Exploración de Tórax

Catedrtico: Dr.
Arturo No Escobar Hernndez
Ponente: Ariana Gabriela Cruz Prez
Ortega CM, Propedutica Fundamental. Editorial Francisco Mndez Oteo. 14 Ed. Pag. 99-161
Objetivo: conocer el estado fsico y funcional del aparato respiratorio

La
exploracin de trax se lleva a cabo en la parte de la superficie del cuerpo donde se proyectan la pleura y los pulmones.
ANATOMA
CLNICA
Formas del trax: de tronco y cono de base superior. Es ligeramente aplastado en sentido antero posterior, su dimetro es igual a las tres cuartas partes del dimetro transversal
Se explora el plano posterior, desde arriba hacia abajo, es decir, de las regiones de los vrtices hacia las bases pulmonares
Finalmente
Luego lo hacemos con el plano anterior, el igual secuencia que el plano posterior
Plano lateral, se le pide al sujeto examinado que levante el brazo homolateral y coloque la palma de su mano en la nuca, sobre la cabeza o mejor an, si la palma de la mano cae sobre la regin parietal del otro lado
Despus
Planos de exploracin del trax
Cara anterior:

Cara lateral o axilar: Entre la lnea axilar anterior y posterior. La posterior es un vertical que va del borde posterior de la axila que esta formado por el musculo gran dorsal.
Regin Infraclavicular Regin Pectoral Regin costal
Lnea media Lnea esternal Lnea paraesternal Lnea mamaria Lnea axilar anterior
Cara
posterior:
Regin escapular
Regin
Zona de Chauvet
supraescapular (arriba del omoplato) Fosa supraespinosa Fosa infraespinosa
Es de forma circular de dimetro aproximado de 3cm se encuentra colocada en la parte media, de una lnea que une el punto medio entre las apfisis espinosas de l a 7 cervical y la primera dorsal y el tubrculo del trapecio, pequea saliente, ordinariamente fcil de palpar que se encuentra en el borde posterior de la espina del omoplato
Regin
Regin
infraescapular
interescapulovertebral
Entre el borde interno del omoplato y las apfisis espinosas de las vertebras. Importancia: bifurcacin de la traquea a la altura de la 3 o 4 vertebra dorsal y a nivel de la 5 el hilio pulmonar (regin hiliar).
Lnea media Lnea escapular: una interna contenida entre la lnea media y la escapular, y una externa comprendida entre la lnea escapular y axilar posterior Lneas transversales (costillas e intercostales) ngulo de Louis
Proyeccin de los pulmones sobre la pared torcica

El
limite superior se puede encontrar percutiendo en la lineas verticales de la nuca y del cuello, hacia el trax. percusin de la nuca y el cuello da sonido oscuro, que se cambia bruscamente en sonoridad pulmonar al entrar en la zona de proyeccin de los pulmones.
La
Borde anterior del pulmn derecho

Parte
de la articulacin esternoclavicular dirigida hacia la lnea media asta el Angulo de Louis y baja siguiendo la lnea medio esternal hasta el sexto cartlago costal donde se desva hacia afuera formando el borde inferior.
Borde anterior del pulmn derecho

Limites:
En
la lnea mamaria el 6 espacio intercostal En la lnea axilar media 7 espacio intercostal En la lnea escapular, 9 costilla. A los lados de la columna vertebral la altura de la 10 o 11 vertebra dorsal.
Borde anterior del pulmn izquierdo

Sigue
una direccin igual que le derecho hasta el 4 cartlago costal donde se desva hacia la izquierda formando una curva de concavidad inferior que termina en el sexto cartlago dentro de la lnea mamaria, aqu comienza el borde inferior siguiendo la direccin semejante la del pulmn derecho.
Proyeccin de las cisuras pulmonares

