UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE

DOCENTE : KAREN ANGELES GARCIA CURSO: Patologa ALUMNA: Minchola Gonzales Farixa ESCUELA: ODONTOLOGIA CICLO:Iv AO :2012

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa

versin On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.28 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2002
Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ernesto Ch Guevara de la Serna . Hospital Docente Ginecoobsttrico Justo Legn Padilla

Complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria

Dr. Manuel Piloto Morejn,1 Dr. Ciro Surez Blanco2 y Dra. Gertrudis Palacios Valds3

Resumen
Con el objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria, se realiz un estudio prospectivo, transversal y analtico en el hospital docente ginecoobsttrico Justo Legn Padilla de Pinar del Ro, en el perodo de julio-1996 a junio-1997. Se seleccionaron en ese perodo 480 purperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesreas de cada mes). El grupo estudio se conform por las purperas que presentaron complicaciones de cualquier ndole y el grupo control por las que egresaron sanas. Se analizaron las variables: nmero y tipo de complicacin puerperal, edad materna, edad gestacional, paridad anterior, enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo, uso de instrumentacin y uso de episiotoma en el parto, rotura de membranas ovulares de ms de 24 horas, lquido amnitico meconial, la causa-tcnica y la urgencia de la cesrea, el momento de aparicin de las complicaciones y la estada posnacimiento. Se concluye que las complicaciones puerperales ms frecuentes fueron las hemorrgicas (51,93 %) y las spticas (30,94 %); los factores de riesgo ms importantes de las hemorrgicas fueron: el lquido amnitico meconial, la episiotoma, la nuliparidad, la instrumentacin y la cesrea de urgencia y los ms importantes de las spticas fueron: la cesrea de urgencia, la episiotoma, la instrumentacin, el lquido amnitico meconial y las membranas rotas con ms de 24 horas. Las complicaciones hemorrgicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las spticas entre los 2 y 4 das posteriores al nacimiento del nio. DeCS: TRASTORNOS PUERPERALES; INFECCION PUERPERAL; HEMORRAGIA POSTPARTO; INFECCION HOSPITALARIA; ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO; COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; MECONIO. El puerperio es el perodo de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatmicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional.1,2 Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nacin y a la poblacin en general.3 El sangramiento puerperal grave originado fundamentalmente por atona uterina, laceraciones del canal del parto, retencin de fragmentos placentarios o membranas y hematomas de la episiorrafia, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, lo que presupone el uso de grandes volmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no) y la asistencia intensiva por parte de todo un equipo de salud, con el objetivo primordial de prevenir y tratar los trastornos hemodinmicos resultantes.1 Dramticos han sido los esfuerzos para controlar otra complicacin frecuente constituida por la infeccin puerperal, la que desde hace ms de 200 aos y an hoy despus de la era antibitica, sigue siendo una morbilidad importante causante de mortalidad materna. Desde que Alexander Gordon observ la transmisin de la fiebre puerperal, hasta que Sommer Weis-50 aos despus, sentara las bases de su profilaxis y Pasteur aislara el germen causal, an hoy en nuestros das la infeccin originada a partir del aparato genital de la purpera, representa una de las entidades ms temidas a la cual tiene que enfrentarse el obstetra, a pesar del amplio arsenal de

antibiticos disponibles para su tratamiento. Su forma ms comn: la endometritis , no significa una rareza an en las mejores maternidades del mundo.4,8 Las complicaciones poscesrea ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obsttricos del mundo, incluidos los de nuestro pas, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser constantemente vigilado y controlado. Su influencia en el nmero y gravedad de las infecciones puerperales, su relacin con la necesidad de histerectoma puerperal y otras complicaciones asociadas al posoperatorio, hacen de este proceder quirrgico un factor de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. Uret plantea que la endometritis posparto contina siendo la complicacin infecciosa nosocomial ms comn que sigue al alumbramiento.9-12 Las afecciones mamarias, los fenmenos tromboemblicos, la toxemia puerperal, la descompensacin de enfermedades crnicas y los desequilibrios emocionales entre otros, son tambin trastornos que pueden afectar la evolucin de la purpera.5,13-16 Muchas de estas complicaciones ya mencionadas se diagnostican precozmente durante la estada hospitalaria de la purpera, lo que conlleva una teraputica ms efectiva con resultados menos fatales. Pero es la profilaxis de todas estas entidades el arma principal que podemos utilizar para disminuirlas.

Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, transversal y analtico en el Hospital Docente Ginecoobsttrico Justo Legn Padilla de Pinar del Ro, en el perodo de julio 1996 a junio 1997. Se seleccionaron en ese perodo 480 purperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesreas de cada mes). El grupo estudio se conform por las purperas que presentaron complicaciones de cualquier ndole y el grupo control por las que egresaron sanas. Los datos obtenidos se ordenaron en tablas simples y de contingencia, aplicndoseles diferentes pruebas estadsticas como: porcentaje, riesgo relativo (RR) con un nivel de significacin de 1 y Chi cuadrado con un nivel de significacin de a = 0,05, datos analizados segn paquete computadorizado MICROSTAT y MICROSOFT EXCEL-97.

Resultados
En la tabla 1 observamos que hubo 169 pacientes (35,21 %) que presentaron complicaciones (grupo estudio = GE) y 311 (64,79 %) sin complicaciones (grupo control = GC). Tabla 1. Complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria segn tipo de nacimiento

Complicaciones puerperales Pacientes con Tipo de complicaciones nacimiento No. %* 123 34,16 Parto 46 38,33 Cesrea 169 35,21 Total(*)

Pacientes sin complicaciones No. %* 237 65,84 74 61,67 311 64,79

Total No. % 360 100 120 100 480 100

* Porcentaje en relacin con el total de cada fila X2 = 0,685 p = 0,4079 GL = 1

Cesrea como tipo de nacimiento vs con complicaciones. Riesgo relativo (OR)=1,16 Fuente: encuesta.

El porcentaje de pacientes complicadas se comport de forma casi similar en ambos grupos, cuando se relacion con el tipo de nacimiento segn parto o cesrea (X2 = 0,68 y p > 0,05), aunque la cesrea result ser un factor de riesgo de complicaciones en general (RR = 1,16). Hubo un total de 169 pacientes complicadas con 181 complicaciones (tabla 2) y las ms frecuentes fueron las hemorrgicas (51,93 %) y las spticas (30,94 %). Tabla 2. Complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria segn tipo de nacimiento y tipo de complicaciones

Tipo de complicaciones Hemorrgicas Spticas Otras Total

Tipo de nacimiento Parto Cesrea No. %* No. %* 73 77,66 21 22,34 37 66,07 19 33,93 17 54,84 14 45,16 127 70,16 54 29,84

Total No. %** 94 51,93 56 30,94 31 17,13 181 100,00

Pacientes con complicaciones = 169 Complicaciones en general = 181 (*) Porcentaje en relacin con el total de cada fila. (**) Porcentaje en relacin con el total de complicaciones (n = 181) Cesrea vs complicaciones hemorrgicas X 2 = 0,282 p = 0,5953 GL = 1 RR = 0,86 Cesrea vs complicaciones spticas X 2 2,183 p = 0,1395 GL = 1 RR = 1,55 Fuente: encuesta. En general, las complicaciones aparecieron mayormente cuando el tipo de nacimiento fue el parto. Las principales complicaciones hemorrgicas fueron: la atona uterina y los desgarros del canal del parto, mientras que las principales spticas fueron: la endometritis, el absceso de la pared abdominal, la flebitis y el absceso de la episiorrafia. El resto (otras) fueron: la cefalea pospuncin lumbar, la hipertensin arterial y el leo paraltico. La cesrea no result un factor de riesgo para las complicaciones hemorrgicas (RR = 0,86), aunque s para las spticas (RR = 1,55). Vemos en la tabla 3, que los factores de riesgo de complicaciones hemorrgicas ms importantes fueron: el lquido amnitico meconial, la episiotoma, la nuliparidad, la instrumentacin y la cesrea de urgencia y los ms importantes de las spticas fueron: la cesrea de urgencia, la episiotoma, la instrumentacin, el lquido amnitico meconial y las membranas rotas con ms de 24 horas.

