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Chagas

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guia de chagas del ministerio de salud - bolivia
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TOPICO I: ENFERMEDAD DE CHAGAS CON PARASITEMIA EVIDENTE
Enfermedad de Chagas con parasitemia evidenteEnfermedad de Chagas con parasitemia evidenteEnfermedad de Chagas con parasitemia evidenteEnfermedad de Chagas con parasitemia evidenteEnfermedad de Chagas con parasitemia evidente
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNY CLASIFICACIÓNY CLASIFICACIÓNY CLASIFICACIÓNY CLASIFICACIÓNY CLASIFICACIÓNEl conocimiento científico se expande continua-mente por lo cual se hace necesario no solo clasifi-car y ordenar la información, sino analizarla ysiste-matizarla cuidadosamente.La enfermedad de Chagas es una entidadnosoló-gica que por sus características involucrauna serie de conocimientos que cada día se hacenmás complejos expandiéndose rápidamente por lasdiferentes disciplinas científicas. Por lo tanto nosolo involucra a médicos sino a investigadores queestudian el parásito, y los que trabajan analizan-do el comportamiento de los vectores.Sin embargo, dada la manifestación más gravede esta enfermedad como es la miocardiopatíachagásica crónica, son los médicos, y en especiallos cardiólogos quiénes necesitan aunar y si esposible unificar criterios y sistematizar procedi-mientos con el fin de aplicar recursos diagnósticosy terapéuticos en forma más racional y eficiente.De esta forma, el paciente afectado por la en-fermedad se verá beneficiado y podrá ser asis-tido con conductas más adecuadas y con mayorprecisión científica por el conjunto de la comu-nidad médica tanto en la fase aguda como en lacrónica.Consensuar no significa ponerse de acuerdo entodos los aspectos, ni tampoco basarse solo en opi-niones fundamentadas en la experiencia personal,sino que significa realizar el mayor esfuerzo paradeponer actitudes personales, creencias, precon-ceptos, prejuicios, y fundamentar criterios sobrela base de la mayor cantidad de bibliografía posi-ble de manera especial los trabajos de autores conmayor experiencia en el tema en beneficio del co-nocimiento y, en este caso, de la enfermedad deChagas en pos de mejorar la calidad de vida y lasobrevida del paciente chagásico.Teniendo en cuenta la amplitud temática queinvolucra todo el conocimiento de la enfermedadde Chagas y la imposibilidad de abarcarlos a to-dos se decidió acotar el consenso a los tópicos másrelacionados con la cnica, evolución natural, de-sarrollo de cardiopatía y complicaciones.En consecuencia, el consenso abarcará cuatrotópicos:
Tópico I:Tópico I:Tópico I:Tópico I:Tópico I:Chagas con parasitemia evidente.
a)Chagas agudo vectorial.b)Chagas congénito.c)Chagas transfusional.d)Chagas e inmunosupresión.
Tópico II:Tópico II:Tópico II:Tópico II:Tópico II: Chagas indeterminado o latente.Tópico III:Tópico III:Tópico III:Tópico III:Tópico III: Chagas crónico con ECG alterado sindilatación.Tópico IV Tópico IV Tópico IV Tópico IV Tópico IV ::::: Chagas con cardiopatía dilatada e in-suficiencia cardíaca.
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNY GENERALIDADESY GENERALIDADESY GENERALIDADESY GENERALIDADESY GENERALIDADESLa tripanosomiasis americana o enfermedad deChagas (llamada así en honor a su descubridor)es una afección parasitaria hemática e hística cau-sada por el protozoo flagelado
Trypanosoma cruzi
,hema-tófilo, que anida en varios tejidos pero enespecial en el miocardio, produciendo en alrede-dor del 25% de los afectados lesiones cardíacas irre-versibles luego de un largo período evolutivo (1,2).La infección es transmitida por insectos hemíp-teros hematófagos de la subfamilia
triatominae
,comúnmente llamados vinchucas. El más impor-tante en la Argentina es el
Triatoma infestans
, porsu adaptación ecológica a la vivienda rancho (3,4).La infección se realiza por medio de las deyeccionescontaminantes de estos insectos que penetran porlas excoriaciones de la piel producidas por el ras-cado luego del escozor que causa la picadura de lavinchuca (1,2).Por lo tanto, la existencia de la enfermedad enuna región o país depende al igual que cualquierotra enfermedad metaxénica, de tres factores o ele-mentos: 1) el agente epidemiológico, dado por el
T.cruzi
; 2) el vector, representado por el triatominoy 3) el huésped, representado por el hombre y losmamíferos domésticos y silvestres.Luego de ingresar al organismo a través de unapuerta de entrada cutánea o mucosa, los tripano-somas se diseminan por vía hemática o linfática,alcanzando distintas vísceras, aunque preferente-mente afectan al corazón, sistema nervioso, mús-culo, sistema retículoendotelial y aparato digesti-
 
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL. 70, SUPLEMENTO 1 2002
16
vo. En estos tejidos, el protozoo se reproduce pordivisión binaria multiplicándose y pasando por unaforma no flagelada, llamada amastigote. En cadalocalización, se producen fenómenos complejos dedestrucción, reacción inflamatoria e inmunopa-tológicos que prolongan la enfermedad (5,6,7).Sin embargo, esta forma tradicional de trans-misión vectorial en áreas rurales ha sido modifi-cada, debido a las migraciones internas, y reem-plazada epidemiológicamente por la contamina-ción humana-humana en áreas urbanas, en don-de el pasaje se realiza a través de la sangre delinfectado al sano, sin intervención de la vinchuca(8). Esto ha dado origen al llamado 4º ciclo o urba-nización de la enfermedad de Chagas, caracteri-zado por el contagio por vía connatal, por víatransfusional y por vía del trasplante de órganos(9, 10).La tripanosomiasis cruzi cursa distintas etapas,comienza con una fase aguda caracterizada porun síndrome febril-infeccioso, seguida por una faseindeterminada -asintomática y silente- para fina-lizar en la etapa crónica con lesiones manifiestase irreversibles, sobre todo a nivel cardíaco. Otrapeculiaridad de esta entidad es el largo tiempo quegeneralmente transcurre entre el período agudo ylas alteraciones del período crónico, que ocurre a20, 40 o más años del comienzo de la enfermedad(1,2,7).La importancia sanitaria y demográfica de laenfermedad de Chagas estriba en que produce for-mas de enfermedad mortal tanto en la infanciacomo en los adultos. Es la miocarditis específicamás frecuente en el mundo (11) que, luego de unperíodo de varios años induce una miocardiopatíacon lesiones irreversibles (12). Además, originatrastornos en el aparato digestivo, sobre todo enlas vísceras huecas (megaesófago, megacolon)presumiblemente por destrucción neuronal de losganglios parasimpáticos intramurales del tubodigestivo (13). También se han descripto altera-ciones en el sistema nervioso (encefalitis,neuropsicopatías).La enfermedad de Chagas transfusional cons-tituye la segunda forma más importante de trans-misión del
T. cruzi
, luego de la vectorial, enLatinoa-mérica. Sin embargo, dada la gran mi-gración de individuos de zonas rurales a los cen-tros urbanos, en busca de mejores condiciones devida, estos incorporan poblaciones serológi-camente positivas, la mayoría de ellos asinto-máticos que ignoran su condición de chagásicos.Esto incrementa el riesgo de transmisión de lainfección por la vía transfusional con los poten-ciales dadores, y constituye la principal causa decontagio en las grandes ciudades (8).ASPECTASPECTASPECTASPECTASPECTOS HISTÓRICOSOS HISTÓRICOSOS HISTÓRICOSOS HISTÓRICOSOS HISTÓRICOSA modo esquemático podemos dividir el conoci-miento sobre la miocardiopatía chagásica en 4 pe-ríodos (14,15):1
. Primer período (desde 1909 hasta 1917), corres- ponde a las descripciones originales de CarlosChagas.
