SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/fungsional Pada Instansi Masa kerja golongan

BLanko K.P.4

BENI EFRIKA NIP. 198304212008011004 Hasahatan, 21 April 1983 Laki-Laki Islam Indonesia Pengatur Muda ( II/a ) Staf Sekretariat KPU Kabupaten Rokan Hulu 09 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan 00 Tahun 08 Bulan, masa kerja keseluruhan 09 Tahun 08 Bulan. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah No. 8 Tahun 2009. Alamat/tempat tinggal : Hasahatan Desa Rambah Samo Barat Kec. Rambah Samo Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. c. Kawin syah dengan : Sebulan. Sebulan.

: : : : : : : : :

No. 01

Nama isteri/Suami tanggungan HODNA WIDA

Tanggal Kelahiran Perkawinan (umur)

03-03-1988 17 Mei 2008

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Penghasilan sebulan

Ket.

Rp. 1.000.000.-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : A.n. Sekretaris KPU Kabupaten Rokan Hulu Kasubbag Program dan Data, Pasir Pengaraian, 14 April 2012 Yang menerangkan,

YURIZAL HENRI, S. Sos. NIP. 196202121986011002

BENI EFRIKA NIP. 198304212008011004

DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji : LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2) KETERANGAN 1. diangkat menurut : a. putusan Pengadilan Negeri b. hukum adopsi bagi keturunan TIONGHOA -

No. urut

Nama

Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1) AK AK

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah kawin

Bersekolah/ kuliah pada

Tidak mendapat : 1. Bea siswa/ 2. darma siswa 3. Ikatan Dinas -

01 02

AHZA HANANIA AHZA YUDA HASIBUAN

14-03-2009 10-04-2012

TK TK

BENI EFRIKA BENI EFRIKA

HODNA WIDA HODNA WIDA

II.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji : Status anak (ak)/ (at)/ (aa) -

No. urut

Nama

Tanggal Lahir

Mendapat : Belum/ pernah Bersekolah/ kuliah 1. Bea siswa/ darma siswa kawin pada 2. Ikatan dinas

Bekerja atau tidak bekerja

KETERANGAN

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/fungsional Pada Instansi Masa kerja golongan

BLanko K.P.4

ROSDA NETRA NIP. 198206052008012021 Lubuk Bendahara, 05 Juni 1982 Perempuan Islam Indonesia Pengatur Muda ( II/a ) Staf Sekretariat KPU Kabupaten Rokan Hulu 09 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan 00 Tahun 08 Bulan, masa kerja keseluruhan 09 Tahun 08 Bulan. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah No. 8 Tahun 2009. Alamat/tempat tinggal : Hasahatan Desa Rambah Samo Barat Kec. Rambah Samo Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. c. Kawin syah dengan : Sebulan. Sebulan.

: : : : : : : : :

No. 01

Nama isteri/ Suami tanggungan SASTRA GUNAWAN

Tanggal Kelahiran Perkawinan (umur)

15-01-1982 07-02-2005

Pekerjaan PNS

Penghasilan sebulan

Ket.

Rp. 3.500.000.-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya 2 (Dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : A.n. Sekretaris KPU Kabupaten Rokan Hulu Kasubbag Program dan Data, Pasir Pengaraian, Mei 2012

Yang menerangkan,

YURIZAL HENRI, S. Sos. NIP. 196202121986011002

ROSDA NETRA NIP. 198206052008012021

DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji : LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2) KETERANGAN 2. diangkat menurut : a. putusan Pengadilan Negeri b. hukum adopsi bagi keturunan TIONGHOA -

No. urut

Nama

Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ (1) AK

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah kawin

Bersekolah/ kuliah pada

Tidak mendapat : 4. Bea siswa/ 5. darma siswa 6. Ikatan Dinas -

01

IBNU FALUTI

09-12-2005

TK

S. GUNAWAN

ROSDA NETRA

IV.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji : Status anak (ak)/ (at)/ (aa) -

No. urut

Nama

Tanggal Lahir

Belum/ pernah kawin

Mendapat : Bersekolah/ 2. 1. Bea siswa/ darma siswa kuliah pada 2. Ikatan dinas

Bekerja atau tidak bekerja

KETERANGAN

3. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan