Dr.

Marcelo VEGA SAYAGO Htal Municipal San Bernardino - Hurlingham

C.I.E. (Colestasis Intraheptica del

Embarazo)
Se presenta en 3 trimestre. El diagnstico es clnico: PRURITO, ictericia; con alteraciones del hepatograma. Morbimortalidad materna baja y fetal, alta. Complicaciones: trabajo de parto prematuro, LAM, alteracin de NST, muerte fetal. Prevalencia 1/1.000 a 1/10.000. Etiologa desconocida (cambios hormonales y predisposicin gentica)

C.I.E.: Fisiopatologa
El metabolismo de c. Biliares y hormonas esteroideas se alteran en CIE generando abundantes metabolitos sulfatados y pocos glucuronizados. Los primeros se

excretan normalmente con la bilis pero se acumulan en CIE. Ac. Biliares incrementa sensibilidad miometrial a la ocitocina relacionada con el parto prematuro. En el feto estimula la motilidad colnica volcando meconio al LA. Este efecto producira vasoespasmo en venas umbilicales provocando muerte fetal intratero.

MANEJO
CIE: GRAVE RIESGO POTENCIAL PARA EL FETO. Manejo expectante o manejo activo.

Semana 34: NST semanal y doppler

Semana 36-37 casos graves con feto maduro: induccin Semana 38: Induccin del TdeP

Reduccin de mortalidad intrauterina de 110/1.000 a

35/1.000. Se evala riesgo de prematurez vs riesgo de muerte fetal Manejo activo, reduce riesgo fetal pero aumenta el n cesreas y complicaciones.

MANEJO
Recurrencia 40%. No hay alteraciones caractersticas del

hepatograma, pero hay anomalas compatibles con obstruccin biliar: aumento de transminasas, de fosfatasa alcalina y de cidos biliares, siendo ste ltimo altamente sensible en la CIE cuando son mayores a 12umol/l. El 50% de pacientes tiene hepatograma normal.

Fisiologa heptica del embarazo

Y cules son los valores de referencia en embarazadas normales?

FOSTATASA ALCALINA G.O.T. G.P.T. COLESTEROL Bilirrubina total Gamma-GT 150 450 UI/L Hasta 32 UI/L Hasta 32 UI/L 160 280 mg/ dl Hasta 1,0 mg/dl 7 32 UI/L

(Valores de referencia de la Maternidad Sard 1997)

Parmetros bioqumicos en embarazadas normales del 3 trimestre

Parmetro Bioqumico Media 5 95 Percentilo Percentilo 28,2 177 37,6 472

E.G. (semanas) F.Alc. (UI/L)

32,1 294

G.O.T. (UI/L) G.P.T. (UI/L) Colesterol Total (mg/dl) Bilirrubina Total (mg/dl) Gamma GT (UI/L) cidos Biliares (umol/l)

15,2 14,8 224 0,70 17,5 3,0

10,5 10 177 0,60 10 1,0

21,5 26 270 0,82 26 6,1

Valores referencia embarazadas 3 trimestre H. Sard 1999, n= 40. Briozzo y col.

Ante una embarazada con prurito , se deber establecer con rapidez y seguridad un diagnstico diferencial para saber si est relacionado o no con el embarazo.

CMO?
Descartar dermatosis del embarazo(Procesos

inespecficos dermatolgicos asociados al embarazo): A. Dermatitis papulosa del embarazo. B. Herpes C. Erupcin polimorfa del embarazo. Realizar una buena exploracin fsica. Deber ser examinada por el servicio de dermatologa.

 Descartar otras enfermedades, que con o sin

embarazo, pueden causar prurito: Dermatitis atpica Picaduras Urticarias Infecciones (sarna, pediculosis, etc) Reaccin medicamentosa I.R.C.

Descartadas todas las dermatosis, estamos frente a una mujer con PRURITO DEL EMBARAZO, entonces
QUE HACEMOS?

CMO CONOCEMOS LA CAUSA?

SE INTERNA O NO SE INTERNA?

TODO DEPENDE DE LA SEVERIDAD DEL

PROCESO.

DIAGNSTICO
Anamnesis + Laboratorio: + 1. Hemograma y coagulograma 2. Hepatograma con GOT,GPT, Bi y sales biliares 3. Serologia para hepatitis +

Ecografia heptica (descartar obstruccin biliar) + NST + Doppler obsttrico =

COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL

EMBARAZO

TRATAMIENTO
Objetivo: reducir la sintomatologa materna y la

morbimortalidad fetal. Variantes Terpeuticas de resultados dudosos:

1) Benzodiazepinas, antihistamnicos y

antagonistas de opiceos (Naloxona): leve mejora del prurito pero no modifica el pronstico fetal.

 2) Fenobarbital: se lo us empricamente.

Reduce el prurito en un 50%, no mejora el laboratorio ni el pronstico fetal.

3) Dexametasona: tericamente disminuira

produccin feto-placentaria de estrgenos. Mejor los sntomas y el laboratorio. Es necesario mayores estudios para recomendar su uso.

 4) Colestiramina (Questran): acta unindose

a los cidos biliares en intestino, aumentando su excrecin. Mejora la clnica pero no altera el pronstico fetal ni el laboratorio.
5) DE ELECCIN: cido Ursodesoxiclico

(Dexo): cido biliar hidroflico que mejora los sntomas y el laboratorio. Dosis recomendada: 450-1200 mg/da . Efectos adversos: raros (dolor abdominal, trastornos del ritmo evacuatorio)

VIGILANCIA FETAL
No esta protocolizado las

recomendaciones de vigilancia . Antes: finalizacin con 34 semanas previa AC para confirmar madurez fetal y presencia de meconio. Actualmente: con eco doppler semanal y NST peridica NORMALES, no es necesario finalizar antes del trmino.

VIGILANCIA FETAL

ALTA
Instaurado el tratamiento con mejora

clnica y de laboratorio, se puede otorgar el alta transitoria y acudir al control: 1. 2 veces por semana 2. Laboratorio completo semanal 3. Doppler obsttrico semanal.

FINALIZACIN DEL EMBARAZO

El parto es el tratamiento definitivo de la CIE
La revisin de la literatura no indicara inducir

en semana 37. Si las pruebas de valoracin fetal indican compromiso fetal interrumpir gestacin. Si no hay mejora o empeora el cuadro clnico y laboratorio con feto maduro induccin.

GRACIAS POR SU ATENCIN.