GILLIES REPOSISI DAN ARCH BAR

Oleh ABDUL HARIS NASRUDIN

DEFINISI
Definisi fr. Zygoma: Patah tulang dari zygoma yang tanpa atau bersama dengan tlg disekitarnya

ETIOLOGI
Karena trauma : 1. Kecelakaan lalu lintas 2. Kecelakaan kerja 3. Kecelakaan olah raga 4. Perkelahian 5. Penganiayaan

INSIDEN
Insiden fraktur zygoma : 86.20% - kecelakaan lalu lintas Facial fracture terbanyak no 2 setelah fr nasal. Insiden fraktur arkus zygoma: Sekitar 10 persen dari fraktur komplek zygoma (Knight dan North) ; Kelompok umur : usia 21-30 thn (usia produktif)

S. Ravi Raja Kumar, K. Venkata Raju, and K. Sunanda ,Stabilization of the Isolated Zygomatic Arch Fracture Using Foleys Balloon Catheter,Journal maxillofacial and oral surgery Etiology and Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures in the Armed Forces

HISTORY
Tahun 1751, Du verney : teknik intraoral dan eksternal untuk mereduksi dislokasi medial zygomatic arch.

Tahun 1844, Stroymeyer - teknik traksi percutaneus .

Tahun 1906, Lothrop - caldwell-luc approach.

Tahun 1909,Keen - intraoral approach

Tahun 1927, Gillies gillies approach

Tahun 1942,Adam direct wiring

Tahun 1951, Brown, Fryer, dan McDowel - internal wire-pin fixation.

*Adam J Cohen, MD; Zygomatic Complex Facial Fractures ,www.emedicine/medscape

ANATOMI

ANATOMI

KLASIFIKASI : FR ZYGOMA
Knight dan North (1961) paling sering dipakai : Group 1. No significant displacement (simple). Group 2. Arch fractures (arkus zygoma) Group 3. Unrotated body fractures (corpus tanpa rotasi) Group 4. Medially rotated body fractures (corpus rotasi kemedial) Group 5. Laterally rotated body fractures (corpus rotasi ke lateral) Group 6. Include all cases with fracture lines cross the main fragment (kommunitif)
Farouk,Yusuf, Etiology and mechanism of injury of midfacial fractureJohannesburg,2008

Group1: no significant displacement

Group 2: Arch fractures

Group 3: Unrotated body fractures.

Group 4: Medially rotated body fractures Group 5: Laterally rotated body fractures

Group 6: . Communitiva

LANJUT
Menurut Knight dan North : 100% group II dan V tetap stabil setelah reposisi Gillies dan tidak membutuhkan fiksasi. 100% group IV, 40% group III, dan 70% group VI tidak stabil setelah reposisi dan membutuhkan beberapa bentuk fiksasi. Pozatek et all : hasil penelitian sama dengan Knight dan North kecuali group V tidak stabil untuk 60% kasus. Lund et all : semua group III tetap stabil setelah reposisi

*Adam J Cohen, MD; Zygomatic Complex Facial Fractures ,www.emedicine/medscape

DIAGNOSA
Anamnesa : Mekanisme trauma

Keluhan Nyeri Rasa kesemutan Gangguan mengunyah makanan Diplopia

 Pemeriksaan fisik : Inspeksi Edema Trismus Deformitas

Palpasi
Nyeri Krepitasi Deformitas False Movement

Nasal-margo sup.orbita-margo inf.orbita-zigoma (korpus & arkus)maksila-mandibula-palatum

 Pemeriksaan Penunjang Foto Waters Foto submentovertex view CT Scan Coronal dan Aksial

PENATALAKSANAAN (1)
Tindakan pertama ABCD

Tindakan definitif berdasarkan keluhan 1. Reposisi 2. Fiksasi Tidak selalu dilakukan

METODE REPOSISI
Undisplaced
Nonoperative

Displaced
Isolated Zygomatic Arch - Gilles Elevation Orbitozygomatic Fractures - Open reduction dan Stabilisasi Dan lain-lain

Metode Reposisi tertutup

Temporal approach (Gillies et al 1927)

Percutaneous approach (malar hook, Carroll-Girard bone screw) :

17

Reposisi terbuka dan fiksasi

Direct wiring (Adam) Internal wire-pin fixation (Brown, Fryer, dan McDowel). Rigid fixation-plate dan screw

18

GILLIES REPOSITION

Fraktur Arcus zygoma terisolasi: Waktu optimal untuk repair sampai 72 jam setelah kejadian ( arkus mudah direduksi tanpa membutuhkan internal fiksasi atau eksternal splint )* Waktu operasi tidak boleh ditunda lebih dari 1 minggu setelah kejadian*

Bank,peter,fracture of the facial skeleton.

