MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

del dengue

GUA del manejo clnico

Autores y revisin tcnica: Dr. Igor Pardo Zapata Dra. Meyln Vega Fernndez Dra. Jenny Soto Villalta Dr. Omar Flores Velasco Dr. Adolfo Zrate Cabello Dr. Oscar Velsquez Encinas Dr. Juan Carlos Arraya Dr. Miguel Trrez Dra. Miriam Zubieta Dra. Yeln Roca Dra. Karina Chvez Dra. Roxana Loayza Dra Neisy Surriabre Dr. Carlos La fuente

TABLA DE CONTENIDO 1 DEFINICIN Y DESCRIPCIN CLNICA ...............................................7 1.1. DENGUE CLSICO ...............................................................................8 1.2. DENGUE HEMORRGICO ...............................................................8 1.3. SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE ...............................10 1.4. LABORATORIO .....................................................................................11 1.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .......................................................13

2. MANEJO Y NOTIFICACIN DE CASOS DE DENGUE ..............13 2.1. ACCIONES ANTE CASOS PROBABLES DE DENGUE .......13 3. TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE ..........................14 4. ACIONES INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIN .............19 4.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIN .................................................... 19 4.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN ....................... 20 5. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO ..................................21 5.1. VIGILANCIA CLNICA ...................................................................... 21 5.2. VIGILANCIA VIROLGICA ............................................................22 5.3. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO .................................26 5.4. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE DENGUE HEMORRGICO ............................27 5.5. CRITERIOS OPERATIVOS ................................................................28 5.6. DETECCIN DE CASOS .................................................................28 5.7. NOTIFICACIN DE CASOS .......................................................... 29 6. HABILITACIN DE AMBIENTES (REAS) EN EPIDEMIA DE DENGUE ..................................................................29 7. RECOMENDACIONES PARA LABORATORIO ...............................32 7.1. ESTUDIO VIROLGICO ................................................................. 32 7.2. ESTUDIO SEROLGICO .................................................................34 8. MEDIDAS DE PREVENCIN .................................................................35 9. 10. 11. 12. FLUJOGRAMA .............................................................................................36 LISTA DE CHEQUEO .................................................................................38 GLOSARIO .....................................................................................................43 BIBLIOGRAFA ............................................................................................. 43

1. DEFINICIN Y DESCRIPCIN CLNICA El dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes, el agente etiolgico es el Dengue Virus (DENV) que tiene cuatro serotipos: DENV 1, 2, 3, 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).

Fiebre Cefalea frontal Dolor Retro ocular Dolor de msculos y articulaciones Prdida de gusto Erupcin morbiliforme Prurito y punzadas

DC DH

Sin manifestaciones hemorrgicas Con manifestaciones hemorrgicas

Leucopenia, plaquetopenia

Manguito positivo Prpura y hemorragia Coagulograma alterado Hemoconcentracin Hipoalbuminemia GOT-GPT-GGT-Bilirrubina alterada

Sin Choque Con Choque

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1.1. DENGUE CLSICO DEFINICIN Enfermedad febril de inicio brusco, que tiene una duracin de tres a siete das, con dos o ms de las siguientes manifestaciones clnicas: cefalea, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, erupcin cutnea, leucopenia, plaquetopenia, presencia o no de sangrado. DEFINICIN OPERATIVA
Caso sospechoso

Toda persona, de cualquier edad, que presente cuadro febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que resida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad.
Caso probable

Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Se deber tomar muestras serolgicas al 100% de los enfermos que se detecten en periodos de baja transmisin y en brotes, a uno de cada diez casos por lo menos.
Caso confirmado

Todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por dengue virus mediante tcnicas de laboratorio. 1.2. DENGUE HEMORRGICO DEFINICIN Caso que presente los CUATRO (4) siguientes criterios:
a. Fiebre, o historia de fiebre aguda los ltimos dos a siete das,

ocasionalmente bifsica.
b. Tendencia a hemorragias, evidencia de por lo menos uno

de los siguientes signos: Prueba de torniquete (lazo) positiva. Petequias, equimosis o prpura.

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Hemorragia por mucosas, conjuntivas oculares, tracto gastrointestinal, vaginal, sitios de inyeccin y otras localizaciones. Hematemesis o melena.
c. Trombocitopenia, nmero de plaquetas igual o menor a

100.000 mm3.

d. Extravasacin de plasma, o incremento de la permeabilidad

capilar, manifestado por: Aumento del hematocrito en ms del 20%, de acuerdo a edad, sexo y poblacin. en relacin con la lnea de base del paciente.(Hematocrito ingreso). Descenso del hematocrito, en ms del 20% de la lnea base del paciente, posterior al reemplazo de volumen con fluidos endovenosos. Signos de extravasacin de plasma como: derrame pleural, ascitis. Hipoalbuminemia. DEFINICIN OPERATIVA
Caso probable DH

Toda persona que, adems de un cuadro probable DC, desarrolle fiebre persistente y una o ms de las siguientes caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia); datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas); hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel; trombocitopenia, menos de 100 mil plaquetas por ml; o hemoconcentracin con uno o ms de los siguientes datos: incremento del hematocrito en 20% o ms en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% despus del tratamiento; tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo: 40, 43, 45, etctera); relacin hematocrito/hemoglobina: sugestivo de 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor; hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos. A todos ellos se les debern tomar muestras serolgicas.
Caso confirmado

Todo caso probable de DH que presenta plaquetopenia menor a 100 mil plaquetas en el que se confirme infeccin reciente por dengue mediante tcnicas de laboratorio.

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Signos de alarma

Dolor abdominal continuo e intenso. Vmitos persistentes. Diarreas. Descenso brusco de la temperatura. Inquietud. Somnolencia. Postracin excesiva. Palidez exagerada. Derrames serosos. No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. 1.3. SNDROME DE CHOQUE POR DENGUE DEFINICIN Presencia de los cuatro criterios del DH, ms evidencia de falla circulatoria manifiesta por: Pulso dbil y rpido. Estrechez de la presin arterial (menos de 20 mmHg). Enfriamiento, sudoracin, debilidad o agitacin.
Severidad del dengue hemorrgico

El DH est clasificado en cuatro grados de severidad, los grados III y IV estn considerados como SChD. La presencia de trombocitopenia simultneamente con hemoconcentracin diferencia al DH grado I y grado II del dengue con manifestaciones hemorrgicas.
GRADO I

Fiebre acompaada de sntomas generales inespecficos, la nica manifestacin hemorrgica es la prueba del torniquete positiva. Hemorragias espontneas, ms manifestaciones del grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea, de otra localizacin, o ambas. rpido y dbil y tensin diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin con piel fra y hmeda y agitacin.

