ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R GANGGUAN PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA HIPERTERMI DI RUANG ASTER KAMAR VI RSUD MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh: Barkah Waladani

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2012

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA An. R DENGAN CHF DI RUANG BAROKAH

Telah Disahkan Hari Tanggal : :

Pembimbing Lahan ( )

Mahasiswa Agus Setyono Nim A1. 0800412 Pembimbing Akademik

( )

Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian

Ruang/ Kamar

: 28-03-2011 : 29-03-2011
: Aster/ VI

Pengkaji

: Barkah Waladani

1. DATA SUBYEKTIF a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No. RM Diagnosa Medis Nyeri sendi c. Riwayat Penyakit Sekarang An. R dibawa ke Rumah Sakit Margono pada hari jumat tanggal 07 September 2012 pukul 21.20 WIB dengan keluhan nyeri sendi di bagian lutut kaki sebelah kanan yang datangnya sewaktu-waktu tidak tentu. Selain nyeri sendi keluarga pasien mengatakan An. R perutnya sakit disertai BAB cair. Nyeri dirasakan sudah hampir 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelum dirawat di Rumah Sakit Margono Ruang Aster kamar VI An. R dirawat di Rumah Sakit Banyumas dengan keluhan mata tidak bisa melirik selama 13 hari. d. Riwayat Penyakit Dahulu 1) Prenatal Selama hamil Ibu An. R memeriksakan kandungannya secara teratur dengan anggota keluarga selama sebulan sekali jika tidak ada keluhan. Selain itu Ibu An. R tidak mengalami gangguan selama kehamilan. 2) Intranatal Persalinan secara normal/spontan tidak melalui operasi dengan berat : An. R : 5 tahun : laki-laki : Sokaraja : 794208 : Rhematoid Artritis b. Keluhan Utama

badan 2900 gram dan panjang badan 47 cm. 3) Post Natal An. R langsung menangis dan tidak menunjukkan adanya gangguan. 4) Penyakit yang Pernah di Derita Mengalami gangguan mata karena tidak bisa melirik ke sebelah kanan. 5) Pernah dirawat di Rumah Sakit Sudah pernah dirawat di Rumah Sakit Banyumas sekitar 13 hari dengan keluhan mata tidak bisa melirik ke sebelah kanan sebelum masuk ke Rumah Sakit Margono. 6) Imunisasi Dilakukkan secara teratur dalam melakukkan imunisasi dari BCG, DPT, Polio, Hepatitis hingga Campak. e. Riwayat Keluarga 1) Sosial Ekonomi Keluarga klien termasuk sosial ekonomi menengah dengan suami yang bekerja di Jakarta sebagai wiraswasta dan Ibu klien sebagai ibu rumah tangga yang mengasuh An. R. 2) Lingkungan Rumah Klien tinggal bersama ibu kandung dengan nenek dan kakeknya karena belum memiliki tempat tinggal sendiri. 3) Penyakit Menurun/ Menular Anggota keluarga tidak memiliki penyakit menurun maupun menular. 4) Genogram

Ket :

: laki-laki : perempuan

: pasien f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Fungsional

Gordon 1) Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit jam. Saat dikaji 2) Pola Nutrisi Metabolik Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari porsi sedang dengan komposisi nasi, sayur, lauk, minum 5 - 6 gelas sehari berupa air putih dan susu. Saat dikaji : Klien mendapatkan diet TKTP dengan frekuensi 3x sehari mengahiskan porsi makan yang diberikan dari rumah sakit, minum 5 gelas perhari. 3) Pola Eliminasi Sebelum sakit : Klien dapat BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan. BAK lancar dengan frekuensi 5-7x sehari warna jernih kuning. Saat dikaji : Saat dikaji pasien BAB cair 2x sehari dengan warna kuning, BAK 3-5 sehari warna jernih kuning. 4) Pola Koping Tidak dikaji 5) Pola Persepsi Diri Tidak dikaji 6) Pola Management Kesehatan Keluarga klien memperhatikan masalah kesehatan, terbukti klien langsung dibawa ke RS saat terjadi gejala dan keluarga tanggap. : Klien sering terbangun saat malam karena nyeri sendi. : Klien dapat beristirahat malam selama 7 jam dan kadang dapat tidur siang 1 - 2

7) Pola Spiritual dan Kepercayaan Tidak dikaji 8) Pola Hubungan Peran Yang mengasuh klien adalah ibu kandung. Hubungan dengan orang tua baik karena anak dikehendaki dan anak pertama dari pasangan suami istri. Hubungan dengan anggota keluarga baik karena mau menjenguk dan menemani klien di ruang perawatan. Pembawaan secara umum baik. 9) Pola Aktivitas dan latihan Sebelum sakit Saat dikaji tempat tidur. 10) Pola Kognitif Perseptual Sebelum sakit : Klien tidak ada gangguan indra dan sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti nyeri ataupun yang lain. Saat dikaji : Klien merasakan nyeri sendi di bagian lutut kaki sebelah kanan yang datangnya sewaktu-waktu tidak tentu. 11) Pola Seksualitas Tidak dikaji 2. DATA OBYEKTIF a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan Umum (KU) 2) Kesadaran 3) N 4) S 5) RR : Tenang : Compos Mentis : 100 x / mnt : 37,3 0C : 24 x / mnt : Klien Melakukan kegiatan secara normal dan sesekali rekreasi. : Klien hanya bisa berbaring di

b. Pemeriksaan Auskultasi):

Fisik

Head

to

Toe(Inspeksi,

Palpasi,

Perkusi,

1. Kepala I : bagian kepala normal tidak ada luka P : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala 2. Telinga I 3. Mata I 4. Hidung I 5. Leher I : tidak ada pembesaran vena jugularis P : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid 6. Dada a. Paru I P P A I P P : tidak ada pembesaran : tidak ada retraksi dinding dada, suara fremitus normal : suara sonor : suara vasikuler, tidak ada suara tambahan b. Jantung : tidak ada pembesaran :: suara pekak : Tidak adanya polip, tidak ada pernafasan cuping hidung : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : tidak ada serumen, simetris, pendengaran normal

A I A P P I

: suara S1 S2 reguler, tidak ada suara tambahan 7. Abdomen : tidak ada luka dan pembesaran : peristaltik meningkat (20x/menit) : bunyi hipertimpani : ada nyeri tekan 8. Ekstermitas Atas infuse RL Bawah : Tidak edema : Tangan kanan terpasang : Tidak ada sianosis

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 10 September 2012 (09.52 WIB) Parameter SERO IMUNOLOGI ASTO CRP IgM Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti CMV IgM Anti CMV Kimia Klinik Fisis Warna Kejernihan Bau Kimia Berat Jenis PH Leukosit Hasil + non reaktif < 0.13 Non reaktif 20.75 V/ml Normal Non reaktif <0.8 Interminate 0.8 Reaktif 1.0 Non reaktif 1 Interminate Reaktif 3 Non reaktif <0.7 Interminate 0.7 Reaktif =1.0 Non reaktif <0.5 Interminate 0.5 Reaktif 1.0 kuning muda-tua jernih khas 1.010-1.30 4.6-7.8 Parameter Leukosit Epitel Silinder Hialin Silinder Lilin Granuler Halus Granuler Kasar Kristal Bakteri Trikomonas Jamur Feses Makroskopis Warna Konsistensi Lender Darah Mikroskopis Eritrosit Leukosit Bakteri Amoeba Telur Cacing Jamur Sisa Pencernaan Hasil 0-2 0-1 Coklat tua Lembek 0-1 5-7 ++ Normal -

Kuning muda Jernih Khas 1.25 5.0 -

Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilirogen Bilirubin Eritrosit Sedimen d. Theraphy Hari/Tanggal Selasa, 11-09-12

Normal Normal -

Normal Normal -

Obat Injeksi Ampicillin 3x1 vial (500mg)

Rabu, 12-09-12 Kamis, 13-09-12

Ampicillin 3x1 vial (500mg) Cefotaxime 2x1 vial (800mg) Ranitidin 2x1 (2/5 ampul)

Oral Neokalana 3x1cth(2 mL) Vometa 3x1cth(2 mL) Proris 3x1cth(2 mL) Zinkid 3x1cth(2 mL) Neokalana 3x1cth(2 mL) Proris 3x1cth(2 mL) Zinkid 3x1cth(2 mL) Neokalana 3x1cth(2 mL) Zinkid 3x1cth(2 mL)

Supositorial

Parenteral KAEN 3A

KAEN 3A Propyretic 160mg KAEN 3A

3. ANALISA DATA Tanggal 11-09-12 No.Dx Data Fokus Etiologi 1 Ds : ibu klien mengatakan klien mengeluh nyeri pada Agen cedera biologis sendi kaki sebelah kanan Do : klien nampak meringis kesakitan, memegangi bagian kaki yang nyeri Problem nyeri akut

