JABATAN PELAJARAN JOHOR

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada :

_______________________________________________

(Nama Penganjur)

_______________________________________________

Adalah saya

___________________________________________________

Kad Pengenalan

_______________________________

bapa / ibu / penjaga kepada

anak yang bernama ___________________________________________________________

Kad Pengenalan / Surat Beranak no.

___________________________________________

Dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya
seperti nama tersebut di atas untuk menyertai program ______________________________
____________________________________________________________________________
yang berlangsung mulai ________________________________________________________
Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program akan
mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajarpelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya /
anak jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh Guru-Guru Pengiring Program ini.

Tandatangan

__________________________________________

Nama

__________________________________________

No.Kad Pengenalan

__________________________________________

Tarikh

__________________________________________