OPERASI

ARCH BAR

PENDAHULUAN
alat fiksasi pada fraktur mandibula sederhana Berupa bar (batang)

INDIKASI
Pasien yang tidak memiliki jumlah gigi yang cukup untuk interdental eyelet wiring. Fraktur mandibula sederhana (korpus)

GAMBAR

OPERASI
Anestesi lokal dan Petidin Mengukur panjang arch bar untuk bagian atas dan bawah. Memasang wire pada setiap gigi Meletakkan arch bar pada gigi,dan diikat dengan wire dengan putaran searah jarum jam pada semua gigi pada bagian apex gigi.Mandibula distabilkan dengan tangan yg lain. Menyuruh pasien mengigit sambil mereduksi fraktur . Mempererat wire pada gigi diatas fraktur. Menstabilkan reduksi dengan memasang kawat pada arch bar atas dan bawah

POST OP
Diet lunak Oral higiene dengan kumur kumur betadin Arch bar diangkat setelah 4-5 minggu

Patofisiologi : Trauma yang sedang separasi dari sutura zygomatico frontal, sutura zygomatico sphenoidal juga patahnya permukaan lateral dan anterior dari maxilla serta facies orbita dari zygoma. Pada fraktur tulang zygoma dan tulang orbita (margo inferior) laserasi sinus maxillaris epistaxis, hematoma pada daerah pipi dan canthus lateralis. Trismus bila terjadi dislokasi ke antero medial dari zygoma terjepitnya otot temporalis dan prosesus coronoid mandibula diatasi fibrous ankylosis trismus yang permanent.

BACA FOTO WATERS

OPTEK
TEHNIK OPERASI : - Pada waktu induksi diberikan injeksi antibiotika profilaksis - Gentamisin 1,5 mg/kgBB i.v kombinasi dengan Clindamisin 300 mg i.v - Gillies prosedur : Anestesi umum , intubasi orotrakeal dengan fiksasi tube kearah kontralateral sisi fraktur Posisi telentang,kepala miring kekontralateral dan hiperekstensi dengan ganjal bantal dipundaknya. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan hibitane-alkohol 70% 1:1000 batas atas dahi garis rambut , lateral 2 cm belakang telinga , medial 2 cm kontralateral dari midline , bawah sampai mandibula. Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril . Insisi pada 3 cm diatas telingan sejajar garis rambut sepanjang 2 cm , diperdalam sampai fasia temporalis . Perdarahan dirawat . Dipasang hak tajam , fasia temporalis diinsisi , nampak m.temporalis . Rasparatorium dimasukkan dibawah fasia temporalis , digerakkan menyusuri perios kedistal sampai ujungnya dibawah korpus sigomatikus. Denmgan elevator dilakukan elevasi fragmen sigoma yang impresi,biasanya terdengar klik. Dicek , bila stabil maka operasi selesai . bila tidak stabil/kembali deformitas, maka lakukan reposisi terbuka dan fiksasi dengan kawat (interosseus wiring), atau dengan plat mini & sekerup

Ellis Edward DDS : Surgical Approaches to the Facial skeleton , Williams & Wilkins,Rose Tree Corporate Center , Texas , 1995 , pp.

OPTEK GILLIES REPOSITION

Insicion behind hairline Dissection exposes the deep temporalis fascia followed by creation of a plane between the fascia and temporalis muscle. An instrument such a Rowe zygomatic elevator or Kelly clamp is placed beneath the arch. Once the instrument is properly positioned, the arch is elevated in a superolateral vector taking care to not use surrounding facial bones as a fulcrum. Proper placement of the instrument can be confirmed with palpation by the surgeon's free hand placed within the intraoral, posterior buccal sulcus. A cracking sound is heard when the convexity of the arch is restored with full reduction. The surgeon should be cognizant of the normal flattening of the middle of the arch. A persistent protuberance will occur if care is not taken not to avoid fracture overcorrection. The wounds are closed, and the patient is advised to avoid direct contact to the area for several weeks.

POST OP WIRING ZIGOMA

- Infuse Ringer laktate / Dekstrose 5 % 1 : 4 / hari ( sehari ) . - Antibiotika profilaksis diteruskan tiap 8 jam sampai 3 kali pemberian . - hari kedua, bila mukosa banyak terbuka, pasang sonde lambung untuk feeding (selama 5hari) - bila mukosa tidak banyak terbuka, bisa dimulai diet cair dengan sedotan. diet cair isokalori 2500 ml perhari. - Bila tidak ada penyakit penyerta lainnya bisa poliklinis dan obat diganti dengan peroral Klindamisin dan analgesic serta tablet laktat kalsikus . - kumur-kumur antiseptik setiap habis makan, selalu menjaga higiene rongga mulut. - kontrol poli bedah KL hari Senin atau Rabu, angkat jahitan pada hari ke-7

Algorithm

CLASIFIKASI Manson and colleagues

Low-energy zygoma fractures result in minimal or no displacement. These types of fractures often are seen at the zygomaticofrontal suture, and inherent stability usually obviates reduction Middle-energy zygoma fractures result in fractures of all buttresses, mild-to-moderate displacement, and comminution. Often, an eyelid and intraoral exposure is necessary for adequate reduction and fixation High-energy zygoma fractures frequently occur with Le Fort or panfacial fractures. The zygomatic fractures often extend through the glenoid fossa and permit extensive posterior dislocation of the arch and malar eminence. A coronal exposure, in addition to the oral and eyelid incisions, usually is necessary to properly reposition the malar eminence.