Tabla 3. Complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria segn algunas variables maternas

Tipo de complicaciones puerperales Hemorrgicas Variables maternas n RR Generales 14 2,89 Adolescente 6 2,63 Aosa 6 2,00 Parto pretrmino 23 3,19 Parto postrmino 55 5,00 Nulpara 2 2,63 Multpara 20 2,82 Anemia 14 3,29 Malnutricin por defecto 5 2,37 Hipertensin arterial crnica 22 2,87 Rotura prematura de membranas 3,00 Hipertensin inducida por embarazo 21 6 3,16 Oligohidramnios severo Relacionadas con el parto 41 5,00 Uso de instrumentacin 44 5,40 Uso de episiotoma 3 1,35 Membranas rotas ms de 24 horas 43 5,77 Lquido amnitico meconial Relacionadas con la cesrea 16 5,00 Cesrea urgente 6 2,68 Membranas rotas ms de 24 horas 11 3,54 Lquido amnitico meconial 3 3,75 Desproporcin cefaloplvica
RR = Riesgo Relativo. Fuente: encuesta.

Spticas n RR 8 6 7 16 36 0 14 9 3 19 11 4 24 26 7 21 3,00 4,54 4,60 3,88 4,83 3,66 3,60 2,45 4,87 2,70 3,64 8,00 8,02 7,95 4,66

18 39,00 8 5,00 12 6,62 2 2,66

En la tabla 4 se observa que casi las del total de las complicaciones hemorrgicas (73,34 %) se presentaron en las primeras 24 horas (68/94), mientras que las spticas aparecieron mayoritariamente (75 %) entre los 2 - 4 das. Tabla 4. Complicaciones puerperales durante la estada hospitalaria segn el momento de aparicin

Tipo de Complicaciones Hemorrgicas Spticas Otras Total

Momento de aparicin 0-6 7-24 2horas horas 4das 28 40 26 0 3 42 9 8 14 37 51 82

57das 0 10 0 10

> 7das 0 1 0 1

Total 94 56 31 181

Fuente: encuesta X 2 = 75,803 p = 5,700 x 10-13 GL = 8 Es de sealar que un pequeo porcentaje de stas (3/56 =5,35 %) apareci entre las 7 - 24 horas y todas fueron flebitis. La tabla 5 muestra que la estada hospitalaria fue 6 das en el 41,46 % de las pacientes complicadas posparto (31 + 20/123), los que se redujeron solamente al 6,75 % cuando egresaban sanas (16/237). Tabla 5. Complicaciones puerperales segn la estada hospitalaria posparto y poscesrea

6- > Total 8 8 38 34 31 20 123 140 81 10 6 237 178 115 41 26 360 Estada hospitalaria poscesrea 3-5 6- > Total Presencia de 2 8 8 complicaciones 0 12 24 10 46 S 0 69 2 3 74 No 0 81 26 13 120 Total Presencia de complicaciones S No Total
Presencia de complicaciones vs estada posparto X 2 = 66,640 p = 4,486 x 10-7 GL = 3 Presencia de complicaciones vs estada poscesrea X2 = 67,787 p = 1,50 x 10-13 GL = 2 Fuente: encuesta