En 1909, Carlos Chagas fue designado porOswaldo Cruz, del entonces Instituto de Manghinos,para auxiliar grupos humanos que trabajaban en laconstrucción del ferrocarril de Belo Horizonte aPiraporá, en la localidad de Lassance del Estado deMinas Gerais. En toda la maraña de enfermedadesque los afectaban la prioridad era el paludismo. Perolas dolencias eran múltiples: parasitosis, anemias,avitaminosis y bocio.Chagas no se limitó a los pacientes, sino queestudio su medio cultural y ecológico y fue enton-ces cuando prestó atención, a aquellos insectoshematófagos que llamaban barbeiros y descubrióen ellos al tripanosoma que después llevaría elnombre de su maestro Cruz. De esta forma desa-rrolló las investigaciones sobre los múltiples as-pectos de esta enfermedad y en especial el cuadroclínicoEste período que se extendió hasta 1917 fue unaetapa de importantes hallazgos. Sin embargo, elerror de Carlos Chagas de confundir el bocio deorigen endémico como una supuesta tiroiditischagásica, y el hecho de no reconocer la importan-cia de los compromisos viscerales significó el des-crédito de él y la desconfianza hacia su descubri-miento (15).2.
Segundo período (desde 1917 hasta 1940)
Hasta 1927 corresponde a la etapa de duda enla relación patogénica entre la presencia del pa-rásito en la sangre de los pacientes y la miocardi-tis descripta por Chagas.De allí en adelante sobreviene el redescu-brimiento y el afianzamiento de la enfermedad apartir de Salvador Mazza y la pléyade de médicoscolaboradores de la MEPRA (Misión de Estudiosde Patología Regional Argentina), en especial Mi-guel Jörg, registrando más de 1400 casos de laenfermedad en especial agudos y efectuando alre-dedor de 100 necropsias. Sin embargo se publica-ron muy pocos casos de miocarditis crónica.3.
Tercer período (desde 1940 hasta 1970)
Corresponde al período de confirmación y am-pliación del conocimiento de la miocardiopatíachagásica crónica, tanto desde el punto de vistaelectrocardiográfico como anatomopatológico. Sedescribieron los primeros casos de Chagas congé-nito y se avanzó en el diagnóstico serológico.
 
TOPICO I: ENFERMEDAD DE CHAGAS CON PARASITEMIA EVIDENTE
TTTTTOPICO I:OPICO I:OPICO I:OPICO I:OPICO I:ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASCON PCON PCON PCON PCON PARASITEMIA EVIDENTEARASITEMIA EVIDENTEARASITEMIA EVIDENTEARASITEMIA EVIDENTEARASITEMIA EVIDENTECARACTERISTICAS SEGUN LASCARACTERISTICAS SEGUN LASCARACTERISTICAS SEGUN LASCARACTERISTICAS SEGUN LASCARACTERISTICAS SEGUN LASVIAS DEVIAS DEVIAS DEVIAS DEVIAS DEINGRESO DELINGRESO DELINGRESO DELINGRESO DELINGRESO DEL
TRYPTRYPTRYPTRYPTRYPANOSOMA CRUZI ANOSOMA CRUZI ANOSOMA CRUZI ANOSOMA CRUZI ANOSOMA CRUZI 
,,,,,ALALALALALORGANISMO HUMANOORGANISMO HUMANOORGANISMO HUMANOORGANISMO HUMANOORGANISMO HUMANO1.1.1.1.1.VVVVVectorial por los triatominosectorial por los triatominosectorial por los triatominosectorial por los triatominosectorial por los triatominosEs la vía predominante. La infección tripanos-ómica no se contrae a través de la picadura delvector, sino por una característica particular deestos insectos que, tras sorber sangre excretanheces semilíquidas con gran cantidad de formasinfectantes del
T. cruzi,
cuando el triatomino estáparasitado. Cabe recordar que la evolución delparásito a tripomastigota se completa en la últi-ma porción del aparato digestivo de estos insec-tos.Las superficies alcanzadas son las regiones ex-puestas del cuerpo durante la noche, que es el mo-mento propicio para el ataque de los insectos. Lostripanosomas infectantes pueden atravesar lasmucosas, sobretodo la ocular, penetrar en la der-mis por excoriaciones de la piel como son las pro-vocadas por el rascado consecutivo a las picadu-ras y también atravesar la piel sana en zonas conepidermis fina como se encuentra en los niños oen los párpados a cualquier edad (17).La vía de infección a través de triatominos debeser sospechada de acuerdo al hábitat y la zona en-démica de donde proviene el enfermo, dado que elsíndrome de puerta de entrada conjuntival mu-chas veces es ignorado o inexistente.Considerar solamente el Signo de Romaña comopuerta de entrada significa darle particular im-portancia, tal cual lo hacen la mayoría de los quese ocupan del Chagas agudo y que es justamentelo que ha llevado a que se cumpla el pronóstico deSalvador Mazza, cuando dijo en la década del 30 :
