Dra. Ismary Alfonso Orta Especialista de 2do Grado Farmacologia Profesor Asistente.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Es el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonizacin o la multiplicacin de microorganismos en un husped sensible as como evitar el desarrollo de enfermedades latentes.

PROFILAXIS QUIRURGICA

Implica la utilizacin de antibiticos en las operaciones potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infeccin post operatoria.

OBJETIVOS
1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infeccin bacteriana al incrementar la concentracin tisular del antibitico administrado por va parenteral y teniendo la mxima concentracin del mismo cuando es mxima la contaminacin. 2. Disminuir la concentracin del inoculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aqu o reduciendo el nmero de bacterias que puedan contaminar la herida.

CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA INFECCION QUIRRGICA

INCISIONAL PROFUNDA

INDICE DE RIESGO DE INFECCION

Caractersticas de la Ciruga Tipo de herida

Diagnstico del paciente.

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS QUIRRGICAS

Segn el grado de contaminacin:
* LIMPIAS
* LIMPIAS CONTAMINADAS

* CONTAMINADAS
* SUCIAS

Tejido sobre el que se interviene no est inflamado

No se rompe la asepsia quirrgica.

Riesgo de infeccin estimado de 1-5% sin profilaxis

LIMPIAS

No se interviene sobre mucosas respiratoria, digestiva o genitourinaria.

No hay traumatismo previo

No quimioprofilaxis EXCEPTO prtesis.

LIMPIA CONTAMINADA

Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos pero es muy traumtica.

Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mnima y sin que existan signos inflamatorios.

Riesgo de infeccin estimado de 5-15% sin profilaxis

CONTAMINADAS
Hay inflamacin aguda Hay transgresin de la sin pus. tcnica quirrgica.
Hay derrame del contenido de una vscera.

Heridas traumticas menos de 4 horas.

Riesgo de infeccin estimado de 15-25% sin profilaxis

SUCIA

Presencia de pus. Apertura de cavidades colonizadas. Heridas traumticas de + 4 horas de evolucin

No procede hablar de profilaxis antibitica sino de tratamiento.

Riesgo de infeccin estimado superior al 40% sin tratamiento emprico antimicrobiano.

CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRRGICA ANTIBITICA

CUNDO UTILIZAR ANTIBITICOS PROFILCTICOS?

Cuando existe un alto riesgo de infeccin

Cuando el riesgo de infeccin sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastrficas.

Clasificacin del National Research Council.

TIPO DE CIRUGIA LIMPIA RIESGO DE INFECCION 1-5 % (2,8 %) MODO DE ACTUACION No requiere quimioprofilaxis perioperatoria

LIMPIACONTAMINADA
CONTAMINADA

5-15 % (4,9 %)
15-25 % (8,9%)

Quimioprofilaxis perioperatoria
Quimioprofilaxis perioperatoria Terapia emprica

SUCIA

40-60 % (11,9 %)

Terapia emprica

Definicin de la potencia de cada recomendacin

Categora A
B

Definicin Buena evidencia para recomendar su uso

Moderada evidencia para recomendar su uso

Pobre evidencia para recomendar o para contraindicar su uso

Definicin de la calidad de la evidencia sobre la que se basa la recomendacin Grado Definicin I II Al menos un ensayo clnico correctamente aleatorizado Al menos un ensayo clnico no aleatorio, o un estudio de cohortes o, de casos control, preferiblemente de ms de un centro o, resultados dramticos de ensayos no controlados

III

Opinin de expertos

En los procedimientos urolgicos abiertos est indicado el uso de antibiticos profilcticos Recomendacin grado B.

En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicacin de la infeccin urinaria antes del procedimiento.

Qu antibitico se tiene

que usar? Qu va utilizar? Cundo se debe iniciar? Qu dosis? Qu duracin?

