CAPTULO 1 5

UTILIDAD DEL TEST DE RORSCHACH PARA LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
Hasta hace menos de dos dcadas predominaba en el mbito clnico un enfoque escasamente definido a la hora de tomar decisiones teraputicas, de manera que se aceptaba demasiado acrticamente una serie de ideas ambiguas como, por ejemplo, la de utilizar lo que fuera necesario para alcanzar objetivos ptimos, sin mayores esfuerzos de precisin. A la hora de poner en prctica sta u otras nociones tan tericas c o m o imprecisas, lo que fuera necesario se sola convertir en lo que estuviera disponible o, peor an, en lo que el profesional encargado del caso supiera hacer, lo cual no equivala necesariamente a que ello fuera lo idneo para cada sujeto. De esta manera, en las escasas oportunidades en que se efectuaba algn tipo de diseo de la intervencin ms elaborado, la indicacin de tratamiento se haca generalmente de un modo bastante simplista, basndose slo en el tipo de sntomas presentes o slo en algunos elementos de la anamnesis y, finalmente, se acababan realizando abordajes muy parecidos en todos los casos o que siempre se correspondan con el esquema terico ms familiar para el profesional implicado. Dicho de otro modo, exista una marcada tendencia a encajar los cuadros clnicos diagnosticados en las tc-

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nicas teraputicas disponibles y conocidas, en lugar de crear planificaciones individualizadas. Aunque en algunas ocasiones esta manera de proceder pudiera resultar suficiente, en la mayora implicaba graves riesgos con una elevada probabilidad de: - realizar indicaciones rutinarias; - decidir enfoques teraputicos impropiados; - provocar interrupciones prematuras por parte del paciente. Tales riesgos eran inherentes a un procedimiento que descuidaba mayoritariamente la tarea de considerar las diferencias individuales y la de reconocer que sntomas idnticos pueden tener orgenes psicolgicos muy diversos y responder a distintas estructuras de personalidad. En pocas ms recientes, debido sobre todo a la evolucin de los enfoques diagnsticos y teraputicos hacia una mayor variedad y complejidad, se ha avanzado hacia modelos ms precisos de planificacin del tratamiento. Afortunadamente, se tiende cada vez ms a realizar un anlisis coste-beneficio ms sofisticado, teniendo en cuenta no slo los objetivos teraputicos ptimos a conseguir, sino tambin la seleccin de las estrategias de intervencin ms adecuadas para lograrlos con el mnimo coste para el sujeto. Se sabe hoy que todo proceso de cambio, y cualquier abordaje teraputico con independencia del marco terico de referencia de donde proceda, es un proceso encaminado a producir cambios y lleva aparejada una serie de costes para el individuo que se somete al mismo. Tales costes pueden ser de orden muy diverso: temporal, financiero, social, interpersonal y subjetivo o psicolgico. Entre ellos, los ms difciles de valorar de antemano son estos ltimos, ya que pueden ir desde la aparicin de momentos de desorganizacin al modificarse los equilibrios previos, hasta la ruptura previsible de relaciones homeostticas anteriores. A pesar de la dificultad que ello implica, la mayora de estos costes pueden evaluarse durante el proceso de la planificacin y el h e c h o de contar con ellos facilita su asuncin por parte del individuo y minimiza su impacto negativo en la marcha del proc e s o teraputico. En la actualidad, la tarea de diagnstico psicolgico se basa en una conceptualizacin ms integradora y hace tiempo que no se c o n c i b e c o m o la transmisin de un cmulo de puntuaciones de determinados tests. Asimismo, un psicodiagnstico se considera incompleto si slo se limita a lograr un listado descriptivo de las caractersticas psquicas del individuo, por muy exhaustivo y exacto que ste sea.

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T o d o proceso de evaluacin psicolgica requiere un trabajo de contextualizacin de cada dato observado, que otorga distinto significado a un mismo elemento cuantitativo en funcin, tanto de las variables que lo acompaen c o m o del propio contexto relacional en el que el diagnstico se desarrolla (Sendn, 2 0 0 0 ) . En otras palabras, el mismo c a m p o de encuentro interpersonal que supone la relacin entre sujeto y profesional durante las distintas fases de un proceso diagnstico se considera un mbito privilegiado para observar las capacidades y deficiencias de aqul en cuanto a: estilos de comunicacin; grado de fluidez de los intercambios; nivel de cooperacin; nivel de motivacin; respeto por el encuadre; capacidad de adaptacin a las demandas externas.

