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auscultacion

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INTRODUCCIONLa Cardiología moderna dispone de métodos diagnósticos instrumentales demero y sofisticación crecientes. Ello podría hacer pensar que la auscultacióncardíaca ha pasado a un segundo plano o ha perdido toda relevancia en el diagnóstico.Muy al contrario, hoy es tan esencial o más que antiguamente, cuando era casi el único procedimiento de diagnóstico en Cardiología. Mediante la auscultación, junto con elexamen físico general, puede obtenerse la información fisiológica precisa paraseleccionar adecuadamente los métodos diagnósticos instrumentales que completaránulteriormente el diagnóstico.La precisión de la auscultación depende del empleo de un aparato adecuado,del silencio ambiental y de la concentración del observador. Además, para la correctainterpretación de lo que se oye se precisan otras dos condiciones: conocimientos yexperiencia. Esta segunda se adquiere única e inevitablemente con la práctica. Losconocimientos previos pueden estudiarse; parte del presente protocolo resumenalgunos de los más básicos.Por otro lado, es evidente que los hallazgos de una exploración son, en esencia, personales e intransferibles. Sin embargo, se hace necesario disponer de un método que permita la descripción escrita de los hallazgos auscultatorios, con el fin de facilitar elaprendizaje y la comparación con los de otros observadores o con situaciones previas.Este es el objeto de parte de este protocolo, que explica los criterios de anotación delos hallazgos auscultatorios.DESCRIPCION DE LA AUSCULTACIONLa descripción de la auscultación debe seguir el orden siguiente:1. Area de auscultación2. Ritmo y frecuencia3. Ruidos cardíacos normales4. Alteraciones de los ruidos normales (si existen)5. Ruidos cardíacos anormales (si existen)6.Soplos (si existen), con todas sus características.
 
A continuación se describe brevemente cada uno de estos aspectos.1. AREAS AUSCULTATORIASAunque clásicamente se han venido describiendo cuatro áreas clásicas (aórtica, pulmonar, tricúspide y mitral) y tres accesorias (mesocardio, de Erb y de Harvey),desde el punto de vista práctico las áreas auscultatorias aconsejadas para laexploración rutinaria son las que se presentan en la figura 1.2. RITMO Y FRECUENCIAEl ritmo normal es regular, con una cadencia fija o que varía levemente con lasexcursiones respiratorias. En caso de irregularidad puede hablarse de arritmia, en laque se reconocen tres modalidades:a. Arritmia respiratoria o fásica b. Arritmia extrasistólicac. Arritmia completaEn cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Por encima de 100 se denomina taquicardia y por debajo de 60 bradicardia.3. RUIDOS CARDIACOS NORMALESLos ruidos normales son los que denominaremos primero y segundo ruidos.Primer ruidoEs de tono bajo, timbre suave y duración algo más prolongada que el segundo.Se reconoce porque precede inmediatamente al pulso radial o carotídeo y se auscultacon más precisión en las áreas 4 y 5.Segundo ruidoEs de tono algo más agudo que el primero y de duración más breve. Se auscultamejor en las áreas 1 y 2. Habitualmente pueden oírse separados sus dos componentesen la inspiración; entonces el primer componente, el aórtico, se oye en todas las áreas,mientras que el componente pulmonar solamente se oye en el área 2.4. ALTERACIONES DE LOS RUIDOS NORMALESPrimer ruidoSus alteraciones fundamentales se refieren a su intensidad, que puede estar aumentada o disminuida o ser cambiante. Este último caso aparece en casos de
 
disociación A-V, en los que cambia en cada latido la relación entre la contracciónauricular y la ventricular.Los dos parámetros que afectan la intensidad del primer ruido son la distanciade la excursión de las valvas de las válvulas A-V (sobre todo la mitral) y el vigor de lacontracción miocárdica (sobre todo del ventrículo izquierdo).Por ello, aumenta la intensidad del primer ruido:a.Cuando las valvas se cierran desde una posición más abierta de lo normal:- PR corto- Estenosis mitral b.Cuando los ventrículos se contraen con mayor velocidad:- Fiebre- Anemia- Estados de hipercatecolaminergiaPor el contrario, la intensidad del primer ruido disminuye:a.Cuando las valvas inician su cierre desde una posición más cerrada:- Bloqueo A-V de primer grado- Regurgitación aórtica b.Cuando la contracción ventricular es más débil o más lenta:- Lesiones miocárdicas- Bloqueo de rama izquierdaSegundo ruidoSus alteraciones fundamentales son el aumento o disminución de su intensidady el desdoblamiento, es decir, la auscultación separada de sus dos componentes,aórtico (A2) y pulmonar (P2).El aumento de intensidad (refuerzo) de alguno de los dos componentes delsegundo tono aparece cuando existe un aumento de presn en el circuitocorrespondiente (hipertensión sistémica o hipertensión pulmonar). Por el contrario, elsegundo tono disminuye de intensidad en la situación contraria y cuando las válvulassemilunares están tan afectadas anatómicamente que su cierre se realiza a menor velocidad o a menor distancia (estenosis aórtica o pulmonar).El desdoblamiento del segundo ruido adopta las tres modalidades siguientes:a. Desdoblamiento paradójico: Se debe al retraso del componente aórtico por  prolongación del periodo eyectivo del ventrículo izquierdo, y aparece

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