“No sea que el día de mañana solo se diagnostiqueel agudo que presente el Signo del Ojo” 
(17).Según nuestra experiencia en pacientes chagá-sicos crónicos había sólo un 8% que recordaba ha-ber padecido el complejo oftalmoganglionar comoprimoinfección durante la etapa aguda de la en-fermedad (1,7).Indudablemente, la vía de transmisión entomo-lógica a través de estos insectos vectores hemató-fagos, se da únicamente con la domiciliación delos mismos, ya que se trata de insectos de hábitosnocturnos que salen de sus refugios cuando se hanapagado las luces, se hace el silencio y pican a laspersonas dormidas; situación que sólo puede dar-se en la morada humana. De allí que para que hayatransmisión vectorial y fundamentalmenteendemia, debe existir vinchuca domiciliada. La
Cuadro ACuadro ACuadro ACuadro ACuadro AEnfermedad de Chagas clasificacion clinica - cardiologicaEnfermedad de Chagas clasificacion clinica - cardiologicaEnfermedad de Chagas clasificacion clinica - cardiologicaEnfermedad de Chagas clasificacion clinica - cardiologicaEnfermedad de Chagas clasificacion clinica - cardiologica19981998199819981998
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Chagas AgudoChagas AgudoChagas AgudoChagas AgudoChagas AgudoParasitemia +Serología +ChagasChagasChagasChagasChagasExamen físico normalIndeterminadoIndeterminadoIndeterminadoIndeterminadoIndeterminadoEstudioscomplementariosnormales
Grupo A
Arritmias y/o trastor-s
in cardiomegalia
nos de la conducciónChagas conChagas conChagas conChagas conChagas conCardiopatiaCardiopatiaCardiopatiaCardiopatiaCardiopatia
Grupo B
Insuficiencia cardíaca
con cardiomegalia
congestiva
**********
 Consejo de Enfermedad de Chagas, Sociedad Argentina deCardiología, Reunión de Pilar, 1998.
{{
Los estudios epidemiológicos permitieron dis-tinguir diferentes formas evolutivas de la enfer-medad según diversas regiones y países analiza-dos (14).4.
Cuarto período (desde 1970 hasta la actualidad)
Corresponde al avance del conocimiento de losdistintos mecanismos involucrados en la patogeniade la miocardiopatía chagásica crónica, su diag-nóstico precoz y el estudio y tratamiento de susmanifestaciones clínicas y complicaciones.En los últimos años han existido múltiples cla-sificaciones tratando de ordenar estos conceptos yteniendo en cuenta que es difícil sintetizar una en-fermedad tan compleja, podemos decir que los pa-cientes chagásicos pueden dividirse en 3 grupos evo-lutivos, perteneciendo el primero de ellos a la eta-pa indeterminada y los dos restantes a la etapa cró-nica. Debemos resaltar que la clasificación adopta-da por el Consejo de Enfermedad de Chagas de laSociedad Argentina de Cardiología en la Reuniónde La Plata en 1985 (1,7) fue realizada en base a laclínica el electrocardiograma y la radiografía detórax (16).Recientemente, en una reunión llevada a caboen Pilar en 1998 por el Consejo de Enfermedad deChagas de la Sociedad Argentina de Cardiología,se ha resuelto actualizar y adoptar una nueva Cla-sificación para los pacientes con serología positi-va para la enfermedad de Chagas, presenten o nomanifestaciones clínicas y/o cardiológicas de la en-fermedad (2,6), según se detalla en el Cuadro A.Teniendo en cuenta esta última clasificacn clí-nico-cardiológica se dividieron los diferentes Tó-picos que desarrollaremos a continuación.

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