Qu antibitico se tiene que usar?

cefazolina o cefuroxima, cefalosporinas de vida media prolongada, con buenas concentraciones plasmticas y tisulares, baja toxicidad y coste asequible.
cefalosporinas de tercera generacin (desventajas) su actividad frente a S. aureus es inferior. su elevado consumo puede favorecer la aparicin de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas

Qu va utilizar?, Cundo se debe iniciar?

administracin EV, es ms eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervencin quirrgica, (puede retrasarse, la administracin del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la induccin anestesica)

Por qu ?
*Preoperatorio *Transoperatorio *Postoperatorio
Fenmenos de la fase precoz de la inflamacin (3-4h)

inmediato
EVITA

inmediato
DISMINUYE

-Destruccin de la flora habitual(Endgena). -Colonizacin por otras cepas. -Desarrollo de cepas resistentes.

-Posibilidad de reacciones adversas. - Superinfecciones. - Enmascaramiento de sepsis a distancia. - Los costos.

Qu dosis? Qu duracin?

En general una dosis nica es suficiente 1 2 gramos. Si la ciruga dura mas de 4 horas o hay perdidas de sangre importantes se necesita otra dosis al terminar la Intervencin. Puede prolongarse 24-48 horas tras la intervencin.

Caractersticas del antimicrobiano

1. 2. 3. 4. 5. 6.

espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja toxicidad y costo. eficacia clnica y accin bactericida as como alta capacidad de penetracin. Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infeccin postquirrgica Se prefieren esquemas monodosis No deben ser antibiticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora. Raramente deben ser empleados como teraputicos para evitar las resistencias.

Bacterias Defensas del Paciente

Vida media en horas.

-Cotrimoxasol (Sulfaprim).

*Metronidazol *Aminoglucsidos *Cefazolina -Penicilinas -Azlocilln -Carbenicilina(Pyopen) -Cefuroxima -Ceftriaxone(Rocephin) -Cefotaxime(Claforan)

9 - 11 6 - 14 2-3 1.9 0.5 1 1 1.5 8 1.7

RECOMENDACIONES
Pautas de Profilaxis Antibitica

Urologa
En ciruga urolgica los grmenes probables implicados en la infeccin son los bacilos entricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En ciruga limpia S. Aureus y coliformes. Indicaciones. -Ciruga limpia: - Nefrectoma por Carcinoma, - Hidrocele, Varicocele, - Orquiectomia no sptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto

en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prtesis valvulares en que si se har profilaxis. En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurgena, si se har profilaxis

Cont Ciruga limpia-contaminada: -Ciruga endoscpica, -Prostatectoma abierta, -Cualquier ciruga de la va urinaria en sondados o cateterizados, Biopsia trasrectal de prstata, -Nefrostoma, catteres ureterales, -Implantes de prtesis (endouretrales, pene). Nefrolitotomia percutnea. Hay que hacer profilaxis

-Ciruga contaminada. Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Ciruga de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, Ciruga de incontinencia va vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparacin y con diseminacin del contenido.

Hay que hacer profilaxis

-Ciruga sucia. -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectoma de rin sptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destruccin de tejidos y/o cuerpos extraos. Tratamiento Antibitico.

Recomendacin grado B - II
Tipo de ciruga Limpia con F/R y Limpia -contaminada Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa

Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes***

Cefazolina 1-2 g EV o Limpia: Cefuroxima 1,5 g IV Vancomicina 1 g 30 min antes de la i.v., en unidosis. intervencin, dosis Restantes: nica Gentamicina 2,3 Cefazolina 1-2 g EV o mg/kg/i.v en 30

Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervencin, y cada 8

horas hasta 24 horas.

Tipo de ciruga

R-E*

Antimicrobiano(s) recomendado

Prostatectoma transuretral

B-II

Cefazolina cefuroxima

Prostatectoma radical
Cistectoma con plastia intestinal

B-III
A-I

Cefazolina, cefuroxima
Amoxicilina/clavulnico

Nefrectoma
Prtesis de pene

B-III
B-III

Cefazolina, cefuroxima
Cefazolina + gentamicina

En caso de sondaje, catteres, fugas, etc., est indicado seguir con el antibitico despus de la ciruga, mientras dure el sondaje y hasta 3-4 das despus de su retirada, si se sigue con Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750 mg/8h va IV, 500 mg/12h va oral. En caso de prolongarse la ciruga, a las 5 horas se administrar otra dosis de Cefuroxima 750 mg, igualmente si se presenta sangrado importante

Errores de la profilaxis
*Preoperatorio:

-Agente ineficaz. -Momento errneo de la primera dosis.

