SE ANALIZARAN LAS GENERALIDADES DEL SNDROME, SU HISTORIA, LAS DISTINTAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS QUE HA RECIBIDO Y SE HAR HINCAPI EN SU FISIOPATOLOGA, EN LOS FENMENOS QUE SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN, EN LAS ALTERACIONES HISTICAS/TISULARES Y PRINCIPALMENTE EN EL METABOLISMO DEL OXIGENO.

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Presentacin Noemi Diaz Velasco. H.U. La princesa Presentacin Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. UCIN - HNAA Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T. Presentacin del Dr. Alberto Legarto S.A.T.I. / H.I. LA PLATA Presentacin del Dr. Aland Bisso Guas del Manual A.T.L.S. C.O.T. A.C.Surgeons Fundacin Favaloro en www.fundacinfavaloro.org Presentacin del Dr. Jorge Watanabe Noji Presentacin de la Dra. Katherine Lozano Peralta

SHOCK

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

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UN POCO DE HISTORIA
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

NO CABEN DUDAS QUE FUE DURANTE ALGUNAS DE LAS GUERRAS QUE EL ESTUDIO DE LO QUE HOY CONOCEMOS SOBRE EL SHOCK, FUE DESARROLLADO

- ANTES DE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL SOLO SE CONOCA LA INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR. EL FOCO ESTABA PUESTO SOBRE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS Y LA MUERTE PRECOZ ERA LA RESULTANTE. NO SE HABLABA DE RESUCITACIN. - ES EN LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL QUE SE COMIENZA A INSTALAR EL FOCO EN LA REPLECIN VASCULAR, EN EL USO DE LOS COLOIDES Y HEMODERIVADOS Y AS LA SOBREVIDA AUMENTA. -EN LA GUERRA DE COREA EL FOCO SE COLOCA EN LA INSUFICIENCIA RENAL DEVENIDA DE LA INADECUADA REPOSICIN VOLUMTRICA. -ES EN LA GUERRA DE VIETNAM DONDE APARECE EL CONCEPTO DE PULMN DE SHOCK, Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto, PULMN HMEDO o PULMN DE DA-NANG.
Adaptado de JAIME ALVITEZ I - UCIN

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Dr. Alberto Legarto H.I. S.A.T.I. U.C.I.P.

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EN 1973 NICOLS TILNEY DESCRIBE EL SNDROME CARACTERIZADO POR FALLA PROGRESIVA Y SECUENCIAL DE MLTIPLES RGANOS EN EL P.O.P. DE CIRUGAS DE AORTA. EN 1975 ARTHUR BAUE REALIZA UN ESTUDIO SOBRE AUTOPSIAS DE PACIENTES FALLECIDOS LUEGO DE REANIMACIONES PROLONGADAS. EN 1985 R.J. GORI DESCRIBE CUADROS DE FALLO ORGNICO EN PACIENTES CON Y SIN PATOLOGA INFECCIOSA. REPRODUCE EXPERIMENTALMENTE AL INYECTAR ZYMOSAN INTRAPERITONEAL. 1991 - 1992: (ACCP/SCCM): SE DEFINEN LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE D.O.M. EN LA REUNIN DE CONSENSO.
Adaptado de Dres. Maribel Misas Menndez, Aleyda Hernndez Lara y Marcos D. Iraola Ferrer.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Crit Care Med. 1992;20:864-874.

1ra Guerra mundial Falla circulatoria, shock hipovolemico 2da Guerra mundial Guerra Korea Insuf. Renal postGuerra Vietman traumatica Insuf. Respiratoria postpost-traumtica Los setenta sindrome 70s

1991 Sndrome Disfuncin Orgnica Mltiple

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE LO QUE HOY CONOCEMOS COMO SHOCK

Adaptado de Dr. Alberto Legarto H.I. S.A.T.I. U.C.I.P.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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ALGUNAS DEFINICIONES
DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Dr. Alberto Legarto H.I. S.A.T.I. U.C.I.P.