Todos estos elementos tienen, a su vez, conexin directa con las previsibles actitudes que cada individuo tender a manifestar durante el proceso teraputico. Por tanto, la identificacin de las caractersticas de personalidad con especial impacto en la efectividad de una serie de estrategias encaminadas a producir cambios se convierte en un aspecto esencial de la tarea evaluativa. Hay que subrayar que, cuando esta tarea se cumplimenta adecuadamente, ahorra muchos costes y tiempo a sujeto y terapeuta, a la vez que incrementa la eficacia de la intervencin posterior. Un proceso de diagnstico psicolgico ha de incluir un trabajo lo ms integrador, elaborado y personalizado posible, que tenga en cuenta el contexto y que incorpore las sugerencias pronsticas y teraputicas oportunas, a fin de facilitar una comprensin amplia del peculiar funcionamiento de cada persona, estimular su co-responsabilizacin en el proceso de cambio y seleccionar las estrategias de intervencin que aparezcan c o m o ms recomendables. As pues, la evolucin conceptual producida en el mbito del diagnstico clnico en los ltimos aos implica que un objetivo importante en toda evaluacin psicolgica es el de disear una intervencin teraputica individualizada, a fin de favorecer su efectividad. De este modo, la planificacin del tratamiento se ha convertido en la fase final de cada proceso de evaluacin en la que el clnico intenta conseguir una comprensin ms profunda y compleja de las funciones de personalidad de cada individuo diagnosticado y transmitir al terapeuta encargado del caso, tanto esas caractersticas nicas c o m o los procedimientos encaminados a producir los cambios que para esa persona c a b e prever c o m o ms idneos.

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Teniendo en cuenta la importancia creciente del diseo de la intervencin teraputica dentro del propio proceso diagnstico y la abundancia de trabajos dedicados al tema, se intentarn comunicar aqu con la mayor claridad posible las lneas principales de esta complicada labor, aunque esta exposicin no pretenda ser un estudio exhaustivo del tema. En primer lugar, se puede d e f i n i r la p l a n i f i c a c i n d e l t r a t a m i e n t o c o m o la tarea de seleccionar las estrategias de intervencin con mayores probabilidades para: - i n c r e m e n t a r el b i e n e s t a r del sujeto; - r e s o l v e r , en lo posible, sus dificultades; - m o v i l i z a r el a c c e s o a sus propios r e c u r s o s ; - y todo ello, c o n l o s m n i m o s c o s t e s posibles. P a r a l o g r a r t a l e s o b j e t i v o s , el diseo de una indicacin teraputica individualizada tambin debe apoyarse en conjuntos de elementos y nunca en datos aislados. Considerando que se pueden usar diferentes enfoques para la valoracin de los procedimientos teraputicos posibles, se han podido definir varios aspectos bsicos a conseguir: - c o m p r e n d e r la e t i o l o g a de los problemas; - e s t u d i a r al paciente desde la perspectiva de su s i n g u l a r i d a d ; - c o n s i d e r a r u n a g a m a a m p l i a d e e s t r a t e g i a s d e i n t e r v e n c i n , sin restringir las opciones slo a lo que resulta ms conocido. En esta tarea resulta prioritario entender el diagnstico psicolgico c o m o un proceso diacrnico y articulado en distintas fases, donde se contrastan, integran y elaboran sintticamente los datos procedentes de distintas fuentes de informacin (Sendn, 2 0 0 0 ) . Entre esas fuentes informativas y segn los datos de investigacin disponibles, tanto la h i s t o r i a c l n i c a detallada c o m o el test de R o r s c h a c h se convierten en instrumentos privilegiados para: - d e s c r i b i r c a r a c t e r s t i c a s de p e r s o n a l i d a d , especialmente las relativas a las reas de autopercepcin y relaciones interpersonales; - identificar factores etiolgicos; - r e l a c i o n a r e l e m e n t o s b i o g r f i c o s y personales con los s n t o m a s ; - establecer n e x o s entre los m o t i v o s de c o n s u l t a e x p l c i t o s e implcitos. Todos estos aspectos, no slo resultan esenciales para llegar a una comprensin de las caractersticas de cada caso, sino tambin muy relevan-

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tes a la hora de planificar una intervencin lo ms adaptada posible a sus peculiaridades individuales. Con respecto al test de Rorschach, el creciente inters por este campo se evidencia en el desarrollo de numerosos estudios en la ltima dcada, que intentan contrastar su utilidad tanto para el diseo inicial c o m o para la evaluacin longitudinal de varios tipos de tratamiento (Nygren, 2004; Elfhag, Rssner, Lindgren, Andersson, y Carlsson, 2 0 0 4 ) . Otros autores (Gronnerod, 2004; Weiner, 2 0 0 4 ) han realizado meta-anlisis de trabajos publicados en los ltimos veinte aos sobre el uso de esta prueba c o m o punto de partida para la planificacin teraputica. La mayora de estos estudios validan c o m o buenos predictores del xito en psicoterapia y c o m o elementos significativos para valorar varios aspectos pronsticos prcticamente todas las agrupaciones de variables del test de Rorschach: control y tolerancia al estrs, procesamiento de informacin, ideacin, mediacin, afectos, autopercepcin y relaciones interpersonales. Resulta llamativo que todas las agrupaciones de este test sean consideradas por distintos autores c o m o fuentes informativas idneas para el diseo de una intervencin y ello avala la utilidad de la prueba en este rea. No obstante, los autores tambin ponen de relieve la necesidad de cuidar de m o d o especial el rigor de la metodologa de las investigaciones cuando se trabaja con un instrumento tan complejo c o m o el Rorschach. Sealan c o m o imprescindible para considerar c o m o vlidos futuros estudios sobre planificacin de tratamientos el control de, al menos, los siguientes puntos: aporte de los datos sobre eficacia y efectividad del propio estudio; recopilacin de informacin longitudinal; definicin precisa de variables dependientes e independientes; seleccin cuidadosa del tipo de estadstico ms apropiado a cada objetivo y descripcin detallada de los anlisis empleados; - integracin de aspectos nomotticos e ideogrficos. Obviamente, los resultados de investigacin procedentes del mbito del Rorschach deben integrarse con los que se van acumulando acerca de las estrategias de diseo o planificacin de tratamiento propiamente dichas y que se expondrn a continuacin de manera esquemtica. -