Pulmn
izquierdo Dividido en dos lbulos por una cisura, corresponde a una lnea que parte por detrs de la tercera vertebra costal dirigida hacia adelante y abajo, pasando por la lnea media axilar a la altura de la cuarta costilla y terminando adelante en el borde inferior del pulmn izquierdo en la sexta costilla y en la lnea paraesternal.
Pulmn
derecho Tiene una cisura principal o gran cisura de la cual se desprende la cisura secundaria o pequea en la lnea axilar y a la altura de la 4 costilla. Sigue la direccin de la misma costilla terminando en el borde anterior del pulmn quedando dividido entres lbulos.
Limites pleurales
En
a parte superior los limites de las pleuras son los mismos que los pulmones. En borde anterior e inferior rebasan el borde pulmonar, nombrndose espacios pleurales complementarios o senos pleurales. En la parte inferior los senos pleurales se llaman costodiafrgmticos, encontrndose en el ancho de una costilla o un espacio intercostal, mas abajo del borde pulmonar.
Se realiza con el paciente sentado, con las manos de ste en los muslos, hombros cados y evitando contracciones musculares. El trax debe estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar. Caras anterior y laterales sern examinadas en decbito dorsal.
Debe
El
tenerse en cuenta:
estado de la piel. Del tejido celular subcutneo. Estructuras musculo-esquelticas. Configuracin: que incluye la forma y la simetra de la caja torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en algn hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.
Tipos de Trax
El esqueleto del trax tiene la forma de cono trucado de base inferior. Las regiones supra e infraclaviculares son algo deprimidas, mientras que la parte media de la cara anterior es plana. En la cara posterior se encuentra la depresin longitudinal y mediana que pertenece a las apfisis espinosas de las vertebras dorsales. El trax de zapatero es el que presenta una depresin en la base del apndice xifoides. El trax infundibular presenta una depresin en la parte anterior, en toda la regin esternal, se toma como signo de degeneracin mental.
TIPO LONGILNEO
Predomina el dimetro vertical, las costillas siguen una direccin muy inclinada hacia abajo, espacios intercostales anchos y el ngulo que forman delante los bordes costales es muy agudo.
TIPO BREVILNEO
Dimetro vertical corto, trax ancho, las costillas siguen una direccin muy inclinada hacia abajo, espacios intercostales estrechos y el ngulo hacia delante es obtuso.
TIPO ENFISEMATOSO
Se observa un aumento de el dimetro antero-posterior , espacios intercostales anchos y abovedados, regiones supraclaviculares salientes. Da la impresin de encontrarse en inspiracin forzada, mov. Respiratorios poco amplios trax inspiratorio permanente.
TIPO TSICO
Es un trax largo, predomina dimetro longitudinal, el dimetro antero-posterior es el mas disminuido, costillas en direccin muy oblicua hacia abajo, los espacios intercostales son muy amplios y el ngulo muy agudo. El escaso espesor de los tejidos blandos es causa de costillas, clavculas y omoplatos muy marcadas. El borde espinal del omoplato se desplegada de la pared costal. trax espiratorio permanente
Columna vertebral
Regin
dorsal:
Una en sentido antero-posterior de convexidad posterior y otra, en sentido lateral, de convexidad derecha debida al uso predominante del miembro superior de ese lado; invertida en los zurdos.
Desviaciones

patolgicas:
Lordosis: hacia adelante Cifosis: hacia atrs Escoliosis: hacia los lados
Movimientos Respiratorios
Cuando
estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales: Tipo respiratorio. Frecuencia. Ritmo y profundidad. Patrones ventilatorios. Amplitud o expansin torcica.
Tipo respiratorio
Ambos
hemitrax deben tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiracin debe ocurrir lo inverso. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los nios y los adultos es diafragmtico o abdominal.
Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales
Se evala la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, porque si la persona advierte que se est contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrn ventilatorio. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo. La visualizacin consiste en observar cmo el pecho se eleva y desciende; la observacin tctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios.
La
respiracin debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2. Patrones ventilatorios normales

15-20 respiraciones/minuto. Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin (I:E) 1:2. Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
Amplitud o expansin torcica

La
expansin torcica se observa diferente en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario.
Recoge datos como la sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torcica e intensidad de las vibraciones vocales o frmito.
Use la punta de los dedos para palpar las estructuras torcicas y los espacios intercostales, buscando inflamacin, asimetra, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared torcica. Segn palpa, pregntele a la persona si siente dolor provocado por la palpacin que se est realizando. El esternn, los cartlagos costales, las costillas, los espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpacin. Normalmente, los msculos se palpan lisos y simtricos. La crepitacin es un sonido cangloroso anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el tejido celular subcutneo.
Expansibilidad o elasticidad torcica

