LAPORAN KASUS PADA Tn. A DENGAN CA BULI DI RUANG A2 RSUP Dr.

KARIADI

DISUSUN OLEH: 1. Novias Dwita Arthiani 2. Nugraheni Bektiningtyas 3. Nurhayati 4. Pratika Sandra Pratiwi 5. Qatrunnadia Kurnia R. (11.1002) (11.1003) (11.1004) (11.1005) (11.1006)

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH 2012

TINJAUAN KASUS

Kasus pemicu: Tn. Anton umur 46 tahun dirawat di ruang penyakit dalam keluhan nyeri saat buang air kecil, nyeri dirasakan intermitten, dari pemeriksaan fisik teraba massa di kandung kemih, kencing bercampur darah. Saat ini klien terpasang kateter dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Dari advis dokter rencana pasien mau dikemoterapi. Dari pemeriksaan TTV: TD 120/70 mmHg, nadi 84 x/menit Hasil lab: Hb 8,8 gr/dl, leukosit 12 rb/mmk, Ht 35% Program terapi: Infuse RL: 20 tetes/menit Injeksi transamin 500 mg/8 jam

LAPORAN KASUS PADA Tn. A DENGAN CA BULI DI RUANG A2 RSUP Dr. KARIADI

A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang : 28 Juni 2012 : 08.00 WIB : Mawar

I.

BIODATA a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Jam Masuk RS Diagnosa Medis No Registrasi : Tn. A : 46 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta : Jalan Diponegoro 108 A, Semarang : 21 Juni 2012 : 12.15 WIB : Ca Buli : 009550

b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. K : 45 tahun : Perempuan : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien

: Istri

II.

KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil

III.

RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang Kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh BAK tidak lancar. Keluhan semakin memberat dengan BAK harus mengedan (+), BAK merasa tidak puas (+), terputus-putus (+), pancaran kecil (+), nyeri (+). Setelah sekian lama, kira-kira 1 tahun yang lalu pasien BAK berdarah dan terkadang keluar lendir. Setelah itu 7 hari yang lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi dan dilakukan pemasangan DC, USG dan foto abdomen. Hasil USG didapatkan normal, sedangkan hasil foto abdomen didapatkan Ca Buli (+). Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat sering mengalami nyeri saat berkemih. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sama seperti yang diderita olehnya, tidak ada riwayat hipertensi maupun DM.

IV.

POLA-POLA GORDON) 1.

KESEHATAN

FUNGSIONAL

(MODEL

KONSEPTUAL

Persepsi terhadap Kesehatan-Manajemen Kesehatan Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan bisa menghabiskan 8 batang rokok per hari. Pasien biasa berobat ke dokter, puskesmas atau rumah sakit apabila sedang sakit.

2.

Pola Aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Aktivitas Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi Ambulasi Makan 0 1 2 3 4

Skor :

0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu

3.

Pola istirahat dan tidur Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa tidur di rumah selama 8 jam per hari di malam hari dengan nyenyak dan jarang terjaga. Pasien mempunyai kebiasaan menonton tv sebelum tidur. Selama di rumah sakit pasien mengatakan bisa tidur selam 5-6 jam per hari di malam hari dan sering terjaga.

4.

Pola nutrisi dan metabolik Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 6-8 gelas per hari @250 cc. Selama di rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan satu porsi makan dengan menu nasi, sayur dan lauk dan minum 4-5 gelas per hari @200 cc. Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan.

5.

Pola eliminasi Sebelum dirawat di rumah sakit pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna dan bau khas feses dan biasa BAB 5-6 kali sehari @200 cc dengan warna kuning, bau khas amoniak dan kadang bercampur darah. Selama di rumah sakit pasien BAB 1 kali sehari dengan menggunakan pispot dan BAK dengan

menggunakan DC dengan produksi 850 cc/24 jam, tampak kencing bercampur darah. Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah yang terpasang DC. 6. Pola kognitif-perseptual Pasien berinteraksi dengan menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia, berbicara normal, tidak mengalami penurunan

pendengaran, penglihatan baik, tidak memakai kacamata. Pasien mengatakan nyeri saat berkemih dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 5 T: intermitten 7. Pola konsep diri Pasien mengatakan dirinya diterima di masyarakat dengan baik dan bisa menjalankan perannya sebagai ayah dan suami dengan baik. 8. Pola koping Pasien mengatakan apabila mengalami masalah tentang penyakitnya selalu bercerita kepada keluarga, istri dan orang-oarang terdekatnya. 9. Pola seksual-reproduksi Pasien adalah seorang laki-laki dan sudah menikah mempunyai 2 orang anak. Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam hubungan seksualnya karena perubahan dalam fungsi tubuhnya. 10. Pola peran hubungan Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami dan ayah, pasien tidak bisa bekerja dan tidak bisa menafkahi keluarganya. 11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit pasien bisa melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa setelah sholat. Selama sakit pasien tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu karena kondisi tubuhnya yang lemah, pasien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.

