ACTUALIZACION: PROLAPSO GENITAL

Dr. Jorge Huatuco Hernndez

Definicin

Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos los rganos plvicos desde su localizacin normal, con sus segmentos vaginales asociados.

FISIOPATOLOGIA
DEBILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

ALTERACION DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

Debilidad

AMBOS
Congnita

Disfuncin neuromuscular

Traumatismo actual

Jorge Huatuco

Anatoma funcional del suelo plvico

Prevenir desplazamiento de rganos plvicos Conservar continencia Controlar actividades de expulsin Respuesta sexual femenina

Anatoma funcional del piso plvico

Factor seo

Factor muscular

Ligamentos y fascia endoplvica

Jorge Huatuco

Factor seo
Posicin erecta: Disposicin columna vertebral, porciones lumbar y sacra. Inclinacin pelvis en relacin al plano horizontal presin intraabdominal desviada hipogastrio (pared anterior del abdomen).

Factor muscular
Apoyo dinmico: adapta tensin circunstancias (Presin Intraabdominal).

Protegen a ligamentos plvicos contra estiramiento.

Diafragma plvico: Apoyo Msculo elevador del ano y m. coccgeo Diafragma urogenital: Debilitamiento, ampliacin prolapso

M. Pubovisceral Cabestrillo de apoyo, continencias Fibras tipo I: Fasc lenta Tono basal cte Fibras tipo II: Fasc rpida Reaccin a cambios PIA

Ligamentos y fascia endoplvica

Conservar elementos anatmicos en posiciones en las que los puede apoyar los msculos

Etiologa
1.

Factores congnitos y adquiridos

Hipermovilidad articular, retroversin uterina, sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bfida. Malnutricin

2.

Factores traumticos

Embarazo y parto: compresin, isquemia, desgarros. Presin intraabdominal

Cadas, choques fracturas, desprendimientos.

3.

Factores hormonales

Climaterio

CLASIFICACION

Anterior

Medio
Utero

Posterior

Ligamento Pubouretral

vejiga

Ligamento Uterosacro

Vagina

Arco Tendineo

Cuadro clnico

Asntomtico
Sintomtico

Sensacin de presin o algo q est saliendo por vagina Alivia al recostarse Empeora de pie y conforme progresa da Otros: Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.

Apoyo vaginal anterior

Incontinencia urinaria de esfuerzo Gran prolapso: Dificultad para orinar

Rectocele
Vaciamiento rectal insuficiente

No correlacin entre sntomas y hallazgos

Anamnesis: antecedentes ginecoobsttricos Examen fsico: Reposo y esfuerzo (protrusin mxima) De pie y litotoma Examen rectovaginal y espculo

EXAMEN

EXAMEN

Examen por segmentos Estadiaje

Funcin muscular.Movi lidad uretral

Examen vesical

Imgenes

Jorge Huatuco

EXAMEN POR SEGMENTOS

Para evaluar el segmento apical: Especulo de Graves. Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: una sola valva ( Sims). Para evaluar el defecto paravaginal: pinza de anillo. Siempre con maniobra de valsalva o en bipedestacin. Para descartar un enterocele disecante: examen rectovaginal.

Jorge Huatuco

Clasificacin
1.

Segn la estructura:

Segmento vaginal anterior Uretrocele: ligamento pubouretral. Cistocele: fascia pubocervical. Segmento vaginal superior Histerocele: anillo cervical. Enterocele: herniacin entre uterosacros. Segmento vaginal posterior Rectocele: fascia de Denonvilliers. Desgarro perineal crnico

CISTOCELE Y RECTOCELE

ENTEROCELE

SIN EVERSION

CON EVERSION

HISTEROCELE

PROLAPSO

PROCIDENCIA

ESTADIAJE

2.

Segn grado de descenso:

Todos excepto enterocele y DPC I no llega al introito vaginal II llega al introito vaginal III sobrepasa el introito vaginal Enterocele I a 2/3 distancia de introito II a 1/3 distancia de introito III a nivel de introito

Desgarro perineal crnico I compromiso perineal II compromiso de esfnter anal externo III compromiso de pared rectal

Perfil vaginal de Baden:

PV: UV CD RP

Mal al prejuzgar Defectos en ms de un sitio.

Terminologa Antigua

POPQ

La estandarizacin de la terminologa de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996 Condiciones del examen: describir el mximo de protrusin observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo Describir la posicin,el tipo de especulo,la maniobra de Valsalva,estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen

POPQ

El sistema permite : descripcin precisa del soporte plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Definicin de referencias anatmicas

Punto fijo de referencia: Himen proximal :nmeros negativos distal : nmeros positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp )
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Punto Aa

Lnea media pared vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral rango de -3 a +3

Punto Ba

Posicin mas distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

Punto C

Representa la parte ms distal del borde del cervix, o el borde de la cpula vaginal

Punto D

Representa la localizacin del fornix postetior y el punto de llegada de ligam. tero sacro

Punto Ap

Punto localizado en la lnea media de la pared vaginal post a 3cms del himen el rango de -3 a+3

Punto Bp

Punto que representa la parte ms distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cpula o fornix post al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3

Otras referencias y medidas

Hiato genital:gh, distancia en cm de la parte media del meato uretral a la horquilla. Cuerpo perineal:pb, distancia en cm de la horquilla a la parte central del ano. Longitud total vaginal:tvl, distancia desde el himen hasta el punto D.

Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba

Debilidad pared posterior: estadio III Bp

Estadios de prolapso genital

ESTADIO 0: no hay descenso de estructuras plvicas durante el esfuerzo Puntos Aa Ap estn a -3cms y puntos D <o= -(TLV-2 ) ESTADIO I: El borde ms distal del prolapso no desciende ms de 1 cm del anillo himenal.puntos Aa,Ap, C y D estn todos <-1 cm

Estadios de prolapso genital

ESTADIO II : El borde ms distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a travs del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba,Bp C, D estn entre >o=-1 y <o=+1 ESTADIO III :El prolapso se extiende ms que 1 cm a travs del anillo himenal,pero no hay completa eversin vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte ms distal del prolapso esta a>o=TLV-2

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

FUNCION MUSCULAR

Tanto en reposo como luego de contraer el piso plvico realizar tacto vaginal: evaluar el msculo puborrectal y tacto rectal: evaluar el complejo del esfinter anal.

MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST

Paciente en posicin de litotoma, tanto en reposo como con Valsalva el ngulo formado por un hisopo colocado en la unin uretro vesical con la horizontal es mayor de 30 grados en hipermovilidad

EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE

VR: menor de 50cc. Primera sensacin de miccin: 120-200 cc. Sensacin de miccin imperiosa: 400cc.

Complicaciones

ITU Hipertrofia cervical lcera cervical Queratinizacin de vagina Incarceracin del prolapso

Tratamiento

Asintomtico Informar, ejercicios musculares plvicos

Sintomtico Conservador: Ejercicios de Kegel, estrgenos, pesarios Quirrgico: Definitivo, va vaginal y abdominal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Cambios en el estilo de vida. Ejercicios de Kegel. Terapia de retroalimentacin ( disfuncin fecal) Pesarios. Objetivos: disminuir la sintomatologa, disminuir la progresin del prolapso, evitar o retrasar la ciruga, mejorar la funcin del piso plvico.

Jorge Huatuco

PESARIOS

Dos tipos de pesarios: los de soporte y los ocupantes de espacio. Pesarios de soporte: prolapsos grados I y II. Pesarios ocupantes de espacio: prolapsos grados III y IV.

Jorge Huatuco

TECNICAS QUIRURGICAS DE DISPONIBLES

Anterior

Medio
Utero

Posterior

Ligamento Pubouretral

vejiga

Ligamento Uterosacro

Vagina

Arco Tendineo

TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

Jorge Huatuco

TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

IUE
Cistocele central
TOT TVTn TVT secure Miniarc

Cistocele
Cistocele lateral Perigee Nazca T

Prolapso de cpula

Conservacin uterina

Rectocele

TVM MONOBLOCK

Apogge IVS posterior

Histeropexia infracoxigeay con fijacin al sacroespinoso

Malla libre

Jorge Huatuco

Tecnicas quirrgicas de primera eleccin:compartimiento anterior

Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspensin retropbica de Burch abierta vs laparoscpica vs TOT. Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III: TVT. Cistocele I, II con defecto central: colporrafia anterior. Cistocele III o recidivante: no se conoce. Cistocele con defecto lateral: No se conoce.

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Tecnicas quirrgicas de primera eleccin: compartimiento central

Prolapso de cpula vaginal: colpopexia sacra por laparotomia. Con tero in situ: no se conoce. Enterocele: desconocida.

Jorge Huatuco

Suspensin de cpula vaginal durante la histerectoma

Culdoplasta de Mc Call. Colpopexia sacra abierta (laparotoma vs minilaparotoma) vs laparoscpica. Colpopexia al ligamento sacroespinoso. Colpopexia infracoxgea: IVS posterior o Apoggi.

Jorge Huatuco

Tecnicas quirrgicas de primera eleccin:compartimiento posterior

Rectocele de I, II grado: colporrafia posterior. Rectocele de III IV grado: desconocido. Desgarro perineal: perineorrafia.

Jorge Huatuco

PRESERVACION DE CUELLO Y UTERO DURANTE LA CIRUGIA

Jorge Huatuco

Conservacin del anillo cervical

Opciones: HAsT o histerectoma intrafascial. No estn basada en evidencias con respecto al prolpapso. Su fundamento es terico y se basa en la conservacin del anillo cervical.

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Histeropexia.

Opciones: Asociado a la colpopexia infracoxigea o transcoxigea o a la colposuspensin transvaginal al ligaqmento sacroespinoso. No estn basada en evidencias con respecto al prolpapso. Su fundamento es terico y se basa en la conservacin del anillo cervical.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES

Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de pacientes que acuden por POP. El POP es multifactorial y el camino final comn es el debilitamiento del soporte plvico. Las pacientes pueden ser asintomticas o tener un amplio espectro de sntomas. La nica clasificacin universalmente aceptada es la del POPQ. Se debe hacer un estudio muy minucioso antes de decidir que pacientes se beneficiaran de la ciruga o del tratamiento conservador. El TOT conjuntamente con el BURCH en nuestro medio y en el contexto mundial son actualmente las tcnicas de eleccin para la correccin de la IUE.

Jorge Huatuco

CONCLUSIONES

Para evitar las complicaciones es menester una buena seleccin del paciente adems de tcnica quirrgica adecuada y la malla y la aguja correctas. El abordaje abdominal a la fecha para el manejo de la incontinencia urinaria y la distopia an tiene actualidad. Otros tipos de cirugas para la correccin de las distopias que utilizan malla no tiene fundamento en evidencias. Probablemente la historia de la ciruga con mallas termine en el manejo con minislings tanto del compartimiento anterior como del compartimiento posterior.

Jorge Huatuco

La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de maana corrige a la de hoy. Ortega y Gasset.

Jorge Huatuco

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Jorge Huatuco