*Transoperatorio:

-Omitir dosis suplementaria.

*Postoperatorio:

-Continuar por ms de 48h.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y USO DE ANTIMICROBIANOS

Infeccin Intrahospitalaria
Evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital. Significa que la infeccin usualmente se hace evidente 48 horas (el tpico perodo de incubacin ) o ms, luego de la admisin al hospital.

Infeccin que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso.

La infeccin del tracto urinario, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 das, incremento en los costes hospitalarios. Las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vsico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duracin).

La mortalidad es baja y est especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), es el factor ms influyente para desarrollar una infeccin urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirn una infeccin urinaria.

Factores extrnsecos generales : Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana.

Factores extrnsecos Especficos:

infeccin intrahospitalaria,
1.

se relacionan con cada tipo de

Infeccin del tracto urinario utilizacin de catter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duracin de la cateterizacin, gnero femenino, insercin del catter por fuera del rea de quirfanos, hospitalizacin en un servicio de urologa, infeccin activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutricin, insuficiencia renal, presencia de catter ureteral, uso del sistema para monitora del gasto urinario y elevacin del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga.
Infeccin de la herida quirrgica: la duracin prolongada en la estancia prequirrgica, la tcnica quirrgica, una alta duracin del acto quirrgico, el tipo de herida, el no uso de antibiticos profilcticos.

2.

REQUISITOS..

Indicacin del tratamiento basada en hallazgos clnicos Obtencin de muestras microbiolgicas Definir la etiologa ms probable causante de la infeccin Eleccin de los antibiticos Dosificacin. Monitorizacin de la eficacia y efectos secundarios Confirmacin del tratamiento Duracin del tratamiento

ETIOLOGA

Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El nmero de microorganismos es mayor conforme aumenta la duracin del sondaje. Los pacientes en tratamiento antibitico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cndida albicans.

Escherichia coli

Es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiologa de estas infecciones en nios.

TRATAMIENTO
Cefalosporina 1RA -3ra G Ampicillin* Trimetopin-Sulfa* 1.Aminoglucsidos 2.Imipenem 3.Fluoroquinolona 4. Aztreonam 5.Penicilina AntiPseudomona + Inhibidor Betalactamasa

NUESTRO HOSPITAL.
UTI 20 BISBE UCIM

2006
3 13

CITED

22

NEFROLOGIA

27

TOTAL

85

Fuente : Dpto. microbiologa

Resistencia
cefazolina cefuroxima ceftriaxona ceftazidima amikacina Ciprofloxacino meropenem 33.2% 11.1 % 14 % 24 % 11.3% 32.1 % 5.1%

Acinetobacter spp

Cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio, oxidasa negativo bacteriemias, neumonas, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirrgica se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clnica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii.

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

Acinetobacter spp

La mayora de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes: Aminoglucsidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN INDICACIN) Los carbapenemes (imipenem y meropenem) continan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIN.

ALTERNATIVA: FQ + AMIKA o Ceftazidima Amoxi/sulbactan.

NUESTRO HOSPITAL.
UTI 33

2006

UCIM

12

NEFROLOGIA TOTAL
Fuente : Dpto. microbiologa

6 51

Resistencia
ceftriaxona ceftazidima 28.4% 60.2%

amikacina
Ciprofloxacino meropenem

31.8%
51.2 % 20.5 %

Pseudomonas aeruginosa

Bacilo gram negativo, Infecciones elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%.
IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans.

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

Pseudomona A. resistencia

22,3% - 21,1% 32,8% - 26,4% 22,7% 29,5%

imipenem ciprofloxacino, piperacilina-tazobactam, ceftazidima.

1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. 2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.

Pseudomonas A, Tratamiento
1. aminoglucsidos, 2. ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam), 3. cefalosporinas de 3 (ceftazidima) 4. cefalosporinas 4 generacin (cefepime), 5. monobactmicos (aztreonam), 6. carbapenems (imipenem y meropenem), 7. quinolonas (ciprofloxacino)

MONOTERAPIA O COMBINADOS ??????

Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.

Terapia combinada

70% de los casos. VENTAJAS: mejora en el espectro, la reduccin de resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitacin de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiologa. DESVENTAJAS: mayor riego de toxicidad, (aminoglucsidos) y un aumento discutible de los costes.