GRADO II

DH

GRADO III Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso

SChD

GRADO IV Choque profundo con presin arterial y pulso imper-

ceptible acidosis metablica, anuria.

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1.4. LABORATORIO El momento y las condiciones en que se realiza la colecta, manipulacin y transporte de la muestra, determinan la validez de los resultados de las pruebas de laboratorio, por lo que la persona encargada de realizar este trabajo debe garantizar que todo el proceso se realice en buenas condiciones hasta la llegada de las muestras al laboratorio junto a su documentacin (ficha epidemiolgica). sta debe incluir: datos personales del paciente, datos clnicos con fecha de inicio de sntomas, datos epidemiolgicos, fecha de toma de muestras, etctera. Todos los datos incluidos en la ficha epidemiolgica de investigacin de casos sern indispensables para que el laboratorio pueda definir las pruebas que se deben realizar e interpretar los resultados en forma correcta.
Pruebas de diagnstico de laboratorio

El diagnstico de la infeccin por el virus del dengue, se realiza detectando el virus, los cidos nucleicos o los anticuerpos. Existen diferentes pruebas de diagnstico; sin embargo, cada una de ellas ser til bajo determinadas condiciones. En el siguiente cuadro se indica cules son estas pruebas y los componentes a ser detectados:
Tipos de pruebas, componentes a detectar
Pruebas ELISA Inhibicin hemaglutinacin Pruebas neutralizacin por reduccin de placas Inmunocromatogrficas o tests rpidos Aislamiento viral (en cultivo celular, inoculacin en mosquitos, inoculacin en ratones lactantes) Inmunohistoqumica Reaccin en cadena de la polimeriza (PCR) Deteccin de:

Anticuerpos (IgG y/o IgM)

Virus del dengue Virus del dengue cidos nucleicos del virus

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Las pruebas de diagnstico de laboratorio disponibles en el Laboratorio de Referencia Nacional CENETROP para apoyar al sistema de vigilancia del dengue son: Pruebas serolgicas (ELISA, Inhibicin de la hemaglutinacin). Aislamiento viral. Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR convencional y Tiempo Real). Pruebas de Neutralizacin por reduccin de placas (solamente utilizadas para investigar casos especiales).
Clasificacin de los casos de dengue
Clasificacin de casos y pruebas de laboratorio Probable Ttulo de anticuerpos (Acs) >=1:1280 Anticuerpos IgM e IgG POSITIVOS Seroconversin* o cuadruplicacin** de ttulo de anticuerpos Aislamiento viral (+) PCR (+) Todo caso probable y confirmado

Confirmado

Notificable
* **

Cuando es negativo en la muestra aguda y positivo en la muestra convaleciente para anticuerpos anti-dengue (IgM IgG). Cuando es positivo en las muestras aguda y convaleciente; pero se observa una cuadruplicacin de ttulo de anticuerpos entre la aguda y la convaleciente.

Dengue y dengue hemorrgico

Hemograma completo con recuento de plaquetas y frmula leucocitaria (para el diagnstico diferencial). Seroconversin o aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpos totales por la tcnica de inhibicin de la hemoaglutinacin, neutralizacin, IgM o similares. Evidencia de infeccin viral aguda: por aislamiento, deteccin de RNA por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o de antgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno-histoqumicas, como inmunoperoxidasa.
Notas

Una sola prueba reactiva de IgM tomada despus del sexto da no necesariamente confirma infeccin activa por dengue, ya que puede tratarse de una infeccin adquirida tres meses atrs o ms.

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Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto da descarta la infeccin por dengue. Una seroconversin a IgM confirma la infeccin activa por dengue. 1.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis, etctera). En caso de dengue hemorrgico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsiosis, leptospirosis, spsis, malaria, fiebre amarilla, discrasias sanguneas, etctera. Se deben considerar otras causas del choque como embarazo ectpico, hemorragia digestiva, meningococcemia y choque sptico. 2. MANEJO Y NOTIFICACIN DE CASOS DE DENGUE 2.1. ACCIONES ANTE CASOS PROBABLES DE DENGUE La presencia de casos probables de dengue, activa el sistema de vigilancia. Ante esta situacin, deben realizarse las siguientes acciones:
a. Notificacin diaria, al establecimiento inmediato superior de

la red municipal SAFCI, instancia que enva la informacin a la correspondiente coordinacin de la red de servicios (gerencia) y sta bajo el mismo mecanismo- derive al SNISVE Departamental y a su vez al SNIS-VE Nacional. Informacin cuya consistencia deber ser corroborada, a travs del informe de notificacin para vigilancia epidemiolgica semanal.
b. Notificacin inmediata del brote epidmico a la autoridad

local de salud, utilizando para ello, el formato establecido por el SNIS.

c. Notificacin obligatoria de epidemias. La informacin debe

incluir: nmero de casos, fecha de inicio, poblacin en riesgo y medio de diseminacin aparente. 13

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Se notificar de manera inmediata la presencia de casos probables a: Responsable del componente dengue del SEDES o Gerencia de Red correspondiente. Responsable de epidemiologa del SEDES regional. Responsable nacional del componente dengue de la Unidad de Epidemiologa. Autoridades locales (Alcalde, Comit de Vigilancia, otras) dependiendo de la gravedad de la situacin. 3. TRATAMIENTO DEL ENFERMO CON DENGUE GRUPO A: Pacientes con fiebre y sntomas no especficos En estos casos debe considerarse el dengue en el diagnstico diferencial.
Reconocimiento

Conocimiento de la existencia de la transmisin, aumento de casos de fiebre en la comunidad, presencia del mosquito vector, casos de dengue en la familia, establecimiento de educacin o centro de trabajo.
Cuadro clnico de dengue en adultos: fiebre, dolor de articulaciones, mialgia, erupcin, enrojecimiento facial, vmitos, dolor abdominal.

