TBDOTS & ISTC Pada Pasien Anak

dr. Ibnu M, Sp.A

International Standard For Tuberculosis Care (ISTC)

Point : 2. Semua pasien TB Paru (anak yang dapat keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara Mikroskopis 3. Semua pasien TB ekstra Paru (anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari kelainan yang dicurigai .histopatologi 6. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin / interperon gamma release assay positif. Bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum. 10.Respon terapi semua pasien harus di monitor.penilaian respons terapi pada anak-anak, paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 16. Kontak dengan pasien TB terutama Balita.evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun aktif)

Tuberkulosis ( T B )
TBC, KP, flek, Paru basah Masalah kesehatan utama dunia TB anak = TB dewasa TB anak: TB Primer Reservoir penyakit masa mendatang

Gejala TB anak tidak khas - Masalah dDiagnosis - Masalah terapi = kapan sembuh ?

Infeksi TB
Kompetensi Sist Imun

Sakit TB
Resist Multiplikasi M.TB

- Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi

- Turun Temporari : Campak, Pertusis

Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh Kuman mati makrofag alveolus paru Kuman hidup berkembang biak Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler spesifik

Masa inkubasi (2-12 minggu)

Uji tuberkulin (+)

Sakit TB
Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Meninggal Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi

Infeksi TB

Imunitas optimal

Sembuh

Sakit TB
5

Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

Kompleks Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Pleural effusion (3-6 bulan

Erosi Bronkus (3-9 bulan) Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan)

TB Tulang (dalam 3 tahun) TB Ginjal (setelah 5 tahun)

INFEKSI

HIPERSENSIVITAS

KEKEBALAN

1 tahun 2-12 minggu (6-8 minggu)

Risiko tertinggi untuk Risiko menurun Komplikasi Lokal dan Diseminasi

6

DIAGNOSIS
Pasti : M. Tuberkulosis
Sulit : - Pengambilan sampel - Jumlah Kuman Sedikit

Diagnosis Kerja :
- Klinis, Radiologis - Tuberkulin - Laboratorium lain

(Tidak Spesifik)

Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak :

1.

2.

3.

4. 5.

6.

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel. Batuk lama lebih dari 30 hari. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.
8

Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena :

1. 2. TB kulit / skrofuloderma TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah muntah dan kesadaran menurun. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) TB organ organ lainnya

3.

4.
5.

Foto Rontgen :
- Rontgen tidak khas kecuali Milier BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin ??
- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru) - Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung
10

Foto Paru :
- PA & LATERAL - Rontgen Paru tidak jelas CT Scan thoraks

Catatan : - Diskonkruensi Rontgen Klinis ? Klinis ringan Rontgen berat : curiga TB

11

Uji Tuberkulin
Positif 1. Infeksi TB alamiah a. Infeksi TB tanpa sakit b. Infeksi TB dan sakit TB c. Pasca terapi TB 2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan) 3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae Negatif 1. Tidak ada infeksi TB 2. Masa inkubasi infeksi TB 3. Anergi
12

Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak

a. Dicurigai Tuberkulosis 1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti 2. Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit b. Mungkin Tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan
13

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak

Parameter Kontak TB 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) BTA (+) 3

Uji tuberkulin

Negatif

Positif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi) BB/TB<90% atau BB/U<80% > 2 minggu = 3 minggu > 1cm, jumlah .1, tidak nyeri Ada pembengkakan Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%

Berat badan/keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Foto toraks Normal/kelahir an tidak jelas

Gambaran sugestif TB*

Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

14

Tatalaksana
1. 2. 3.

Medika Mentosa Penataan Gizi Lingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal sentrifugal) Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

15

RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)

M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin & INH dengan atau tanpa OAT lainnya

16

Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obat Isoniazid Dosis harian (mg/Kg BB/hari) 5 15* Dosis maksimal (mg per hari) 300 Efek samping Hepatiis, neurit is perifer, hipersensitivitas Gastrointestinal, hepatitis, peningkatan enzim hati, cairan tubuh oranye kemerahan Toksitas hati, artralgia, gastrointestinal Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau Ototoksik, nefrotoksik

Rifampisin**

10 20

600

Pirazinamid

15 30

2000

Etambutol

15 20

1250

Streptomisin

15 40

1000

**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu 17

Tabel Panduan OAT

2 bl
6 bl 9 bl 12 bl

INH RIF

PZA
EMB STREP

PRED
Panduan Obat -Fase intesif : 2 bulan ( 3 obat ) -Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat)

18

Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak

Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150 mg) 4 bulan RHZ (75/50 mg)

59 10 14
15 19 20 32

1 tablet 2 tablet
3 tablet 4 tablet

1 tablet 2 tablet
3 tablet 4 tablet

Catatan Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. Anak dengan BB antara 9 10 diberikan 1 tablet.

19

Evaluasi Terapi
Penting : Keadaan Klinis - Rontgen hanya penunjang Kritisi : status quo ante , bertambah buruk - Tuberkulin tes : (+) tetap (+) - LED tidak spesifik
20

Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) :

1.
2. 3.

4.

5.

Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana. Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis* Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO). Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.*

Masalah : Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? ) Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )

21

PENCEGAHAN
- Imunisasi BCG

- Kemoprofilaksis INH 5-20 mg/kg bb/hari - Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -) - Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - ) * Balita * Morbili * Varisela * Pertusis * Imunosupresi lama
- Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

22

TERIMA KASIH

23