V.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : lemah Tingkat kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital : - Suhu : 37 C diukur di aksila - Nadi : 84 x/menit - RR - TD : 20 x/menit : 120/70 mmHg, diukur di fossa cubiti dengan posisi berbaring

Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok Mata - OD : :

Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan - OS :

Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis Lingkar mata hitam Tidak menggunakan alat bantu penglihatan

Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik Telinga : bersih, gendang telinga baik, fungsi pendengaran kedua telinga baik Mulut Leher Dada : bersih, gigi bersih, lidah bersih, mukosa bibir kering : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid :

- Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis teraba pada ic V mid sternum Pe : redup A : bunyi jantung I, II murni

- Paru I : tidak ada retraksi dada, pengembangan paru simetris Pa : fremitus kanan = fremitus kiri Pe : sonor seluruh area paru A : suara vesikuler

Abdomen I : distensi (-)

A : BU = 8 x/menit Pe : timpani Pa : teraba massa di kandung kemih, nyeri tekan

Ekstremitas - Ekstremitas kanan atas - Ekstremitas Kiri atas - Ekstremitas kanan bawah : kuku pendek bersih, kekuatan otot 5 : kuku pendek bersih, terpasang infus, kekuatan otot 5 :kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5 - Ekstremitas kiri bawah :kuku pendek, bersih, tidak terdapat udema, kekuatan otot 5

Genitourinaria

: terpasang DC, kotor, tidak ada warna kemerahan, tidak ada pembengkakan

Kulit Capilary refill

: bersih, turgor kulit elastis : kembali dalam waktu 2 detik

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 23 Juni 2012

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Satuan

Ket

Hemaglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Kreatinin Ureum Natrium Kalium Albumin

8,8 12 4,04 35 410 0,5 33 139 3,8 3,30

13,0-18,0 4,0-11,0 4,0-6,2 40-50 150-450 0,60-0,90 10,0-50,0 135-145 3,5-5,0 3,2-5,2

g/dl Juta Juta % Mikro m3 Mg/dl Mg/dl Mmol/L Mmol/L Gr/dl

L H

Terapi Tanggal Infuse RL : 27 Juni 20012 : 20 tetes/menit

Injeksi transamin 500 mg/8 jam

VII.

DAFTAR MASALAH No 1. Tgl/Jam 28-062012 08.30 DS: Pasien mengatakan sering terjaga saat tidur. Pasien mengatakan nyeri saat dengan karakteristik: P:nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital berkemih Data Fokus Masalah Nyeri Etiologi Proses penyakit TTD

S: skala 5 T: intermitten

DO: Pasien kesakitan, mata hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70 mHg 2. 28-06-2012 08.35 DS: Pasien mengatakan takut dan sering terjaga saat tidur. Cemas Krisis situasional tampak lingkar

DO: Lingkar hitam, Tanda-tanda vital : Suhu: 37 C Nadi:84 x/menit RR: 20 x/menit TD:120/70mmHg 3. 28-06-2012 08.40 DS: DO: Turgor kulit elastis Resiko kerusakan integritas kulit tinggi Efek kemotherapi mata

4.

28-06-2012 08.45

DS: Pasien mengatakan gatal pada daerah yang

Resiko infeksi

tinggi Pertahanan sekunder adekuat kemotherapi)

tubuh tidak (efek

terpasang DC.

DO: Leukosit:12rb/mmk -Tumor: tidak ada pembengkakan -Dolor: nyeri saat berkemih -Rubor: tidak ada warna kemerahan -Kalor: tidak terasa panas 5. 28-06-2012 08.50 DS: Pasien Resiko gangguan tinggi Perubahan tubuh penyakit) fungsi (Proses

mengatakan tidak fungsi seksual bisa melakukan

hubungan seksual selama sakit.

DO: Pasien terpasang DC.

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit. 2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional. 3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi. 4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi). 5. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan

perubahan fungsi tubuh (proses penyakit).

IX.

