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Casos Clínicos EPOC 3

Casos Clínicos EPOC 3

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Casos Clínicos EPOC 3.Paciente con EPOC grave,
fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante.
Luis Alejandro Pérez de Llano
Servicio de Neumología
Hospital Lucus Augusti. Lugo

Casos Clínicos EPOC 3.Paciente con EPOC grave,
fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante.
Luis Alejandro Pérez de Llano
Servicio de Neumología
Hospital Lucus Augusti. Lugo

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Varón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Exfumador de 70 paquetes/año.
Antecedentes personales
 
Hipertensión arterial y dislipemia.
 
Cardiopatía isquémica (portador de triple
stent 
coronario).
 
Aneurisma de aorta abdominal.
 
Nefrectomía izquierda por hipernefroma.
Tratamiento actual
En el año 2009 se pautó tratamiento conla combinación uticasona/salmeterol 50/500 µg y tiotropio.
Historia clínica
Paciente diagnosticado de EPOC desde elaño 2003. Presentó 3-4 agudizaciones/añohasta el año 2009. Desde entonces no pre-sentó más, coincidiendo con el empleo de uncorticoide inhalado.
Exploración física
IMC: 27,34.
Pruebas complementarias
 
Pruebas funcionales respiratorias: indi-can una obstrucción de carácter muy grave,con atrapamiento aéreo y disminución de laDLCO (año 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV
1
 1.000 (28,6%), índice FEV
1
 /FVC 51,3%.Test de difusión pulmonar DLCO 44%.
 
Gasometría arterial basal: PaO
2
55 mmHg,PaCO
2
37 mmHg. pH normal.
 
TC pulmonar donde mostró áreas de en-sema y bullas de predominio apical.
Caso 3Paciente con EPOC grave,fenotipo agudizadory persistencia de disneainvalidante a pesarde la administración de tripleterapia (uticasona, salmeteroly tiotropio) y rehabilitaciónrespiratoria
Luis Alejandro Pérez de Llano
Servicio de NeumologíaHospital Lucus Augusti. Lugo
 
7
Evolución y comentarios
El paciente permaneció libre de agudizacio-nes graves. No precisó ingreso por motivoalguno. Se encontró clínicamente estable, enun nivel de disnea MRC (escala del MedicalResearch Council): 3, hasta mediados delaño 2011, momento en el que notó un pro-gresivo aumento de la disnea habitual que leimpedía incluso salir de casa (escala MRC: 4).Se realizó una prueba de marcha de 6 minu- tos, recorriendo 225 metros (SatO
2
media81%, mínima 74%). En ese momento, el FEV
1
 era de 1.140 ml (33% sobre el teórico, lo quesuponía cierta mejora sobre el que se habíaregistrado en el año 2009). Se programórehabilitación respiratoria, pero el pacienteno mejoró su disnea. Se optó por cambiarel tratamiento, retirando la combinación u- ticasona/salmeterol y sustituyéndola por uncorticoide inhalado (uticasona 300 µg, 2 ve-ces/día) (que se había mostrado ecaz paraevitar exacerbaciones), manteniendo tiotro-pio y sustituyendo salmeterol por indacaterol300 µg. Al cabo de 2 meses, el paciente refe-ría una mejoría en su grado de disnea (GF3)y se comprobó que el FEV
1
había ascendidohasta 1.280 ml.
Discusión
Nos encontramos ante un paciente con unaobstrucción grave (calicada por la GOLD enun estadio 3, grave, ya que el FEV
1
−33% so-bre el teórico− se sitúa entre el 30 y el 50%).Además, en la última clasicación GOLD es- taría encuadrado en el grupo D, que corres-ponde a pacientes muy sintomáticos y conantecedentes de ≥ 2 exacerbaciones anuales[1]; es preciso resaltar que el tratamiento concorticoides inhalados posibilitó que el pacien- te dejase de tener agudizaciones. Sin embar-go, la disnea empeoró durante el seguimientoy, en estos casos, las posibilidades terapéuti-cas son limitadas. Se recomienda la rehabili- tación respiratoria, que por lo general ofrecebuenos resultados para mejorar clínicamen- te a los pacientes [2], pero en este caso fueinecaz. En esta situación, las opciones tera-péuticas son escasas (se puede acudir a tra- tamientos de segunda línea como la teolina,pero este medicamento presenta problemasde tolerancia y de efectos adversos). Por ello,se decidió cambiar el salmeterol por indaca- terol (deshaciendo la combinación de corti-coide-LABA, pero manteniendo el primero, yaque se consideró un tratamiento ecaz).La ecacia del indacaterol respecto al salme- terol se apoya en el resultado de diferentesestudios. Kornmann et al. [3] distribuyeronde modo aleatorio a 1.002 pacientes conEPOC moderada-grave para recibir, durante6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo;el tratamiento con indacaterol consiguió unamejoría en el FEV
1
que superó en 60 ml lalograda por el salmeterol, además de mejo-rar signicativamente el grado de disnea y lacalidad de vida medida por el cuestionariode St. George. Korn et al. [4] trataron de ma-nera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOCmoderada-grave durante 12 semanas consalmeterol o con indacaterol, y comprobaronque este último ofrecía una mejoría estadís- ticamente signicativa en el FEV
1
, la FVC yel índice transicional de disnea respecto delprimero.En resumen, en pacientes con disnea limitan- te, en los que todas las opciones terapéuticashan sido probadas, merece la pena probar uncambio con un
β
-agonista de larga duración,introduciendo indacaterol que, en ciertos pa-cientes, puede contribuir a mejorar la clínicay la función pulmonar.
Bibliografía
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Pocket guide to COPD diagnosis, management and pre-vention. 2011. www.goldcopd.org.2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pul-monary rehabilitation for chronic obstructive pulmo-nary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003793. Review.
Caso 3Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea

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