Realizacin de la prueba del lazo (torniquete). Vigilancia de los signos de alarma: agitacin, letargia, pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida, hipotensin, piel fra y hmeda, cianosis, extremidades fras, dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, oliguria.
Laboratorio

Recuento y formula leucocitaria con hemograma completo (para el diagnstico diferencial). Obtencin de muestras de sangre para pruebas de dengue (aislamiento del virus o pruebas serolgicas).
Lugar de atencin

Domiciliario (en la casa del paciente), tratamiento ambulatorio y educacin a los responsables sobre control diario en la clnica del dengue. 14

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Tratamiento inmediato

La fiebre alta, anorexia, vmitos producen sed y deshidratacin, por lo tanto la ingestin de lquidos va oral debe ser abundante segn tolerancia del paciente. En lugar de agua se recomienda las soluciones de rehidratacin oral para reponer electrolitos. Antipirticos como el paracetamol a las siguientes dosis:
Edad de la persona Menores de 1 ao 1 a 3 aos 3 a 6 aos 6 a 12 aos Mayor de 12 aos Dosis 60 mg/dosis 60 a 120 mg/dosis 120 mg/dosis 240 mg/dosis 500 a 1000 mg/dosis Frecuencia al da 3a4 3a4 3a4 3a4 3a4

No dar aspirina por riesgo de producir ms hemorragia y acidosis. GRUPO B: Pacientes con fiebre, sntomas inespecficos y manifestaciones hemorrgicas Estos pueden ser casos de DH/SCD con gravedad de grados I o II.
Reconocimiento

Caso de fiebre con prueba de lazo (torniquete) positiva o caso de fiebre con petequias u otra hemorragia espontnea (por ejemplo hemorragia gingival, epistaxis, metrorragia, vmito de sangre fresca, melena, u otras hemorragias).
Laboratorio

Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcentracin (al menos una vez al da). Recuento de plaquetas (al menos una vez al da). Derrame pleural (comprobado por radiografa de trax).
Lugar de atencin

La sala de observacin de pacientes ambulatorios en el hospital o en el centro de rehidratacin y observacin con tratamiento convencional (soluciones intravasculares o de rehidratacin oral).
Tratamiento inmediato

El periodo crtico ocurre durante la transicin de la fase febril a la fase afebril, que normalmente ocurre despus del tercer hasta el 15

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sexto da. Las determinaciones seriadas del hematocrito, son una gua para el tratamiento, ya que reflejan el grado de extravasacin de plasma y la necesidad de administracin intravenosa de lquidos. La hemoconcentracin suele preceder a las alteraciones de la presin arterial y pulso, por ello el hematocrito debe determinarse diariamente a partir del tercer da hasta que la temperatura se mantenga normal durante uno a dos das. Los lquidos que deben administrarse se calcularn segn el grado de deshidratacin y la prdida de electrolitos y podran tener la composicin siguiente:
Nivel de deshidratacin Composicin de los lquidos y electrolitos

Deshidratacin moderada En presencia de acidosis

Glucosa al 5% en la mitad o 1/3 del frasco de la solucin salina fisiolgica o Ringer Lactato (Glucosa al 5% en un 1/3 del frasco de la solucin salina fisiolgica) y 1/4 de bicarbonato sdico

GRUPO C: Pacientes con signos de alerta, sin choque profundo Estos pueden ser casos de DH/SCD de grados II o III.
Reconocimiento

Dolor abdominal continuo e intenso, vmitos persistentes, agitacin o letargia, descenso sbito de la temperatura asociado a transpiracin profusa, taquicardia y desmayo, oliguria, presencia de cianosis, debilidad, hipotensin, estrechamiento de la presin del pulso (20 mmHg o menos), o las tres condiciones, ascenso sbito del hematocrito, uno o dos signos son suficientes para clasificar un paciente en esta categora.
Laboratorio

Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcentracin (al menos una vez al da). Recuento de plaquetas (al menos una vez al da). Derrame pleural (comprobado por radiografa de trax), u otra acumulacin de lquidos en cavidad abdominal (ascitis). Transaminas GOT /GPT. Tiempo de protrombina.

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Lugar de atencin

Hospitalizacin para tratamiento con solucin intravenosa y estrecha vigilancia (terapia de rehidratacin, preferentemente en una sala de tratamiento intermedio).
Tratamiento inmediato

Se debe vigilar muy de cerca a fin de detectar a tiempo los signos iniciales del choque. Infusiones intravenosas con soluciones salinas que contengan albmina. Vigilancia clnica y de laboratorio. Observacin para detectar cianosis. Observacin para detectar choque. No efectuar ningn procedimiento invasivo. La eleccin y volumen de los lquidos requeridos dependern de la edad y peso del paciente y del grado de prdida de plasma, determinado segn el grado de hemoconcentracin. A modo de orientacin se recomienda la pauta para una deshidratacin moderada con una deficiencia aproximada del 6 % (mas mantenimiento). Administracin de lquidos a pacientes con deshidratacin moderada, va intravenosa IV):
Peso en Kg. al ingresar Menor a 7 7 a 11 12 a 18 Mayor a 18 ml/Kg. peso corporal al da 220 165 165 88

En los nios mayores que pesan ms de 40 Kg., el volumen a administrar en 24 horas se calcular como el doble necesario para mantenimiento (Formula de Holliday & Segar).
Peso corporal (Kg.) 10 10 - 20 Mayor de 20 Volumen de mantenimiento 100/Kg. 1.000+50 x Kg. (por encima de 10) 1.500+20 x Kg. (encima de 20)

Ejemplo: para un nio de 40 Kg. el volumen de mantenimiento ser: 1.500+ (20x20) = 1.900 ml.

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Los lquidos indicados estn calculados para su administracin en 24 horas y puesto que el ritmo de prdida de plasma no es constante (es ms rpido hacia el momento en que desciende la temperatura), es preciso ajustar el volumen de administracin intravenosa de lquidos en funcin de la velocidad y magnitud de la prdida de plasma, calculada a partir de los valores del hematocrito. GRUPO D: Pacientes con choque Estos pueden ser casos de DH/SCHD de grado IV.
Reconocimiento

Presin del pulso inferior a 20 mmHg, presin sistlica menor de 80 mmHg o igual, palidez, debilidad, transpiracin, cianosis, taquicardia, oliguria.
Laboratorio

Gases en sangre arterial y otros estudios indispensables para un paciente con choque. Evaluar presencia de derrame pleural (comprobado por radiografa de trax), u otra acumulacin de lquidos en cavidad abdominal (ascitis).
Lugar de atencin

Hospitalizacin inmediata en la unidad de terapia intensiva.

Tratamiento inmediato

Infusiones intravenosas con soluciones salinas que contengan albmina. Oxigenoterapia.

Vigilancia de hemorragia masiva

Observacin para detectar dificultad respiratoria. Evaluar necesidad de administrar sangre entera o componentes sanguneos cuando proceda.
Contraindicado uso corticoides

Contraindicado uso medicamentos inotropicos. El choque es una urgencia mdica, la medida ms importante es la reposicin y mantenimiento del volumen de lquidos. Es indispensable la administracin intravenosa inmediata de lquidos para aumentar el volumen de plasma.