Monoterapia
mayor aparicin de cepas resistentes fracasos teraputicos, en especial en pacientes con infecciones graves.

Asociaciones Recomendadas

Betalactmico antipseudomnico con un aminoglucsido, (50% de los casos).

Cefepime o Piperacilina-tazobactam + Aminoglucsido (Tobramicina o Amikacina

2 betalactmicos no se recomienda,

induccin de betalactamasas cromosmicas, que inactiven a ambos, y las alteraciones secundarias hematolgicas.
Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955.

Asociaciones Recomendadas

betalactmico con una quinolona, ciprofloxacino con imipenem y piperacilina-tazobactam (posible resistencia cruzada ) Considerar sustituir aminoglucsidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y en alrgicos a betalactamicos. Carbapenems reservarse como TRATAMIENTO DE RESCATE o problemas de resistencias conocidos.
pautas prolongadas de 14 o ms das , dosis deben ser mximas

Jord R, Torres A, Ariza J, lvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisin de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), rea de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (TIRSEPAR) y Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosa y Microbiologa Clnica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el tratamiento de la neumona intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004; 28: 262-278. [Texto completo]

NUESTRO HOSPITAL.
UTI 32

2006

UCIM

11

NEFROLOGIA TOTAL
Fuente : Dpto. microbiologa

53 96

Resistencia
ceftriaxona -

ceftazidima
amikacina Ciprofloxacino meropenem

29.6 %
13.2% 19.7 % 5.4%

Enterococos

cocos grampositivos infecciones producidas solamente por Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de ms difcil manejo por sus resistencias Se han convertido por detrs de Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus spp, en unos de los principales agentes causales de las infecciones nosocomiales La mayor parte son de origen endgeno a partir de la flora del propio paciente, como ocurre tras la ciruga o manipulaciones en el tracto intestinal. diseminacin nosocomial interpersonal,

Factores de riesgo independientes para el desarrollo de

infecciones enteroccicas nosocomiales

la antibioterapia previa con cefalosporinas de tercera generacin, la duracin de la hospitalizacin, la enfermedad subyacente grave, la ciruga, el uso de procedimientos instrumentales invasores la recepcin de los pacientes en unidades de cuidados intensivos

lvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de vigilancia de infeccin nosocomial en UCI. Estudio nacional de vigilancia de infeccin nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del ao 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-23.

Enterococos

Las infecciones que con ms frecuencia produce son

las urinarias, sobre todo las secundarias a cateterizacin y/o instrumentacin del tracto urinario, infecciones intraabdominales (peritonitis y abscesos) y plvicas, La bacteriemia nosocomial c/s endocarditis.

Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 111-117.

Resistencia a antibiticos de Enterococcus spp. Intrnseca Betalactmicos Aminoglucsidos Adquirida Betalactmicos Aminoglucsidos

Clindamicina Fluorquinolonas
Cotrimoxazol

Glucopptidos Fluorquinolonas
Tetraciclinas Cloranfenicol Rifampicina

Resistencias a los betalactmicos

Mecanismo de resistencia: alteracin de las PBP (hiperproduccin de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , produccin de betalactamasas y tolerancia. betalactmicos y glucoppidos, que son bactericidas, se comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su accin letal necesita concentraciones al menos 32 veces ms altas que la CMI. resistente a las cefalosporinas y moderadamente sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los carbapenmicos. a penicilinas unidas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-clavulnico y ampicilinasulbactam)

Resistencia a los aminoglucsidos

resistencia intrnseca de bajo nivel : alteraciones en el transporte o en la permeabilidad de la membrana interna, (solucin: combinacin de un betalactmico). resistencia de alto nivel: estreptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina y en menor grado a amikacina y netilmicina.

Resistencia a los glucopptidos

descrita por primera vez en Europa en 1986 generan un depsipptido D-alanil-D-lactacto que se incorpora al precursor del peptidoglicano al que los glucopptidos no se pueden unir para bloquear la biosntesis de la pared celular. cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC)

dificultades teraputicas y riesgo de diseminacin entre ellos y a otros patgenos como Staphylococcus aureus.