12-09-12

1 2

Ds : ibu klien mengatakan badan klien hangat Do : S 380 C, badan teraba hangat

Proses inflamasi

Hipertermia Nyeri akut

Ds : ibu klien mengatakan nyeri menyebar dari lutut Agen cedera biologis hingga bawah kaki Do : klien menangis karena nyeri sendi di lutut kaki Ds : ibu klien mengatakan badan klien hangat Do : S 390 C, badan teraba hangat Proses inflamasi

13-09-12

1 2

Hipertermia Nyeri akut

Ds : ibu klien mengatakan nyeri muncul kembali tetapi Agen cedera biologis tidak menyebar Do : klien hanya memegangi bagian lutut yang nyeri

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermia b.d proses inflamasi 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis 5. INTERVENSI / PERENCANAAN No 1. Diagnosa Keperawatan Hipertermia b.d proses inflamasi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan suhu badan dapat turun dengan kriteria hasil: Suhu tubuh dalam rentang normal NIC Kaji nadi, dan RR Kaji warna dan suhu kulit Kaji tanda-tanda hipertermi Berikan anti piretik Anjurkan kompres air hangat

 Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyerinya dapat terkontrol dengan kriteria hasil: Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Tanda vital dalam rentang normal

Anjurkan banyak minum

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Tingkatkan istirahat Kaji vital sign

6. IMPLEMENTASI Hari/tanggal/waktu Selasa, 11 Sep 2012 14.30 14.40 14.45 Implementasi melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan mengajarkan tentang teknik non Respon ibu klien mengatakan klien mengeluh nyeri pada sendi kaki sebelah kanan klien nampak meringis kesakitan, memegangi bagian kaki yang nyeri melakukkan kompres air hangat pada lutut Paraf

20.00 17.00 Rabu, 12 Sep 2012 21.00 21.00 21.00 20.00 21.30 23.00 23.05 23.10 00.00 Kamis, 13 Sep 2012 21.30 21.30 21.35

farmakologi memberikan analgetik mengurangi nyeri mengkaji vital sign

untuk

yang nyeri obat oral (proris.sirup 1 cth) dapat masuk dengan lancar N 100x/menit, 37,3 0C dan RR 24x/menit N 98x/menit, RR 26x/menit Warna kulit tidak sianosis, S 380 C Badan teraba hangat Obat oral (proris.sirup 1 cth) dapat masuk dengan lancar Klien sudah menghabiskan minum 4 gelas ibu klien mengatakan nyeri menyebar dari lutut hingga bawah kaki klien nampak meringis kesakitan, memegangi bagian kaki yang nyeri sudah melakukkan kompres air hangat pada lutut yang nyeri obat oral (proris.sirup 1 cth) dapat masuk dengan lancar N 100x/menit, RR 22x/menit, S 39o C Badan teraba hangat Ibu klien mengompres dengan air hangat di bagian dahi

mengobservasi nadi, dan RR mengobservasi warna dan suhu kulit mengobservasi tanda-tanda hipertermi memberikan anti piretik menganjurkan banyak minum melakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan memvalidasi tentang teknik non farmakologi memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri mengobservasi nadi, RR dan suhu mengobservasi tanda-tanda hipertermi menganjurkan kompres air hangat

22.45 22.50 23.00

melakukan observasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Menganjurkan kompres air hangat

ibu klien mengatakan nyeri menyebar dari lutut hingga bawah kaki klien nampak meringis kesakitan, memegangi bagian kaki yang nyeri ibu klien melakukkan kompres air hangat dengan memasukkan air hangat ke dalam botol bekas

7. EVALUASI

Waktu 11 Sep 2012 20. 45

No.dx 1

SOAP S : ibu klien mengatakan klien menangis karena sendinya sakit O : memegangi lutut yang nyeri, menangis kesakitan, N 100x/menit, S 37,30 C, RR 24x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjut intervensi - Observasi nyeri - Berikan obat analgesik S:O : S 37,50, N 98x/menit, RR 26x/menit, badan tidak teraba hangat dan dapat tidur dengan nyaman A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi - Observasi suhu - Anjurkan kompres air hangat S : ibu klien mengatakan nyeri sendi berkurang sehingga klien dapat tidur dengan nyaman O:A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi - Observasi nyeri S:O : S 37,30, N 90x/menit, RR 26x/menit, badan tidak teraba hangat dan dapat tidur dengan nyaman A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi - Observasi suhu - Anjurkan kompres air hangat S : ibu klien mengatakan nyeri sendi berkurang sehingga klien dapat tidur dengan nyaman O:A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi

Paraf

12 Sep 2012 06. 30

06.45

13 Sep 2012 nyeri - Observasi 1 06.30