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Reposicin inmediata de la prdida de plasma

Comenzar la administracin intravenosa de lquidos: Ringer o glucosa al 5% en solucin salina fisiolgica, a razn de 10-20 ml / Kg. de peso corporal. Si el choque persiste se administrarn soluciones coloidales o expansores del plasma (dextrano al 10 % de masa molecular relativa en solucin salina fisiolgica a una velocidad de 10-20 ml por Kg. por hora). Cuando exista un choque persistente, despus de haber efectuado la adecuada reanimacin con soluciones cristaloides y coloides y a pesar de la disminucin del hematocrito, deber sospecharse de una hemorragia interna importante, por lo que est indicada la transfusin de sangre entera a razn de 10 ml por Kg. de peso corporal por hora.
Reposicin sobre la base de determinaciones del hematocrito

El ritmo de reposicin de lquido debe reducirse a 10 ml por Kg. por hora y reajustarse a continuacin al ritmo de perdida de plasma, que puede continuar durante 24-48 horas. 4. ACCIONES INMEDIATAS POR NIVELES DE ATENCIN 4.1. PRIMER NIVEL DE ATENCIN Los establecimientos de salud de primer nivel de atencin de la red municipal SACFI y la red de servicios son responsables de la atencin de la persona, familia y comunidad, desarrollando las siguientes actividades: Promocionar los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue. Llenar la carpeta familiar y expediente clnico. Llenar la ficha epidemiolgica. Evaluar los factores de riesgo para su transmisin. Tomar muestra de sangre, centrifugar y refrigerar el suero. Realizar prueba del lazo (torniquete) y observar o averiguar sobre manifestaciones hemorrgicas. Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemorrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al segundo nivel. Referir los casos graves y complicados al segundo nivel de atencin.

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De un cuadro clnico clsico se puede evolucionar hacia la forma hemorrgica, por ello es importante tener presentes los signos clnicos que predicen tal evolucin y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma: Dolor abdominal contino e intenso. Vmitos persistentes. Diarreas. Descenso brusco de la temperatura. Inquietud. Somnolencia. Postracin excesiva. Palidez exagerada. Derrames serosos. La presencia de ellos indica la necesidad de hospitalizacin y realizacin de: hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. 4.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN
Manejo de caso sospechoso o probable de dengue hemorrgico

El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atencin pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas peridicamente. Debe evaluarse la extravasacin de lquido intravascular mediante mediciones peridicas de hematocrito o manifestaciones clnicas o examen de imagenologa que muestren derrames serosos. Tambin debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3) y para la confirmacin de los casos probables de dengue clsico o hemorrgico es necesaria la recoleccin de una muestra de suero conservada en refrigeracin ya sea para deteccin de anticuerpos o aislamiento viral y el envo inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia. El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrgico, a travs de: Notificacin inmediata. Llenado de la ficha clnico epidemiolgica. Hospitalizacin. Hacer monitoreo de signos vitales y evolucin de hematocrito.

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Dar apoyo para realizar investigacin epidemiolgica de campo. La trombocitopenia y la hemoconcentracin son caractersticas comunes a todos estos casos. Es muy importante aislar con mosquitero o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico durante los cinco primeros das del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisin intrahospitalaria. 5. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEL DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente y dinmico del estado de salud en la poblacin, y tiene como propsito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el punto de vista operativo incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los datos y riesgos en salud. La vigilancia del dengue ofrece la oportunidad de utilizar el enfoque de riesgo en epidemiologa desde el contexto de la historia natural de la enfermedad, ya que su frecuencia, distribucin y caractersticas estn condicionadas por la participacin de factores de riesgo especficos en la comunidad. Con el propsito de sistematizar estos componentes y facilitar su estudio, se puede clasificar como factores clnicos, entomolgicos, virolgicos y factores de riesgo. Para cada uno de estos componentes se han diseado y desarrollado procedimientos especficos que, analizados de manera integral, permiten establecer el riesgo global de la enfermedad. Por otro lado, ya que el control del padecimiento se basa en el control del vector, la medicin y estratificacin del riesgo entomolgico da la pauta para dicho control y a su vez sirve como parmetro fundamental para la evaluacin de las acciones y de su impacto en la poblacin. 5.1. VIGILANCIA CLNICA La vigilancia clnica del dengue incluye la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento y clasificacin de casos y defunciones, de acuerdo con las definiciones operacionales correspondientes, por 21

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tanto se debe realizar el protocolo de estudio para cada presentacin clnica y la bsqueda activa de casos en todos los establecimientos de salud y la comunidad. 5.2. VIGILANCIA VIROLGICA Los estudios virolgicos y serolgicos del denguevirus son determinantes para la vigilancia de la enfermedad; sin embargo la capacidad instalada de laboratorios es limitada, por lo que su utilizacin debe ser racional y oportuna, de acuerdo con la situacin especfica de cada regin y los objetivos y necesidades de informacin del sistema. La coordinacin para la ejecucin de estudios de laboratorio y el anlisis de los resultados est a cargo de los responsables del componente de vigilancia y control del dengue a nivel nacional, departamental y municipal. En el diagnstico de dengue por laboratorio se sealan las condiciones de toma, manejo e interpretacin de los estudios de laboratorio y algunas de las caractersticas de los estudios de laboratorio en la vigilancia del dengue. Es necesario considerar que la validez de los resultados de laboratorio, y, por tanto su interpretacin, depende del cumplimiento de los requisitos de toma y manejo de muestras. Por otro lado, las pruebas utilizadas, especficamente las serolgicas, no tienen la sensibilidad y especificidad deseables, razn por la cual -en ocasiones- deben prevalecer los criterios clnicos y epidemiolgicos para la clasificacin de casos y toma de decisiones. Los criterios generales de la vigilancia virolgica en dengue son los siguientes: a) Objetivos y necesidades de informacin De acuerdo con el comportamiento epidemiolgico del dengue en una ciudad o localidad determinada, los estudios de laboratorio deben tener una frecuencia y secuencia determinadas, dependiendo de la incidencia de la enfermedad, sus formas clnicas y los factores de riesgo existentes, con base en los siguientes parmetros:
a.1. Confirmacin de la presencia de la enfermedad

Se efecta ante la presencia de casos probables en reas donde aparentemente la enfermedad no estaba presente y 22