ELEMENTOS PARA EL DISEO DE LA INTERVENCIN

Sintetizando nuevamente los conocimientos actuales al respecto, u n a i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o mnimamente rigurosa h a d e a p o y a r s e e n l a

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valoracin de las referencias derivadas de, al menos, los siete elementos siguientes: 1. S i n t o m a t o l o g a e x p l c i t a o lo que el sujeto dice sufrir. 2. D e s c r i p c i n de la p e r s o n a l i d a d del individuo, con particular atencin a sus puntos fuertes y dbiles: recursos disponibles y puntos ms vulnerables. 3. Valoracin del c a r c t e r a g u d o o c r n i c o de los problemas. 4. Estimacin de la m o t i v a c i n para el inicio de cambios significativos, es decir, para comprometerse en el tratamiento. 5. Definicin de o b j e t i v o s a c o r t o y a l a r g o p l a z o . 6. Consideracin de los t i p o s de t r a t a m i e n t o d i s p o n i b l e s a la luz de los objetivos propuestos y de las caractersticas del individuo. 7. E s t i m a c i n de los c o s t e s : psicolgico, social y e c o n m i c o que la intervencin puede representar para el sujeto. An sabiendo que se trata de una tarea laboriosa, resulta obligado para el evaluador realizar este tipo de anlisis con la informacin obtenida en cada proceso diagnstico para favorecer: - la mejor disposicin posible de cada individuo para aceptar, entender y asumir de manera activa la intervencin teraputica propuesta; - la transmisin de una serie de informaciones muy valiosas para el terapeuta responsable de la evolucin de esa persona; - el ahorro significativo de tiempo y coste del tratamiento al evitar numerosas sesiones exploratorias buscando las estrategias a seguir y sopesando riesgos. No siempre se podrn cumplir de manera ptima todos los objetivos propuestos, debido a: - dificultades procedentes del caso, por escasa colaboracin, dficit en la recopilacin de informaciones clave, excesiva complejidad de la situacin planteada, etc.; - limitaciones propias del profesional encargado del proceso diagnstico, por falta de formacin, problemas para trabajar con series complejas de elementos, etc. No obstante y a pesar de estos obstculos, hay que insistir en el h e c h o de que el evaluador debe intentar realizar la tarea de planificacin de la intervencin en cada psicodiagnstico, por muy ardua que parezca.

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Es preciso sealar, finalmente, la necesidad de comunicar al sujeto las lneas generales del plan de tratamiento para ofrecerle una visin global del p r o c e s o lo cual, adems, resulta til para fomentar su actitud activa y reforzar su papel de co-responsable en el mismo. No obstante, no es preciso explicarle aspectos puramente tcnicos, c o m o los motivos c o n c r e t o s por los que se elige un determinado diseo de la intervencin, la secuenciacin especfica de las estrategias teraputicas que se ha decidido seguir, etc. Con el propsito de describir mejor los distintos pasos de esta tarea se presenta a continuacin la Tabla 11, que resume los c o n c e p t o s expuestos sobre los puntos ms relevantes a tener en cuenta a la hora de llevar a c a b o dicha planificacin. A fin de facilitar la visin de conjunto, en esta tabla se han agrupado los siete elementos bsicos que se acaban de citar en slo c i n c o columnas y, entre parntesis, aparecen marcadas las variables del Rorschach que los datos de investigacin disponibles hasta el m o m e n t o han sealado c o m o especficamente relacionadas con cada uno de dichos elementos. C o m o conclusin de los c o n c e p t o s presentes en esta tabla, c a b e recordar q u e el o b j e t i v o p r i o r i t a r i o que persigue el trabajo de planificacin de la intervencin es el de lograr un d i s e o d e l a b o r d a j e t e r a p u t i c o ajust a d o a l a s c a r a c t e r s t i c a s y n e c e s i d a d e s de c a d a i n d i v i d u o . La revisin de los aspectos incluidos en la Tabla 11 d e b e integrarse, a su vez, c o n los datos c o m e n t a d o s sobre factores pronsticos (vase la Introduccin al proc e s o interpretativo, Tabla 1) que c o m p l e m e n t a n la informacin sobre el tema. Para ofrecer un ejemplo de aplicacin prctica de los c o n c e p t o s teric o s expuestos, se pasa ahora al e x a m e n del registro de Laura desde la ptica del diseo de su tratamiento. Se realizar un anlisis de los datos disponibles en su historia clnica y en su protocolo de Rorschach acerca de su actitud hacia el abordaje teraputico, de los factores pronsticos favorables y desfavorables que aparecen de cara al mismo y de las r e c o m e n d a c i o n e s ms relevantes que se podran hacer al terapeuta encargado del c a s o . En apartados anteriores ya se sealaron datos e s e n c i a l e s para la planificacin de la intervencin de Laura, pero ahora se trata de ofrecer una visin de conjunto y un m o d e l o de aplicacin sistemtica del e s q u e m a p r e s e n t a d o en la Tabla 1 1 . No obstante, dado q u e m u c h a s de las variables q u e ahora se revisarn se c o m e n t a r o n en captulos anteriores p o r tener c o n e x i o n e s c o n otros temas, tambin se remite al lector a los apartados d o n d e se h a b l del significado de cada una de ellas en el c o n t e x t o de este protocolo.

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Se presenta un modelo prctico de anlisis de los siete elementos mencionados en la ltima tabla c o m o pilares fundamentales para recopilar informacin referida a la planificacin de la intervencin: 1. Sntomas. 2. Puntos fuertes y dbiles. 3. Carcter agudo o crnico de los problemas. 4. Nivel de motivacin. 5. Objetivos a corto y largo plazo. 6. Tipos de tratamiento disponibles. 7. Estimacin de costes (psicolgico, social y e c o n m i c o ) . Se recuerda que, buscando una mayor simplificacin, estos siete elementos se redujeron a slo cinco columnas en la Tabla 11 al integrar, por un lado, los puntos 1 (sntomas) y 3 (carcter agudo o crnico de los problemas) y, por otro, los puntos 6 (tipos de tratamiento disponibles) y 7 (estimacin de costes - psicolgico, social y e c o n m i c o - ) . 1. SNTOMAS Y CARCTER AGUDO O CRNICO DE LOS PROBLEMAS: La mayora de los datos fundamentales para analizar estos primeros puntos no proceden del protocolo de Rorschach sino de la historia clnica; de ah la importancia de que sta se lleve a c a b o con el mayor cuidado posible al inicio de cada proceso diagnstico. A la hora de obtener informacin sobre la sintomatologa de un individuo es necesario recopilar todo tipo de matices pero, de cara a la planificacin de la intervencin hay que analizar preferentemente los sntomas que aqul explcita c o m o motivo manifiesto de consulta o, dicho de otro modo, lo q u e d i c e sufrir, lo que le preocupa conscientemente y ha generado su peticin de ayuda y no lo que el profesional, desde su perspectiva terica, puede considerar c o m o ms grave o alarmante en el funcionamiento de ese individuo. De este modo, el foco de atencin vara si se trata de elaborar un diagnstico clnico o se trata de planificar el abordaje teraputico. Para realizar una evaluacin psicolgica completa el profesional necesita tomar en consideracin todos los indicios de sntomas (manifiestos y latentes) y todo lo que el individuo explcita o deja implcito en su discurso, actitud, anamnesis y comportamiento. En cambio, para el diseo de la intervencin, es decir, para tomar decisiones en cuanto al tipo y a la secuencia del trabajo terapu-

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tico, los estudios al respecto sealan que resulta ms relevante la sintomatologa expresada verbalmente por cada persona. La razn de la insistencia en lo que el sujeto dice sufrir parece ser el h e c h o de que el motivo manifiesto de consulta suele actuar c o m o m o t o r p a r a el c a m b i o y aporta sentido al inicio de un proceso teraputico en el que, ms adelante, se podrn ir trabajando muchos otros aspectos que el profesional considere esenciales. En esta lnea, la sintomatologa manifiesta de Laura parece especfica y no se extiende a su funcionamiento general. En muchos mbitos muestra una gran eficacia prctica y sus problemas explcitos se centran en la esfera alimenticia, es decir, van asociados a un c a m p o concreto. Por otra parte, se trata de dificultades crnicas, de varios aos de evolucin y, en principio, ms difciles de modificar por llevar bastante tiempo formando parte de su comportamiento habitual. Partiendo de la idea de que sntomas idnticos no tienen por qu corresponder a la misma estructura de personalidad, el h e c h o ele que esta mujer presente dificultades en su conducta alimentaria no determina la presencia de un trastorno psicolgico o psiquitrico concreto, a no ser que se lleve a c a b o una identificacin incorrecta de trastorno y sntoma. Cuando se habla de anorexia nerviosa se est aludiendo a un sndrome o grupo de sntomas que pueden aparecer en diferentes estructuras de personalidad, tener diversos orgenes y presentar co-morbilidad con distintos trastornos. Por ello, si se compararan las caractersticas de personalidad descritas en este protocolo con las de otra persona que tuviera los mismos sntomas, probablemente no coincidiran ms que en algunas variables generales. En este caso parece, por un lado, que los sntomas que originaron la demanda son especficos y circunscritos a una esfera concreta y esto representa un factor de pronstico favorable al no verse afectado el funcionamiento general. Por otro, son crnicos, lo que supone un factor desfavorable de cara al tratamiento, ya que se puede suponer razonablemente una mayor resistencia al cambio. No se puede obviar el dato de que Laura haya a b a n d o n a d o repetidamente varios tratamientos anteriores y, a pesar de que ella misma seala que ahora es distinto, las rupturas previas d e b e n alertar hacia el h e c h o de que se trata de una persona con poca adherencia al trabajo teraputico, con escasa motivacin para modificar su conducta y con tendencia a las interrupciones prematuras. Segn sus propias expresiones, tambin es propensa a achacar la responsabilidad a los dems (los profesionales no saben lo suficiente, pretenden aprender de los pacientes, no entienden lo

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que ocurre...). T e n i e n d o en cuenta t o d o s e s t o s e l e m e n t o s , c a b e prever, al m e n o s de entrada, serias dificultades para lograr la c o n t i n u i d a d de Laura en un proceso de cambio. 2. PUNTOS F U E R T E S Y D B I L E S : Para la revisin de estos a s p e c t o s utilizaremos b s i c a m e n t e el test de Rorschach y los datos derivados de los c o m e n t a r i o s y la actitud de Laura ante la situacin de e x a m e n . Si se contara c o n datos p r o c e d e n t e s de otras pruebas administradas durante el p r o c e so diagnstico, habra que integrar tambin toda la informacin derivada de las mismas. Los recursos disponibles de Laura estn en los niveles m e d i o s esperados y, por tanto, p a r e c e n suficientes para h a c e r frente a los p r o b l e m a s cotidianos (EA = 7 ) . Ahora bien, al analizar cualitativamente e s o s recursos (datos cualitativos de M y C), parte de ellos son desajustados y tendern a generar conductas ineficaces o p o c o adaptadas a las d e m a n d a s reales de las situaciones (M- = 3, SumPonC = 1). Con ello, esta mujer cuenta c o n m e n o s posibilidades para producir c o m p o r t a m i e n t o s adaptativos deliberadamente iniciados de lo q u e su EA seala cuantitativamente, lo q u e s u p o n e un n u e v o factor de pronstico desfavorable. El malestar interno no p r o d u c e sobrecarga (D = 0 y D ajustada = 0) y p r o c e d e de c o m p o n e n t e s ms bien estables (anlisis de la eb), s o b r e t o d o de textura. D a d o q u e en su historia no se registran e v e n t o s recientes de prdida afectiva, e s e a u m e n t o no p a r e c e d e b e r s e a una r e a c c i n a m e d i o plazo provocada p o r dicha prdida sino q u e forma parte de un funcionamiento ms habitual y cronificado. P r o b a b l e m e n t e el d u e l o por la muerte del padre, ocurrida h a c e 5 aos, no ha sido bien e l a b o r a d o y p e r m a n e c e n enquistados fuertes sentimientos de soledad y de n e c e s i d a d de afecto. Estos sentimientos seran positivos de cara al tratamiento p o r q u e podran facilitar la adhesin al m i s m o si bien, c o m o se ha indicado, Laura tambin utiliza n u m e r o sos m e c a n i s m o s de n e g a c i n y evitacin tendentes a neutralizar su impacto y a cortar los vnculos. No a p a r e c e n trastornos de p e n s a m i e n t o generalizados, lo cual es un signo favorable pues permite descartar patologa del e s p e c t r o psictico ( W S u m 6 = 2, PTI = 3). No obstante, en determinadas circunstancias, sobre t o d o en el mbito de la a u t o p e r c e p c i n y de las relaciones interpersonales, ella p u e d e emitir juicios muy distorsionados (M- = 3). Con relacin a la intervencin, esto s u p o n e un i n c r e m e n t o del riesgo de a b a n d o n o c u a n d o se traten temas relacionados c o n estos mbitos, en torno a los cuales esta mujer p a r e c e p o n e r un especial nfasis para n e g a r las dificultades y distor-

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sionar la realidad. Ello no supone que no se deban abordar dichos temas, sino que los datos sealan c o m o ms aconsejable evitar enfrentamientos frontales con sus ideas irracionales al inicio del tratamiento, es decir, sus problemas en torno a esos campos no se deberan incluir c o m o objetivos inmediatos sino a medio plazo, para dar tiempo a que la relacin teraputica se consolide. El ajuste perceptivo es precario y con abundantes distorsiones (WA% = 0,56, WDA% = 0,69, X-% = 0,44). Su nivel de convencionalidad es bajo, incluso cuando los estmulos son obvios y fcilmente perceptibles (P = 3) lo que representa otro factor negativo por la dificultad que supone para adecuar sus perceptos a los de la mayora de su poblacin de referencia y a las exigencias reales de la situacin externa. Sin embargo, tambin se comprueba que muchas de sus distorsiones ms graves estn relacionadas con el contacto interpersonal (mayora de FQ- asociada con M y con T) lo que, por un lado atena las dificultades al no tratarse de un trastorno perceptivo generalizado y por otro aade ms complicaciones al abordaje de sus problemas de relacin con los dems. El autocentramiento es muy escaso (3r+(2)/R = 0,19), pero no aparecen rasgos narcisistas (Fr+rF = 0), lo que representa otro elemento favorable de cara a la intervencin ya que Laura puede ser algo ms permeable al refuerzo externo al no contar con la barrera aadida que representara un blindaje narcisista. Por otra parte, no se observa una visin excesivamente pesimista del entorno (MOR = 0) ni una autocrtica muy negativa (SumV = 0) lo que excluye, en principio, c o m p o n e n t e s depresivos cronificados. Los elementos proyectivos ms destacados en este protocolo (contenidos de FQ- y movimientos, sobreelaboraciones verbales) giran preferentemente en torno a las dificultades de relacin y a las estrategias de evitacin / negacin para protegerse de un compromiso activo en el contacto cercano, todo lo cual remite nuevamente a los obstculos que esta mujer tiende a presentar para el establecimiento y, sobre todo, para el sostenimiento de un vnculo teraputico estable. Su actitud durante el proceso diagnstico confirma estas barreras relacinales pues, aunque fue variando desde el oposicionismo inicial a una postura ms colaboradora, ofreci en todo m o m e n t o un e x c e s o de defensividad y constriccin. nes por des car La complejidad cognitiva es escasa (Complj/R = 1/16), no por limitaciointelectuales (DQ+, Zf, datos cualitativos de las Z) sino, probablemente, su marcada tendencia a la negacin y la evitacin. Ello seala dificultapara trabajar con series complejas de elementos, lo que vuelve a implila conveniencia de situar este tipo de trabajo c o m o objetivo a medio

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plazo y no inmediato. Sin embargo, su estilo de revisin del c a m p o estimular no es simplificador (L = 0 , 4 5 ) y tiende a recoger mucha informacin del ambiente. Por una parte, esto es positivo porque responde a un marcado inters en la recopilacin de datos, pero por otra tambin p u e d e representar una actitud excesivamente desconfiada y alerta hacia el entorno. En el rea de las interacciones (datos cualitativos de los movimientos, anlisis de la categora H, a:p = 3:6, M :M = 0:6, GHR:PHR = 3:6, COP = 0, AG = 0) y en la de los afectos (color = 1 CF; sombreados = 2 T y 1 Y; S = 4; Afr = 0 , 3 3 ; SumC:SumPonC = 0:1) surgen otros problemas importantes de cara a la intervencin, c o m o son: pasividad, tendencia a refugiarse en la fantasa, dificultades para percibir el mundo h u m a n o de manera realista, escasas atribuciones positivas, escasos intercambios afectivos y gran necesidad de afecto. Probablemente este conjunto de caractersticas influir negativamente en la relacin teraputica dificultando el establecimiento de un vnculo que permita un trabajo continuado. Laura necesita el contacto afectivo pero, a la vez, utiliza fuertes estrategias que lo dificultan, probablemente para sentirse m e n o s vulnerable en las relaciones cercanas. Resumiendo lo c o m e n t a d o en este apartado, el terapeuta que tome a su cargo a esta mujer debera ser informado sobre estos aspectos porque, probablemente, una de las tareas ms difciles ser lograr el establecimiento de una relacin estable que posibilite el abordaje progresivo de todos los problemas y que no resulte demasiado amenazante para Laura y la impulse a decidir una nueva interrupcin prematura. En este sentido, lo ms recom e n d a b l e sera empezar con un trabajo ms perifrico, que le exija de entrada un m e n o r compromiso personal, utilizando tcnicas focalizadas en lo que a ella le resulte ms i n c m o d o actualmente y e m p l e a n d o estrategias concretas (desensibilizacin sistemtica, relajacin, tcnicas cognitivas, etc.), para pasar ms tarde a un trabajo ms global y reconstructivo en el que pueda ir cuestionando sus mecanismos de afrontamiento, sus necesidades bsicas y sus dificultades en la relacin interpersonal. Incluso, si fuera posible, podra plantearse la actuacin de varios terapeutas que trabajaran sucesivamente en distintas etapas y con distintas tcnicas, segn la disponibilidad de la paciente. 3. GRADO DE MOTIVACIN: En el protocolo de Rorschach aparece un nivel de aspiraciones ms bien bajo (W:M = 10:6), es decir, una actitud precavida y conservadora en cuanto a las metas que se p r o p o n e pero, al mismo tiempo, una alta motivacin y necesidad de logro (Zf y DQ+ elevadas) Esta contradiccin de tendencias se puede explicar por su fragilidad
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ante las dificultades reales, que ella trata de evitar refugindose en la fantasa, de manera que, an teniendo capacidad de iniciativa y motivacin fuertes, puede proponerse metas inferiores a sus posibilidades para evitar frustrarse. Por otro lado, los contenidos y temas preferentes ya han sido comentados y sus verbalizaciones son muy escuetas, sobre todo en la fase de asociacin, lo que confirma su postura defensiva, especialmente al inicio de las situaciones, tendiendo a aportar escasa informacin. Esto supone otra dificultad para el tratamiento porque ella prefiere, al menos inicialmente, no participar de manera activa, mostrndose precavida y cautelosa. No parece demasiado rgida en sus planteamientos (PSV= 0, a.p = 3:6) aunque s en su estilo bsico de abordar los problemas (EBPer), por tanto, no se observan severas dificultades generalizadas para modificar sus puntos de vista o cambiar su marco de referencia, aunque en determinados aspectos de su funcionamiento puede ser p o c o flexible. Esto constituye un factor de pronstico favorable que, sin embargo, se e n s o m b r e c e si se considera su fuerte inclinacin a la pasividad, sobre todo cuando entra en juego la relacin interpersonal (M :M = 0:6) y a establecer relaciones de dependencia (T = 2). En el mbito de la relacin teraputica, por una parte tender a colocarse c o m o sujeto paciente y a esperar que el terapeuta resuelva sus problemas y, por otra, ante la comprobacin de que esto no es posible, encontrar justificado echarle la culpa de no saber hacer su trabajo y cortar el vnculo, c o m o ya ocurri en otras ocasiones. C o m o se indic, su capacidad de iniciativa es considerable (Zf= 14, DQ+ = 5) y su estilo de p r o c e s a m i e n t o de la informacin est dentro de los lmites normales (Zd = - 2 ) , datos muy positivos que implican que, si ella lo decide, p u e d e poner en marcha sus recursos a un alto nivel de rendimiento. 4. OBJETIVOS A CORTO Y LARGO PLAZO: a) c o n r e l a c i n a p u n t o s f u e r t e s y dbiles: Dadas las caractersticas de esta mujer y sus antecedentes de abandono de tratamientos anteriores, una de las tareas ms difciles del trabajo teraputico ser lograr el establecimiento de una relacin estable que permita el abordaje progresivo de todos sus problemas y, al mismo tiempo, que no resulte demasiado comprometida o amenazante para ella y la impulse a decidir una nueva interrupcin. Para intentar evitar otra ruptura se puede focalizar el trabajo en lo que ella explicite que le preocupa, sin entrar de inmediato a tratar temas relaa p