RENCANA KEPERAWATAN No 1. Tgl/Jam 28-062012 08.55 Diagnosa Keperawatan Nyeri Tujuan Intervensi Rasional Mengurangi nyeri TT D

Setelah dilakukan 1. Ajarkan teknik relaksasi

berhubungan tindakan dengan proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah dapat dengan hasil: 1. Tidak gangguan tidur 2. Tidak ekspresi menahan sakit 3. Skala nyeri ada ada nyeri teratasi kriteria

2. Monitor TTV

Mengetahui respon vital pasien

3. Kolaborasi pemberian analgetik Mengurangi nyeri

turun menjadi 3 2. 28-062012 09.00 Cemas Setelah dilakukan 1. Beri kesempaAgar pasien

berhubungan tindakan dengan krisis keperawatan situasional selama 1x24 jam diharapkan kecemasan teratasi dengan

tan pasien merasa untuk mengekspresikan rasa marah, takut lebih tenang

kriteria hasil: 1. Klien mampu

mengungkapkan kecemasan 2. Dengarkan Untuk

2. Vital dalam normal 3. Ekspresi wajah

sign batas

penuh perhatian

menjalin kepercayaan

3. Libatkan keluarga untuk mendampi ngi pasien

Agar pasien tidak merasa sendiri

menunjukkan berkurangnya kecemasan

4. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek

Untuk memberikan pengetahu an kepada pasien

samping

3.

28-062012 09.05

Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Anjurkan kerusakan integritas kulit tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien untuk mengguna kan pakaian yang kulit terjadi kriteria 2. Mandikan pasien dengan longgar

Agar tidak

kulit

tertekan

berhubungan diharapkan dengan efek masalah kemoterapi kerusakan integritas tidak dengan hasil: 1. Integritas yang baik bisa

Untuk menjaga kebersihan

sabun dan dan air hangat kelembaban kulit 3. Oleskan lotion atau

dipertahankan 2. Mampu melindungi kulit

Untuk

3. Mampu mempertahan kan kelembaban kulit perawatan alami dan

baby pada daerah yang tertekan 4. Jaga

oil mempertah ankan kelembaban

Untuk menjaga kebersihan kulit

kebersihan alat tenun

4.

28-062012 09.10

Resiko tinggi Setelah dilakukan infeksi tindakan

1. Lakukan perineal higiene

Untuk membersih kan bagian yang terpasang

berhubungan keperawatan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi) selama 3x24 jam diharapkan masalah tidak dengan hasil: 1. Tidak ada infeksi terjadi kriteria

DC

2. Ajarkan

Untuk

pasien dan memberikeluarga teknik aseptik untuk membersihkan bagian yang terpasang DC kan pengetahuan

tanda-tanda peradangan (tumor, dolor, rubor, kalor,

fungsiolesa)

3. Monitor

Untuk

tanda dan mengetahui

gejala infeksi sistemik dan lokal

adanya infeksi

5.

28-062012 09.15

Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Diskusikan gangguan fungsi seksual tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan

Untuk mengetahui

pasien dan pemahakeluarga tentang proses man pasien tentang proses seksualitas

berhubungan diharapkan dengan perubahan masalah gangguan fungsi tidak dengan

seksualitas

fungsi tubuh seksual (proses penyakit) terjadi

kriteria hasil: 1. Pasien dapat

2. Jelaskan tentang akibat pengobatan terhadap seksualitas 3. Berikan privacy kepada pasien dan pasangan nya. Ketuk pintu sebelum masuk

Untuk memberikan pengetahu an

mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker therapi terhadap seksualitas 2. Mempertahan kan aktivitas dan

Untuk menjaga pvivacy pasien

seksual dalam batas kemampuan

X.

CATATAN KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri Tgl/Jam 28-06-2012 Tindakan/ Implementasi 1. Mengajarkan teknik dalam S: Respon/ Hasil TTD

berhubungan 09.20 dengan proses penyakit

napas Pasien mengatakan merasa rileks O: Pasien bisa

mendemonstrasikan ulang teknik napas dalam 28-06-2012 09.30 2. Memonitor TTV S: O: TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu: 36,8 C

28-06-2012 09.40

3. Memberikan analgetik ketorolac via IV

S: Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik: P: nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten berkurang

O: Pasien tampak

rileks

2.

Cemas

28-06-2012

1. Memberi kesempatan pasien

S: Pasien mengatakan

berhubungan 09.50 dengan krisis situasional

untuk dirinya takut akan kematian rasa O: Pasien gelisah tampak

mengekspresikan

marah, takut

28-06-2012 10.00

2. Mendengarkan penuh perhatian

S: Pasien mengatakan merasa bercerita perawat O: Pasien mempertahankan kontak mata nyaman dengan

dengan perawat 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien

28-06-2012 10.10

S: Keluarga mengatakan pasien akan

selalu mendampingi pasien O: Keluarga tampak

mendampingi pasien memperhatikan pasien dan

28-06-2012 10.15

4. Menjelaskan pengobatan, tujuan dan

S: Pasien mengatakan paham penjelasan diberikan O: Pasien menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan dapat dengan yang

efek samping

3.