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es necesario determinar si los cuadros son causados por el denguevirus. Se utilizan tcnicas serolgicas (bsicamente IgM) en una proporcin de los casos, por lo general no ms de 20 muestras por localidad o ciudad, en la que es importante verificar la circulacin de un determinado serotipo. Una vez confirmado el diagnstico, el resto de los casos se clasifican de acuerdo con las definiciones operacionales de caso y por nexo epidemiolgico.
a.2. Estudio de casos de dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue

En todos los casos de las formas hemorrgicas de la enfermedad el protocolo de estudio incluye el estudio exhaustivo de denguevirus. Se debe obtener muestras para serologa (IgM e IgG), aislamiento viral y Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR). Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras.
a.3. Determinacin de los serotipos circulares

Esta prueba se realiza una vez que se ha confirmado la presencia de la enfermedad, en cualquiera de sus formas clnicas, en una localidad o regin. Para esta prueba se utiliza, exclusivamente, el aislamiento viral y el PCR. (CENETROP de Santa Cruz e INLASA de La Paz). Las muestras para estos estudios deben ser tomadas durante el quinto y sexto da de fiebre, por lo que se debe establecer sitios centinela para la deteccin de casos u obtener las muestras por bsqueda activa en la comunidad. Se debe extremar el cuidado en el manejo de las muestras. Una vez que se conocen los serotipos circulantes en un rea, debe limitarse la utilizacin de estas tcnicas, de acuerdo con el comportamiento de la enfermedad.
a.4. Estudios de seroprevalencia en la poblacin

Se realizan estudios de seroprevalencia al virus en situaciones especiales en las que se desea conocer la susceptibilidad de la poblacin y particularmente, el riesgo de presentacin de casos hemorrgicos. La tcnica empleada est de acuerdo a la normativa nacional vigente. Este tipo de estudios se realizaran en encuestas comunitarias que deben ser realizadas en poblaciones representativas del

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rea de estudio a cargo del responsable de vigilancia epidemiolgica y control de vectores departamental en coordinacin con el laboratorio de referencia y el equipo nacional.
a.5. Infeccin previa en un individuo

Estas pruebas se realizan de manera excepcional en personas de las cuales es necesario saber si han tenido contacto anterior con denguevirus, como en algunos casos hemorrgicos. La tcnica empleada es Inhibicin de la Hemoaglutinacin (IgG) y se interpreta con base en la presencia y titulacin de anticuerpos.
a.6. Estudios especiales

Pueden realizarse estudios especiales con fines de investigacin, para explicar el comportamiento de la enfermedad o estimar el riesgo de transmisin, como la tipificacin y virulencia del virus, o para establecer la capacidad vectorial de las distintas especies. b) Requisitos y especificaciones de las pruebas Las muestras de laboratorio para ser procesadas deben cumplir con las especificaciones sealadas en el diagnstico de dengue por laboratorio. Con el propsito de asegurar las condiciones ptimas de las muestras, se debern realizar las siguientes acciones:
b.1. Determinar el cumplimiento de los requisitos generales para el procesamiento de las muestras

Definicin operacional de caso. Toma de muestra(s) en fechas correctas para la tcnica solicitada: para serologa, muestra por puncin venosa despus del sexto da de iniciados los sntomas, en cambio para aislamiento viral entre el primer al quinto da de enfermedad. Llenado y envo del formato de estudio clnico epidemiolgico de caso de dengue clsico y hemorrgico. Notificacin del caso a los niveles indicados. Condiciones generales de calidad de muestras (temperatura a su llegada, integridad de los recipientes, ausencia de hemlisis, identificacin).

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b.2. El personal responsable del laboratorio y de la unidad de epidemiologa departamental, el o los coordinadores de red realizaran reuniones peridicas para:

Determinar si las muestras cumplen con los objetivos de estudio del Centro de Vigilancia contra el Dengue (CVCD) nacional, o departamental. Ratificar el cumplimiento de los requisitos mencionados en el inciso anterior. Determinar si se especifica el tipo de estudios solicitados para cada muestra. Determinar si los tiempos de almacenamiento y traslado son correctos. Solicitar la informacin o condiciones adicionales para su procesamiento en caso necesario y establecer un tiempo mximo de siete das para su seguimiento y obtencin, o de lo contrario desecharlas. Intercambiar y analizar la informacin del sistema de vigilancia. c) Manejo de las muestras
c.1. Todas las muestras sern canalizadas a los laboratorios de referencia

A travs de los responsables de los SEDES y/o Gerencias de Red correspondientes, quienes debern ratificar el cumplimiento de las especificaciones para su toma, manejo y procesamiento.
c.2. Laboratorios habilitados en la Red Nacional para la Vigilancia de Dengue

CENETROP, SEDES Pando, SEDES Tarija, SEDES Beni, SEDES Cochabamba y Villa Tunari, INLASA que cuentan con la capacidad instalada y recursos necesarios. Procesan las muestras serolgicas para la determinacin de IgM e IgG de la entidad correspondiente y podr apoyar la vigilancia de entidades vecinas de acuerdo con sus posibilidades. Estos laboratorios envan una parte de las muestras procesadas al CENETROP para control de calidad, de acuerdo con los lineamientos establecidos.
c.3. El Laboratorio de referencia CENETROP

Este laboratorio participa en la vigilancia de dengue con las siguientes actividades: Servir como Laboratorio Nacional de Referencia. Procesamiento de muestras para aislamiento viral y PCR. Control de calidad de los laboratorios regionales funcionando. 25

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Tipificacin de denguevirus. Procesamiento de muestras serolgicas de las entidades que no cuenten con los recursos de laboratorio necesarios. Coordinacin con el componente vigilancia y control del dengue a nivel nacional. Coordinacin con los laboratorios de la Red Nacional para el diagnstico del dengue. 5.3. VIGILANCIA DE FACTORES DE RIESGO La cuantificacin y el anlisis de los factores de riesgo de dengue hemorrgico, son indispensables para orientar las acciones de vigilancia y control de la enfermedad y estratificar los grupos y reas de realizacin de dichas acciones. Con el propsito de sistematizar la recoleccin de informacin se tiene un formato, utilizado por los grupos de vigilancia epidemiolgica de dengue. Cabe sealar que el riesgo de transmisin del dengue est determinado a nivel local, por lo que dos localidades vecinas e incluso dos barrios o zonas de una localidad pueden tener niveles de riesgo distintos. Asimismo, pueden diferir en forma considerable las estrategias para el control de la enfermedad. En general, los mecanismos para la medicin de los factores de riesgo incluyen los lineamientos siguientes:
a) Seleccin de las reas de estudio con base en los siguientes criterios

Presencia de la enfermedad, implica la presencia del vector y el virus. Presencia de la enfermedad en localidades vecinas. Presencia de formas hemorrgicas. Serotipos circulantes. Tipo y tamao de la localidad: zona urbana, poblacin mayor a 10.000 habitantes, zonas fronterizas o rutas de migracin, zonas tursticas o de importancia econmica.
b) Levantamiento de la encuesta de factores de riesgo. c) Clculo y anlisis de los ndices de riesgo para cada zona estudiada.