RADIOLOGY
1- Occipitomental (standard ,10, 15 and 30) 2- True lateral 3- Soft tissue lateral 4- Occlusal 5- Intra orals 6- Submento-vertex 7- C.T Scan 8- 3D C.T Scan 9- MRI (to detect CSF leaks and fistula)

Zygomatic complex and arch fracture

The malar bone represent a strong bone on fragile supports, and it is for this reason that, though the body of the bone is rarely broken, the four processesfrontal, orbital, maxillary and zygomatic are frequent sites of fracture.
HD Gillies, TP Kilner and D Stone, 1927 Zygomatic bone fractured as a block near its principle three suture lines and often displaces inwards to a greater or lesser 38 extent.

 Occipitomental view
(Posterioanterior oblique)

(waters view)

39

Zygoma
Anatomy

Tetrapod Structure
Frontal Bone Temporal Bone Maxilla Greater Wing Of Sphenoid

anatomy
Muscular Attachments
Masseter Temporalis Zygomaticus Zygomatic Head of Quadratus Labii Superioris

Clinical inspection
Circumorbital Swelling / Ecchymosis Subconjunctival Hemorrage Abnormal Sensation V2 Distribution Diplopia or Globe Displacement Increased Facial Width Depressed Malar Prominence Palpable Step Deformities Unilateral Epistaxis Hematoma Upper Buccal Sulcus Trismus Due To Coronoid Process Impingement

Radiographic
X-Ray
Waters View Most Useful

CT Scan
Coronal Cuts For Orbital Anatomy

 Manson
Low Energy
minimal displacement do not require operative reduction

Middle Energy High Energy

often part of panfacial fractures

Early complication
Bleeding Infection Exacerbation of Sinus Disease Malfunction of Extraocular Muscles Blindness

Late complication
Nonunion / Malunion Diplopia (10% initial, 5% permanent) Persistent V2 Anesthesia (24%) Orbital Dystopia Chronic Maxillary Sinusitis (4-7%) Scarring Ectropion Problems With Mandible Motion Enophthalmos (3%) Soft Tissue Descent With Loss of Malar Prominence

Fraktur Mandibula
Mentum Korpus Angulus Alveolaris Koronoid Kondilus Ramus

Kombinasi

Gambaran Klinis Fraktur Mandibula

(deformitas) (edema) Nyeri tekan (maloklusi) (trismus) False movement (krepitasi)

Pemeriksaan dan Diagnosis

1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan imaging
X-foto (CT scan)

Anamnesa
Mekanisme trauma Keluhan
Nyeri Perdarahan hidung/mulut Trismus Gangguan mengunyah

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perdarahan hidung/mulut Edema Deformitas Brill hematoma Rinore Trismus Maloklusi

Palpasi (dikerjakan secara sistematis)

Nasal-margo sup.orbita-margo inf.orbitazigoma (korpus & arkus)-maksila-mandibulapalatum
Nyeri tekan Deformitas Krepitasi False movement

Pemeriksaan Imaging
X-foto
Sasaran Madibula -mentum,korpus,angulus -korpus,angulus,ramus, koronoid,kondilus -seluruh mannibula Posisi Mandibula AP/lat Mandibula Eisler Panoramik

Penatalaksanaan
Tanpa gangguan kesadaran
P3K
Fr.mandibula perban Barton

Tindakan awal
Fraktur terbuka debrideman

Tindakan definitif
Fr.madibula plating/IOID wiring

Dengan gangguan kesadaran

P3K Tindakan pertama
ABC Angkut posisi tengkurap Banyak perdarahan kontrol perdarahan obstruksi jalan napas trakeotomi Fraktur terbuka debrideman Fr.mandibula tunggu kesadaran membaik

Tindakan definitif

Tindakan Definitif
Saat
Fr.mandibula < 2 minggu

Prinsip
Reposisi Fiksasi Immobilisasi Rehabilitasi

 Reposisi
Anatomis Mengembalikan oklusi

Fiksasi
Kawat Pen Plat

 Immobilisasi
Fr.mandibula ID wiring ( 1 bl)

Rehabilitasi
Fr.mandibula fisioterapi buka tutup mulut higiene mulut dijaga