DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Instalasi Kedokteran Forensik

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT..........
Jl........... Telp...........,Kota..........
Nomor

:
VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTISIA

Berdasarkan surat permintaan penyidik Nama:..........

,NRP:.......... , Pangkat:.......... , Jabatan:.......... ,
Nomor surat:.......... , Tanggal surat:.......... , maka Tim
Kedokteran Forensik dibawah pimpinan Dokter:..........
, dibantu Dokter:.......... , beserta Staf dari Bagian Ilmu
Kedokteran
Kehakiman
Fakultas
Kedokteran........../Instalasi
Kedokteran
Forensik
RSUP.........., pada Hari:.......... , Tanggal:.......... ,
mulai Pukul:..........WIB sampai Pukul:..........WIB,
melakukan pemeriksaan luar / luar dalam serta
identifikasi di ruang otopsi RSUP.......... , terhadap
almarhum/ah Nama:.......... , Umur:..........tahun, Jenis
kelamin:.......... , Agama:.......... , Alamat:.........., akibat
peristiwa:..........-------------------------------------------------Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut : -----------PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI
1 Keadaan Jenazah
: Jenazah berlabel / tidak berlabel, terletak diatas meja
otopsi, ditutup....................-----------------------------------2 Sikap jenazah diatas
: Terlentang, dengan muka menghadap ke..........-------meja otopsi
3 Kaku jenazah
: Ada / Tidak ada, pada sendi.......... , mudah / sukar
digerakkan.-------------------------------------------------------4 Bercak jenazah
: Ada / Tidak ada, pada.......... yang hilang / tidak hilang
pada penekanan.-----------------------------------------------5 Pembusukan jenazah
: Ada / Tidak ada. ------------------------------------------------6 Ukuran jenazah
Berat jenazah:..........kg, Panjang jenazah:..........cm.-7 Kepala
a. Rambut
: ----------------------------------------------------------------------b Bagian yang
: ----------------------------------------------------------------------tertutup rambut
c Dahi
: ----------------------------------------------------------------------d Mata kanan
: ----------------------------------------------------------------------Mata kiri
: ----------------------------------------------------------------------e Hidung
: ----------------------------------------------------------------------f
Mulut
: ----------------------------------------------------------------------g Dagu
: ----------------------------------------------------------------------h Pipi
: ----------------------------------------------------------------------i
Telinga
: ----------------------------------------------------------------------8 Leher
: ----------------------------------------------------------------------9 Dada
: ----------------------------------------------------------------------1 Perut
: ----------------------------------------------------------------------0
1 Alat Kelamin
: ----------------------------------------------------------------------1
1 Anggota atas kanan
2
Lengan atas
: ----------------------------------------------------------------------Lengan bawah
: ----------------------------------------------------------------------Hal 1 No.VeR:

1
3

Tangan
Anggota atas kiri
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Anggota bawah kanan

-----------------------------------------------------------------------

:
:
:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Paha
Tungkai bawah
Kaki
Anggota bawah kiri
Paha
Tungkai bawah
Kaki
Punggung

:
:
:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

:
:
:
:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1
4
1 Pantat
: ----------------------------------------------------------------------5
16 Dubur
: ----------------------------------------------------------------------17 Bagian tubuh yang lain : ----------------------------------------------------------------------II PEMERIKSAAN DALAM
18 Setelah kulit dada
: ----------------------------------------------------------------------dibuka
1 Jantung
: ----------------------------------------------------------------------9
2 Paru-paru kanan
: ----------------------------------------------------------------------0
Paru-paru kiri
: ----------------------------------------------------------------------2 Tes apung paru I
: ----------------------------------------------------------------------1
Tes apung paru II
: ----------------------------------------------------------------------Tes apung paru III
: ----------------------------------------------------------------------2 Hati
: ----------------------------------------------------------------------2
2 Limpa
: ----------------------------------------------------------------------3
2 Ginjal kanan
: ----------------------------------------------------------------------4
Ginjal kiri
: ----------------------------------------------------------------------2 Lambung, Usus Halus, : ----------------------------------------------------------------------5 Usus Besar
26 Kepala
: ----------------------------------------------------------------------27 Leher
: ----------------------------------------------------------------------28 Alat-alat dalam yang
: ----------------------------------------------------------------------lain
III PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Golongan darah
: A / B / AB / O
2 Alkohol dalam darah
: ----------------------------------------------------------------------3 Parasitologi
: ----------------------------------------------------------------------4 Toksikologi
: ----------------------------------------------------------------------5 Mikrobiologi
: ----------------------------------------------------------------------6 Patologi Anatomi
: ----------------------------------------------------------------------IV KESIMPULAN
1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------V PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta
Hal 2 No.VeR:

Undang-undang No. 8 tahun 1981.--------------------------------------------------------------------Tanda tangan,

------------------------NIP :

Hal 3 No.VeR: