Ngociations conventionnelles

Zones de difficults daccs aux soins au tarif opposable rgulation du secteur 2

Sance du 27 septembre 2012

Rappel des orientations votes par le Conseil de lUNCAM le 19 juillet 2012

Rechercher les possibilits damliorer laccs aux soins spcialiss au tarif opposable, dans les territoires pour lesquels cet accs est remis en cause Dans de nombreux territoires, laccs certains soins spcialiss tarif opposable devient difficile, mme en tenant compte de loffre de soins de lhpital public et des actes raliss au tarif opposable par les mdecins de secteur 1 et de secteur 2 Un diagnostic partag de cette situation est souhaitable pour pouvoir permettre dy apporter des solutions adaptes. Il pourra notamment, et dans la perspective dune participation des mdecins de secteur 2 non contractants lobjectif damlioration de laccs aux soins, permettre de mesurer la fraction dactivit tarif opposable des praticiens de secteur 2, comme la ralit de lactivit librale avec dpassement dhonoraire des praticiens hospitaliers Au vu de ce diagnostic la convention mettra en place des mesures tendant renforcer laccs aux soins spcialiss au tarif opposable dans les territoires concerns

Rappel des orientations votes par le Conseil de lUNCAM le 19 juillet 2012

Proposer un accord tarifaire de modration des tarifs des mdecins exerant en secteur 2
Si la gestion active des tarifs opposables et des nouveaux modes de rmunration apparat justifie, le contexte conomique rend tout aussi justifi de proposer aux reprsentants des mdecins un accord de modration tarifaire des mdecins de secteur 2. Cet accord pourrait comporter des engagements de renforcement de lactivit tarif opposable, tout particulirement au profit des assurs dont les revenus sont les plus modestes.

En effet la situation conomique ne permet actuellement pas aux assurs de faire face, dans la priode actuelle, une augmentation des dpassements dhonoraires qui atteignent dores et dj des montants trs importants qui grvent le budget des mnages.

De fortes disparits de loffre tarif opposable selon les dpartements

tude mene sur des champs dactes et des actes phares de certaines spcialits afin dobserver les variations gographiques de loffre au tarif opposable (donnes tous rgimes 2011)

La zone gographique retenue est le dpartement

Loffre tarif opposable comprend lensemble de lactivit sur le champ dactes observs pour : Secteur public y compris lactivit librale des mdecins hospitaliers temps plein Secteur priv tous secteurs de conventionnement hors secteur libral lhpital

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 1
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

Actes principaux de chirurgie orthopdique

Carte 1
Sur la carte 1 prsentant la part dactes tarifs opposables (TO) dans lactivit totale de chirurgie orthopdique (actes principaux), on observe : seulement 3 dpartements o la part des actes de chirurgie orthopdique factures TO est 50% (Aube, Rhne, Gironde) la majorit des dpartements ont une part dactes raliss TO
>60% Cependant ce constat masque des disparits selon les actes. En particulier les actes de prothses de genou et de prothses de hanche concentrent une partie relativement importante des dpassements en chirurgie orthopdique. .

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 2
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Part du public dans le total de l'activit

9% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 3
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Part du secteur 2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 4
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 5
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE % d'actes au tarif opposable raliss dans le secteur2 (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

10

Exemple : Actes principaux de Chirurgie orthopdique

Carte 6
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE Taux de dpassement des actes avec dpassement du S2 libral (hors htp)

0% - 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 100% 101% - 226%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

11

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 1
PROTHESE DE GENOU % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

12

Actes principaux en chirurgie orthopdique :

Pour ces actes, on nobserve pas globalement de difficult daccs aux tarifs opposables lexception de 3 dpartements (Aube, Rhne, Gironde) Cependant ce constat masque des disparits selon les actes. En particulier les actes de prothses de genou et de prothses de hanche concentrent une partie relativement importante des dpassements en chirurgie orthopdique.

13

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 1
Sur la carte 1 prsentant la part dactes tarifs opposables (TO) dans lactivit totale de prothses du genou, on observe : 6 dpartements o la part des prothses de genou factures TO est 30% (Eure, Loiret, Aube, Charente Maritime, Ardche, Vaucluse) 13 dpartements o la part des prothses de genou factures TO
est comprise entre 30% et 40% 23 dpartements o la part des prothses de genou factures TO est comprise entre 40% et 50% Soit, 42 dpartements o la part des prothses de genou factures TO est 50%

14

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 2
PROTHESE DE GENOU Part du public dans le total de l'activit

2% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

15

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 2
Sur la carte 2 prsentant la part dactes de prothses du genou raliss en secteur public y compris HTP, on observe que : Pour cet acte, les dpartements o la part dactes TO est faible sont des dpartements o la part dactes en secteur public est faible ou minoritaire, Par exemple : 25% en Loiret, Aube, Charente Maritime, Ardche et Vaucluse et 50% en Eure,

16

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 3
PROTHESE DE GENOU Part du secteur 2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

17

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 3
Sur la carte 3 prsentant la part dactes de prothses du genou raliss en secteur 2 libral hors HTP, on observe que : Pour cet acte, les dpartements o la part dactes TO est faible globalement sont des dpartements o la part dactes raliss en secteur 2 libral est forte Par exemple : >75% en Loiret, Aube, Charente Maritime, Ardche et Vaucluse et > 50% en Eure,

18

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 4
PROTHESE DE GENOU % d'actes au tarif opposable raliss dans le secteur2 (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

19

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Cartes 5 et 6 Sur la carte 4, on observe que les mdecins de secteur 2 ralisent, de plus, la majorit de leurs actes avec dpassement, la part dactes de prothses du genou raliss TO tant faible, 30%, dans la quasi totalit des dpartements.

20

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 5
PROTHESE DE GENOU % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

21

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 5
Sur la carte 5 prsentant la part dactes de prothses du genou raliss TO dans lensemble du secteur libral hors HTP, pour cet acte, la part dactes raliss TO est faible, 30%, dans la majorit des dpartements, notamment dans les 6 o cette part est la plus faible globalement (Carte 1) en effet, lactivit en secteur 1 ne permet pas de rquilibrer loffre tarif opposable

22

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 6
PROTHESE DE GENOU Taux de dpassement des actes avec dpassement du S2 libral (hors htp)

0% - 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 100% 101% - 202%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

23

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou

Carte 6

Sur la carte 6, on observe un taux de dpassement des actes avec dpassement >60% dans 40 dpartements, dont 11 o le taux est >100%
Les 6 dpartements observs sur la carte 1 prsentent tous des taux de dpassements levs

24

Exemples en chirurgie orthopdique : prothse de genou Pour ces actes, on peut ainsi mettre en vidence que la difficult daccs aux tarifs opposables dans un certain nombre de dpartements rsulte :
dune faible part du secteur public dans cette activit dune forte proportion des mdecins en secteur 2 dans cette activit en secteur libral, ces mdecins en secteur 2 pratiquant peu de tarifs opposables et des dpassements relativement levs

25

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 1
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Carte 1 : % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

26

Actes principaux de chirurgie viscrale

Carte 1
Sur la carte 1 prsentant la part dactes tarifs opposables (TO) dans lactivit totale de chirurgie viscrale (actes principaux), on observe : seulement 3 dpartements o la part des actes de chirurgie viscrale facturs TO est 50% mais > 40% (Rhne, Ardche, Pyrnes atlantique) la quasi totalit des dpartements ont une part dactes raliss TO > 60% Comme pour la chirurgie orthopdique, ce constat masque galement des disparits selon les actes. Les cartes suivantes prsentent les actes de cholcystectomie.

27

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 2
CARTE 2 : PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Part du public dans le total de l'activit

16% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

28

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 3
CARTE 5: PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Part du secteur 2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 73% 74% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

29

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 4
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Carte 4 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 30% 32% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 80% 80% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

30

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 5
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Carte 3 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 33% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 80% 82% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

31

Exemple : Actes principaux de Chirurgie viscrale

Carte 6
PRINCIPAUX ACTES DE CHIRURGIE VISCERALE Carte 6 : Taux de dpassement des actes avec dpassement du s2 libral (hors htp)

0% - 20% 23% - 40% 47% - 60% 60% - 100% 100% - 344%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

32

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE Carte 1 : % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

33

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CARTE 2 : CHOLECYSTECTOMIE PAR COLEOSCOPIE Part du public dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

34

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CARTE 5 : CHOLECYSTECTOMIE PAR COLEOSCOPIE Part du secteur 2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

35

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE Carte 4 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

36

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE Carte 3 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

37

Exemples en chirurgie viscrale : cholcystectomie par coelioscopie

CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE Carte 6 : Taux de dpassement des actes avec dpassement dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 100% 101% - 280%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

38

Accouchements
ACTES D'ACCOUCHEMENT Carte 1 : % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

39

Accouchements
Carte 2 : ACTES D'ACCOUCHEMENT Part du public dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

40

Accouchements
ACTES D'ACCOUCHEMENT Carte 5 : Part du secteur 2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

41

Accouchements
ACTES D'ACCOUCHEMENT Carte 4 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

42

Accouchements
ACTES D'ACCOUCHEMENT Carte 3 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

43

Accouchements
ACTES D'ACCOUCHEMENT Carte 6 : Taux de dpassement des actes avec dpassement dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 100% > 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

44

Consultations de dermatologie
CONSULTATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 1 : % d'actes au tarif opposable

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

45

Consultations de dermatologie
CONSULATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 2 : Part du public dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

46

Consultations de dermatologie
CONSULATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 5 : Part du secteur2 libral (hors htp) dans le total de l'activit

0% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

47

Consultations de dermatologie
CONSULTATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 4 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

48

Consultations de dermatologie
CONSULTATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 3 : % d'actes au tarif opposable dans le secteur libral (hors htp)

0% - 30% 31% - 40% 41% - 50% 51% - 60% 61% - 80% 81% - 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

49

Consultations de dermatologie
CONSULTATIONS DE DERMATOLOGIE Carte 6 : Taux de dpassement des actes avec dpassement dans le secteur 2 (hors htp)

0% - 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 100% > 100%

Martinique

Guadeloupe

Runion

Guyane

50

Un constat complter par la couverture assure par les organismes complmentaires

Dans certains dpartements, laccs aux soins spcialiss tarif opposable savre donc difficile. Toutefois, pour poser un diagnostic complet sur laccs aux soins tarifs opposables, il serait ncessaire de connaitre la couverture assure par les organismes complmentaires sur les dpassements dhonoraires

51

la couverture assure par les organismes complmentaires

Donnes enqute DREES 2009 Tous types doprateurs confondus,56 % des bnficiaires ont une garantie individuelle et 44 % une garantie collective. Contrat modal (le plus souscrit) 74 % des bnficiaires dun contrat collectif modal et 29 % des bnficiaires dun contrat individuel modal ont une prise en charge de tout ou partie des dpassements dhonoraires. Pour une consultation de spcialiste de secteur 2 facture 60 euros, le remboursement est de 24,5 euros pour un contrat collectif et de 11 euros en individuel soit respectivement 34% et 3% du dpassement, = 17% au total niveau de remboursement = 170% du tarif opposable Pas dinformation rcupre ce stade sur les actes raliss dans les cliniques (niveau de remboursement souvent suprieur)

52

la couverture assure par les organismes complmentaires

Exemples de prise en charge par les OCAM pour les consultations et hospitalisation Prise en charge (en % de la base du remboursement) MGEN Consultation Mdecins libraux

Hospitalisation Pas de RAC si tablissement conventionn MGEN 130% sinon

100%

MNH Malakoff-Mederic (ex de contrat de groupe) Groupama Axa

100 200% 140 170% 100 300% 100 400%

110 150% 250% 100 500% 100 400%

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Amliorer laccs aux soins dans les territoires o loffre opposable est insuffisante
Pr-requis:
1. Dterminer un niveau de territoire pertinent en fonction des spcialits ( ce zonage relve a priori de la comptence des ARS)
Quel niveau de territoire :
dpartement? autre? variable selon les spcialits?

2.

Dterminer un seuil dactes tarifs opposables pour lensemble de loffre

Quel seuil retenir pour qualifier la zone comme difficile daccs aux actes tarifs opposables ?

3.

Dterminer les champs dactes ou les spcialits prioritaires pour lesquels la part dopposable doit tre augmente

54

Amliorer laccs aux soins dans les territoires o loffre opposable est insuffisante Comment augmenter la part dactivit dopposable?
- Augmenter le nombre de mdecins en secteur 1 exerant dans ces zones: incitations et/ou contraintes?

- Augmenter la part dactivit tarif opposable des mdecins de secteur 2: incitations et/ou contraintes?
- Quel rle pour les complmentaires?

- Comment tenir compte de la couverture complmentaire pour valuer laccs aux soins?

55

Un accord de modration tarifaire pour les mdecins de secteur 2

Les mdecins de secteur 2 doivent participer l effort de modration tarifaire pour favoriser laccs aux soins de lensemble des assurs sociaux
Des pistes de rflexion : - Engagement de raliser une part de leur activit aux tarifs opposables (notamment auprs des bnficiaires de lACS) pour un meilleur accs aux soins des patients - Bnfice des tarifs de remboursement en vigueur dans le secteur 1 pour cette part dactivit ralise aux tarifs opposables leurs patients seraient ainsi mieux pris en charge

- Engagement sur une modration tarifaire sur 3 ans pour tenir compte de la situation conomique
56