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d) Integracin de la informacin de los distintos componentes de la vigilancia epidemiolgica de dengue. e) Presentacin y discusin ante las autoridades locales de salud DILOS y SEDES. f) Definicin de la situacin epidemiolgica del dengue en la regin y de las estrategias de control a realizar.

5.4. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE DENGUE HEMORRGICO La densidad poblacional del mosquito, el Aedes aegypti. Sin embargo, poblaciones o comunidades con un ndice de infestacin larvaria de la casa del 2% y ms son suficientes para una transmisin epidmica. La densidad de poblacin humana susceptible, sin inmunidad a ninguno de los serotipos I, II, III, IV para el dengue clsico y si existe circulacin viral de dos o ms serotipos en zonas endmicas, los humanos previamente infectados son susceptibles de enfermar dengue hemorrgico. En las zonas endmicas la poblacin susceptible se mantiene por los nios a medida que crecen y la poblacin inmigrante de otras zonas exentas del problema. Una determinada comunidad o poblacin es considerada receptiva al problema del dengue si reune las condiciones de clima, temperatura, lluvia, humedad, que favorecen el ciclo biolgico de reproduccin del vector, si adems esto se acompaa de la gran produccin de criaderos en los hogares y lotes baldos. La persona infectada que se encuentre en el periodo de viremia, primeros cinco das de iniciado los sntomas es un potencial diseminador del virus si es trasladado a diferentes comunidades infectadas del vector transmisor. Los lugares de gran concentracin de la poblacin como escuelas, hospitales, cuarteles, favorecen la transmisin. La introduccin del virus del dengue por va area, a travs de pasajeros infectados y quienes cursan el periodo de incubacin puede ocurrir entre los pases o de un continente a otro. 27

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El incremento de casos de dengue en zonas endmicas esta en directa relacin con las pocas de lluvia, en los climas tropicales. 5.5. CRITERIOS OPERATIVOS Para la notificacin y construccin del dato sobre dengue, se tendrn en cuenta las definiciones operativas del caso.
Durante epidemias

Se considerarn casos confirmados aquellos que llenen los criterios de caso probable de dengue clsico o hemorrgico, por tanto no es necesario realizar pruebas serolgicas al total de casos probables. Sin embargo, con el fin de hacer seguimiento a la epidemia y detectar oportunamente otros brotes, se deber realizar prueba IgM a uno (1) de cada 20 casos notificados de dengue clsico y a uno (1) de cada 10 casos notificados de dengue hemorrgico.
Durante periodos interepidmicos (casos aislados)

Se manejarn los criterios de definicin de caso establecidos.

Casos notificables

Todos los casos probables y confirmados se notifican como casos de dengue. 5.6. DETECCIN DE CASOS
Por vigilancia pasiva

Todo caso sospechoso detectado por voluntarios de la comunidad, promotores en salud, auxiliares de salud ambiental o personas que consulten a las instituciones, debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de caso probable.
Por vigilancia activa

Cuando el nmero de casos confirmados exceda la tasa habitual. Cuando se detecte un caso confirmado de dengue. Realizar investigacin epidemiolgica de los casos y de los focos. Cuando se presenten casos probables que indican el probable surgimiento o reactivacin de un foco.

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5.7. NOTIFICACIN DE CASOS La notificacin de casos esta reglamentada por el Sistema de Vigilancia y es de obligatorio cumplimiento segn las siguientes pautas:
Notificacin inmediata individual a nivel local o seccional

De la IPS al municipio: Notificacin diaria de casos probables y confirmados de dengue clsico y hemorrgico.
Del municipio al departamento

Notificacin diaria de casos probables y confirmados de dengue clsico y hemorrgico.

Del departamento a la nacin

Notificacin semanal de casos probables y confirmados de dengue clsico y hemorrgico. La informacin debe realizarse semanalmente utilizando las variables de persona, tiempo y lugar, estableciendo cruces con la vigilancia entomolgica y resultados de laboratorio.
Notificacin inmediata colectiva

De las IPS, al coordinador de vigilancia epidemiolgica local.

Notificacin peridica colectiva

De las IPS, Centros de Salud, al coordinador de vigilancia epidemiolgica local, seccional o nacional. En los casos de dengue, se debe retroalimentar los centros de atencin mdica en caso de alerta y cuando se ponga en evidencia que se presenta de manera sistemtica una mala clasificacin de los casos por diagnsticos errados. 6. HABILITACIN DE AMBIENTES (REAS) EN EPIDEMIA DE DENGUE rea de triage (clasificacin de pacientes segn su estado de salud). rea ambulatoria. rea de rehidratacin. rea de cuidados intermedios (hospitales).

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REA DE TRIAGE
Recursos mnimos: rea de Triage RECURSOS HUMANOS AMBIENTES Personal de salud (1 licenciada en enfermera o mdico). Capacitado en triage. Sala de espera en urgencias con asientos suficientes. Termmetros. Estetoscopios adulto y peditrico. Tensimetro de adulto y peditrico. Fichas Epidemiolgicas.

INSUMOS Y EQUIPOS

REA AMBULATORIA
Recursos mnimos: rea de Atencin Ambulatoria y Consultorio de Dengue RECURSOS HUMANOS 1 mdico o residente de 2 y 3 ao, clnico y pediatra capacitado en manejo de dengue. 1 licenciada o auxiliar de enfermera. Sala de consultorio con camilla para examen fsico del paciente. Termmetros. Estetoscopios adulto y peditrico. Tensimetro adulto y peditrico. Fichas de notificacin de dengue. Formulario de referencia de pacientes. Formularios para rdenes de estudios segn protocolos. Formulario de seguimiento diario. Materiales para determinar hematocrito, plaquetas, tipificacin sangunea y pruebas serolgicas segn protocolo: Jeringas de 5 cc. Frascos secos y frascos con anticoagulante. Guantes de procedimiento. Contenedores para desechables contaminados. Algodn. Alcohol.