Estada hospitalaria posparto 3-5 2

Discusin
Numerosos autores9-12-16-22 hablan de las complicaciones spticas (dentro de ellas la endometritis) como las ms frecuentes en el puerperio e incluso como causa importante de histerectoma. En nuestra casustica, el tipo de complicaciones puerperales ms frecuentes fueron las hemorrgicas, dato que coincide con algunos de los trabajos revisados23,24 Indudablemente el sangrado de origen genital constituye an la primera causa de muerte de mujeres en edad reproductiva que conlleva tambin a la histerectoma de manera no planeada como recurso teraputico vigente, pero a la vez mutilante. La hemorragia genital grave en la mujer casi siempre se presenta durante el estado gravdico puerperal, por lo que es importante tener presente siempre los cambios hemodinmicos y metablicos que fisiolgicamente se presentan durante la gestacin. Estas 2 complicaciones puerperales unidas a la toxemia, son las 3 fuentes ms frecuentes de mortalidad materna directa en el mundo, por lo que resulta importante su diagnstico precoz, tcnicas quirrgicas de urgencia depuradas, el manejo en equipos y medidas de prevencin sobre los factores de riesgo en ellas asociados. Por otro lado, la cesrea es un importante factor de riesgo asociado a las complicaciones puerperales y en nuestro estudio, la realizada de urgencia estuvo relacionada con las complicaciones hemorrgicas (RR = 5) y con las spticas (RR = 39). Numerosos autores9,20,21,25-27 tambin relacionan la cesrea con ambos tipos de complicaciones.

Nuestros resultados coinciden con los de Guimaraes y col.27 en cuanto a la nuliparidad y la rotura prematura de membranas (RPM) como factores de riesgo de complicaciones spticas, al igual que Haari,28 quien aade la edad gestacional menor de 37 y ms de 42 semanas, pero excluye la hipertensin arterial y el embarazo. Tambin son similares a los de esta autora en lo referente al lquido amnitico meconial, como factor de riesgo asociado con las complicaciones spticas (RR = 4,66). La RPM y la infeccin durante el embarazo son sealados como factores de riesgo asociados con complicaciones spticas puerperales segn Guimaraes y col.27 y Haari.28 Adems, la infeccin es relacionada con las membranas rotas con ms de 10 horas en estos trabajos anteriormente citados. Con respecto a la tcnica extraperitoneal y la urgencia de la cesrea no encontramos literatura al respecto. Figueroa y col.17 sealan que el perodo de latencia para el desarrollo de endometritis posparto fue de 120 66 horas mientras que la endometritis poscesrea fue de 56 30 horas (p = 0,001).

Summary
A prospective, cross-sectional and analytical study was conducted at Justo Legn Padilla Gynecoobstetric Teaching Hospital from July, 1996, to June, 1997, in order to offer a wider knowledge of the puerperal complications during hospital stay. 480 puerperas (the first 30 deliveries and the first 10 cesarean sections reported every month) were selected during this period. The study group was composed of those puerperas that had some kind of complications, and the control group included the ones that were discharged sound. The following variables were analyzed: number and type of puerperal complication, maternal age, previous parity, associated prenatal diseases depending on pregnancy, instrumentation and performance of episiotomy during delivery, rupture of ovular membranes for more than 24 hours, meconium amniotic fluid, the cause, technique used and emergency of the cesarean section, the moment of appearance of the complications and the postdelivery hospital stay. It was concluded that the commonest puerperal complications were the hemorrhagical (51.93 %) and the septic (30.94 %). The most important risk factors of the hemorrhagical complications were the meconium amniotic fluid, episiotomy, nuliparity, instrumentation and the emergency cesarean section. Among the septic complications the main risk factors were the emergency cesarean section, episiotomy, instrumentation, the meconium amniotic fluid and the ruptured membranes with more than 24 hours. The hemorrhagical complications were frequently observed during the first 24 hours and the septic ones between the 2nd and 4th day after childbirth. Subject headings: PUERPERAL DISORDERS; PUERPERAL INFECTION; POSTPARTUM HEMORRHAGE; CROSS INFECTION; FETAL MEMBRANES; PREMATURE RUPTURE; RISK FACTORS; LABOR COMPLICATIONS; MECONIUM.

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Recibido: 9 de mayo de 2001. Aprobado: 19 de Junio del 2001. Dr: Manuel Piloto Morejn. Calle Cuarteles 121. Apto 2. Pinar del Ro, Cuba.