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c i o n a d o s con sus dificultades psicolgicas ms serias (esquema corporal, autopercepcin, necesidad de afecto, relaciones interpersonales, etc.) temas ante los cuales Laura o bien manifiesta su oposicionismo de manera explcita: no quiero engordar ni un gramo, o bien niega los problemas y distorsiona la realidad. C o m o su sintomatologa manifiesta gira en torno a la restriccin alimentaria, en el plan general del tratamiento hay que contemplar necesariamente una atencin permanente a su estado fsico. Es evidente que su problema de anorexia restrictiva significa un riesgo grave para su salud y puede provocar situaciones que requieran un ingreso hospitalario, c o m o ocurri con anterioridad. Por ello, resultar necesario comunicarle que slo se la podr ayudar de manera efectiva si ella acepta c o m o condicin bsica el h e c h o de que un mdico, en coordinacin con los responsables de su atencin psicolgica, asuma el control peridico de su estado fsico. Si acepta esta condicin, no hay por qu trabajar el tema alimentario en las primeras fases de la psicoterapia, a no ser que ella lo solicite. Si se consigue garantizar la integracin del trabajo psicoteraputico con una atencin mdica constante se conseguirn dos efectos beneficiosos: - asegurar los cuidados fsicos imprescindibles; - no convertir el tema de la comida en un caballo de batalla en la psicoterapia. En caso de que Laura no aceptara esta condicin bsica, probablemente sera una irresponsabilidad iniciar una psicoterapia sin contar con que la posibilidad de alerta ante la necesidad de un ingreso hospitalario por bajo p e s o estuviera cubierta. Por otro lado, la perspectiva de que ella interrumpiera el trabajo en cuanto se produjera un enfrentamiento con el terapeuta por los problemas alimentarios es casi segura. Parece, pues, que slo una labor coordinada entre profesionales puede ofrecer una ayuda integral en todas las reas que requieren cuidados en esta mujer. b ) C o n r e l a c i n a t r a s t o r n o a g u d o - c r n i c o : Las dificultades d e Laura, en especial en el rea del comportamiento alimentario, no son de instauracin reciente sino que llevan establecidas suficiente tiempo c o m o para representar una disfuncin bastante estable y, con ello, cronificada en muchos aspectos. As pues, c a b e esperar que, tanto sus hbitos de comida c o m o sus estilos de funcionamiento psicolgico no puedan cambiarse fcilmente porque se han convertido en modos de actuacin egosintnicos, que ella considera naturales y que no parece dispuesta a variar.

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Por otro lado, al tratarse de una mujer muy joven y sin excesiva rigidez cognitiva, en principio, la cronicidad de sus trastornos no reviste tanta gravedad c o m o si se tratara de una persona de edad ms avanzada. Este dato apunta tambin hacia la conveniencia de no abordar de inmediato en el trabajo psicoteraputico los problemas referidos a la sintomatologa del rea alimentaria, pareciendo ms oportuno dejarlos para ser planteados segn ella los vaya explicitando, siempre insistiendo en la necesidad de que la atencin a su estado fsico est debidamente cubierta por los profesionales adecuados. c) C o n r e l a c i n a la m o t i v a c i n : Se ha indicado que Laura se muestra defensiva y cautelosa, sobre todo de entrada y que tiende a no comprometerse en las relaciones, lo que seala que el objetivo prioritario a corto plazo parece ser el de mantener el vnculo teraputico. A tal fin, ser preferible dejarle la decisin acerca de los temas que ella desea trabajar y no plantear otros que el terapeuta legtimamente puede considerar importantes e incluso urgentes, pero que presentan una elevada probabilidad de provocar otra ruptura brusca de la intervencin. Por otra parte, sabemos tambin que esta mujer es capaz de desarrollar una considerable capacidad de iniciativa y puede poner en marcha sus recursos a un elevado nivel de rendimiento, siempre que ella sea la que toma las decisiones. Su tendencia a alternar posturas de pasividad y oposicionismo representa otro obstculo para el tratamiento ya que, c o m o se ha dicho, por una parte va a demandar que el terapeuta resuelva todos sus problemas y por otra, buscar justificaciones para responsabilizarle de todos los errores y cortar la relacin, c o m o ocurri en ocasiones previas. Dado que existen muchas posibilidades de que este comportamiento se repita, el profesional responsable debe estar preparado para trabajar con ella precisamente esa tendencia a alternar ambas actitudes y las funciones que ese m o d o de funcionamiento pasivo-agresivo puede estar desempeando para su equilibrio psquico, es decir, los beneficios secundarios inmediatos que tal estilo le puede reportar. 5. TIPOS DE TRATAMIENTO DISPONIBLES Y ESTIMACIN DE COSTES: Teniendo en cuenta que lo importante es la adaptacin de la intervencin a los problemas y caractersticas de cada sujeto para ajustara lo ms posible a sus necesidades y disponibilidades reales, no se trata de disear un abordaje teraputico ideal desde cualquier perspectiva terica o desde el punto de vista del terapeuta, sino el que parezca ms adecuado