Abordaje posterior: Maniobra de bases Maniobra de vrtices
Abordaje anterior
Maniobra de bases
Frmito o vibraciones vocales

Origen y trasmisin
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueo-bronquial hasta el pulmn. Las vibraciones forzadas del pulmn se trasmiten a la pleura y pared del trax, donde las palpamos. Ms de 500 vibraciones por segundo no son trasmitidas por el pulmn.
Por la fsica sabemos que la conduccin de una vibracin sonora ser tanto mayor, cuanto la frecuencia del sonido se acerque ms a la del cuerpo conductor. As tenemos: Pulmn normal: 90-130 vibraciones por segundo. Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo. Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se modifican por:

Edad Sexo Voz Topografa
De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones vocales disminuyen en intensidad en este orden:

Laringe. Trquea. ltimas vrtebras cervicales. Regin infraclavicular. Regiones posterior y lateral del trax. Esternn. Fosa supraespinosa.
Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales

Realice la exploracin en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitrax, despus en el otro y, por ltimo, la palpacin comparativa.
1.
2.
3.
Colquese detrs del paciente y pdale que diga treinta y tres, cada vez que sienta la mano que palpa. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulovertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral, mientras ordena con un diga la expresin del nmero (33), en cada posicin. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo
4.
5.
6.
Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitrax, fisiolgicas o patolgicas, realice la palpacin comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posicin, de un hemitrax a la posicin simtrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias. Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploracin de los planos laterales. Si no encuentra ninguna evidencia de alteracin, registre por escrito: vibraciones vocales (o VV): conservadas.
La
percusin dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones: 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn. 2. La tctil, que se debe a la elasticidad del pulmn.
Percusin del trax
Sonidos obtenidos por la percusin del trax. Caracteres fsicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros ruidos
Los caracteres fundamentales del intensidad, tono, timbre y duracin.

sonido
son:
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibracin del parnquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torcica (resonador).
Modificaciones topogrficas
Se
deben a la desigual distribucin de las masas musculares y a la relacin del pulmn con rganos vecinos ms o menos duros. De acuerdo con estas cuestiones tendremos:
Sonoridad mxima: regiones infraclaviculares y axilares. Sonoridad mnima: regiones supraespinosas. Sonoridad media: regiones infraescapulares.
Sonoridad en el plano anterior

1 y 2 espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas. 3 costilla y 3 espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazn. 4 y 5 espacio derecho: submate, por la presencia del hgado. Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estmago).
Sonoridad en el plano posterior
De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior. Regin escapular: la menor sonoridad. Regin interescapulovertebral: sonoridad mayor. Regin infraescapular: la sonoridad mxima. 8 espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hgado.
Intensidad
Sonido claro pulmonar:
Ruido
Se debe a la vibracin que el choque percusor produce en el aire contenido en el pulmn y para que se reproduzca, es necesario que exista pulmn sano subyacente a la regin que se percute
oscuro: de escasa intensidad. Debido a que el pulmn se convierte en block macizo. Ruido mate: de intensidad intermedia. Cuando disminuye la cantidad de aire en el pulmn.
Altura
Se dividen en bajos o profundos y altos o agudos.Depende de la cantidad de la masa vibrante (aire). Claro pulmonar: ruido intenso y de tonalidad baja Ruido oscuro: de tonalidad alta y de poca intensidad
SEMEJANZA A UN TONO: cuando el ruido se asemeja a un sonido se le llama timpnico, en un torax normal nunca se encuentra un sonido de este tipo, su presencia revela la existencia de patologia ya sea caverna pulmonar o neumotrax.
Consonancia
Sonido anfrico o consonancia metlica: cuando subyacente a la regin que se percute se encuentra una cavidad se produce un ruido de tonalidad alta. La consonancia metlica es propia del neumotrax y se presenta cuando hay gas en la cavidad pleural.
Ruido de olla rajada: Especie de chasquido que acompaa al ruido de percusion, lo que indica salida de aire por espacio estrecho
La auscultacin que se emplea actualmente es la mediata , con el uso del estetoscopio biauricular . Evaluar los principales elementos del murmullo vesicular: el ritmo, la intensidad, el tono y el timbre. Luego identificar los ruidos adventicios, como estertores, modificaciones con la tos, y la voz natural.
Auscultacin del trax
Posibles Posiciones para la exanimacin del Paciente.