AMBIENTES

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REA DE REHIDRATACIN (primer y segundo nivel)

Recursos mnimos: rea de Rehidratacin RECURSOS HUMANOS 1 mdico/a. 1 licenciado/a en enfermera o auxiliar de enfermera dedicado/a exclusivamente al rea de Rehidratacin. Sala con asientos para rehidratacin oral y camillas para rehidratacin parenteral con un medio de comunicacin inmediata (telfono o radio) para comunicar referencia de pacientes. Lavamanos. Equipo informtico. Termmetros. Estetoscopios adulto y peditrico. Tensimetro de adulto y peditrico. Ficha epidemiolgica. Formulario de seguimiento diario Equipos y sueros para hidratacin parenteral y oral. Vasos desechables, jarras y agua potable. Guantes de procedimientos. Contenedores de corto punzantes. Jeringas desechables. Frascos secos y con anticoagulantes para tomas de muestras. Alcohol en gel y jabn comn. Mosquiteros.

AMBIENTES

INSUMOS Y EQUIPOS

REA DE CUIDADOS INTERMEDIOS (hospitales)

Recursos mnimos: rea de Cuidados Intermedios RECURSOS HUMANOS 1 licenciado/a en enfermera dedicado/a exclusivamente al rea de Cuidados Intermedios. 1 auxiliar de enfermera capacitada en manejo de dengue dedicado/a exclusivamente al rea de Cuidados Intermedios. 1 mdico/a o residente de al menos de 3 ao dedicado/a exclusivamente al rea de Cuidados Intermedios. Sala con 4 camas para tratamiento va parenteral y con telfono para comunicacin con HCIPS para comunicar derivacin de pacientes. Lavamanos. Equipo informtico.

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Recursos mnimos: rea de Rehidratacin Termmetros. Estetoscopios adulto y peditrico. Tensimetro de adulto y peditrico. Ficha epidemiolgica. Formulario de seguimiento diario. Equipos y sueros para hidratacin parenteral y oral. Vasos desechables, Jarras y agua potable. Guantes de procedimientos. Contenedores de corto punzantes. Jeringas desechables. Frascos secos y con anticoagulantes para tomas de muestras. Alcohol en gel, jabn lquido antisptico (yodopovidona) y jabn comn. Chata para medir diuresis. Mosquiteros. Oxgeno.

INSUMOS Y EQUIPOS

7. RECOMENDACIONES PARA LABORATORIO ESTUDIO ESPECFICO DEL DENGUE 7.1. ESTUDIO VIROLGICO En los pacientes con dengue, la identificacin del serotipo causante de la enfermedad slo es posible amplificando la infeccin mediante aislamiento viral o por PCR. Idealmente la muestra de sangre debe tomarse en los primeros tres das de fiebre, mximo los primeros cinco das, aunque excepcionalmente se ha aislado dengue despus de este lapso.
Seleccin de pacientes

Pacientes que consulten por cuadro febril, idealmente de menos de 72 horas de evolucin y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesa para malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos.
Recoleccin de la muestra a) Tome 10 ml de sangre total en un tubo esterilizado sin

anticoagulante, preferiblemente que sea un tubo al vaco debidamente marcado;

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b) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el cogulo

se forme y se retraiga. Si se dispone de centrfuga, tambin es posible separar el suero por este procedimiento; c) una vez separado el suero, decntelo con tcnica asptica otro tubo estril. Coloque la muestra inmediatamente en refrigeracin. NO SE DEBE GUARDAR EN EL CONGELADOR DE LA NEVERA PORQUE ESTO DISMINUYE NOTORIAMENTE LA VIABILIDAD DEL VIRUS DENGUE.
Transporte de la muestra

El tiempo entre la recoleccin de la muestra y su remisin al laboratorio debe ser muy corto (horas), porque el virus del dengue es muy termolbil. Las muestras deben enviarse refrigeradas (4C) inmediatamente al laboratorio. Si no se garantiza la refrigeracin durante todo el transporte no enve la muestra. Cuando esto no es posible, las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin que se modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se prolonga, la muestra debe congelarse a menos 70C. y garantizar su transporte a la misma temperatura. Remita la muestra acompaada de la respectiva orden de laboratorio con la siguiente informacin: Nombre, fecha de recoleccin, fecha de inicio de sntomas, procedencia, indique que es para diagnstico de dengue. El proceso de aislamiento e identificacin del virus toma aproximadamente 15 das a menos- que sea una emergencia, hecho que debe manifestarse telefnicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerlo en 24 horas en casos de urgencia.
Resumen del procedimiento de la recoleccin del suero o plasma 1) Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar. 2) Tome de 5 a 10 ml. de sangre. 3) Tape el tubo. 4) Deje el tubo con la sangre en reposo y en posicin vertical

de una hora a dos horas, hasta que se produzca retraccin completa del cogulo y se separe del suero.

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5) Con tcnica asptica destape el tubo y aspire el suero con

pipeta o jeringa estril.

6) Remita al laboratorio de referencia inmediatamente en

refrigeracin recomendndose el uso de termo refrigerante con hielo para que no haya peligro de calentamiento. 7.2. ESTUDIO SEROLGICO Consiste rutinariamente en la identificacin de anticuerpo de tipo IgM mediante la prueba Elisa, o anticuerpos totales mediante la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento o neutralizacin. Consiste en la identificacin de anticuerpos de tipo IgM mediante la prueba Elisa-; o de anticuerpos totales, a travs de la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento o neutralizacin.
Seleccin de pacientes

Pacientes que consulten por cuadro febril de ms de cinco das de evolucin y que no tengan otra causa conocida para su fiebre.
Recoleccin de la muestra 1) Tome 10 ml. de sangre total en un tubo estril sin anti-

coagulante, preferiblemente en tubo al vaco debidamente marcado, en caso de un nio, sacar 1 ml por cada ao de edad. 2) Coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el cogulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrfuga, tambin es posible separar el suero por este procedimiento. 3) Una vez separado el suero, decntelo con tcnica asptica a otro tubo estril.
Transporte de la muestra

Debe hacerse en condiciones de refrigeracin y con su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada y/o una copia de la ficha clnico-epidemiolgica del caso.
Procedimiento en la obtencin de suero postmortem

El tiempo de la toma de la muestra no debe ser mayor de 30 minutos postmortem y debe realizarse con jeringa de 10 ml. provista de aguja

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nmero 18 a 20. Haga una puncin cardaca en el sexto o sptimo espacio intercostal izquierdo, sobre la lnea mamaria o sobre la lnea media entre la lnea mamaria y la lnea axila-anterior. Succione permanentemente mientras introduce la aguja para crear presin negativa, de tal modo que cuanto la aguja penetre en la cavidad ventricular (izquierda o derecha), la sangre sea succionada hacia la jeringa. Contine con el procedimiento normal.
Nota