Tratamiento de las infecciones enteroccicas

Pueden tratarse con monoterapia las infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida quirrgica: La ampicilina es la primera eleccin. Los glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) son la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto nivel a la penicilina, como suele suceder con E. faecium. Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3 generacin como levofloxacino.

Tratamiento de las infecciones enteroccicas

Enterococos resistentes a glucopptidos y con resistencia de alto nivel a la penicilina (E. faecium ) 1) vancomicina + penicilina o ampicilina, de efecto bacteriosttico; 2)vancomicina,+ ampicilina + gentamicina, que ha demostrado ser bactericida en el modelo animal; 3) teicoplanina + gentamicina, 4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina (slo en E. faecium), cuya actividad es bacteriottica

Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 346-364.

Staphylococcus aureus
resistente a meticilina

La dcada de los 50 la era de los estafilococos, el Staphyococcus aureus: resistencia mediada por betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ)

1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, mediada por cromosomas o plsmidos, produccin de una PBP alterada (PBP2a) con baja afinidad a betalactmicos , mediada por el gen mecA.
Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 397-403.

Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
prdida de sensibilidad no solo a meticilina, sino tambin a la combinacin de betalactmico/inhibidor de betalactamasas, a cefalosporinas y carbapenmicos.
facilita la aparicin de resistencias mltiples

aminoglucsidos, lincosamidas, macrlidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas)

Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con sensibilidad disminuida a glucopptidos (vancomicina y teicoplanina).

VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aures),

GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus).
Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-791. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178182.

SARM TRATAMIENTO

Penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, monobactmicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas): NO RECOMENDADOS. (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son frmacos antiestafiloccicos de primera eleccin, y slo se usarn en combinacin con glicopptidos, siempre que las cepas sean sensibles a ellos. (Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE REFERENCIA
Bert F. Risk factors and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Presse Med 2002; 31: 1792-1796.

SARM TRATAMIENTO

Combinaciones: betalactmicos y aminoglicsidos, adems con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles Linezolida: oxazolidinonas, con accin bacteriosttica activo frente a grampositivos, incluyendo SARM y GISA.

Su accin no se afecta por la resistencia a meticilina, ciprofloxacino ni a glicopptidos, combinaciones antibiticas (vancomicina, gentamicina, ciprofloxacino y cido fusdico),

Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R, Bergomi R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment of central nervous system infections in neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002; 34: 456-459.

SARM TRATAMIENTO

Quinupristina-dalfopristina (macrlidos-lincosamidasestreptograminas) accin bactericida, se incluyen tanto SARM como GISA efecto sinrgico con vancomicina, y rifampicina

Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D. Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in the management of serious grampositive infections. Drugs 1999; 58: 1061-1097. Johnson AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet 1999; 354: 20122013.

SARM TRATAMIENTO

La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto bacteriosttico para tratamientos de combinacin,

Frmacos que actualmente estn en investigacin, lipopptidos (daptomicina), glicopptidos (oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas.

SHOCK SPTICO DE ORIGEN UROLGICO

Se trata del cuadro ms grave, rpido y agresivo de una ITUc, dominado por las manifestacione cardiopulmonares: hipotensin, fiebre, hiperventilacin, alteraciones neurolgicas, coagulopata, insuficiencia renal y manifestaciones digestivas y cutneas. Puede abocar en el temible fallo multiorgnico: oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del sistema nervioso central y coagulacin intravascular Diseminada.

Manejo

antibioterapia durante 3 semanas frente a Gram - , cubriendo P. aeruginosa (- lactmico y amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En ausencia de antibiograma se iniciar tratamiento con -lactmico y amikacina. Si la fiebre persiste a los 3-5 das se aadir vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 das y no hay un diagnstico etiolgico se aadir anfotericina B

RESUMEN

Golpea duro: antibitico de mayor espectro necesario. Ve al grano:antibitico /farmacodinamia /concentracin tisular efectiva

Focaliza, focaliza: Disminuye el espectro cuando sea posible segn los resultados de microbiologa, y no prolongues innecesariamente el antibitico.
Escucha a tu hospital: Utiliza los antibiticos de acuerdo con la informacin actualizada de los patrones de sensibilidad de los patgenos de tu unidad. Mira a tu paciente: Individualiza la terapia inicial.

GRACIAS