Sentado Sentado Sentado con los Sentado, con las con los brazos inclinado manos Acostado brazos al levantados hacia presiona lados del por encima adelante ndo las de la cuerpo. cabeza. caderas.
Ruidos Respiratorios Normales

Soplo gltico o ruido laringotraqueal: Audible: por debajo del cartlago cricoides.
Caracteres Fsicos: Ruido intenso, inspiracin y espiracin, se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina.Es un ruido de tono agudo, espiracin: ms intensa y duradera. Localizacin: nivel de la laringe y trquea (respiracin brnquica o traqueal fuerte). En mitad inferior de la trquea y bronquio principal y 2 espacio intercostal derecho al lado del esternn (respiracin bronquica de moderada intesidad). A nivel de la 4 dorsal, el soplo gtico se llama respiracin broncovesicular.

Murmullo
vesicular o Ruido de Laennec o respiracin vesicular: Audible: en regiones infraxilar, infraescapular e infraclavicular, en los dos primeros espacios hacia afuera. Caracteres fsicos: intensidad: menor que en el soplo gltico; tono: grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.. Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posicin para pronunciar la V o la F.

Respiracin
Broncovesicular Intermedia entre las dos anteriores. Audible: Donde se proyectan los bronquios, como en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel. El murmullo vesicular es ms intenso mientras menos grosor y ms elasticidad tenga el trax.
Distribucin topogrfica y variaciones fisiolgicas normales: El murmullo vesicular es ms intenso en el hemitrax derecho por ser mayor el calibre del bronquio. El plano anterior es mayor en la regin infraclavicular, en los 2 primeros espacios intercostales. En el plano axilar es mayor arriba que en la regin infraxilar. En el plano posterior es mayor en la regin interescapulovertebral, menos intenso en la infraclavicular, menos an en la supraescapular y mnima en la regin escapular.
Modificaciones por la edad y sexo

En
los nios el murmullo vesicular es ms intenso y agudo, la respiracin suplementaria se llama pueril, por su semejanza con la respiracin del nio. los ancianos se alarga la respiracin , se llama respiracin enfisematosa. las mujeres la respiracin es intensa, murmullo vesicular es intenso y agudo en la porcin superior del trax.
En En
Tiene
por objeto conocer como se transmiten los ruidos de percusin a traves de los rganos respiratorios.
Percusin auscultatoria del trax
Se practica en los vertices pulmonares auscultando en la region supraescaplar y percutiendo sobre la clavicula del mismo lado. Se comparan los dos vrtices.
Auscultacin plesimtrica: se efecta con dos monedas, un ayudante coloca la moneda sobre la cara anterior del trax, haciendo ligera presin, con la otra moneda golpea suavemente sobre la anterior, mientras tanto el medico ausculta sobre la cara posterior del trax.
Normal: se obtiene ruido semejante al golpear con dos fragmentos de madera. Patolgico: se oye ruido con timbre metlico.

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Planos de exploracin del trax

Regin Infraclavicular Regin Pectoral Regin costal

supraescapular (arriba del omoplato) Fosa supraespinosa Fosa infraespinosa

Proyeccin de los pulmones sobre la pared torcica

Borde anterior del pulmn derecho

Borde anterior del pulmn derecho

Borde anterior del pulmn izquierdo

Proyeccin de las cisuras pulmonares

Frecuencia respiratoria, ritmo y patrones ventilatorios normales

Amplitud o expansin torcica

Expansibilidad o elasticidad torcica

Frmito o vibraciones vocales

Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales

Las vibraciones vocales se modifican por:

Edad Sexo Voz Topografa

Tcnica de exploracin de las vibraciones vocales

Percusin del trax

Los caracteres fundamentales del intensidad, tono, timbre y duracin.

Sonoridad en el plano anterior

Sonoridad en el plano posterior

Sonido claro pulmonar:

Auscultacin del trax

Posibles Posiciones para la exanimacin del Paciente.

Ruidos Respiratorios Normales

Ruidos Respiratorios Normales

Ruidos Respiratorios Normales

Modificaciones por la edad y sexo

Percusin auscultatoria del trax

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