Ocasionalmente la fibrinolisis postmortem altera los mecanismos de coagulacin y entonces el suero no se separa. En esas circunstancias, debe centrifugarse durante 30 minutos a 2.500 revoluciones por minuto el tubo de ensayo para separar el plasma de los glbulos rojos. El plasma, as separado, deber ser depositado a un vial con tapa rosca debidamente rotulado. 8. MEDIDAS DE PREVENCIN Educar a la poblacin sobre las medidas de higiene personal y ambientales, para evitar o destruir los criaderos del mosquito. Educar a la poblacin sobre las medidas de proteccin personales contra picaduras de mosquitos, uso de repelentes, ropa protectora, mosquiteros y malla milimtricas. Aplicar insecticida de accin residual en el interior y exterior de las viviendas. Realizar estudios para precisar la poblacin y caractersticas de los vectores e identificar el hbitat de las larvas. Controlar las personas que viajen de una zona endmica, tanto a su ida como a su retorno. Indicar el tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos. Realizar exmenes diagnsticos a todo sospechoso de dengue y a los pacientes con sndromes febriles agudos de causa no precisada. Aplicar insecticidas en aviones, embarcaciones (catraya, peque, deslizador), transporte pblico interdepartamental, interprovincial, internacional segn normas internacionales.

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9. FLUJOGRAMA

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10. LISTA DE CHEQUEO OBJETIVO La presente lista de chequeo tiene por objetivo verificar si el establecimiento de salud rene las condiciones para: La atencin de pacientes con dengue. Garantizar si el laboratorio cuenta con los insumos y reactivos para la realizacin de pruebas. Si el personal est preparado para brindar una adecuada respuesta de atencin. PROPSITO Identificar debilidades en cada uno de los tres niveles, con la finalidad de efortalecer las capacidades del establecimiento de salud. PROCEDIMIENTO
Verificador

El verificador de la lista de chequeo, proceder con la visita y presentacin a la autoridad del establecimiento de salud, como el director y explicar el propsito de la actividad para identificar aspectos que deben ser reforzados.
Encuestador

Es todo personal que recibi capacitacin en levantamiento de datos, preparado para verificar las fortalezas o debilidades del consultorio, laboratorio o nivel del desempeo de los proveedores.
Tiempo

Se estima un tiempo promedio de 20 a 30 minutos.

Zonas o grupos de estudio

Corresponden a una red de servicios de salud.

Entrada de datos

Se efectuar el ingreso de datos en una PC laptop y se utilizar una hoja simple en Excel para la introduccin de la informacin.
Procesamiento de datos

Los diferentes archivos Excel de cada zona de estudio, sern enviados por correo electrnico.
Anlisis de datos y emisin de la informacin

La sala situacional analizar y emitir los informes por establecimiento, grupo de establecimientos o por una red de servicios de salud. 38

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FORMULARIO DE VERIFICACIN DENGUE

Fecha: Departamento: Municipio: Red de Servicio: Nombre del Establecimiento: Nombre del Responsable:

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11. GLOSARIO
DENGUE.- Enfermedad viral aguda, que puede manifestarse

mediante dos formas clnicas: Fiebre Dengue (antiguamente dengue clsico) y Dengue Hemorrgico.
FIEBRE.- Temperatura Mayor de 38C, incluye fiebre de origen

desconocido.
HEMOCONCENTRACIN.- Hematcrito con aumento del 20%

respecto al inicial o ndice Hto/Hb mayor a 3,5.

PRUEBA DEL LAZO O TORNIQUETE.- Inflar el manguito de presin

sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante cinco minutos en adultos- y tres minutos en los nios.
PRUEBA POSITIVA.- 20 o ms petequias por un cuadrado de 2,5 x

2,5 cm. 12. BIBLIOGRAFA

1. Boshell J, Groot H. et al. Dengue en Colombia. 1986. BIOMEDICA. Vol 6 (3 y 4): 101-106. 2. Dengue haemorrhagic fever, diagnosis, treatment, prevention and control, OMS, Segunda edicin, 1997. 3. Daz AG, Kouri G, Guzman L. et al. Cuadro clnico de la fiebre hemorrgica del dengue/sndrome de choque del dengue en adulto. Bol. Oficina Sanit. Panam., 1988. 4. Groot Hernando, Boshell Jorge. Dengue, dengue hemorrgico y fiebre amarilla. Captulo 120 en Medicina Interna, Tercera Edicin (1998), Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa, Boehringer Ingelheim. Fernando Chalem, Jorge Escandn, Jaime Campos, Roberto Esguerra, Editores. 5. Groot Hernando. The reinvaion of Colombia by Aedes aegypti: aspects to remember. Am. J. Trop. Med. Hyg. 29(3), 1980:330-338. 6. Gua Integral de Manejo de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Mdulo 4, Unidad Administrativa Especial de Campaas Directas, Ministerio de Salud, 1996. 7. Gua Integral de Manejo de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Mdulo 4, Unidad Administrativa Especial de Campaas Directas, Ministerio de Salud, 1996. 8. Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional (IQEN), Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Vol. 2, No. 19 de 1997, Vol. 3, Nos. 4, 6. 1998. 9. Martnez E. Dengue hemorrgico en nios. Bogot, Colombia, INS, 1990. 10. Organizacin Panamericana de la Salud, Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control, 1995.

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11. Saad A, C et al. Vigilancia intensificada sobre el dengue y los primeros casos de dengue hemorrgico confirmados en Colombia durante el primer semestre de 1990. Biomedica. 1989 6(3y4):99-1-104. 12. Sistema de Vigilancia en Salud Pblica, Ministerio de Salud, Oficina de Epidemiologa, Nos. 9, 16, 38, 50, 51 de 1998. 13. Dengue Hemorragic Fever, Diagnosis, treatment, prevention and control. 14. WHO. 2da edicin. Ginebra, Suiza. 1997. Dengue y Dengue hemorrgico en las Amricas: guas para su prevencin y control. 15. OPS. Publicacin cientfica N 548. Washington, EUA. 1995. 16. Boletn Epidemiolgico. OPS: Vol. 21, N 2. Junio-2000. Washington, EUA. Normas Tcnicas y Operativas para la Prevencin del Dengue y el Control del Aedes aegypti en Venezuela. OPS/MSAS. Caracas, Venezuela. 1997.

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