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para cada individuo concreto, contando con sus recursos y lmites, con sus peculiaridades positivas y disfuncionales y, adems, con una estimacin de los costes previsibles. Es o b v i o que no resulta una tarea sencilla, pero es imprescindible recordar que, si hablamos de psicologa clnica y del test de Rorschach, ninguna lo es. La mayora de los datos apuntan hacia una elevada probabilidad de que Laura plantee serias dificultades de continuidad, por ello cabe programar un abordaje por fases que permita ir exigiendo un compromiso personal gradualmente creciente. Esto supone el empleo de varios tipos de estrategias teraputicas que pueden combinarse, bien mediante un trabajo simultneo en equipo o bien mediante un paso progresivo por distintas tcnicas, de m s perifric a s a m s r e c o n s t r u c t i v a s . En cualquier caso, parece que lo ms recomendable sera empezar con un enfoque que no se dirija inicialmente a sus problemas nucleares y que exija, de entrada, un menor compromiso personal. Tal r e c o m e n d a c i n no significa que se deba evitar el abordaje de los temas ms comprometidos (autopercepcin, relaciones interpersonales, trastornos alimentarios, etc.), sobre todo si ella los plantea, sino soslayar en las fases iniciales del trabajo teraputico enfrentamientos frontales c o n sus ideas irracionales y no incluir las dificultades en torno a los hbitos alimentarios c o m o objetivo inmediato sino a medio plazo, para dar ms tiempo a c o n s o lidar la relacin teraputica.
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C o m o este c a s o no plantea una situacin aguda ni que requiera una actuacin urgente, ya que las posibles emergencias vendrn determinadas por la necesidad de ingreso hospitalario por bajo p e s o y esta eventualidad quedara cubierta con la atencin mdica integrada en el plan general de trabajo, no existe excesiva presin de tiempo y el perodo disponible para producir c a m b i o s puede ser ms dilatado. Esto representa una gran ventaja porque permite al terapeuta programar objetivos con mayores mrgenes temporales. Por otro lado, las caractersticas de Laura no permiten esperar que los c a m b i o s se vayan a producir de manera rpida, por todo lo cual c a b e prever un tratamiento largo. Si la intervencin se s u p o n e de larga duracin, el coste financiero total que debera afrontar Laura puede resultar bastante elevado si en su zona de residencia no existe un sistema pblico de salud q u e pueda hacerse cargo de manera integrada de la atencin que ella requiere. No obstante, si el tratamiento se programa por fases o etapas, se puede ir h a c i e n d o un clculo aproximado para los diferentes m o m e n t o s , de manera que no sera n e c e s a ria de entrada una financiacin global, sino parcializada y ms fcilmente asumible.

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Existen otros costes psicolgicos previsibles que resultarn difciles de aceptar para Laura, porque el logro de cambios en su funcionamiento y el aprendizaje de nuevas pautas pueden provocar una fractura en su actual sistema de equilibrio interno que, aunque precario, le aporta una sensacin de control que perder al romperse la homeostasis previa. Todo ello aade dificultades a la viabilidad de una intervencin psicolgica a largo plazo y aumenta el riesgo de una nueva interrupcin prematura, lo que exige extremar los cuidados para el mantenimiento del vnculo teraputico durante el mayor tiempo posible.

SNTESIS
Como sntesis final de todo lo comentado en torno al diseo teraputico, se puede decir que Laura presenta numerosos recursos para modificar su estilo de afrontamiento de los problemas, pero tambin cuenta con serios obstculos para establecer un vnculo suficientemente duradero que permita el abordaje de todas sus dificultades nucleares. Considerando los sntomas que pueden plantear en este caso las situaciones ms urgentes (anorexia restrictiva con varios ingresos hospitalarios previos por bajo p e s o ) resulta imprescindible integrar el trabajo psicolgico con una atencin mdica que realice un seguimiento continuado de su estado fsico, lo que requiere una labor multiprofesional que aade complejidad al diseo de esta intervencin. No obstante, si se consigue garantizar esa integracin de los cuidados psicolgicos y mdicos y se programa un trabajo por fases, avanzando desde lo perifrico a lo nuclear y utilizando secuencialmente tcnicas de ms focalizadas a ms reconstructivas, es muy probable que Laura pueda irse comprometiendo p o c o a p o c o en el proceso de cambio y que, dada su edad y recursos, pueda superar a medio y largo plazo gran parte de sus dificultades.