Resiko tinggi 28-06-2012 kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemotherapi 10.25

1. Menganjurkan pasien

S:

untuk Pasien mengatakan bersedia untuk pakaian

menggunakan pakaian longgar

yang memakai

yang longgar O: Pasien tampak

mengenakan pakaian longgar yang

28-06-2012 10.30

2. Memandikan

S:

pasien dengan Pasien mengatakan sabun dan air merasa segar dan hangat kulit terasa lembab O: Kulit bersih, turgor kulit elastis

28-06-2012 10.50

3. Mengoleskan lotion

S:

atau Pasien mengatakan untuk

baby oil pada bersedia

daerah tertekan

yang diolesi lotion O: Kulit lembab tampak

28-06-2012 10.55

4. Menjaga kebersihan alat tenun

S: Pasien mengatakan merasa nyaman O: Alat tenun tampak bersih

4.

Resiko tinggi 28-06-2012 infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat (efek kemotherapi) 28-06-2012 11.10 11.00

1. Melakukan perineal higiene

S: Pasien mengatakan bersedia dilakukan higiene O: Daerah dan bersih DC genitalia tampak untuk perineal

2. Mengajarkan pasien keluarga

S: dan

dan Pasien keluarga

teknik aseptik mengatakan paham untuk memberdengan penjelasan yang diberikan

sihkan bagian O: yang terpasang DC Keluarga dapat

mendemonstrasikan cara membersihkan daerah genitalia

28-06-2012 11.20

3. Memonitor tanda gejala sistemik lokal

S: dan Pasien mengatakan

infeksi tidak dan panas

ada di

rasa daerah

yang terpasang DC O: Tidak pembengkakan, tidak ada warna ada

kemerahan

5.

Resiko tinggi 28-06-2012 gangguan fungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh (proses penyakit) 11.30

1. Berdiskusi

S: dan

dengan pasien Pasien dan keluarga keluarga

tentang proses mengatakan seksualitas malu berdiskusi seksualitas O: Pasien keluarga antusias

tidak untuk tentang

dan tampak dan

mempertahankan kontak mata

dengan perawat

28-06-2012 11.40

2. Menjelaskan

S:

tentang akibat Pasien mengatakan pengobatan terhadap seksualitas paham penjelasan diberikan O: Pasien dapat dengan yang

menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan

28-06-2012 11.50 3. Memberikan privacy kepada pasien dan

S: Pasien mengatakan tidak terganggu privacynya O: Perawat dan tamu mengetuk pintu merasa dengan

pasangannya. Mengetuk pintu sebelum masuk

sebelum masuk

XI.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl/Jam 29-06-2012 09.00 Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan penyakit proses Catatan Perkembangan S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan karakteristik: P: nyeri dirasakan saat berkemih Q: senut-senut R:daerah urogenital S: skala 3 T: imtermitten O: Pasien tampak rileks A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 2 29-06-2012 09.10 Cemas berhubungan dengan situasional krisis S: Pasien mengatakan akan bercerita kepada keluarga dan perawat saat dia sedang merasa gelisah O:Pasien tampak tenang, keluarga TTD

tampak mendampingi pasien

A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3 dan 4 01-07-2012 09.00 Resiko kerusakan integritas tinggi S: Pasien mengatatakan kulitnya terasa segar dan lembab kulit O: Kulit tampak bersih, turgor kulit elastis A: Masalah teratasi

berhubungan dengan kemotherapi 01.07 09.10 Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tidak (efek kemotherapi) 01-07-2012 09.20 Resiko

efek P: Lanjutkan intervensi nomor 2, 3 dan 4

tinggi S: Pasien mengatakan tidak ada rasa panas di daerah genitalia O:Tidak ada pembengkakan, tidak

terdapat warna kemerahan di daerah genitalia

sekunder A: Masalah teratasi adekuat P: Lanjutkan intervensi nomor 1 dan 3

tinggi S: Pasien mengatakan bisa menerima

gangguan fungsi keadaannya sekarang dan melakukan seksual berhubungan dengan perubahan fungsi (proses penyakit) hubungan dengan istrinya sesuai

kemampuannya O: Pasien dan istrinya tampak harmonis A: Masalah teratasi

tubuh P: Lanjutkan intervensi nomor 2 dan 3