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ESTADO CRTICO QUE RESULTA DE LA INSUFICIENCIA DEL SISTEMA CIRCULATORIO PARA MANTENER LA PERFUSIN A LOS TEJIDOS, DETERMINANDO DISFUNCIN DE CLULAS Y RGANOS EN FORMA PROGRESIVA E IRREVERSIBLE, A MENOS QUE SEA CORREGIDO PRECOZMENTE.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

HIPOXIA TISULAR por HIPOPERFUSIN CRITICA,, crendose una DEUDA DE OXIGENO que se correlaciona con el grado de severidad y mortalidad

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

DEFINICIN DE SHOCK EN 3 PALABRAS

INADECUADA
LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Lquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES NORMAL, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO. HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN.

PERFUSIN TISULAR

TOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARNQUIMAS DE LOS DIVERSOS RGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.
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FISIOPATOLOGA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez< JEFE DE GUARDIA DE CIRUGA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO SANTA FE - ARGENTINA

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA

RESPUESTA REFLEJA PRIMARIA

Aumento de la ACTIVIDAD SIMPTICA ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por BARO-RECEPTORES CAROTDEOS Y ARTICOS. La SECRECIN DE CATECOLAMINAS causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA

RESPUESTA REFLEJA PRIMARIA

De los RECEPTORES DE ESTIRAMIENTO en Venas cavas y aurculas. La DISMINUCIN DE LA PRESIN INTRA-AURICULAR, durante la hipovolemia, da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a SECRECIN DE HORMONA ANTIDIURTICA, vasoconstriccin renal y la ACTIVACIN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA; producindose retencin de sodio y agua.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA
LA PERFUSIN GLOBAL TISULAR ES DETERMINADA POR LA RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA
(SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE - SVR)

Y EL DBITO CARDIACO
(CARDIAC OUTPUT - CO).

Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA
SVR est relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al dimetro del vaso.. vaso La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (una funcin determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de SVR. SVR.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA
La resistencia vascular sistmica y dbito cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catter en arteria pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico a menudo proporciona los indicios diagnsticos cruciales.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Dr. Alberto Legarto

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL EJE SE CENTRA EN UN TRASTORNO DEL METABOLISMO DEL 02 (OXIGENO) TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD Vs CONSUMO DEUDA DE OXIGENO
Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

Adaptado de Dr. Alberto Legarto H.I. S.A.T.I. U.C.I.P.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Dr. Alberto Legarto

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso

Tomado del Dr. Aland Bisso

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL EJE SE CENTRA EN UNA

ALTERACIN DEL METABOLISMO DEL 02

TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD
Vs

CONSUMO DEUDA DE OXIGENO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA

HIPOXIA CELULAR
Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la produccin de cido lctico (es decir, acidosis metablica y produccin reducida de adenosina trifosfato [ATP]). El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado disfuncin de la membrana celular.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA

HIPOXIA CELULAR
La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir tambin al dao de la membrana y protelisis. El dao celular que afecta el rgano-especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la

muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano.

Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGA
A NIVEL CELULAR

Salida de potasio y magnesio al extracelular, ingreso de sodio y agua al intracelular. Acumulo de calcio intracelular. Gluclisis anaerbica. Alteraciones de organelas intracelulares.
Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso

Tomado del Dr. Aland Bisso

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Dr. Alberto Legarto H.I. S.A.T.I. U.C.I.P.

Adaptado de Presentacin Dr. E. Muiz U.N.T.

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PARA RECORDAR
EL EJE PRINCIPAL DE TODOS LOS FENMENOS OBSERVADOS, SE CENTRA EN UNA ALTERACIN DEL METABOLISMO DEL 02

TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD
TO2 DO2
Vs

CONSUMO

VO2

DEUDA DE OXIGENO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

PARA RECORDAR: UNA DEFINICIN DE SHOCK EN 3 PALABRAS

INADECUADA
LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Lquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES NORMAL, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO. HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIN.

PERFUSIN TISULAR

TOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARNQUIMAS DE LOS DIVERSOS RGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.

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SHOCK GENERALIDADES PRIMERA PARTE

FINAL DE LA CLASE ALGUNA DUDA?

BUENA VIDA PARA USTEDES!!!

Prof. Dr. Luis del Rio Diez